réparation du système tympano-ossiculaire le temps ... - ORL Nantes

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INFILTRATION DU CONDUIT
Elle s’impose dans tous les cas. Une solution fortement adrénalinée (mélange de 0,5 ml
d’une solution d’1 % de Xylocaïne ou de sérum physiologique). Une très faible quantité,
O,5 à 1, 5 ml de cette solution, suffit pour rendre exsangue l’incision du conduit si l’infiltration
est faite dans la portion de peau du conduit fibro-cartilagineux situé juste en dehors
du conduit osseux. L’infiltration doit être faite dans la paroi cutanée et non pas sous la
paroi cutanée, et blanchir la peau du conduit (fig. 18).
INCISION
L’incision doit être réalisée uniquement dans le conduit osseux et encadrer les 3/4
postéro-supérieurs du tympan, allant de la région située au-dessus de la courte apophyse
pour s’approcher de la partie postéro-inférieure du sillon tympanique, formant un arc d’au
moins 120°. Cette incision peut être tracée soit en forme d’angle aigu, soit sous forme
d’arc. A partir de cette incision, on peut éventuellement brancher une incision de voie
endaurale en cas de besoin, si la voie du conduit se révèle trop étroite (voir fig. 20).
Le décollement de l’anneau fibreux se fait de haut en bas, en le désenclavant. La
moindre perforation doit être identifiée. Un fragment d’aponévrose sera placé au-dessous
de cette région en fin d’intervention.
Le décollement est jugé suffisant si on aperçoit correctement :
. en haut, le manche du marteau
. en bas, la fenêtre ronde
L’hémostase doit être parfaite avant d’entreprendre le temps suivant.
DÉCOUVERTE DE LA RÉGION STAPÉDIENNE.
Réparation du système tympano-ossiculaire - Le temps fonctionnel
La corde du tympan est repérée au bord inférieur du mur de la logette et abaissée à
l’aide d’une pointe courbe.
Une résection de la partie postérieure du mur de la logette s’impose habituellement
(fig. 56). La curette paraît l’instrument le mieux adapté. La gouge expose :
— à la luxation de l’enclume si on détache un gros fragment osseux,
— à la bascule d’un fragment derrière la partie restante du mur, s’intercalant entre lui
et l’enclume.
La curette a l’avantage de « fuir le danger », à l’inverse de la gouge.
La résection doit être suffisante pour permettre non seulement une très bonne vision sur
la région de l’étrier et la moitié inférieure de la longue apophyse de l’enclume mais aussi
le passage des instruments. En pratique, le champ est correct lorsqu’on a découvert toute
la pyramide et la partie inférieure du canal facial, au-dessus de l’étrier.
Cette résection n’expose pratiquement pas au danger de poche de rétraction car la
trompe, dans ce cas particulier de stapédectomie pour otospongiose, a une fonction normale.
Mais si la membrane tympanique est atrophique dans cette région postéro-supérieure,
on a intérêt à reconstruire le mur avec du cartilage et à renforcer la membrane avec
du périchondre ou de l’aponévrose pour éviter l’apparition d’une poche. Celle-ci, en effet,
ne serait peut-être pas sans conséquence sur la trophicité de l’enclume à laquelle elle
adhérerait.
La corde du tympan est respectée a priori, mais sa section ne constitue qu’un incident
regrettable.