Les antidépresseurs durant la grossesse : des ... - Profession Santé

LES pages bleuesLes immunosuppresseurs sont des médicaments pharmacologiquementcomplexes. Ils possèdent un index thérapeutique étroit entre le rejetet la toxicité, justifiant un monitorage étroit de leurs concentrationssanguines et/ou des effets secondaires qu’ils peuvent engendrer.Les interactions médicamenteusesL’absorption de MMF peut être significativementdiminuée par les antiacides ou le fer enraison de la formation d’un complexe par chélation.L’exposition à l’immunosuppressionmesurée par l’aire sous la courbe a été diminuéejusqu’à près de 90 % lorsque le MMF a étéadministré au même moment que le fer 33 . Il vasans dire que les conséquences d’une telle interactionpeuvent être catastrophiques et qu’ilimporte de bien enseigner au patient l’importanced’espacer de deux à quatre heures la prisede fer ou d’antiacides à base de cations. Parailleurs, la dose de MMF (ou EC-MPS) doitêtre modulée en fonction des autres antirejetsassociés, notamment les ICN. Une interactionsignificative existe entre l’allopurinol et l’AZA.L’allopurinol augmente significativement labiodisponibilité du métabolite actif de l’AZA.Des cas d’anémie, de leucopénie et de thrombopénieont été rapportés. Lorsqu’une telleassociation est inévitable, il faut diminuer de 75% les doses des deux médicaments 17 .Les inhibiteurs du signalde la prolifération (ISP)L’histoire des ISP aussi appelés « inhibiteurs dela mTOR » (mammalian Target of Rapamycin)date des années 1970, époque à laquelle la rapamycinea été isolée de Streptomyces hygroscopius,un champignon retrouvé dans le sol del’île de Pâques. Les ISP sont le sirolimus (SRL),aussi connu sous le nom de rapamycine (RapamuneMD ), et son dérivé, l’évérolimus (ÉVÉ)(Certican MD ). Leur effet antiprolifératif n’estpas restreint aux lymphocytes et s’appliqueaussi aux cellules néoplasiques. Cela confère àcette classe de médicaments un effet potentiellementprotecteur contre certaines formes decancer, considérant que le cancer compte pour23 % des décès chez les greffés cinq ans après latransplantation cardiaque. Cette classe d’antirejetsoffre de plus une nouvelle option thérapeutiquepour la prévention de la vasculopathiedu greffon. Il s’agit sans doute d’antirejetsprometteurs 34-36 .Effets secondairesLes ISP étant de puissants immunosuppresseurs,l’infection devient ainsi un des effetssecondaires attendus. Quelques études ontmontré une augmentation des infectionsbactériennes chez les patients recevant un ISP,comparativement à l’AZA 37,38 . En contrepartie,l’incidence d’infection à cytomégalovirusest plus faible chez les sujets traités par un ISPversus le MMF ou l’AZA 36-38 . La toxicité pulmonaire,qui se manifeste sous la forme depneumonie interstitielle, a été observée avecl’utilisation du SRL. Il semble que cet effetsoit inexistant avec l’utilisation de l’ÉVÉ. Eneffet, la résolution des symptômes pulmonairesa été rapportée une fois le SRL remplacépar l’ÉVÉ 39 . Les ISP, de par leur effet antiprolifératif,entraînent des complications auniveau des plaies. Celles-ci se présentent sousla forme de déhiscence de la plaie sternale,d’infections de la plaie sternale ou de lymphocèle.La différence entre le SRl et l’ÉVÉquant aux complications de plaies est inconnue.Bien que des études observationnellestendent à favoriser l’ÉVÉ à cet égard, les différencesdans l’utilisation du SRL et de l’ÉVÉdans les protocoles de chaque étude peuventexpliquer ces résultats. De plus, ils n’ontjamais été étudiés l’un contre l’autre. Eneffet, l’exposition au SRL a été immédiateaprès la greffe avec l’utilisation fréquented’une dose de charge, tandis que l’introductionde l’ÉVÉ a été retardée jusqu’à 72 heuresaprès la transplantation 37-38 . Par ailleurs,les différences peuvent aussi être relatives àla distribution tissulaire et aux concentrationssanguines de l’un ou l’autre des ISP.Afin de minimiser ces effets, il est recommandéd’éviter leur utilisation durant leprocessus de guérison des plaies. Pour lespatients déjà placés sous cette thérapie et quirequièrent une chirurgie, on recommandede cesser les ISP au moins une semaine avantl’intervention et de les réinstaurer 14 à 21jours après la chirurgie 35 .Les ISP n’ont pas de néphrotoxicité inhérenteà leur utilisation, mais ils peuvent potentialisercelle qu’induisent les ICN 14,35,36 . Parailleurs, on a observé une prévalence accruede protéinurie, un prédicteur d’insuffisancerénale chronique, chez les utilisateurs d’ISP 40 .L’utilisation d’un médicament de la classe desinhibiteurs de l’enzyme de conversion oud’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine2 comme agent néphroprotecteur està considérer.Données probantes cliniquesEn transplantation cardiaque, l’ÉVÉ a faitl’objet d’un plus grand nombre d’études quele SRL. L’ÉVÉ a été comparé à l’AZA chez despatients greffés de novo qui recevaient aussila CyA et des corticostéroïdes. À 12 mois, l’incidencede rejet et de vasculopathie du greffonétait significativement moindre qu’avecl’AZA 38 . Une plus petite étude menée avec leSRL a permis d’obtenir des résultats semblables37 .L’utilisation des ISP s’est révélée intéressantedans la perspective où une diminutiondes doses d’ICN était possible, minimisantainsi la néphrotoxicité relative. Il faut se rappelerque l’insuffisance rénale chroniquesurvient chez près de 7 % des greffés cardiaquescinq ans après la greffe 41 . La faisabilitéd’une diminution de doses d’ICN avec l’utilisationdes ISP a été démontrée chez desgreffés cardiaques présentant une insuffisancerénale plus de six mois après la greffe.Les résultats ont été concluants quant à l’efficacitéantirejet et à l’amélioration de lafonction rénale 35 . Par ailleurs, le sevrage précocedes ICN après la greffe avec la conversionau SRL a été tenté chez un petit nombrede greffés présentant une insuffisance rénale.Les résultats ont été décevants puisqu’uneaugmentation du nombre de rejets a étéobservée, justifiant l’arrêt de l’étude 42 . Cesdonnées suggèrent que l’utilisation des ICNest essentielle au maintien d’une immunosuppressionadéquate durant la premièreannée après la transplantation 35 .À ce jour, aucun de ces agents n’a démontréune diminution de la mortalité, si bien queleur utilisation en greffe cardiaque demeurecontroversée.D’autres études sont nécessaires pourconfirmer si les bénéfices de cette classe demédicaments en matière de vasculopathie dugreffon, de rejet aigu, d’insuffisance rénale etd’infections à cytomégalovirus surpassent leseffets secondaires, notamment sur les infectionsde plaies. Le partage d’expériences clini-44 Québec Pharmacie vol. 56 n° 5 septembre 2009