Les antidépresseurs durant la grossesse : des ... - Profession Santé

Place aux questionsComment traiter et prévenirl’ostéonécrose de la mâchoireassociée aux biphosphonates ?Les biphosphonates sont indiqués dans le traitement et la prévention de l’ostéoporose, dans le traitement de la maladie de Paget et del’hypercalcémie associée à certains cancers tels que les myélomes multiples, ainsi que pour soulager les douleurs liées aux métastasesosseuses. Depuis quelques années, nous avons vu plusieurs rapports de cas d’ostéonécrose de la mâchoire (mort osseuse découlantd’une innervation sanguine insuffisante) qui découlent de leur activité inhibitrice sur les ostéoclastes 1,2 . Même si son incidence demeurefaible et qu’elle est plus souvent associée aux formulations intraveineuses utilisées en oncologie, il y a lieu de se questionner sur notrerôle comme pharmaciens dans la prévention et le traitement de cette complication 1 .Texte rédigé par Joanie Vivier-Trépanier,étudiante en pharmacie, 4 e année.Révision : Elyse Desmeules, B. Pharm.,et Geneviève Duperron, B. Pharm.Texte original soumis le 21 janvier 2009.Texte final remis le 2 février 2009.IncidenceL’incidence de ce problème dans la populationgénérale est difficile à déterminer. Toutefois,celle-ci semble être relativement faible,bien qu’elle s’accentue d’année enannée 1 . Les médicaments les plus souventassociés à l’ostéonécrose sont, par ordred’importance, le zolédronate, le pamidronate,l’alendronate et le risédronate 1 . Unerevue de la documentation médicale publiéepar Shane en mai 2006 affirmait que moinsde 5 % des cas d’ostéonécrose de la mâchoireTableau ITraitements de l’ostéonécrose de la mâchoire associéeaux biphosphonatesTraitementsCommentairesA) Chirurgie et débridement réservé aux cas réfractaires, si encoresymptomatique même après un traitementà long terme aux antibiotiques. risque d’exposition de l’os, peut aggraverles symptômes.B) Antibiotiques :1. Pénicilline V 500 mg* po qid 1 er choix 4-62. Doxycycline 100 mg die 2 e ligne. Alternative si allergie aux pénicillines 43. Azithromycine 250 mg die 2 e ligne. Alternative si allergie aux pénicillines 44. Pénicilline V 500 mg* po qid ou amoxi- Cas réfractaires ou plus symptomatiques 4-6cilline/acide clavulanique 1 g po q 12 h+ Métronidazole 500 mg po tid5. Ciprofloxacine 500 mg po bid Alternative si allergie aux pénicillinesou érythromycine 400 mg* po tid et/ou cas réfractaires 4-6+ métronidazole 500 mg po tid6. Clindamycine non recommandé en raison de la faibleet même quasi -absence d’activité contreles microorganismes impliqués 4C) Rince-bouche à base de Adjuvant au traitement antibiotiquechlorhexidine 0,12 % tid-qidD) Oxygénothérapie hyperbare efficacité très limitée 3* Doses proposées dans la documentation médicale américaine, formulations non disponibles au Québecétaient liés aux biphosphonates par voieorale 1 .SymptômesLes symptômes vont du simple inconfort àune douleur intense à la mâchoire. La douleurserait davantage liée à l’infection quipourrait apparaître au site plutôt qu’à l’expositionosseuse elle-même 4 . En effet, lamort des tissus environnants implique ladisparition de l’innervation à cet endroit,d’où l’absence de sensation de douleur. Unedifficulté à avaler et à se brosser les dentspourrait également survenir. Dans de rarescas, une paresthésie pourrait se manifesterau niveau de la mâchoire allant mêmejusqu’à défigurer le patient 1 . Dans ces casgraves, on a également rapporté une pertepondérale et un état de dénutrition.Hypothèses de développementLe mécanisme de développement de l’ostéonécrosen’est pas très bien élucidé. L’hypothèsela plus fréquemment émise est lasuivante : la diminution du remaniementosseux causée par les biphosphonates amèneraitun ralentissement des mécanismes deréparation de l’os occasionnant la formationde microlésions et, éventuellement, delésions plus importantes pouvant aller jusqu’àla nécrose de l’os. De plus, l’action antiangiogéniquedes biphosphonates contribueraità l’effet ischémique déjà présent auxendroits endommagés. Enfin, le fait de manger,de mastiquer et/ou de grincer des dentsamènerait un remodelage osseux plus rapideau niveau de la mâchoire par rapport àd’autres os du corps 1,2 .Facteurs de risqueL’analyse des différents cas a permis de décelerplusieurs facteurs de risque associés à cetype d’ostéonécrose : l’inflammation et l’ir-12 Québec Pharmacie vol. 56 n° 5 septembre 2009