Les antidépresseurs durant la grossesse : des ... - Profession Santé

LES pages bleuesLes hypolipémiants font partie du traitement de basedes greffés cardiaques tant pour leurs effets préventifs sur la vasculopathiedu greffon que pour maîtriser l’augmentation des lipides sanguins,un effet délétère des ICN.domyolse) 17 . La fluvastatine est métaboliséepar le cyp4502C9, une voie métabolique nonempruntée par les ICN. La pravastatine est unsubstrat de la p-gp, mais elle ne passe pas parle CYP4503A4, ce qui laisse croire à une accumulationpotentielle de cette statine, bien quepossiblement en quantité moindre. La rosuvastatinen’est pas métabolisée par lecyp4503A4, mais une augmentation significativede l’ordre de 10 fois son expositionlorsqu’associée avec la CyA a été démontrée,ce qui en fait une contre-indication aux dosesusuelles 18 . L’ézétimibe a fait l’objet de quelquesétudes chez les greffés cardiaques. Lesrésultats confirment que l’ézétimibe est sécuritaireet efficace en association avec la CyA 19 .Une fois de plus, l’utilisation de la plus petitedose efficace de statine demeure une règle dechoix, et l’association avec l’ézétimibe peuts’avérer utile lorsque les cibles ne sont pasatteintes chez les sujets considérés comme àhaut risque, en présence d’une vasculopathiedu greffon ou lorsque les statines sont contreindiquéesou non tolérées. Il importe dedemeurer prudent puisque une augmentationdes concentrations sanguines de l’ézétimibea été rapportée lorsque ce médicamentest associé à la CyA. Quant aux fibrates, leurutilisation peut être envisagée dans la mesureoù les doses sont ajustées selon la fonctionrénale. On suggère de surveiller les dosagesdes ICN lors de leur introduction. Bien queles données soient limitées, il pourrait y avoirune augmentation des dosages des ICN 16 .Les antifongiques, à savoir kétoconazole,fluconazole, itraconazole et voriconazole, sonttous des inhibiteurs du cyp4503A4 et de lap-gp (sauf le fluconazole). Le kétoconazole estle plus puissant inhibiteur du métabolismedes ICN, suivi par l’itraconazole, le voriconazoleet le fluconazole (doses > 200 mg). Cesagents peuvent jusqu’à doubler les concentrationssériques des ICN et, conséquemment, latoxicité relative. En présence de kétoconazole,de voriconazole et d’itraconazole, il est recommandéde diminuer d’emblée les doses d’ICNde 30 à 50 % 17,20 . L’inhibition enzymatique estobservée immédiatement après l’administrationde la première dose de l’inhibiteur. Toutefois,on a peu de données au regard de la duréeattendue de cette inhibition lorsque le médicamentest cessé. La demi-vie de l’inhibiteur etsa liaison protéique peuvent affecter la duréede cette inhibition. On considère qu’enmoyenne 7 à 10 jours sont requis pour que lesconcentrations sanguines de l’immunosuppresseurretournent aux valeurs de base.Habituellement, les cliniciens considèrentles interactions médicamenteuses commeplus indésirables que bénéfiques. Comme lathérapie immunosuppressive est très coûteuse,la réduction des doses quotidiennes estperçue comme génératrice d’économie substantielle.Les antifongiques azolés, notammentle kétoconazole, en association avec laCyA, se sont révélés les agents les plus sécuritaireset efficaces pour réduire le fardeaufinancier que représente une immunosuppressionà long terme, sans sacrifier le bienêtredu patient 21 . D’autres investigateurspharmacoéconomes se sont intéressés à unesemblable association réductrice de coûtsavec le diltiazem, précisément chez les greffésrénaux 22 . Cette dernière interaction à viséepharmacoéconomique est utilisée largementen pratique chez les greffés rénaux.La goutte est une complication invalidanteet fréquente chez les patients sous ICN. Lagestion de cette comorbidité se complique parles interactions médicamenteuses des agentsantigoutteux avec les ICN. Les anti-inflammatoiresnon stéroïdiens présentent un risqueaccru d’insuffisance rénale et d’hyperkaliémiechez les patients prenant des ICN. La colchicines’avère aussi un choix peu sécuritaire enassociation avec les ICN. Une combinaisond’effets secondaires, tels que diarrhées, hépatonéphropathieet neuromyopathie, peut êtreinduite en associant la colchicine et la CyA. Cesyndrome apparaît dans les deux premièressemaines suivant l’instauration de la colchicineet se résout trois à quatre semaines aprèsson arrêt. La CyA poten tialiserait les effetstoxiques de la colchicine en inhibant la p-gp.De plus, les effets secondaires, tels que la diarrhée,peuvent engendrer une déshydratationet une insuffisance rénale aiguë. Or, la colchicinedevrait être utilisée brièvement et à ladose la plus faible possible chez les patientssous ICN. Le monitorage des symptômes dediarrhées, vomissements, jaunisse, faiblessemusculaire, myalgies et paresthésie distale,devrait être fait étroitement et l’apparition del’un ou l’autre de ces symptômes justifie l’arrêtde la colchicine 23 . Les corticostéroïdesdemeurent des agents sécuritaires et efficacespour le traitement des épisodes aigus degoutte. Il n’y a pas d’interaction significativeentre les ICN et l’allopurinol bien qu’une possibleaccumulation des concentrations sanguinesde cyclosporine ait été rapportée 2,24 .L’interaction des ICN avec les antiépileptiques,phénytoïne et carbamazépine, est biendocumentée. La puissante induction ducyp4503A4 par ces agents peut réduirejusqu’à quatre fois les concentrations sanguinesde CyA. Le même effet devrait être anticipéavec le TAC, bien que peu de donnéessoient rapportées. À l’inverse, une augmentationdes concentrations sanguines de phénytoïnea été rapportée lors de l’utilisationconcomitante de TAC. Un déplacement de laphénytoïne des sites de liaison protéiques estla cause la plus probable puisqu’il s’agit dedeux médicaments fortement liés qui seconcurrencent pour les sites de liaison protéiques.Au-delà des effets sur le métabolisme,l’association phénytoïne-CyA peut potentialiserl’hyperplasie gingivale 2,17 .Parmi les antibiotiques pouvant interagirsignificativement avec les ICN, on trouvel’érythomycine, un inhibiteur du cyp4503A4,et la clarithromycine. Le même mécanisme yest à l’œuvre, mais avec un moindre impact.Les concentrations des ICN peuvent augmentersignificativement en présence de cesmacrolides. L’azithromycine serait une solutionde rechange de choix. Quant à la ciprofloxacine,son usage est sécuritaire en associationavec les ICN. Il n’est pas recommandé demodifier les doses d’ICN ni de surveiller leursconcentrations sanguines. On rapporte uneaugmentation potentielle de la créatinine sériquequi s’expliquerait par une compétitionpour la sécrétion tubulaire de ces deux médicaments.Les antirétroviraux augmententsignificativement les taux sériques des ICN et,à l’inverse, la rifampicine les diminue.Le tableau IV énumère les interactions lesplus courantes et les plus significatives, etoffre des suggestions de monitorage cliniquede ces interactions. Ce tableau est disponiblesur MonPortailPharmacie.ca (archives deQuébec Pharmacie, numéro de septembre2009). Dans la section « FC en ligne », cetableau se trouve intégré à la chronique.42 Québec Pharmacie vol. 56 n° 5 septembre 2009