JOURNAL ASMAC No 1 - février 2020
Régénération - A propos d’humains, de coraux et de déchets Diabète - Le scalpel remplace la pompe Immunologie - Immunothérapie – un aperçu Politique - 75 ans de l’asmac – au début était le salaire
Régénération - A propos d’humains, de coraux et de déchets
Diabète - Le scalpel remplace la pompe
Immunologie - Immunothérapie – un aperçu
Politique - 75 ans de l’asmac – au début était le salaire
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Perspectives<br />
Indikation<br />
Malignes Melanom<br />
Bronchialkarzinom (NSCLC)<br />
Nierenzellkarzinom<br />
Hodgkin Lymphom<br />
Plattenepithelkarzinom<br />
Kopf-Hals-Bereich<br />
Kolorektales Karzinom *<br />
Urothelkarzinom<br />
Adenokarzinom Magen /<br />
gastroösophagealer Übergang<br />
Mekelzell-Karzinom<br />
den Dekaden zuvor mit chemotherapeutischer<br />
Behandlung die mittlere Lebenserwartung<br />
bei gerade einmal 9 Monaten lag<br />
[17]. Als Monotherapie erwiesen sich in der<br />
Folge die anti-PD-1 Antikörper Nivolumab<br />
oder Pembrolizumab wirksamer als Ipilimumab<br />
mit einem 5-Jahres Überleben<br />
von bis dato 35 % [18 – 20]. Die duale Immuncheckpoint-Blockade<br />
mit einer Kombination<br />
von Ipilimumab und Nivolumab<br />
(CheckMate 067 Studie) zeigte die bisher<br />
besten Überlebensdaten mit einem 4-Jahres-Gesamtüberleben<br />
von 53 %, dies allerdings<br />
auf Kosten von deutlich vermehrt<br />
auftretenden und zum Teil schweren, immunvermittelten<br />
Nebenwirkungen im<br />
Vergleich zu einer Monotherapie [21, 22].<br />
Nach den klinischen Erfolgen im metastasierten<br />
Stadium zeigten die Monotherapien<br />
mit Nivolumab oder Pembrolizumab<br />
auch in der adjuvanten Behandlung von<br />
Hoch-Risiko-Melanomen (positiver Sentinel-Lymphknoten)<br />
eine deutliche Verbesserung<br />
in der Rezidivfreiheit der betroffenen<br />
Patienten: So erhöht eine 12-Monatige<br />
Behandlung mit Nivolumab im Vergleich<br />
zu einer Behandlung mit Ipilimumab das<br />
rezidivfreie Überleben von 60.8 % (Ipilimumab)<br />
auf 70.5 %. Die Behandlung mit<br />
34<br />
Wirkstoff<br />
Nivolumab<br />
Ipilimumab<br />
Ipilimumab / Nivolumab<br />
Pembrolizumab<br />
Nivolumab<br />
Pembrolizumab<br />
Atezolizumab<br />
Durvalumab<br />
Ipilimumab / Nivolumab<br />
Nivolumab<br />
Nivolumab<br />
Pembrolizumab<br />
Nivolumab<br />
Pembrolizumab<br />
Nivolumab<br />
Nivolumab<br />
Pembrolizumab<br />
Atezolizumab<br />
Nivolumab<br />
Avelumab<br />
Tabelle 1. Indikatoren<br />
*<br />
mit defizienter DNA-Mismatch-Reparatur oder hoher Mikrosatelliten-Instabilität<br />
Pembrolizumab verbessert das rezidivfreie<br />
Überleben nach einem Jahr von<br />
61.0 % (Placebo) auf 75.4 % [23, 24].<br />
Nicht-kleinzelliges und kleinzelliges<br />
Bronchuskarzinom<br />
Neben dem malignen Melanom steht das<br />
primäre Bronchialkarzinom ähnlich stark<br />
im Fokus von klinischen Studien mit therapeutischen<br />
Antikörpern gegen die PD-1 /<br />
PD-L1-Achse. Zunächst wurde dieser Therapieansatz<br />
beim metastasierten Nichtkleinzelligen<br />
Bronchuskarzinom (NSCLC)<br />
in der zweiten Therapie-Linie, nach Versagen<br />
einer vorhergehenden zytotoxischen<br />
Chemotherapie zu gelassen. Aktuelle, klinische<br />
Studien zeigen indes auch Erfolge<br />
der anti-PD-1-Blockierung in der Ersten<br />
Therapie-Linie. So ist eine Kombination<br />
des anti-PD-1-Antikörpers Pembrolizumab<br />
mit Carboplatin und Pemetrexed (NSCLC<br />
Typ Adenokarzinom) oder Paclitaxel<br />
(NSCLC Typ Plattenepithelkarzinom) einer<br />
alleinigen Chemotherapie mit einem<br />
verbesserten Gesamtüberleben der Patienten<br />
verbunden: 69.2 % vs. 49.4 % nach 12<br />
Monaten für Adenokarzinome und 15.9<br />
Monate vs. 11.3 Monate medianes Gesamtüberleben<br />
für Plattenepithelkarzinome<br />
der Lunge [25, 26]. Als ausgesprochen<br />
wirksam stellte sich die alleinige Behandlung<br />
mit Pembrolizumab für Lungenkarzinome<br />
mit einer PD-L1 Expression<br />
von ≥ 50 % der Tumorzellen heraus (ca.<br />
25 % der fortgeschrittenen Bronchialkarzinome):<br />
Die Ansprechraten lagen in der<br />
Studie bei rund 45 % vs. 28 % unter alleiniger<br />
Chemotherapie und führten zu einem<br />
deutlich verbesserten Überleben (medianes<br />
Gesamtüberleben 30.5 Monate vs. 14.2<br />
Monate) bei gleichzeitg besserer Verträglichkeit<br />
der Immuntherapie [27]. Für Patienten<br />
mit einem nicht-resezierbaren lokal<br />
fortgeschrittenen (Stadium III) Bronchuskarzinom,<br />
das unter einer kombinierten<br />
Radiochemotherapie nicht progredient<br />
war, zeigte die konsolidierende Weiterbehandlung<br />
mit dem anti-PD-L1 Antiköper<br />
Durvalumab für insgesamt 12 Monate eine<br />
deutliche Verbesserung des progressionsfreien<br />
Überlebens (PACIFIC-Studie) [28].<br />
Auch beim kleinzelligen Bronchuskarzinom<br />
im bereits fortgeschrittenen Stadium<br />
(extensive disease) hat in der ersten Therapielinie<br />
die Zugabe des anti-PD-L1-Antikörpers<br />
Atezolizumab zu einer Standard-Chemotherapie<br />
mit Carboplatin und<br />
Etoposid einen moderaten wenn auch signifikanten<br />
Überlebensvorteil gegenüber<br />
einer alleinigen Chemotherapie mit Carboplatin<br />
/ Etoposid gezeigt (medianes Gesamtüberleben<br />
12.3 vs. 10.3 Monaten) und<br />
wird seither im klinischen Alltag eingesetzt<br />
(IMpower 133 Studie) [29].<br />
Urogenitale Tumore<br />
Innerhalb dieser Familie von Tumoren<br />
sind es vor allem Patienten mit klarzelligem<br />
Nierenzellkarzinom und Patienten<br />
mit urothelialen Karzinomen, die von einer<br />
Immuntherapie mit ICI profitieren<br />
können. Metastasierte Nierenzellkarzinome<br />
weisen einen sehr heterogenen Krankheitsverlauf<br />
auf mit einem medianen<br />
Überleben zwischen 7.5 Monaten (poor<br />
risk) und 43 Monaten ( favorable risk) je<br />
nach Risikostratifizierung (Heng-Score)<br />
[30]. In Patienten mit einem günstigen<br />
Risikoprofil (good risk) wurden bisher primär<br />
anti-angiogene Tyrosinkinase-Hemmer<br />
wie Sunitinib oder Pazopanib eingesetzt.<br />
Bei intermediärer oder bei ungünstigem<br />
Risikoprofil hat jedoch die ICI-<br />
Kombination Ipiliumumab / Nivolumab<br />
eine höhere Ansprechrate (41 % vs. 34 %),<br />
und ein verlängertes Gesamtüberleben<br />
(64 % vs. 56 % nach 30 Beobachtungsmonaten)<br />
gegenüber der Monotherapie mit<br />
Sunitinib gezeigt (CheckMate 214 Studie)<br />
[31]. Ähnliche Ansprechraten wie für Ipili-<br />
1/20 VSAO /<strong>ASMAC</strong> Journal