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ECHOGRAPHIE DE STRESS – STRESS ECHOCARDIOGRAPHY IN 2011
A .COHEN, Paris
Les 30 dernières années ont permis d’assister à l’émergence de l’échographie de stress, dans ses différentes
modalités, physiologiques à l’effort (d’abord au décours d’un effort puis pendant un effort) puis induit de
façon pharmacologique selon différentes modalités (dobutamine, adénosine, dipyridamole…).
Il est important de souligner que le stress physique ou pharmacologique peut induire des effets indésirables
et des complications, qu’il faut avoir présentes à l’esprit lorsqu’une indication d’échographie de stress est
posée. La prévalence de ces complications cardiovasculaires est variable en fonction de la modalité utilisée.
L’incidence des complications potentiellement létales est inférieure à 0.01 %, avec un risque d’infarctus du
myocarde, lié, dont l’incidence est de 0.02 % pour l’échographie sous dobutamine avec adjonction éventuelle
d’atropine lorsque la fréquence cardiaque cible n’est pas atteinte. Les conséquences hémodynamiques
d’une perfusion de dobutamine doivent être également connues : l’incidence d’une hypotension artérielle
est de 1.7 %, mais cette incidence dépend de la définition, puisque avec une définition restrictive,
réduction de plus de 20 mm Hg de la pression artérielle systolique, l’incidence de l’hypotension artérielle
atteindrait 20 % avec de possibles conséquences, d’intolérance, voire de choc hypovolémique. L’incidence
de l’hypertension artérielle est évaluée à 1.3 %. Bien que l’on ne dispose pas d’études comparatives de
l’échographie d’effort avec les autres modalités de stress, en particulier pharmacologique, il apparaît que le
risque de complication lié à l’échographie d’effort est moindre, quelle que soit la complication envisagée.
Pour ces raisons, les recommandations proposent en première intention de réaliser un test d’effort et en
2ème intention, lorsque l’indication de l’échographie de stress a été retenue, de proposer au patient un
stress physiologique, un exercice physique, avec l’objectif d’acquérir les incidences échographiques pendant
l’effort, et en réservant ainsi les indications du stress pharmacologique aux contres indications ou aux
limites de l’échographie d’effort.
La performance diagnostique, sensibilité et spécificité des différentes modalités d’échographie de stress
sont proches de celles rapportées pour les méthodes isotopiques. L’analyse des 17 études ayant inclus des
patients ayant eu une évaluation scintigraphique devant une suspicion de maladie coronaire, rapportaient
une sensibilité et une spécificité de 80 % pour l’échographie de stress contre 84 et 77 % pour les différentes
modalités isotopiques, respectivement. La littérature est particulièrement convaincante sur la place de ces
méthodes pour stratifier le risque, en particulier avant une chirurgie cardiaque vasculaire à haut risque,
et dans toutes les circonstances où l’évaluation du pronostic de ces patients est importante à prendre
en considération. Une méta-analyse a permis de confirmer la bonne valeur prédictive négative d’une
échographie de stress, lors d’un suivi à 3 ans, qui est élevée pour les deux techniques, de 98.8 % pour la
scintigraphie myocardique à l’effort et de 98.4 % pour l’échographie d’effort, dans les deux sexes.
L’échographie de contraste est définie par l’injection périphérique d’un agent de contraste ultrasonore afin
de rehausser le signal issu du compartiment vasculaire. Les agents de contraste améliorent la définition
du contour endocardique et permettent une meilleure visualisation et donc interprétation de la fonction
régionale et globale du VG. Une étude prospective sur 632 patients consécutifs peu échogènes a montré
que le produit de contraste permettait d’analyser 16.8 ± 1.1 sur 17 segments vs 11.6 ± 3.3 avant injection
de produit de contraste (p < 0.001). Des études récentes ont levé le doute sur la sécurité d’emploi
des agents de contraste. Les recommandations européennes sur l’échographie de stress préconisent
l’utilisation de produit de contraste durant les tests d’ischémie pour augmenter la délimitation du contour
endocardique en cas de mauvaise échogénicité à l’état basal et/ou au pic.
L’approche tridimensionnelle volumétrique échographique a des avantages indéniables en échographie de
stress, permettant une exploration tomographique du cœur et des acquisitions accélérées par rapport à
l’approche 2D conventionnelle. Les différentes publications ont confirmé que le temps d’acquisition de
l’imagerie, en particulier lors du pic de stress était diminué. D’ailleurs, la faisabilité de l’échographie de
stress est également améliorée, puisque la visualisation en échographie 2D varie entre 90 et 100 % et en
3D entre 89 et 100 % en se référant aux différentes études publiées.
Le 2D strain est une nouvelle technique échographique qui permet d’explorer de manière fiable les 3
composantes radiale, longitudinale et circonférentielle de la déformation du myocarde. Des paramètres
de rotation ou de torsion (twist) peuvent en être dérivés. La technique de speckle tracking est basée sur
PRÉSENTATIONS ORALES
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