HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA - eLitMed.hu
HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA - eLitMed.hu
HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA - eLitMed.hu
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Mennyi legyen a „célhemoglobin”? – Egyénre<br />
szabott erythropoietin-kezelés<br />
Kakuk György<br />
1984-ben sikerült a <strong>hu</strong>mán erythropoietint (EPO) relatíve<br />
nagyobb mennyiségben izolálni, majd génjét klónozni, amely<br />
alapján lehetõvé vált rekombináns DNA-technológiával az<br />
rhEPO-t nagy mennyiségben elõállítani, majd klinikailag is<br />
kipróbálni. A renalis anaemia EPO-kezelésének elsõ sikeres<br />
tapasztalatairól Winearls és munkatársai (1), majd Esbach és<br />
munkatársai (2) számoltak be. Eredményeik megdöbbentõen<br />
sikeresek voltak.<br />
Az EPO ezután rohamosan és széleskörben terjedt el a klinikai<br />
nephrologiai gyakorlatban, és alapvetõen megváltoztatta a<br />
renalis anaemia addigi kezelésének gyakorlatát. Drámaian<br />
csökkent a transzfúziók gyakorisága, az azzal járó szövõdmények<br />
száma, és nagymértékben javult a dializált betegek életminõsége.<br />
Az elsõ hazai tapasztalatokról 1990-ben az Orvosi<br />
Hetilap hasábjain számoltunk be (3).<br />
Az elmúlt 15 évben kevés olyan sikeres gyógyszer született,<br />
mint az rh-EPO, amelynek története egyértelmûen sikertörténet.<br />
Nemcsak a vesebetegek életkilátásában hozott jelentõs<br />
változást, de egyre inkább alkalmazást nyert egyéb betegségek<br />
kezelésében is. A dializált betegek kezelésének standard<br />
terápiás eszközévé vált, s egyre gyakrabban alkalmazzuk a veseelégtelenség<br />
predialízis stádiumában. Az elmúlt 10 évben<br />
tisztázódtak beadásának optimális módjai, adagolásának<br />
mennyisége és gyakorisága, kedvezõ hatásai, esetleges mellékhatásai,<br />
a kezeléssel szembeni rezisztencia okai és leküzdésének<br />
eszközei, a supplementer kezelés lehetõségei, különös<br />
tekintettel a vaspótlás jelentõségére és monitorozására.<br />
Jelenlegi tudásunk kialakításában kiemelten szerepet játszottak<br />
az NKF-DQOI (US National Kidney Foundation-<br />
Dialysis Quality Outcome Initiative) Guidelines 1996-ban kidolgozott<br />
ajánlásai, amelyeket 2836 dolgozat eredményeire<br />
alapoztak (4). Ebben az ajánlásban a cél-Hb-értékét 11–12<br />
g/dl közötti értékben határozták meg. Nem sokkal ezután egy<br />
európai szakértõkbõl álló bizottság kezdett el foglalkozni egy<br />
újabb ajánlás kidolgozásával, amely 1999-ben EBPG<br />
[European Best Practice Guidlines for the Management of<br />
Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure (5)] néven<br />
vált ismertté. A bizottság az ajánlásban felhasználta az<br />
„evidence based medicine” elvei szerint értékelve, a mintegy<br />
200, 1996–1998 között megjelent további újabb közlemény<br />
adatait és eredményeit. Az EBPG is 11 g/dl-nyi értékben határozta<br />
meg a cél-Hb-érték alsó határát, az NKF-DQOI-hoz hasonlóan,<br />
de nem szabták meg pontosan a cél-Hb-érték felsõ<br />
határát. Ebben valószínûleg szerepet játszottak és óvatosságra<br />
intettek az US Normal Haematocrit Trial (6) optimistának<br />
nem mondható eredményei is. A Trialba 51 amerikai központban,<br />
1233 ischaemiás szívbetegségben és congestiv cardiomyopathiában<br />
szenvedõ, hemodializált beteget vontak be, és a<br />
Hb, Htk normalizálásra törekedtek. Három év múlva a vizsgálatot<br />
abbahagyták, mert a normális Hb-, Htk-értéknél, ha nem<br />
is szignifikánsan, de növekedett a betegek mortalitási aránya.<br />
Az EBPG ajánlása azonban mindenesetre arra ösztönözte a<br />
további kutató munkát, hogy ennek ellenére próbálják meghatározni<br />
a cél-Hb-értéket, s tegyenek lépéseket az individualizált<br />
rh-EPO-kezelés bevezetésére.<br />
Az EBPG volt a bevezetõje, elsõ lépése az ESAM (European<br />
Survey on Anaemia Management, 1997) vizsgálatnak (7). Ebbe<br />
elsõsorban 14 nyugat-európai ország 14 527 dializált betegét<br />
vonták be abból a célból, hogy tovább javítsák a renalis<br />
anaemia diagnosztikájának és az optimális rh-EPO-kezelés<br />
módszereit. Az ESAM keretében az optimális rh-EPO-kezelés<br />
fontosabb eredményeirõl 2000-ben számolt be az NDT Suppl.<br />
4. számában. A cél-Hb-értékével kapcsolatban megállapították,<br />
hogy a cél-Hb-értéket (>11 g/dl) a vizsgálatba bevont betegeknek<br />
csak az 53,6%-ában sikerült elérni. A magasabb<br />
(13 g/dl) és az alacsonyabb (9 g/dl) cél-Hb-értékeket több<br />
okkal próbálták megmagyarázni. A szubnormális Hb-értékek<br />
fontosabb okai között a következõk szerepeltek: többen az<br />
anaemiának csak a részleges korrekciójára törekedtek, az<br />
anaemia teljes korrekciója esetén féltek az rh-EPO nem kívánatos<br />
mellékhatásaitól (hypertonia, fistula, thrombosis), US<br />
Normal Haematocrit Trial kedvezõtlen tapasztalatainak a befolyása,<br />
az „evidence based” adatok hiánya, valamint financiális<br />
okok. Egyetértettek azonban abban, hogy a cél-Hb-értéknek<br />
nagyobbnak kell lennie 11 g/dl-nél.<br />
Már közel 10 éve bizonyított tény az, hogy a renalis anaemia<br />
meghatározó tényezõ a vesebetegek mortalitásában, mert a bal<br />
kamrai hypertrophia (LVH) és a congestiv cardiomyopathia<br />
kialakulásának jelentõs rizikó faktora. Az rh-EPO-kezelés hatására<br />
csökken az LVH, tehát az rh-EPO-nak jelentõs szerepe<br />
van a betegek hosszabb túlélésének a biztosításában. Nem<br />
mindegy azonban, hogy az EPO-kezelést mikor kezdjük el. A<br />
kezelés csak akkor lehet hatásos a mortalitási arány csökkentésében,<br />
amikor még nem alakultak ki súlyos cardialis szövõdmények<br />
(8). Ezekbõl a megállapításokból pedig az következik,<br />
hogy az rh-EPO-kezelést korán, már a predialízis stádi-
Change language