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C 28 LES CHALLENGES DE LA RESTENOSE INTRA-STENT ACTIVE : ETAT DE L’ART DES ETUDES EN COURS AVEC SEQUENT PLEASE - CHALLENGES OF DES IN-STENT RESTENOSIS: STATE OF THE ART OF STUDIES WITH SEQUENT PLEASE J. BERLAND, Rouen La resténose des stents actifs est un phénomène assez rare mais constant quelque-soit les études. Le taux de resténose est évidemment majoré dans les études randomisées avec contrôle angiographique. Il est plus intéressant de se baser sur les études de registres telle que l’étude SCAAR publiée récemment pour pouvoir évaluer réellement le taux de resténose en pratique clinique courante. Les derniers résultats de ce registre à 24 mois confirment pour des effectifs importants que la resténose intra-stents actifs est moins fréquente qu’avec les stents nus et que les nouveaux stents actifs font un peu mieux que la première génération (Cypher et Taxus) : 7% de resténoses à 24 mois pour les stents nus contre 4,5 % pour les stents actifs de première génération et moins de 3% pour les nouveaux stents actifs. Quoiqu’il en soit, ceci représente 2 à 3000 patients par an, par exemple, en France. Deux critères importants différencient la resténose intra-stent nu de celle des stents actifs : la longueur qui est significativement inférieure dans les stents actifs et le développement d’une sténose tardive dont le mécanisme vient juste d’être élucidé. Le traitement de cette resténose intra-stent actif reste très discuté, il a fait l’objet de plusieurs publications récentes. Utiliser le même stent actif par rapport à une redilatation au ballon simple ne semble pas donner de meilleurs résultats dans les études non randomisées. Dans l’étude randomisée française CRISTAL présentée au TCT en 2010,par le Docteur CHEVALIER il semble exister un discret bénéfice clinique, mais la perte tardive qui était le critère principal de l’étude n’est pas significativement meilleure quand on utilise le stent Cypher pour des resténoses intra-Cypher ou intra- Taxus par rapport à une redilatation au ballon simple. Utiliser un autre stent avec une autre drogue que le stent initialement implanté : Taxus pour Cypher et Cypher pour Taxus, ne parait pas donner non plus de bons résultats, dans l’étude ISAR DESIR 3. Il paraissait logique d’envisager de traiter la resténose classique par un ballon actif apportant une drogue anti-proliférative, car les premiers résultats du ballon Sequent Please, dans la resténose intra-stent nu étaient nettement positifs. De ce fait, des équipes japonaises ont les premières entrepris d’évaluer ce ballon Sequent Please (de BRAUN) dans la resténose intra-stent actif. Dans une étude de cohorte non randomisée, il semblait que les résultats étaient meilleurs avec le ballon actif. De ce fait, le même groupe a initié une étude randomisée, comparant réimplantation d’un stent Cypher versus ballon simple dans une resténose intra-stent Cypher. Les résultats ont été très favorables avec une perte tardive de 0,17mm au ballon actif contre 0,71mm avec un ballon nu, et parallèlement cette amélioration angiographique s’accompagnait évidemment d’une amélioration clinique. Cependant, cette étude comportait seulement 25 patients dans chaque groupe et la durée de survenue de la resténose était précoce avant un an. Des résultats comparables ont été retrouvés dans une étude allemande non randomisée mais utilisant cette fois le ballon Pantera-Lux de Biotronik. Là encore la perte tardive secondaire était aux alentours de 0,19 mm dans la population traitée par ballon actif. Comment expliquer la grande dispersion et la variabilité des résultats. En fait, les études anatomo-pathologiques récentes de l’équipe de Renu Virmani et des études d’imagerie par OCT commencent à apporter un élément de réponse. En effet, il existe une différence importante dans la physiopathologie de la resténose entre les resténoses précoces avant un an et les resténoses tardives après 18 mois. Dans les resténoses précoces, une prolifération simple et homogène identique à la resténose intra-stent nu est notée tandis que dans les resténoses tardives, après 18 mois, c’est le développement d’un véritable néoathérome à l’intérieur du stent qui est constaté dans la majorité des cas. Il sera intéressant dans l’avenir d’évaluer le résultat des ballons actifs en fonction de la date de survenue de la resténose. Les premiers résultats d’une étude japonaise présentés à l’ESC sont en faveur effectivement d’une efficacité différente, positive dans la resténose précoce et moindre dans la resténose tardive. Pour affirmer que la resténose intra-stent est vaincue, d’autres études randomisées seront nécessaires. Elles sont en cours de recrutement, les premiers résultats seront présentés au prochain TCT et nous aurons alors une vision plus nette de l’intérêt thérapeutique des nouveaux ballons actifs dans ce type de pathologie. 38 Congrès Francophone de Cardiologie Interventionnelle 2011
C 29 UN INFARCTUS DE MAUVAIS PRONOSTIC ! OU COMMENT REVENIR DU DIABLE VAUVERT ! - AN ACUTE MI WITH A BAD PROGNOSIS : SUCCESSFUL BAIL OUT R. KONING - B. JARDEL - P.Y.LITZLER , Saint Hilaire, SAMU 76, Chirurgie Cardiaque, Rouen Le 26 janvier 2010, Monsieur M. né en 1964, grand fumeur, sans aucun antécédent, est pris en charge par le SAMU 76 à 10 H 30 pour un syndrome coronaire aigu sus ST antérieur étendu vu à moins d’une heure du début de la douleur. Il est immédiatement mis sous kardégic-plavix, héparine et transféré dans notre unité de soins intensifs à 10 H 55. A son arrivée, il va présenter des épisodes de tachycardies ventriculaires soutenues compliquées de fibrillations ventriculaires itératives nécessitant de multiples chocs électriques. Il est intubé et ventilé. La PA est à 60 mm Hg et il est immédiatement massé. Le massage cardiaque manuel est continu et le patient est transféré en salle de cathétérisme. Il est placé un ballon de contre pulsion intra-aortique et l’évaluation coronarographique retrouve une IVA occluse au segment I, une sténose extrêmement serrée sur un réseau circonflexe dominant. Malgré la recanalisation et le stenting de l’artère inter ventriculaire antérieure proximale et la mise en place d’une endoprothèse dans la circonflexe le patient garde une pression à 50 mmHg nécessitant adrénaline, contre pulsion intra aortique et massage cardiaque externe en continu. PRÉSENTATIONS ORALES Il est décidé d’appeler la chirurgie cardiaque pour discuter d’une éventuelle assistance. A 12h35, le SAMU 76 arrive avec l’équipe de CEC pour mettre en place une ECMO mobile et le patient est transféré en réanimation cardiaque. L’assistance sera retirée trois jours plus tard, le patient ayant récupéré une hémodynamique, spontanée, sans aucune drogue, avec une fraction d’éjection échographique aux alentours de 35 %. Il restera en réanimation du 26 janvier au 17 février 2010. Le 17 février, le patient est de retour dans notre unité de soins intensifs, très fatigué. Après un mois de convalescence et réadaptation cardiaque il va retrouver une autonomie complète sans aucune séquelle. Il a repris son travail 1 an plus tard et va actuellement très bien avec le traitement médical. www.congres-cfci.com 39
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