Les antidépresseurs durant la grossesse : des ... - Profession Santé

LES pages bleuespatients reçoivent toujours un inhibiteur dela calcineurine, plus de 80 % d’entre eux, unagent antimétabolite purique, le plus souventle mofétilmycophénolate (77 % des greffés)et 63 % sont toujours sous corticothérapie.Une faible mais croissante proportion depatients reçoit un inhibiteur du signal de laprolifération (sirolimus [Rapamune MD ] ouévérolimus [Certican MD ]) 1 . Ce dernier n’estpas encore disponible au Canada, mais il faitl’objet d’un important projet de recherche, desorte qu’il est utilisé chez plusieurs greffés cardiaquesdepuis plus de deux ans. Il est toutefoislargement utilisé dans plus de 40 payssitués principalement en Eurasie.Le choix des immunosuppresseurs dans lesmois suivant la greffe se module en fonctiondes effets secondaires et des complicationsque présente chaque individu.Comme les corticostéroïdes sont utiliséslargement et qu’ils sont bien connus des pharmaciens,cette classe de médicaments utiliséscomme immunosuppresseurs ne sera pastraitée dans cet article.Tableau IEffets secondaires des antirejetsLes inhibiteurs dela calcineurine (ICN)La cyclosporine A (CyA) (Neoral, Sandimmune)et le tacrolimus (TAC) (Prograf, Advagraf)sont les antirejets constituant la pierreangulaire de l’immunosuppression chez lesgreffés cardiaques. Les ICN inhibent la calcineurine,une protéine intralymphocytaireessentielle à la production de cytokines impliquéesdans les réactions immunitaires,notamment l’activation et la prolifération deslymphocytes 4,5 . Le TAC est un médicament50 à 100 fois plus puissant que la cyclosporinepour inhiber la prolifération des lymphocytesimpliqués dans la réaction de rejet 5 .Effets secondaires CyA TAC MMF Ec-MPS AZA SRL EVEAlopécie ++ +Anémie ++ ++ ++ +++ ++Diabète ++ +++Diarrhée ++ +++ +++ ++ ++ +++ +++Hépatotoxicité + ++ + + +Hirsutisme +++Hypercholestérolémie ++++ +++ ++++ ++++Hyperkaliémie ++ ++ + ++ ++Hyperplasie gingivale +++Hypertension ++++ +++ ++ ++ ++Hypertriglycéridémie +++ +++ ++++ ++++Hyperuricémie +++ +++ ++ ++ +++ +++Hypomagnésémie +++ +++Néphrotoxicité +++ +++ ++ ++Neurotoxicité ++ +++ ++ +(tremblements, paresthésie)Neurotoxicité (convulsions) + +Leucopénie ++ ++ +++ +++ ++Thrombopénie +++ ++ ++ + ++Retard dans la guérison de plaies ++ +++ : rare < 5 % ++ : commun 5-15 % +++ : très commun ++++ : la majorité des patientsEffets secondairesLa néphrotoxicité est l’effet secondaire le plusfréquent et ayant le plus de conséquences àlong terme. Elle se présente dans les mêmesproportions avec l’un ou l’autre des ICN.Cette toxicité rénale peut être aiguë, souventproportionnelle à la dose, ou chronique, avecprésence de sclérose artériolaire et de fibrosetubulo-interstitielle. Rarement, elle se manifestepar un syndrome urémique. L’hypertensionet l’hyperlipidémie se produisent chez lamajorité des patients, mais l’incidence seraitproportionnellement plus importante avec laCyA 6-9 . L’hypertrichose atteint plus de 50 %des patients sous CyA, alors que cet effet estabsent avec le TAC, ce dernier pouvant àl’inverse être la cause d’alopécie. L’hyperplasiegingivale est un problème relativementfréquent qui touche uniquement les patientssous CyA. L’incidence de diabète et la toxiciténeurologique (tremblements, céphalées,insomnie, paresthésie) sont plus importantesavec le TAC 8-10 . L’hypomagnésémie, l’hyperkaliémieet l’hyperuricémie sont des effetssecondaires qui touchent la plupart despatients sous ICN.Le tableau I compare l’incidence des effetssecondaires des antirejets.Données probantes cliniquesL’efficacité des ICN quant à la prévention durejet en greffe cardiaque favorise le tacrolimus6,7 . Les associations TAC-mycophénolatemofétil (MMF) et TAC-azathioprine (AZA)seraient supérieures à la CyA combinée auxmêmes médicaments, causant moins de rejetshistologiquement démontrés 6,7 . En dépit deces résultats, aucune différence quant à la survieà un an n’a été démontrée. Ces études suggèrentque le TAC est supérieur à la CyA pourréduire le rejet histologique, mais elles reflètentaussi que la plupart des rejets ne sont paslourds de conséquences. Il est important denoter que cette supériorité apparente du TACpeut être expliquée en partie par une meilleureabsorption et des taux sériques plus prévisiblesque la CyA. La conversion de la CyA auTAC est une approche justifiée dans le casd’un rejet significatif sous CyA. Un ratio deconversion empirique de 1 mg TAC pour40-50 mg de CyA est souvent adopté, bienque des dosages de contrôle soient requispour ajuster la dose adéquatement.Pharmacocinétique et monitorageLa CyA et le Prograf (TAC) sont administrésdeux fois par jour, toutes les 12 heures. L’instaurationde l’un ou l’autre de ces ICN se faità dose croissante, pour atteindre les dosagescibles selon le moment de la post-transplantation.Une formulation uniquotidienne detacrolimus est offerte sous le nom commerciald’Advagraf MD . Cette formulation à longuedurée d’action de TAC est toujours sousévaluation en vue d’obtenir l’indication deprévention du rejet en greffe cardiaque. Uneévaluation pharmacologique préliminaire adémontré une exposition comparable entrela formulation à longue durée d’action et laformulation standard après une conversion1 :1 chez des patients, plus de six mois après lagreffe. Les patients convertis à la formulationà longue durée d’action sont demeurés stablesdurant l’année qui a suivi la conversion etle médicament a été bien toléré, avec un profild’effets secondaires comparable à celui duTAC dans sa formulation standard 11 .Les ICN sont faiblement absorbés au niveaude la muqueuse gastro-intestinale, leur biodisponibilitéest de l’ordre de 25 à 30 %. La nourriturediminue l’aire sous la courbe des concentrationsen fonction du temps de l’ordre de 15à 40 %. Une grande variabilité intra et interindividuelleexiste quant à leur absorption. Ainsi,40 Québec Pharmacie vol. 56 n° 5 septembre 2009