HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA - eLitMed.hu

More documents

Recommendations

Info

A cardiovascularis szövõdmények megelõzésének lehetõségei predialízisben Kiss István Mindenfajta megelõzés csak akkor éri el a célját, ha a veszélyeztetett beteg hozzájut a megfelelõ szakellátáshoz. A nephrologiai gondozás és szakellátás ebbõl a szempontból igen rossz helyzetben van az egész világon, így Magyarországon is. Sajnos, a betegség természetébõl, de a nem megfelelõ szemléletbõl is adódik, hogy a betegek közel 50%-a még mindig mindenfajta elõzetes gondozás és kezelés nélkül kerül dialízis kezelésre. Tekintettel arra, hogy ma már nem a primer vesebetegségek okozzák a legtöbb veseelégtelenséget, hanem a hypertoniabetegség és a diabetes mellitus, ezen betegségek gondozásában és kezelésében is kiemelt jelentõséget kellene kapjon a renalis állapot/szövõdmény figyelése és befolyásolása. A cardialis és vascularis szövõdmények kialakulását, az alapbetegség vagy a szövõdmények progresszióját a lehetõ legkorábban kell elkezdeni, mégpedig minden esetben úgy, hogy érvényesüljön a renoprotektív hatás is. Ez kiemelten fontos természetesen a primer vesebetegségek esetén, de ugyanilyen fontos lesz a diabetes mellitus és a hypertoniabetegség esetén is. Mindezek mellett a közeljövõben fontos szemponttá kell váljék a gerontonephrologiai szemlélet is, amely az idõs és nagyon idõs korosztálynál a folyadékháztartás, antibiotikus és fájdalomcsillapító kezelés, valamint a gyakoribb ischaemiás nephropathia kialakulásának renalis koncázatát is figyelembe veszi. Mit is jelent mindez a gyakorlatban? Az 1. ábrában foglaltam össze, az eddigiekben már részletesen is elhangzott, illetve ritkábban említett okokat, melyek a krónikus veseelégtelenségben szenvedõ betegeknél a cardiovascularis rizikót jelentik. Hypertonia Diabetes mellitus Renalis anaemia Proteinuria Lipid-anyagcserezavar Obesitas Dohányzás Kalcium–foszfor anyagcserezavar Hyperhomocysteinaemia 1. ábra. A legfontosabb cardiovascularis rizikótényezõk predialízis állapotában lévõ krónikus veseelégtelen betegeknél Hypertoniabetegségben a veseperfusio és filtratiós mûködés fenntartása ugyan fontos, de ép vagy mérsékelten károsodott autoreguláció mellett ez nem függ közvetlenül össze a szisztémás vérnyomással. Ezért proteinuria nélküli állapotban 130/80 Hgmm, proteinuriával járó állapotban pedig 125/75 Hgmm alatti az elérendõ célvérnyomás. A hypertensiv nephropathia vonatkozásában elsõsorban az ACE-gátló gyógyszerek, az angiotenzin-II 1-es típusú receptorgátlók (ARB-k) és a kalciumantagonisták jelentik a renoprotektív várnyomáscsökkentõ hatást. Idõskorban ischaemiás nephropathia esetén az ACE-gátlókkal és ARB gyógyszerekkel fokozott óvatosság szükséges az intrarenalis efferens arteriola tágítása miatt veszélyesen lecsökkenhetõ perfusiós nyomás miatt. Minden renalis érintettség esetén fontos figyelni renalis anaemia esetén a hemoglobinszintet normális esetben is csökkentõ ACE-gátló hatásra is. Biztos, hogy már enyhe renalis érintettség esetén is kettõs vagy hármas kombinációban, többszörös támadáspontú terápiás stratégiát érdemes megtervezni, figyelembe véve a diureticumok korlátozott, de esetleg szükséges alkalmazását is. Ebben az esetben a minél korábban kezdett, minél agresszívebben folytatott és minél tovább tartó antihypertensiv terápia a helyes, megelõzni az infarctust, stroke-ot, balkamra-hypertrophiát, koszorúér-sclerosist és a microangiopathiákat (Amerikai és Magyar Hypertonia és Diabetes Társaság szakmai irányelvei). Hasonló agresszivitást igényel a ma már nem anyagcserebetegségnek, hanem inkább cardiovascularis szindrómának tartott diabetes mellitus. A korai antidiabeticus terápia éppen a késõn kialakuló, szinte azonnal szövõdményekkel jelentkezõ 2-es típus esetén is nagyon fontos. A legújabb elképzelések szerint a diabeteses nephropathia kialakulása és progressziója ellen a még normotoniás, de már microalbuminuriás állapotban elkezdett ACE-gátló kezelés véd a leghatásosabban. Ezt az elképzelést ma már az ARB gyógyszerekkel végzett nemzetközi vizsgálatok eredményei is megerõsítették. Természetesen 1-es típusú diabetes mellitusban az intenzív inzulinkezelés kifejezetten késlelteti a nephropathia és rethinopathia kialakulását is (Diabetes Controll and Complications Trial, DCCT vizsgálat és United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS vizsgálat). A vesefunkció romlása elsõsorban a glomerulusfiltratiós rátával mérhetõ (GFR), mivel a vese kompenzatorikus képessége sokáig normális szinten tarthatja a szérumkreatinin értékét.
2002; 6 (S3): 67–77. Roche Szimpózium 73 Mind diabetes, mind hypertonia esetén, primer vesebetegség esetén meg eredendõen a GFR-szint rendszeres ellenõrzése elengedhetetlenül szükséges a megfelelõ gondozáshoz. Így igazolható az is, hogy viszonylag alacsony kreatininértékekhez (150–250 mol/l) már jelentõs renalis anaemia tartozhat, amit ugyancsak korán érdemes elkezdeni kezelni. Az erythropoietin kezelésnek szinte ekkor van a legnagyobb jelentõsége, hiszen a középsúlyos-súlyos vagy éppen a predializált állapotban lévõ anaemiás betegnél így jelentõs mértékben tudjuk csökkenteni a cardiovascularis szövõdmények progresszióját (balkamra-hypertrophia, oxidatív stress, atherosclerosis). Ezt tanulmányozzák a CREATE (The Cardiovascular risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta) vizsgálatban, amelyben a renalis anaemia korai kezelésének hatását vizsgálják a cardiovascularis rizikóra, vesepótló kezelésben nem részesülõ betegekben (nyílt, randomizált, pár<strong>hu</strong>zamos csoportos, multicentrikus vizsgálat, vizsgálati végpontok: balkamra-tömegindex mértéke, elsõ cardiovascularis történés, renalis progresszió). Említést érdemel még az is, hogy a megfelelõ vércukorkontroll veseelégtelenségben jobb hemoglobinszintet eredményez (Stockholm Diabetes Intervention Study). A dohányzás veseelégtelenségben és predialízis stádiumában fokozottabb rizikó, a nem vesebeteg dohányzó populációhoz képest. Jelentõs nemzetközi vizsgálat ebben a kérdésben nincs, de számos nem vesebetegeken végzett tanulmány igazolta a dohányzás jelentõs cardiovascularis rizikót jelentõ hatását (USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study, NKF Task Force on CVD vizsgálat). A diéta is kiemelt fontosságú már predializált állapotban is. Sõt, a vérnyomáscsökkentéssel arányos renalis progressziócsökkentés eredményessége kifejezettebb proteinuriás betegekben, illetve a megfelelõ diéta még hozzájárulhat a vérnyomáscsökkentõ hatáshoz is (Modification of Diet in Renal Disease, MDRD vizsgálat). Fontos a kalóriaszegény táplálkozás is fokozott túlsúly esetén, mert az obesitas is önálló cardiovascularis rizikót jelent. A diétához kapcsolható a lipidháztartás normalizálása is, amelyhez veseelégtelenség esetén a hypercholesterinaemiát csökkentõ statinok adása javasolt. Ugyancsak fontos a hyperhomocysteinaemia kezelése napi 0,5–5 mg folsav, illetve B 12 -vitamin adagolásával és cerealiák fogyasztásával. Hasonlóképpen odafigyelést kíván a kalcium–foszfor háztartás egyensúlyban tartása, illetve a mellékpajzsmirigy-mûködés vizsgálata predializis állapotában, amely elsõsorban a kalciumpótlást, a foszforbevitel csökkentését és a D-vitamin adását jelenti. Mindezek önállóan is a cardiovascularis rizikó csökkentését jelentik a krónikus veseelégtelenségben szenvedõ, predializált állapotban lévõ betegek számára. IRODALOM 1. Cardiovascular Disease in End-stage Renal Failure. Szerk. Loscalzo J, London GM. Oxford Clinical Nephrology Series. Oxford University Press, 2000. 2. Nephropathy in type 2 Diabetes. Szerk. Ritz E, Rychlík I. Oxford Clinical Nephrology Series. Oxford University Press, 1999. 3. Nutritional Management of Renal Disease. Szerk. Kopple JD, Massry SG. Williams & Wilkins, Baltimore, USA, 1997. 4. Kaplan NM. Clinical Hypertension. Williams & Wilkins, Baltimore, USA, 1998. 5. Complications of Dialysis. Szerk. Lameire NL, Mehta RL. Marcel Dekker, Basel, Svájc, 2000. 6. Comprehensive Clinical Nephrology. Szerk. Johnson R, Feehally J. Mostby, London, 2000.
Page 1 and 2: 2002; 6 (S3): 25-88. Szerkesztõbiz
Page 3 and 4: Fõszerkesztõ: Kiss István Szerke
Page 5 and 6: Konferencia a tudományos mûhelymu
Page 7 and 8: NeoRecormon ® Quality of Life 2001
Page 9 and 10: 2002; 6 (S3):33 -37. NeoRecormon ®
Page 11 and 12: 2002; 6 (S3):33 -37. NeoRecormon ®
Page 13 and 14: Az EPO-kezelés optimalizálásána
Page 15 and 16: 42 Roche Nefrológiai Szimpózium,
Page 17 and 18: Az EPO-kezelés optimalizálásána
Page 21 and 22: A vasanyagcsere aktuális kérdése
Page 27 and 28: Dializált betegek cardiovascularis
Page 29 and 30: 56 Konferencia a tudományos mûhel
Page 39 and 40: Magyar Nephrologiai Társaság 2001
Page 41 and 42: 2002; 6 (S3): 67-77. Roche Szimpóz
Page 43: 2002; 6 (S3): 67-77. Roche Szimpóz
Page 51 and 52: 80 ALKALMAZÁSI ELÕIRAT HYPERTONIA

HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA - eLitMed.hu

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?