réparation du système tympano-ossiculaire le temps ... - ORL Nantes

Chirurgie de la platine de l’étrier
Indications opératoires
La chirurgie de l’otospongiose est certainement celle qui donne en otologie le plus fort
pourcentage de satisfactions fonctionnelles mais elle n’est pas indemne de risques qu’il
faut toujours clairement exposer au patient.
L’indication de l’intervention s’adresse essentiellement aux sujets atteints d’otospongiose
qui ont :
• une surdité mal tolérée, c’est-à-dire avec au moins 30 db de perte sur les fréquences
conversationnelles en conduction aérienne,
• une atteinte transmissionnelle indiscutable avec un Rinne d’au moins 20 db sur le
500 et le 1000 et une disparition du réflexe stapédien,
• et une bonne intelligibilité.
Les difficultés rencontrées pour poser l’indication viennent notamment :
— d’une part, de l’incertitude du résultat de l’intervention à très long terme,
— et d’autre part, de la survenue toujours possible de mauvais résultats immédiats,
secondaires ou tardifs atteignant environ 5 % des cas et même d’atteinte neurosensorielle
pouvant aller jusqu’à la cophose dans près de 1 % des cas. Ces mauvais
résultats sont parfois favorisés par des conditions particulières qu’il faut
toujours rechercher.
Lors de la discussion avec le patient concernant l’éventuelle indication opératoire, il ne
faut jamais oublier que les surdités par otospongiose donnant les meilleurs résultats opératoires
sont celles qui donnent les meilleurs résultats prothétiques. Aussi, ne doit-on
jamais exercer la moindre pression psychologique pour faire décider le patient à se faire
opérer.
Un certain nombre de questions se trouvent donc posées lors de la discussion d’une
indication opératoire concernant :
— le contexte pathologique,
— les caractères de la surdité,
— le contexte otologique,
— l’âge,
— le contexte socio-professionnelle,
Contexte pathologique
L’ankylose stapédo-vestibulaire par otospongiose représente l’immense majorité des
indications de cette chirurgie.
Les ankyloses stapédo-vestibulaires entrant dans le cadre d’une malformation expose
au risque de geyser de LCR. A la moindre suspicion de surdité congénitale, il importe de
demander un scanner très précis pour explorer le labyrinthe. Une malformation type
Mondini, même mineure, constitue une contre-indication.
L’ostéogénèse imparfaite (maladie de Lobstein) s’accompagne parfois d’ankylose stapédo-vestibulaire
(dans approximativement un 1/3 des cas). Elle peut bénéficier aussi de
cette chirurgie, mais avec un moins bon pronostic que pour l’otospongiose semble-t-il.
La maladie de Paget peut s’accompagner de surdité relevant de différents mécanismes,
dont classiquement l’ankylose stapédo-vestibulaire. Pour Schuknecht, les études anatomo-pathologiques
ne montrent pas de zones d’ankylose. Etant donné l’importance des
lésions osseuses et la mauvaise connaissance de l’origine de l’atteinte transmissionnelle,
toute intervention est déconseillée sur l’oreille dans cette maladie.
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