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C 4
STENTING DU TRONC COMMUN : A-T-ON BESOIN D’AUTRE CHOSE QU’UNE
BONNE SCOPIE ? OUI ! : L’ÉCHO ENDOCORONAIRE – LEFT MAIN STENTING:
DO WE NEED ANYTHING ELSE THAN A GOOD FLUOROSCOPY ? – YES, IVUS
P. BRUNEL, Nantes
L’apport de l’échographie endoluminale est essentiel, comparativement à l’angiographie qui donne une
image en deux plans de l’artère coronaire. On lui doit de nombreux enseignements diagnostics et thérapeutiques.
Néanmoins il est à ce jour pas ou peu démontré que l’utilisation routinière des ultrasons
endo-luminaux a un impact en terme d’évènements cliniques. De nombreuses études ont été consacrées
à l’implantation des stents nus, et les résultats ne sont pas consensuels. Pour les stents actifs, un seuil de
5.5 mm2 est dégagé comme associé à moins d’évènements.
En ce qui concerne le tronc commun, l’imagerie par ultrasons endocoronaires nous a appris beaucoup
de choses sur le plan anatomique et de la physiopathologie de l’atteinte. Nous savons, par exemple que la
maladie athéromateuse respecte la carène et que l’atteinte est diffuse plus que focale et que le diamètre
du tronc est très souvent sous-estimé en angiographie.
Les renseignements tirés de l’imagerie sont nombreux : préciser le degré de sténose, la longueur de la
lésion, la composition de la plaque, une meilleure appréciation des calcifications et notamment de leur
extension radiaire, la présence de thrombus, l’extension aux branches de division. Tout ceci a un impact
sur le traitement endoluminal.
Après traitement, la bonne ouverture du stent, la qualité de son apposition sont au mieux appréciés par
les ultrasons. Là encore malheureusement, après la mise en place d’un stent actif dans le tronc commun,
les résultat sont controversés et seule une étude montre une association à une réduction de la mortalité
(6% vs 13.6%) (Étudiée à trois ans : Main Compare) . L’apport de la caractérisation des tissus reste encore
à démontrer.
Même si l’utilisation routinière pour le traitement d’un tronc commun par angioplastie n’a aujourd’hui
pas encore fait totalement ses preuves, l’utilisation des ultrasons sur plusieurs cas par tout opérateur qui
pratique l’angioplastie du tronc commun parait hautement recommandable.
C 5
CONTROVERSE : STENTING DU TRONC COMMUN : A T ON BESOIN D’AUTRE
CHOSE QUE D’UNE BONNE SCOPIE ? – NON, NI L’ECHOGRAPHIE ENDOCORO-
NAIRE, NI LA FFR – CONTROVERSIES – LEFT MAIN STENTING : DO WE NEED ANY-
THING ELSE THAN A GOOD FLUOROSCOPY? – NO NEITHER IVUS, NOR FFR
P. BARRAGAN, Ollioules
La revascularisation percutanée du tronc commun gauche non protégé est désormais reconnue officiellement
comme une alternative raisonnable à la chirurgie coronaire.
Ce traitement nécessite l’ incontournable usage de l’imagerie par rayons X . La bonne indication de revascularisation
repose sur la nécessité absolue de la preuve de la souffrance ischémique occasionnée par la
sténose du tronc commun ,dans des situations non instables où l’on pourrait douter de sa sévérité .
La FFR ne peut donc se substituer à une analyse rationnelle de l’ensemble des données anatomiques et
fonctionnelles liées à la coronaropathie qui seront au mieux évaluées en « préopératoire »aidée au mieux
par des techniques non invasives ; la FFR , outil dispendieux ,ne fera que nous conforter de la bonne
option déjà mûrement adoptée.
Quant à l’aide de l’échographie intra coronaire, autre outil dispendieux, cette dernière n’a jamais fait ses
preuves dans l’amélioration des résultas de cette procédure, aucun essai sérieux n’ayant validé une diminution
des thromboses précoces ou de la resténose.De plus la bonne expansion des stents est désormais
accessible en routine par la technique du stent boost.
18 Congrès Francophone de Cardiologie Interventionnelle 2011