Les antidÃ©presseurs durant la grossesse : des ... - Profession SantÃ©

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Pharmacovigilance Suite de la page 49Toutefois, l’interprétation est difficile puisqu’aucundosage avant l’épisode en questionn’était disponible. Pour ce qui est de la concentrationlibre d’acide valproïque, on ne disposeque d’une seule valeur, il est donc impossiblede la comparer; néanmoins, cette valeur de122,2 µmol/L dépasse l’intervalle thérapeutiquede 28 à 104 µmol/L, ce qui nous a permisd’objectiver l’intoxication. La concentrationlibre d’acide valproïque était élevée, probablementparce que l’équilibre n’était pas atteint,ou bien parce que la clairance intrinsèque avaitpeut-être diminué vu l’état du patient. L’impactdes métabolites de l’acide valproïque étaitdifficile à quantifier, mais ces derniers auraientpu effectivement contribuer aux symptômes.Les signes et symptômes de S.M. ont grandementdiminué à la suite de l’arrêt de l’Epival.Ainsi, avec l’arrêt de l’Epival et la poursuite dutraitement du syndrome de Wernicke, l’état dupatient s’est nettement amélioré tant sur leplan cognitif que moteur : ces deux mesuressont probablement responsables de cette amélioration.Toutefois, cette dernière est vraimentsurvenue à la suite de l’arrêt de l’Epival, ce quipermet de croire à une forte implication dumédicament. Par ailleurs, aucune autre causede dysarthrie et d’astérixis n’a été identifiée.Ainsi, un résultat de 8 est obtenu lorsquel’échelle de probabilité d’effets indésirablesmédicamenteux de Naranjo est appliquée à lasituation 20 , ce qui signifie qu’une intoxicationpar l’acide valproïque est probablement responsablede l’état de S.M. Il n’y a toutefois paseu de deuxième essai thérapeutique avec l’Epival,puisqu’il n’y avait aucune indication clairepour S.M.TraitementDans la plupart des intoxications médicamenteuses,l’arrêt rapide du médicament encause demeure une action importante àentreprendre, de même que l’évaluation dela quantité de médicament ingérée 12 . L’approcheinitiale d’une intoxication par l’acidevalproïque dépend des signes et des symptômesprésentés par le patient : le traitementde soutien est le principal traitement 13,16 . Ladécontamination gastro-intestinale avec ducharbon activé en dose unique ou multiplepeut être envisagée chez certains patients,particulièrement dans un contexte d’ingestionaiguë de comprimés à longue duréed’action, mais elle s’avère moins utile dansun contexte d’intoxication chronique 13,16 . Lanaloxone et la L-carnitine sont deux médicamentspotentiellement utiles dans uncontexte d’intoxication par l’acide valproïque,quoique leurs bénéfices n’aient pas étéclairement démontrés. La naloxone à raisonde 0,8 à 2 mg peut s’avérer efficace pour renverserla dépression du SNC, probablementvia l’inhibition des effets du GABA 2,16,21 . LaL-carnitine peut s’avérer utile pour renverserl’hyperammoniémie et l’hépatotoxicitéinduite par l’acide valproïque puisque toutesdeux seraient médiées par une déficience encarnitine. L’administration de L-carnitine50 mg/kg/dose (1 à 3 doses par jour) estrecommandée chez les patients présentantune hyperammoniémie, un coma ou undysfonctionnement hépatique 13,16,17 . Toutefois,la dose, la posologie et la durée de traitementoptimales ne sont pas clairementdéfinies. Enfin, les techniques favorisant uneaugmentation de l’élimination de l’acidevalproïque, telles que l’hémodialyse et l’hémoperfusion,sont rarement indiquées puisquel’acide valproïque est fortement lié auxprotéines plasmatiques. Toutefois, la concentrationlibre d’acide valproïque peut s’avérerélevée dans un tel contexte : un dosaged’acide valproïque libre pourrait donc serévéler utile 13 . Par conséquent, les techniquesd’élimination extracorporelle sontréservées aux cas réfractaires, mais ellespourraient être utiles dans un contexted’hypo-albuminémie ou dans une autresituation où la fraction libre est grandementaugmentée 13 . Dans le cas de S.M., une intoxicationpar l’acide valproïque a rapidementété suspectée et on a aussitôt cessé l’Epival.Mis à part le traitement de soutien (hydratation)et un suivi plus étroit, aucun traitementspécifique ne s’est avéré nécessaire.Une administration de naloxone auraitpeut-être pu permettre une récupérationplus rapide.ConclusionLa meilleure prévention des intoxicationsmédicamenteuses demeure un suivi adéquatdes effets indésirables et, dans les casoù il est disponible, le monitorage desconcentrations sanguines s’avère très utile.Toutefois, pour certains médicaments, il estimportant de tenir compte d’autres paramètresen plus des concentrations sanguines,notamment l’albuminémie. Le pharmacienest le professionnel de la santé tout àfait désigné pour interpréter les dosages desconcentrations sanguines des médicamentsen fonction des autres paramètres de laboratoire.Le dosage de la concentration librede certains médicaments peut se révélerutile dans différentes situations où la fractionlibre peut être augmentée, mais cetteanalyse de laboratoire reste présentementSuite à la page 55 52 Québec Pharmacie vol. 56 n° 5 septembre 2009
Intoxication par l’acide valproïque secondaire à une hypo-albuminémie Suite de la page 52difficile d’accès. À l’heure actuelle, la pierre angulaire en matièred’intoxication par l’acide valproïque demeure l’arrêt rapide dumédicament. Le traitement de soutien a aussi une grande importanceen ce qui concerne le soulagement des signes et des symptômesassociés. La décontamination gastro-intestinale peut êtrerecommandée dans certaines situations. De plus, on peut envisagerun traitement spécifique par la naloxone et la L-carnitine dans lescas plus graves. Enfin, les techniques d’élimination extracorporellesont réservées aux cas réfractaires. nRéférences1. Sechi G, Serra A. Wernicke’s encephalopathy : new clinical settings and recentadvances in diagnosis and management. Lancet Neurol 2007; 6(5) : 442-55.2. Abbott Laboratories Limited. Monographie canadienne d’Epival MD . Ville St-Laurent(Québec); mai 2008.3. Haroldson JA, Kramer LE, Wolff DL et coll. 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Chronic valproic acid intoxication : reversal by naloxone. EmergMed J 2007; 24(9) : 677-8.Questions de formation continue15) Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ?A. Le pharmacien peut jouer un rôle déterminant dansla prévention des effets indésirables médicamenteuxet des intoxications médicamenteuses.B. La L-carnitine devrait être utilisée chez tous les patientsintoxiqués par l’acide valproïque.C. La naloxone peut s’avérer utile pour renverser ladépression du SNC.D. Le traitement de soutien demeure le principaltraitement d’une intoxication par l’acide valproïque.E. Le monitorage des concentrations libres est particulièrementrecommandé chez les patients avec atteinteshépatique et/ou rénale, les patients avec hypoalbuminémieou lorsqu’on suspecte une interaction médicamenteuse.16) Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?A. Il est indiqué d’effectuer un monitorage des concentrationssanguines pour tous les médicaments.B. Pour les médicaments à faible extraction hépatique,lorsque la concentration totale est en dessous del’intervalle thérapeutique en présence d’une hypo-albuminémie,il faut augmenter la dose afin d’obtenir uneconcentration totale dans l’intervalle thérapeutique.C. En présence d’une hypo-albuminémie, l’augmentationde la concentration libre et de la réponse pharmacologiqued’un médicament à forte extraction hépatiqueest plus importante, comparativement à un médicamentà faible extraction hépatique.D. L’hémodialyse et l’hémoperfusion sont toujoursinutiles dans un contexte d’intoxication par l’acidevalproïque puisque cette molécule se lie fortement auxprotéines plasmatiques.E. L’administration de charbon activé est particulièrementindiquée dans les cas d’intoxication chronique parl’acide valproïque.Veuillez reporter vos réponsesdans le formulaire de la page 90 www.monportailpharmacie.caseptembre 2009 vol. 56 n° 5 Québec Pharmacie 55
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