HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA - eLitMed.hu

More documents

Recommendations

Info

A tápláltság hatása a predialízis szakban a vesebetegség progressziójára és prognózisára Ladányi Erzsébet BEVEZETÉS Minden nephrologus-belgyógyász számára jól ismert a renalis alultápláltság, következményes cachexia klinikai képe. Tradícionálisan ezt egyszerûen a progresszív veseelégtelenség másodlagos velejárójának tekintettük. Napjainkban az alultápláltságot, mint önálló betegség entitást vesszük figyelembe, mely gondos diagnózist és kezelést igényel. Bár korrekt tudományos és statisztikai adatok még részben hiányoznak, egyre nyilvánvalóbb, hogy a tápláltsági állapotnak fontos szerepe van a vesebaj progressziójára, illetve prognózisára. Így zárul a kör a tápláltság és a vesebaj egymásra hatásának kölcsönösségében. PROTEIN–ENERGIA MALNUTRITIO (PEM) Maavesepótló kezelés indításakor a betegek 25–67%-a protein–energia malnutritio (továbbiakban PEM) különbözõ súlyosságú jeleit mutatja. Az adatok nagy szórása a kor, komorbiditás, heterogén beteganyag, az alultápláltság részben szubjektív meghatározása, a gondozás és vesepótló kezelés különbségeivel magyarázható. A PEM a halálozás relatív rizikóját (relativ risk of death, RR) 2–10-szeresére növeli (1-6), mely a malnutritio súlyosságának, illetve egyéb faktorok – életkor, kísérõ betegségek, anaemia mértéke, cardiovascularis állapot, vesepótló kezelési modalitás stb. – függvénye. A predialitikus veseelégtelenség progressziójával a tápláltsági állapot romlik (1. táblázat), a morbiditás, mortalitás nõ. Jelenleg nem áll rendelkezésre randomizált, prospektív tanulmány, mely a tápláltsági állapot javításának pozitív hatását igazolná a megbetegedési és halálozási mutatókra. A veseelégtelenség predialitikus stádiumában a protein–energia malnutritio prevalenciája magas, etiológiája komplex. Fontosabb etiológiai tényezõk, melyek a PEM kialakulását elõsegítik: • Spontán csökkenõ táplálékfelvétel, melyet az uraemiás toxinok, acidosis, anorexia, hányinger, hányás, megváltozott ízérzékelés, hormonális változások, csökkenõ intestinalis absorptio, interkurrens betegségek, emocionális stress, következményes szocioökonómiai okok együttesen idéznek elõ. • Elégtelen energiafelvétel, mely az eleve csökkent fehérje-, illetve aminosavfelvételt és -beépülést tovább rontja. Az elágazó láncú ketosav-dehidrogenáz aktivitás növekedésével növekszik az aminosav-oxidáció, illetve fehérje- és elágazó láncú aminosav degradáció. • Endogén uraemiás toxinok és acidosis. Az uraemiás toxinok a fehérjemetabolizmus nitrogéntartalmú végtermékei: urea, kreatinin, foszfátok, szulfátok, húgysav, organikus savak, fenolok, guanidinek, indol, myoinositol, poliol molekulák, poliamidok, béta-2-mikroglobulin, nyomelemek, egyéb peptidek. Az acidosis növeli az aminosav-oxidációt, az elágazó láncú ketosav-dehidrogenáz aktivitást, az ATP dependens ubiquitin-proteosoma proteolitikus utat az izomszövetben. 1. táblázat. Felismerés Malnutritio progresszió GFR Dietetikai felmérés Táplálékfelvétel Felszívódás Igény 40–35 ml/min/1,73 m 2 Biokémiai vizsgálatok Tartalékok kiürülése, metabolikus változások 35–20 ml/min/1,73 m 2 Antropometriai vizsgálatok Somaticus visceralis fehérje < 20 ml/min/1,73 m 2 Klinikai tünetek Morbiditás, mortalitás
2002; 6 (S3): 67–77. Roche Szimpózium 75 • A szervezet katabolikus válaszreakciója. Az izomszövetben növekvõ fehérjekatabolizmus és fehérjeszintézis-gátlás figyelhetõ meg. Ennek biokémiai alapja részben ismert: a myofibrillumok ATP-dependens kovalens kötéssel a poliubikvitin-lánccal kötõdnek, mely a 26 S proteosomával kapcsolódva a myofibrillumok proteolízisét hozza létre. Ez aminosav-felszabadulással jár, mely a májban a glukoneogenezis indukciójával energiafelszabadulást, akut fázis proteinek szintézisét potenciálja. • Hormonális változások. Hyperglucagonaemia, hyperparathyreosis, inzulinrezisztencia – mely posztreceptoriális, abnormális glükózfelvételhez, metabolizmushoz, klinikailag csökkent glükóztoleranciához vezet – IGF-1 rezisztencia stb. • Gyakori intekurrens betegségek, krónikus inflammatoricus status. Összességében a PEM fellépésekor egy egyensúlyi állapot felbomlásáról van szó, azaz a csökkenõ fehérje és elsõsorban energiafelvételhez egy, a szervezet katabolikus válaszreakciója társul. Ez negatív nitrogén–energia egyensúlyt eredményez. Ehhez társulhat még a nyugalmi energia szükséglet (resting energy expenditure, REE) megnövekedése, mely egyébként megfigyelhetõ például gyulladásos reakció vagy krónikus szívelégtelenség fennállásakor. Ez is az egyensúly további romlásához vezet. A malnutritio az anorexiához társuló maladaptatiós katabol szervezeti reakció következménye. Az ideális adaptáció a REE down regulációja lenne (7). A TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOT MÉRÉSE, MALNUTRI- TIO FELISMERÉSE Jelenleg nem áll rendelkezésünkre optimális protokoll. Többféle mérésbõl álló panel vizsgálatsort szükséges idõrõl-idõre elvégezni ahhoz, hogy idõben felismerhessük a kezdõdõ szubklinikus malnutritiót. Így a következõ vizsgálatok ajánlatosak: • dietetika: fehérjebevitel, 24 órás vizelet ureanitrogén kiválasztás, PNA PCR, • biokémia: szérumalbumin, szérumprealbumin, szérumtranszferrin, szérum-IGF-1, CRP, fibrinogén, albumin/ globulin, immunglobulinok, elektrolit, sav–bázis, Hb, Htk, iPTH, complementszintek stb., • antropometria: BMI, MAMC index, bõrredõvastagság, • szubjektív tápláltságfelmérés. Egyik mérés sem helyezhetõ elõnybe a másikkal szemben, csak a mérések didaktikus, együttes, sorozatos meghatározása adhat megnyugtató eredményt. A klinikusnak tisztában kell lennie az egyes vizsgálatok hibalehetõségeivel, változó anyagi vonzatával. A dietetikus és a nephrologus együttmûködése kulcsfontosságú. MALNUTRITIO – INFLAMMATIO – ATHEROSCLE- ROSIS: MIA-SZINDRÓMA A krónikus veseelégtelenségben szenvedõ betegeknél az atherosclerosis, a cardivascularis betegségek a morbiditás és mortalitás vezetõ okai között szerepelnek. A malnutritio jelenléte a vesepótló kezelésre (CHD, CAPD) szoruló betegek cardiovascularis mortalitásának jelentõs rizikófaktora, illetve a kettõ között szignifikáns pozitív korreláció van (8). Felvetõdik a kérdés, vajon ok-okozati összefüggés vagy egyszerû asszociáció áll fenn az atherosclerosis és a protein–energia malnutritio között? A kérdés megválaszolása nem egyszerû, az irodalomban egyre több részben feltételezett, még bizonyításra váró patogenetikai összefüggés jelenik meg. Ezek közül Peter Steinvinkel és munkacsoportja az általuk leírt MIA-szindrómát (malnutritio, inflammatio, atherosclerosis) és annak feltételezett biokémiai magyarázatát részletezi (7, 9, 10). A legtöbb tápláltsági állapotra jellemzõ adat dializált beteganyagra vonatkozik, ahol a vesepótló kezelés modifikálásával is számolni kell, így ezek a predializált veseelégtelen populációra csak fenntartásokkal vonatkoztathatók. A fent említett munkacsoport Baltzan és Shoker megfigyeléseivel (11) egyetértve legalább kétféle malnutritiót feltételez. • Az elsõ, az atherosclerosis szempontjából „jóindulatú” (1. típus), elsõsorban az uraemiás állapot következménye. Enyhén alacsonyabb szérumalbuminszint, alacsonyabb protein–energia felvétel jellemzi. Szignifikáns komorbiditás, magas proinflammatoricus cytokin szint általában nem található, a REE normális. • Ezzel szemben a másik típusú, a „rosszabb indulatú” (2. tapus) alultápláltságot a markánsabb hypalbuminaemia, emelkedett REE, megnövekedett oxidatív stress, megnövekedett fehérjekatabolizmus, szignifikáns komorbiditás (idült szívelégtelenség, atherosclerosis, krónikus inflammatoricus állapot), proinflammatoricus cytokinek emelkedett szintje jellemzi. A kétféle alultápláltság természetesen átfedésben lehet, keveredhet. A malnutritio antropometriai, laboratóriumi eltéréseit nem táplálkozással összefüggõ tényezõk, pl. exogén ágens okozta fertõzés (kanülinfectio, sepsis, endocarditis stb.), akut fázis gyulladásos reakció, autoimmun betegségek, malignoma, illetve akár a veseelégtelen populációban nagy százalékban jelen levõ enyhébb, súlyosabb idült szívelégtelenség is okozhatják. A cardialis cachexia patogenezise nem teljesen tisztázott, de feltételezés alapján a csökkent szöveti perfusio, megváltozott bélpermeabilitás, congestio vezethet a megemelkedett TNF-alfa-, IL-6 szinthez, melyek fontos szerepet játszhatnak a szárazsúly-vesztésben. Egyre több adat támogatja, hogy a proinflammatoricus cytokinek (IL-1, IL-6, TNF-alfa, CRP, szérum-hyaluronan) a cardiovascularis mortalis jó prediktív faktorai, vesebeteg, illetve nem vesebeteg populációban egyaránt. Mindezek az atherosclerosis kulcsfaktorára, az endothelialis diszfunkcióra is hatással lehetnek. A Peter Stenvinkel és munkacsoportjának felvetése alapján krónikus veseelégtelenségben a malnutritio, az inflammatio és az atherosclerosis – mint klinikai végpontok – egy feltételezett circulus vitiosusban kapcsolódhatnak, melyek középpontjában, triggerként a proinflammatoricus cytokinek állnak (1. ábra). A proinflammatoricus cytokinek fontos szereppel bírnak a már elõzõekben említett malnutritio okainál a biokémiai folyamatok alterációjában (2. ábra).
Page 1 and 2: 2002; 6 (S3): 25-88. Szerkesztõbiz
Page 3 and 4: Fõszerkesztõ: Kiss István Szerke
Page 5 and 6: Konferencia a tudományos mûhelymu
Page 7 and 8: NeoRecormon ® Quality of Life 2001
Page 9 and 10: 2002; 6 (S3):33 -37. NeoRecormon ®
Page 11 and 12: 2002; 6 (S3):33 -37. NeoRecormon ®
Page 13 and 14: Az EPO-kezelés optimalizálásána
Page 15 and 16: 42 Roche Nefrológiai Szimpózium,
Page 17 and 18: Az EPO-kezelés optimalizálásána
Page 21 and 22: A vasanyagcsere aktuális kérdése
Page 27 and 28: Dializált betegek cardiovascularis
Page 29 and 30: 56 Konferencia a tudományos mûhel
Page 39 and 40: Magyar Nephrologiai Társaság 2001
Page 41 and 42: 2002; 6 (S3): 67-77. Roche Szimpóz
Page 45: 2002; 6 (S3): 67-77. Roche Szimpóz
Page 51 and 52: 80 ALKALMAZÁSI ELÕIRAT HYPERTONIA

HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA - eLitMed.hu

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?