Les antidépresseurs durant la grossesse : des ... - Profession Santé

À vos soinsPrise en charge de l’hypothyroïdieinduite par le lithiumPrésentation de casMme A.S., âgée de 53 ans, a un diagnostic de maladie affective bipolaire. Elle se présente à la pharmacie et vous demande de luiconseiller un produit sans ordonnance aux effets « stimulants ». Elle vous apprend que, depuis environ six mois, elle ressent une grandefatigue, de la faiblesse musculaire ainsi qu’une perte d’appétit. Elle a aussi noté que, cette année, elle tolérait mal le froid de notre hiverquébécois et était très frileuse. Dans son dossier, vous notez la prise de carbonate de lithium (Carbolith MD ) 600 mg tid depuis un an,médicament auquel elle semble observante. Elle vous mentionne que le prélèvement sanguin effectué la semaine dernière était normal,selon son médecin, et elle vous tend sa copie sur laquelle vous notez une augmentation de la valeur sérique de son hormone thyréostimulante(TSH), avec une concentration normale de thyroxine (T 4) libre.www.monportailpharmacie.caDiscussionL’action antithyroïdienne du lithium estbien connue, bien que son mécanisme exactne soit pas complètement élucidé. De façongénérale, le lithium entraîne une augmentationdu contenu intrathyroïdien en iode etinhibe la formation et la sécrétion des iodothyronines,soit la thyroxine (T 4) et la triiodothyronine(T 3). Ces effets suppressifs risquent,entre autres, d’entraîner une hypothyroïdie,de conduire à la formation d’un goitre ou defavoriser une thyroïdite auto-immune 1,2 . Onrapporte parfois quelques cas d’hyperthyroïdieconcomitante à la prise de lithium, mais ilss’avèrent généralement une conséquenced’une compensation thyroïdienne excessive 1 .Notons que ces dysthyroïdies sont diagnostiquéesautant chez les consommateurs delithium que chez les nouveau-nés exposés aulithium in utero 2 .Des données indiquent que le lithiumentraîne une suppression de la fonction thyroïdiennechez environ 42 % des patients 3 .Elle se présente le plus fréquemment sousforme subclinique, c’est-à-dire entraînantune augmentation de la TSH et des concentrationssériques normales de T 3et T 4libres.Bien que plusieurs patients présentent tousles signes et symptômes d’une hypothyroïdieclassique (augmentation de TSH avec diminutionde concentration sérique de T 4), lessymptômes cliniques sont souvent absentslors d’hypothyroïdie subclinique 3 . Généralementaugmenté au cours des deux premièresannées de traitement, le risque d’hypothyroïdiesemble augmenter avec l’âge et serait particulièrementimportant chez les femmesâgées d’au moins 45 ans 4 .Un examen médical complet avant l’instaurationd’un traitement par le lithium est primordial.Un examen physique de la thyroïdeet la recherche de symptômes et d’antécédentsfamiliaux devraient être effectués d’emblée,mais le bilan thyroïdien de base (TSH etT 4libre) et la mesure des anticorps antithyroïdiensdemeurent toutefois la pierre angulairede cet examen pré-traitement afin de décelerune éventuelle dysthyroïdie. Le cas échéant, lelithium peut tout de même être administré,mais la dysfonction thyroïdienne doit êtreprise en charge le plus tôt possible 3-5 .Les conséquences de l’hypothyroïdie peuventêtre d’ordre à la fois somatique (into-SOAPTexte rédigé par Julie Duchaine, B. Pharm.,candidate L.L.M. Institut Philippe-Pinel.Texte original soumis le 13 mai 2009.Texte final remis le 18 juin 2009.Révision : Sonia Lacasse, B. Pharm.Mme A.S. présente une grande fatigue, de la faiblesse musculaire, une perte d’appétitet de la frilosité depuis environ six mois.Patiente de 53 ans, sans allergie, avec diagnostic de maladie affective bipolaire.Tableau stable avec lithium 600 mg tid depuis un an; médication bien tolérée etlithémie normale. Aucune consommation de MVL ou produit naturel. Prélèvementsanguin de la semaine dernière : TSH élevée à 7,0 U/L (N = 0,5 – 4,7 U/L) et T4 librenormale de 10,8 pmol/L (N = 10,3 - 35,0 pmol/L).Le lithium est connu pour induire une hypothyroïdie, le plus fréquemment sous formesubclinique, c’est-à-dire avec une augmentation de la TSH et des concentrationssériques normales de T4, tels les résultats sanguins de notre patiente. Selonla documentation scientifique, un traitement supplétif de T4 est recommandé lorsquela TSH se situe au-delà de 5 mU/L et qu’un patient est symptomatique.n Communiquer avec le médecin traitant pour suggérer l’ajout d’un traitement pourcontrer les effets indésirables probablement induits par le lithium et exclure lesdiagnostics différentiels (par palpation de la glande et mesure des anticorpsantithyroïdiens).n Recommander l’ajout de T4 (Synthroid), à raison de 25 μg die. Cette dose devraensuite être réajustée selon les résultats du prélèvement sanguin, par paliers de 25 μgaux 6 semaines, jusqu’à stabilisation de la TSH dans l’intervalle recommandé(N = 0,5 – 4,7 U/L).n Expliquer le nouveau médicament à notre patiente, en insistant sur les effetsindésirables à surveiller, l’importance de l’observance et des prélèvements sanguinspour en vérifier l’efficacité.n Réitérer l’importance de continuer la prise de lithium et de toujours consulterun pharmacien avant la prise de produits MVL ou naturels.n Faire un suivi, après deux semaines, pour s’assurer de la tolérance au nouveaumédicament.n Lorsque la patiente viendra renouveler sa médication dans 3 mois, s’assurerqu’un bilan thyroïdien est prévu prochainement, aux trois mois pendant l’ajustementde la dose et aux 6 à 12 mois par la suite. Vérifier aussi l’amélioration des symptômesdans environ six mois.septembre 2009 vol. 56 n° 5 Québec Pharmacie 7