HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA - eLitMed.hu

More documents

Recommendations

Info

A fokozott rizikójú diabeteses dializált betegek kezelése és gondozása Valikovics Ferenc, Szegedi János BEVEZETÉS Az elmúlt 20 évben a diabetes mellitus egyre hatékonyabb kezelésének eredményeképpen egyre több beteg éli meg a diabeteses nephropathia és ennek talaján kialakult terminalis veseelégtelenség állapotát. Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban már több mint 10 éve a diabeteses uraemiás betegek jelentik az összdializált betegek 35–40%-át. Hazánkban is egyre nõ a diabeteses nephropathia miatt gondozottak, valamint a diabeteses uraemiás betegek száma. Ezen betegcsoport alapbetegsége, a diabetes szövõdményei és társuló betegségeik miatt fokozott rizikójú betegeknek tekinthetõk, ezért gondozásuk, és kezelésük speciális feladat. DIABETESES NEPHROPATHIA FOGALMA, OSZTÁ- LYOZÁSA Diabeteses nephropathián a vese olyan glomerularis megbetegedését értjük, mely egy szisztémás betegség – a diabetes mellitus – tartós fennállása esetén alakul ki. Gyakorisága I-es típusú diabetesben 30–40%, II-es típusú diabetes esetén 5–25%. A betegség jellemzõ morfológiai elváltozással jár, mely hisztológiailag nodularis sclerosis vagy a Kimmelstiel– Wilson által leírt diffúz intercapillaris glomerulosclerosis. Különösen II-es típusú diabetes esetén a diabeteses alapelváltozásokhoz gyakran társul akut és krónikus pyelonephritis, ritkább esetben necrotizáló papillitis. I-es típusú diabetesben a nephropathia öt stádiumra osztható. • A korai stádiumokban, így az I. és II. stádiumban csak vesebiopsiával lehet igazolni a diabeteses vesekárosodást, klinikailag vagy képalkotó eljárással a vesekárosodásra utaló jelek még nincsenek. Ezen két stádiumban a vese nagysága normális, esetleg még nagyobb is lehet, albuminuria, proteinuria még nem észlelhetõ, hypertonia nincs. • A III/a stádiumban jelentkezik a microalbuminuria, mely az elsõ klinikailag értékelhetõ jele a nephropathiának. Microalbuminuriáról akkor beszélünk, ha a 24 óra alatt ürített vizeletben a fehérje mennyisége 30–300 mg/nap. A microalbuminuria amellett, hogy a nephropathia elsõ klinikai jele, a macrovascularis szövõdmények gyakoriságának növekedését is elõre jelzi. Samuelson 1985-ben 10 éves nyomonkövetés során azt találta, hogy microalbuminurás betegek cardiovascularis megbetegedése háromszor gyakrabban fordul elõ, mint normalbuminuriás betegeknél (1). Ezen stádium 10–15 éves diabetestartam esetén jelentkezik. • III/b stádiumban a microalbuminuria macroalbuminuriába megy át, a folyamat progrediál, ennek a stádiumnak kifejezett prognosztikus értéke van. E stádiumban már gyakran jelentkezik hypertonia is. • A IV. stádium a praeuraemiás stádium, ez 15–22 évvel a diabetes kezdete után jelentkezik. A vesefunkciós értékek fokozatosan romlanak, a GFR csökken, a salakanyagszintek emelkednek, a vérnyomás magas. Ebben a stádiumban a beteget vesepótló kezelésre kell elõkészíteni. • Az V. stádium az uraemiás stádium, ilyenkor a GFR 15 ml/min-re csökken, a vérnyomás emelkedett, a kifejezett nephronvesztés miatt a proteinuria csökken. Ilyenkor a vesepótló kezelést idõben el kell kezdeni. II-es típusú diabetesben ezen stádiumbeosztás nem érvényes. DIABETESES NEPHROPATHIA JELENTÕSÉGE A diabetesprevalencia a WHO statisztikája alapján 1995- ben fejlett országokban 5,9%, fejlõdõ országokban 3,3% volt. Szintén a WHO becslése alapján 2025-ben a fejlett országokban 7,6%-os, a fejlõdõ országokban 4,9%-os diabetesprevalenciával kell számolni (2, 3). Figyelembe véve a nephropathia magas elõfordulási arányát, a betegség felismerését és gondozását a háziorvosok, a belgyógyászok, a diabetologusok és nephrologusok közös feladatának kell tekinteni. Az I-es típusú diabetes relatív mortalitása proteinuriával nõk esetében 75–100%-kal, férfiak esetében 50–70%-kal nagyobb, mint a nem proteinuriás betegcsoportban. Ezek az adatok is igazolják azt a felismerést, hogy a microalbuminuria, illetve a proteinuria megjelenése a diabeteses nephropathiás betegek mortalitását döntõen befolyásoló macroangiopathiás szövõdmények elõfordulását növeli (1, 4-6). Ezzel párhuzamosan az egyéb rizikófaktorok jelentkezése is növeli a mortalitást, s vesepótló kezelésben részesültek esetében a halálozás már 2–2,5-szerese a más alapbetegség miatt kezelt uraemiásokénak. Mivel a halálok leggyakrabban 60–65%-ban cardiovascularis, 30–35%-ban cerebrovascularis, 50–10%-ban infectio, így ezekre a rizikótényezõkre különös figyelmet kell fordítani.
58 Konferencia a tudományos mûhelymunkáról HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA FOKOZOTT RIZIKÓTÉNYEZÕK DIABETESES NEPHROPATHIÁBAN A diabeteses nephropathia – mint korábban is említettük – tartós diabetes fennállás esetén a betegek egyharmadában alakul ki, a betegek másik kétharmadában ez a szövõdmény nem észlelhetõ. A betegség kialakulásáért genetikai, valamint anyagcsere-tényezõk tehetõk felelõssé. Igazolt tény, hogy nephropathiás szülõk diabeteses gyermeke nagyobb arányban lesz nephropathiás, mint a nem nephropathiás szülõk gyermekei. Férfiak között a betegség gyakoribb, valamint összefüggést mutat az elõfordulási gyakoriság az ACE-gén polymorphismussal is. D/D genotípusú betegeknél a nephropathia kialakulása egyértelmûen gyakoribb. A genetikai adottság mellett a rossz anyagcsere-állapot, a tartósan magas vércukorértékek következtében létrejövõ fokozott AGE-termék-felszaporodás, a fokozott prosztaglandinszintézis, a csökkent glomerularis sejt myoinositol felvétel és a kóros lipidanyagcsere hozzájárulnak a nephropathia kialakulásához (7). A predialízis és a dialízis stádium rizikótényezõit az 1. ábra tartalmazza. FOKOZOTT RIZIKÓTÉNYEZÕK DIABETESES BETEGEKNÉL Predialízis stádiumban - genetikai tényezõk - cardiovascularis tényezõk - anyagcsere-tényezõk Dialízis stádiumban - életkor - alapbetegség - microangiopathiás szövõdmények 1. ábra. A predialízis és a dialízis stádium rizikótényezõi A rizikótényezõk legfontosabb csoportját a cardiovascularis rizikófaktorok alkotják, ezt részletesen a 2. ábrán ismertetjük. Cardiovascularis rizikófaktorok - obesitas - dohányzás - alkoholfogyasztás - mozgásszegény életmód - stress - hypertonia 2. ábra. Fokozott cardiovascularis rizikótényezõk Az obesitas a II-es típusú diabeteses betegek 85%-ában fordul elõ, ez volumenterheléssel, inzulinrezisztencia kialakulásával, hyperinsulinismussal, valamint sympathicus tónus fokozódásával jár. A hyperinsulinaemia következtében – melynek hátterében szelektív inzulinrezisztencia és elhízás áll – módosul a vascularis reaktivitás, a kationtranszport, a vesék nátrium-visszatartása, s ezen tényezõk a sympathicus aktivitás növekedésével együtt hypertoniához vezetnek. A fokozott tubularis nátriumreabsorptio a nyomás–nátriumürítés görbe jobbra történõ eltolódását eredményezi. Obes betegekben szignifikánsan gyakoribb a hypertonia és a diabetes mellett a kóros lipidanyagcsere is. A legújabb epidemiológiai adatok azt jelzik, hogy a hypertonia prevalenciája több mint 60%-os a súlyosan elhízott egyének körében. A dohányzás jelentõségét mutatja, hogy – a gyakoribb malignus megbetegedések mellett – a hypertoniás, diabeteses betegekben 10 év alatt a halálozás a nem dohányzókhoz képest kétszeresére emelkedik. A dohányzás növeli a teljes perifériás ellenállást és a perctérfogatot, tachycardizáló hatása közismert (8). A rendszeres alkoholfogyasztás a magyar lakosság körében nagyszámban fordul elõ. Magyarországon a nagyivók számát több mint 800 000-re becsülik (9). A rendszeres nagy mennyiségû alkoholfogyasztás a májenzimértékék emelkedését, a vörösvértest-térfogat emelkedését és a cardiovascularis kockázat fokozódását eredményezi. Az alkohol a fokozott energiabevitel révén elhízást okozhat, emelett ismert vérnyomásemelõ hatása is. Újabb ismereteink szerint maximálisan napi 1,5–2 dl vörösbor fogyasztása a megengedhetõ (10). A mozgásszegény életmód korunkban igen fontos rizikófaktora a cardiovascularis megbetegedéseknek. A mozgás hiánya változatlan vagy növekvõ energiabevitel mellett elhízást okoz, mely növeli a cardiovascularis kockázatot. Egyes felmérések szerint a magyar lakosságnak mindössze 30%-a él fizikailag aktív életet (11). Rendszeresen sportoló hypertoniások körében 30%-os relatív rizikócsökkenést igazoltak nem mozgó vagy ülõ életmódot folytató kontrollcsoporthoz képest. Az aerob izotóniás fizikai terhelés csökkenti a perctérfogatot és csökkenti a perifériás érellenállást is, így csökken a vérnyomás. A hypertonia gyakorisága és balkamra-hypertrophiát okozó hatása miatt rendkívül fontos rizikófaktor. A hypertonia a populációban 15–20% gyakoriságú, hypertoniások között a diabetes gyakorisága 30%, diabeteses betegek között a hypertonia gyakorisága 30–40%. I-es típusú cukorbetegeknél a hypertonia gyakorisága 25%, nephropathiásoknál közel 100% (12). A hypertonia tartós fennállása esetén balkamrahypertrophiát, valamint coronariabetegség-prevalencianövekedést okoz. Ezen két tényezõ a bal kamra systolés és diastolés diszfunkciójához, arrhythmia és hirtelen halál kialakulásához vezet. A hypertonia és diabetes együttes fennállása alapvetõen befolyásolja a rizikó nagyságát, ezért fontos a korai diagnózis és a megfelelõ antihypertensiv terápia megválasztása (13). Diabeteses betegeknél fontos a 24 órás vérnyomás-monitorozás, a dipper–non dipper jelenség és a nyomásterhelés vizsgálata. I. típusú diabeteses betegekben – amennyiben a beteg eleve nem hypertoniás – a hypertonia kialakulásával a III/b stádiumban kell számolni. II. típusú diabetes esetén nagyon gyakori, hogy a cukorbetegség felismerésekor a beteg már kezelt hypertoniás. A hypertonia kialakulásában legfontosabb tényezõ a nátriumretentio, az inzulinrezisztencia, valamint a kationtranszport zavara. Praeuraemiás és uraemiás stádiumban a hypertonia gyakori oka a hyperhydratio. Diabeteses betegeknél már a korai stádiumban
Page 1 and 2: 2002; 6 (S3): 25-88. Szerkesztõbiz
Page 3 and 4: Fõszerkesztõ: Kiss István Szerke
Page 5 and 6: Konferencia a tudományos mûhelymu
Page 7 and 8: NeoRecormon ® Quality of Life 2001
Page 9 and 10: 2002; 6 (S3):33 -37. NeoRecormon ®
Page 11 and 12: 2002; 6 (S3):33 -37. NeoRecormon ®
Page 13 and 14: Az EPO-kezelés optimalizálásána
Page 15 and 16: 42 Roche Nefrológiai Szimpózium,
Page 17 and 18: Az EPO-kezelés optimalizálásána
Page 21 and 22: A vasanyagcsere aktuális kérdése
Page 27 and 28: Dializált betegek cardiovascularis
Page 29: 56 Konferencia a tudományos mûhel
Page 33 and 34: 60 Konferencia a tudományos mûhel
Page 39 and 40: Magyar Nephrologiai Társaság 2001
Page 41 and 42: 2002; 6 (S3): 67-77. Roche Szimpóz
Page 51 and 52: 80 ALKALMAZÁSI ELÕIRAT HYPERTONIA

HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA - eLitMed.hu

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?