Les antidépresseurs durant la grossesse : des ... - Profession Santé

De la mère au nourrissonmédicaments comme les antiépileptiques etles benzodiazépines relève davantage descores psychomoteurs anormaux chez lesenfants exposés; ces résultats devront êtrereproduits dans des études centrées sur lesantidépresseurs seulement avant de conclureà un effet de cette classe de médicaments.L’approche clinique en brefChoisir un antidépresseurDans un contexte de planification de grossesseou de traitement à débuter durant lagrossesse, la décision sera guidée par lesdonnées d’innocuité du médicament, maisaussi par la présentation générale de lacondition de la patiente, sa réponse antérieureà un agent ou une classe pharmacologique,ses comorbidités, les effets indésirablesattendus et les interactions potentiellesavec d’autres traitements pharmacologiquesen cours. Dans la mesure du possible,on choisira les agents pour lesquels on adavantage de recul durant la grossesse, soitles ISRS comme la fluoxétine, la sertraline etle citalopram (tableau I).L’innocuité des nouveaux antidépresseursest relativement peu connue jusqu’à présent: on envisagera leur prescription dansles situations cliniques plus compliquées,dans les cas de non-réponse ou d’intoléranceaux agents mieux connus. Le profild’effets indésirables moins favorable desantidépresseurs tricycliques les relègue endeuxième recours.Poursuivre ou cesser un traitement unefois la grossesse confirméeLa décision de poursuivre ou de cesser untraitement chez une femme qui vient deconfirmer sa grossesse doit tenir compte dela gravité de la maladie traitée, du risque derechute et des données accumulées sur lemédicament. Si on peut envisager l’arrêt dutraitement pour plusieurs d’entre elles, lerisque de rechute durant la grossesse estélevé et justifie un suivi étroit de l’état de lapatiente. Dans une étude, les deux tiers desfemmes dont la dépression était maîtrisée etayant cessé leur médication avant la conceptionont subi une rechute au cours de lagrossesse, comparativement à un quart desfemmes ayant poursuivi leur traitement 27 .Les femmes de cette cohorte avaient cependantde lourds antécédents psychiatriques :ces chiffres peuvent être moindres dans le casd’une patiente sans comorbidités ou soustraitement pour un premier épisode dedépression. Si le traitement est poursuivi, onfavorisera une monothérapie, avec les dosesles moins élevées possibles qui permettrontde conserver une efficacité clinique.Dans le cas des grossesses non planifiées,ce qui survient dans près de 50 % des cas,l’exposition embryonnaire au médicamenta déjà eu lieu, et il est souvent difficile desevrer le médicament avant la fin de l’organogenèse: même si on peut y voir d’autresavantages, le fait de cesser le traitement à cestade ne réduit pas, ou peu, les risquespotentiels de tératogenèse structurelle.Finalement, à moins d’une intolérance oud’une réponse non satisfaisante, il existe peude situations cliniques où un antidépresseurdevrait être changé pour un autre une fois lagrossesse amorcée, car on exposerait alors lapatiente et le fœtus à plusieurs médicamentsplutôt qu’à un seul.Poursuivre le traitement pharmacologiqueà la fin de la grossesseÀ l’approche du troisième trimestre, l’équipetraitante et la patiente doivent discuter dessymptômes néonatals possibles et soupeser cesrisques et les bienfaits de la poursuite du traitementpharmacologique. Si l’on peut être tentéde diminuer ou d’arrêter un traitement avantl’accouchement pour prévenir la survenued’un éventuel syndrome néonatal d’expositionaux antidépresseurs, rappelons que la plupartdes patientes présentent des risques significatifsd’exacerbation ou de rechute de leurcondition anxiodépressive qui justifieront lapoursuite du médicament à l’approche de lapériode postnatale. Dans la discussion avec lapatiente, on doit exposer la nature et la gravitédes signes habituellement observés chez lesnouveau-nés : les signes sont transitoires etpeu graves dans la grande majorité des cas etles manifestations plus graves sont égalementbeaucoup plus rares. Les données actuelleslaissent penser qu’un suivi de routine est suffisantpour les enfants qui seront exposés.Le rôle du pharmacienLors de l’entrevue avec la patiente, il estavant tout essentiel de faire le point sur leshistoires médicale et pharmacologique de lapatiente et de s’informer de l’évaluation dumédecin traitant de façon à conserver lacohérence du message pour la patiente etd’éviter la multiplicité des points de vue.La communication des risques peutconstituer un défi : prendre un médicamentantidépresseur durant la grossesse est ungeste chargé de significations pour unefemme qui désire bien sûr le meilleur pourson enfant à naître. Souligner les avantagesd’un état psychiatrique bien maîtrisé pourelle-même et sa famille, insister sur les bienfaitsd’un traitement pharmacologique s’il aété jugé nécessaire, expliquer les risquesconnus ou l’innocuité des médicaments enprenant le temps de préciser les limites desdonnées actuelles et les mettre en perspectiveavec les risques de ne pas traiter, aider le coupleà interpréter les données relayées par lesmédias comme Internet, présenter le suivipossible, voilà des interventions qui permettrontau pharmacien d’aider la patiente et lecouple à se conforter dans leur décision.Enfin, le pharmacien peut profiter desrenouvellements de médicaments pouroffrir son soutien professionnel à la patienteet au couple, pour détecter les signes d’intoléranceau traitement ou de réponse insuffisanteau traitement, et pour faire le suivi àl’équipe médicale traitante (médecin, psychologue,etc.) si nécessaire.Retour sur le cas de KarineVous expliquez à Karine les connaissancesactuelles, limitées mais rassurantes, sur l’innocuitéde la venlafaxine en grossesse. Si sontraitement s’avère nécessaire durant la grossesse,la venlafaxine ne comporte pas de risquessupérieurs au risque de base d’anomaliesdans la population générale : elle a donc97 % à 98 % des chances que son bébé sedéveloppe normalement, comme dans toutesles grossesses. Vous profitez de la rencontreavec Karine pour l’encourager à bien prendresoin d’elle-même durant sa grossesse et àbien s’entourer d’un réseau de soutien et desoins, dont vous ferez partie. Vous lui rappelezqu’advenant des changements d’humeurimportants durant sa grossesse et durant lepost-partum, ce qui n’est pas rare, elle pourratrouver du soutien auprès de son médecin etdu CSSS qui offre des programmes de soutienpour les jeunes parents. Vous adressez Karineà son médecin pour discuter des autres aspectsde sa question, et notamment des risquespotentiels à cesser son traitement comptetenu de son histoire de dépression. Enfin, vouslui recommandez de débuter une multivitaminecontenant 0,4 à 1 mg d’acide folique.ConclusionLes antidépresseurs sont parmi les médicamentsles plus étudiés durant la grossesse et lasomme croissante des données aide heureusementles professionnels de la santé à délimiterde mieux en mieux les risques et les bienfaitsdu traitement psychopharmacologique.Le traitement des troubles de l’humeur et liésà l’anxiété en période périnatale pose égalementdes défis de communication qui demandentaux pharmaciens d’apporter leur soutienà des patientes souvent inquiètes, et quimettent en lumière l’importance du travailinterdisciplinaire auprès de cette clientèle. n18 Québec Pharmacie vol. 56 n° 5 septembre 2009