HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA - eLitMed.hu

2002; 6 (S3): 25–88. 

Szerkesztõbizottság társelnökei: 

Nagy Judit, Farsang Csaba 

Nemzetközi szerkesztõbizottság: 

Detlev Ganten (Berlin), Lennart Hansson (Uppsala), Gavril Hercz (Toronto), Stevo Julius (Ann Arbor), 

László Kovács (Bratislava), Giuseppe Mancia (Milánó), John Reid (Glasgow), Louis M. Ruilope (Madrid), 

Stephen Vas (Toronto), Peter A. van Zwieten (Amsterdam) 

Szerkesztõbizottság: 

Alföldi Sándor, Arnold Csaba, Bartha Jenõ, Császár Albert, De Châtel Rudolf, Dzsinich Csaba, 

Gláz Edit, Illyés Miklós, Iványi Béla, Járay Jenõ, Kakuk György, Kékes Ede, Kiss István, Losonczy György, 

Nemes János, Matos Lajos, Pados Gyula, Polák Gyula, Paulin Ferenc, Radó János, Rosivall László, Sonkodi Sándor, 

Szegedi János, Székács Béla, Tulassay Tivadar, Túri Sándor, Walter Judit 

Fõszerkesztõ: 

Radó János 

Felelõs szerkesztõ: 

Alföldi Sándor 

Társszerkesztõk: 

Pécsvárady Zsolt, Reusz György 

HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 

A Magyar HypertoniaTársaság és a Magyar Nephrologiai Társaság lapja 

ISSN 1418 477X 

A Hypertonia és Nephrologia szerkesztõség címe: 

Szent Imre Kórház-Rendelõintézet, 1115 Budapest, Tétényi út 12–16. 

Tel.: 203 3613 Fax: 203 3588 E-mail: hunghyp@axelero.hu 

Nyomdai elõkészítés: Creo Fft., VincArtGroup, grafika: Ángyán Gergõ 

Megjelenik kéthavonta. A társaságok tagjai számára ingyenes. 

A társaságon kívüli megrendelõk számára az éves elõfizetési díj összege: 3980.- Ft + postaköltség. 

Példányonkénti ára: 680.- Ft + postaköltség. 

A folyóiratban megjelenõ közleményekrõl külön lenyomat 80.- Ft + postaköltség áron rendelhetõ. 

(Áraink 12%-os általános forgalmi adót tartalmaznak.) 

A lapot kiadja: MEDINTEL Egészségügyi Szakkönyvkiadó Kft. 

1138 Budapest, Váci út 132/a Tel.: 239 5319 Fax: 340 9709 

Felelõs kiadó: Gál Tibor 

Szerzõi jog és másolás: minden jog fenntartva. A folyóiratban valamennyi írásos és képi anyag közlési joga 

a szerkesztõséget illeti. A megjelent anyag, illetve annak egy részének bármilyen formában történõ másolásához, 

ismételt megjelentetéséhez a szerkesztõség hozzájárulása szükséges.

NeoRecormon ® Quality of Life 2001 

Roche Nefrológiai Szimpózium 

és 

Konferencia a tudományos mûhelymunkáról 

az EuroCare Magyarország, a Fresenius Medical Care és a Gambro Nephrologiai 

Hálózatban 

Club Tihany, 2001. szeptember 14–16. 

Magyar Nephrologiai Társaság 

2001. évi Nagygyûlése 

A predialízis szak optimalizálása 

Roche Szimpózium 

Balatonvilágos, 2001. szeptember 20. 

Az elhangzott elõadások szerkesztett változata 

Budapest, 2002. szeptember 

A kiadvány a Roche Magyarország Kft. hozzájárulása a magyarországi nephrologiai továbbképzéshez

Fõszerkesztõ: 

Kiss István 

Szerkesztõbizottság: 

Nagy Judit, Kakuk György, Sonkodi Sándor, Ladányi Erzsébet, Kiss István 

Elõadók és üléselnökök: 

Dr. med. habil. Balla József 

egyetemi docens, az orvostudomány doktora 

Debreceni Egyetem, Orvos-Egészségtudományi Centrum, I. sz. Belgyógyászati Klinika 

Prof. Dr. Kakuk György 

tanszékvezetõ egyetemi tanár, az orvostudomány kandidátusa 

Debreceni Egyetem, Orvos-Egészségtudományi Centrum, I. sz. Belgyógyászati Klinika 

Dr. Kiss István 

részlegvezetõ fõorvos, az orvostudomány kandidátusa 

Fõv. Önk. Szent Imre Kórház, I. sz. Belgyógyászati Osztály, Hypertonia-Nephrologia Részleg 

EuroCare Magyarország Nephrologiai Hálózat, 1. sz. Dialízisközpont, orvos-igazgató 

Dr. Kulcsár Imre 

osztályvezetõ fõorvos 

Markusovszki megyei Kórház Szombathely, IV. sz. Belgyógyászati Osztály és 


Dr. Ladányi Erzsébet 

fõorvos, orvos-igazgató 

Fresenius Medical Care Miskolci Nephrologiai Központ 

Dr. Mátyus János 

egyetemi adjunktus, az orvostudomány kandidátusa 

Debreceni Egyetem, Orvos-Egészségtudományi Centrum, 1. sz. Belgyógyászati Klinika 

Prof. Dr. Nagy Judit 

tanszékvezetõ egyetemi tanár, az orvostudomány doktora 

Pécsi Tudományegyetem, ÁOK, I. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Központ 

Prof. Dr. Sonkodi Sándor 

egyetemi tanár, az orvostudomány doktora 

Szegedi Tudományegyetem, ÁOK, I. sz. Belgyógyászati Klinika 

Dr. Szegedi János 

osztályvezetõ fõorvos, címzetes egyetemi docens 

Jósa András megyei Kórház, Nyíregyháza, I. sz. Belgyógyászati Osztály és 


Dr. Valikovics Ferenc 

fõorvos 

Jósa András megyei Kórház, Nyíregyháza, I. .sz. Belgyógyászati Osztály és 

EuroCare Magyarország Nephrologiai Hálózat, 2. sz. Dialízisközpont

TARTALOM 

Bevezetõ (Kiss István) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 



(2001. szeptember 15.) 

Szimpózium I. 

Törekvések a hemoglobin-szint és az életminõség normalizálására predialízisben 

Beszámoló a Roche „Collaborate to Defeat Renal Anemia 2001’ Konferencia tapasztalatairól 

Üléselnök: Sonkodi Sándor 

Nagy Judit: Advances in nephrology: successes and lessons learnt from diabetes mellitus – E. Ritz . . . . . . . . . . . . . 34 

Kakuk György: Mennyi legyen a „célhemoglobin”? – Egyénre szabott erythropoietin-kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . 36 

Sonkodi Sándor: Disalysis: Its role in optimising rh-EPO treatment 

(Az elõadás írott változatban nem szerepel) 

Mátyus János: Flexible dosing schemes for rh-EPO – lessons from our daily practice 


Szimpózium II. 

Az EPO-kezelés optimalizálásának hatása a vesebetegség túlélésére 

Nemzetközi és hazai tapasztalatok 

Üléselnök: Nagy Judit 

Mátyus János: Az EPO-kezelés optimalizálásának hatása a vesebetegség túlélésére. Nemzetközi tapasztalatok 

– az irodalmi adatok áttekintése. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 

Kiss István: Az EPO-kezelés optimalizálásának hatása a vesebetegség túlélésére. Hazai adatok alakulása 

1996–2001 között . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 

Szimpózium III. 

A vasterápia elvei és gyakorlata, a vasanyagcsere diagnosztikájának helyzete dializált vesebetegekben, 

Magyarországon 2001-ben 

Üléselnök: Kakuk György 

Balla József: A vasanyagcsere diagnosztikájának és terápiájának aktuális kérdései a kutatásban 

és a klinikumban – áttekintés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 

Kiss István: A vasanyagcsere diagnosztikájának és terápiájának gyakorlata dializált vesebetegekben – 

aktuális helyzet és célok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51



EuroCare Nephrologiai Hálózat 

A fokozottt rizikójú dializált betegek kezelésének aktuális kérdései 

Üléselnök: Nagy Judit, Kiss István 

Kiss István: Dializált betegek cardiovascularis-metabolikus rizikótényezõi és befolyásolásuk lehetõsége 

a nemzetközi tanulmányok tükrében . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 

Valikovics Ferenc, Szegedi János: A fokozott rizikójú diabeteses dializált betegek kezelése és gondozása . . . . . . . . . . 57 

Kulcsár Imre: A fokozott rizikójú hypertoniás dializált betegek kezelése és gondozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 

Gambro Nephrologiai Hálózat 

Anders Wieslander (Gambro Research, Svédország): PD biocompatibility and research. Clinical data of Gambrosol trio 


Fresenius Medical Care 

Prof. Dr. Jörg Vienken (Fresenius Medical Care, Németország): Dialysis membranes and dialyser performance: 

principles and modern achievements 


Dr. Birtalan Iván: Az osztrák egészségügyi finanszírozási rendszer jelen helyzete 



Üléselnök: Sonkodi Sándor 

Magyar Nephrologiai Társaság 2001. évi Nagygyûlése 



Mátyus János: Az anaemia korrekciója predialízisben, az irányelvek és a jelenlegi gyakorlat összevetése, 

az anaemia szerepe a veseelégtelenség progressziójában. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 

Kiss István: A cardiovascularis szövõdmények megelõzésének lehetõségei predialízisben . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 

Ladányi Erzsébet: A tápláltság hatása a predialízis szakban a vesebetegség progressziójára és prognózisára . . . . . . . . . 74

Bevezetõ 

Idõnként szeles, esõs, hûvös, idõnként még hajózásra is alkalmas, verõfényes idõ kíséri az évente megrendezésre kerülõ tihanyi 

Nephrologiai Napokat. „Kezdetben vala az anaemia és gyûlénk össze ezen témából”, azután a szervezõ-támogatókkal együtt rájöttünk, 

hogy ideálisak a körülmények a mûhelymunkára is. Ettõl kezdve átalakult az összejövetel jellege, és a nephrologia aktuális 

szakmai és szakmapolitikai kérdései is napirendre kerültek. A program egyre bõvült, témában és napban is. Választott témakörökkel 

megjelentek a privát nephrologiai hálózatok külföldi és magyar elõadói is. A Roche Magyarország Kft. mellett a Magyar 

Nephrologiai Társaság is hivatalos rendezvényévé tette az éves konferenciát Club Tihanyban. 

Természetesen évrõl évre téma az erythropoietin-ellátás helyzete, megtörténik a nemzetközi eredmények megvitatása és a hazai 

gyakorlat elemzése. Az utóbbi években ehhez szervesen kapcsolódott a vasháztartás befolyásolási lehetõségének kérdése is. 

2001-ben kiemelt téma volt a cardiovascularis és anyagcsere-rizikó jelentõsége és csökkentésének lehetõsége is. Ehhez a témakörhöz 

csatlakozott a hálózati mûhelymunkák egy része, valamint a Magyar Nephrologiai Társaság Nagygyûlésén megrendezésre 

került Roche Magyarország Kft. Szimpóziuma is. 

Most elõszõr történik meg, hogy az õszi konferencia elõadásainak egy részét nyomtatásban is megjelentetjük. Tekintettel arra, 

hogy nem mindenkinek van módja elmenni és személyesen részt venni a tihanyi konferencián, és nincsenek absztraktok és összefoglaló 

kiadványok, így eddig semmilyen módon nem maradt nyoma az elhangzottaknak. 

A szerzõk köszönetet mondanak a Roche Magyarország Kft.-nek ahhoz a minden kötelezettség nélküli támogatásért, amelyet a 

magyarországi nephrologiai továbbképzéshez nyújtott, lehetõvé téve ezen kiadvány megjelenését is. 

A tanulságos, igen sok információt tartalmazó, szerkesztett vagy megírt elõadásanyagok az elõadók reménye szerint felidézik 

mindazt a szakmai tudnivalót, amirõl beszélgettünk, és olvasás közben megidézik a kora õszi balatoni-tihanyi hangulatot is … 

Dr. Kiss István



Szimpózium I. 

Törekvések a hemoglobin-szint és az életminõség normalizálására predialízisben 

Beszámoló a Roche „Collaborate to Defeat Renal Anemia 2001” Konferencia 

tapasztalatairól 


Üléselnök: 

Sonkodi Sándor 

Elõadások: 

Nagy Judit: Advances in nephrology: successes and lessons learnt from diabetes mellitus – E. Ritz 

Kakuk György: Mennyi legyen a „célhemoglobin”? – Egyénre szabott erythropoietin-kezelés 

Sonkodi Sándor: Disalysis: Its role in optimising rh-EPO treatment 


Mátyus János: Flexible dosing schemes for rh-EPO – lessons from our daily practice 

(Az elõadás írott változatban nem szerepel)

Advances in nephrology: Successes and lessons 

learnt from diabetes mellitus 

Nagy Judit 

Jól ismert tény, hogy egyre nõ a 2. típusú diabetes mellitusos 

(DM) betegek száma, a diabeteses nephropathiás betegek száma 

és a diabeteses nephropathia miatt uraemizálódó végstádiumú 

veseelégtelenségben szenvedõ betegek száma (1). 

Heidelbergben, 2000 októberében az újonnan hemodialízist 

kezdõ betegeknek már 55%-a diabetes mellitusban szenvedett. 

A 2. típusú diabetes mellitusos betegek rohamos növekedése 

részben az életkor meghosszabbodásának, a mozgásszegény 

életmódnak, a kalóriadús diétának, a dohányzásnak és az 

alkoholfogyasztásnak tulajdonítható, de genetikai faktorok 

szerepe sem vethetõ el. 

A prevenciós stratégia lépcsõi: 

1. primer: megelõzni a diabetes mellitus kialakulását, 

2. szekunder: megelõzni a diabetes mellitus komplikációinak, 

pl. a diabeteses nephropathiának a 

kialakulását, 

3. tercier: megelõzni a diabeteses nephropathia 

progresszióját. 

Ad 1. A diabetes mellitus kialakulásának megelõzéséhez 

a kalóriaszegény diéta, rendszeres testmozgás, a dohányzás 

abbahagyása és az alkoholbevitel megszorítása elengedhetetlen. 

Továbbá a HOPE-vizsgálat szerint az ACE-inhibitor 

Romipril 34%-kal csökkenti az újonnan kialakult diabetes 

mellitus valószínûségét (2). A WOSCOP-vizsgálat szerint pedig 

a statinok (provastatin) is 30%-kal csökkentik a diabetes 

mellitus kialakulásának valószínûségét (3). 

Ad 2. A diabeteses nephropathia kialakulásának megelõzéséhez 

elengedhetetlen a szoros anyagcserekontroll, a jól beállított 

vérnyomás (ACE-inhibitorok és/vagy AT-II-receptorblokkolók 

elsõrendû alkalmazásával), valamint a dohányzás 

elhagyása (4). 

Ad 3. A diabeteses nephropathia progressziójának megelõzésében 

elsõrendû fontosságú a szoros vérnyomáskontroll, 

a cardiovascularis rizikófaktorok kiküszöbölése, kezelése, 

köztük elsõrendû fontosságú az anaemia korai kezelése, mely 

bizonyítottan lassítja a vesefunkció romlását (5-8). A vesefunkciónak 

megfelelõen összeállított fehérjeszegény diéta 

ugyancsak fontos a progresszió csökkentésében (9). 

Ma már jól tudott, hogy a diabetes mellitusos betegekben 

korán megjelenõ veseérintettség fokozott rizikót jelent a végstádiumú 

veseelégtelenség kialakulása és cardiovascularis 

szövõdmények létrejötte szempontjából. A cardiovascularis 

történésekhez a cukorbetegek korai anaemiája is hozzájárul 

(10). Az anaemia fõ oka a csökkent erythropoietin-termelés. 

Az erythropoietin-keletkezés csökkenése több okra vezethetõ 

vissza: 

• az erythropoietin termelõ interstitialis sejtek számának 

csökkenése, 

• a cytokinek és az elõrement glikációs végtermékek gátló 

hatása, 

• a hyporeninaemia (11, 12). 

Az erythropoietin-reisztenciát illetõen nincsenek adatok. A 

diabeteses betegekben kisebb a vörösvérsejtek féléletideje, 

membránjuk fluiditása csökken, lipidösszetétele is kóros. Hasonló 

korú, nemû és vesefunkciójú diabeteses és nem 

diabeteses vesebetegcsoportot összehasonlítva, a cukorbetegek 

anaemiája súlyosabb és már a veseelégtelenség enyhébb 

fokán megjelenik (10). Csökkent erythropoietin-koncentrációt 

már enyhe veseelégtelenségben (szérumkreatinin

2002; 6 (S3):33 –37. NeoRecormon ® Quality of Life 2001 35 

effektivebben vesz részt a saját diétás és gyógyszeres kezelésének 

megtervezésében és betartásában. 

KONKLÚZIÓK 

• A diabetológusok prevenciós stratégiáiból sokat tanulhatunk. 

• A diabeteses nephropathiás betegek esetében elsõrendû 

fontosságú az anaemia korai diagnózisa és megfelelõ kezelése. 

IRODALOM 

1. Ritz E, Rychlík I, Locatelli F, et al. End-stage renal failure in type 

2 diabetes - a medical catastrophe of worldwide dimensions. Am 

J Kid Dis 1999; 34:795-808. 

2. The heart outcomes prevention evaluation study investigators. 

Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, Ramipril, 

on cardiovascular events in high-risk patients. New Engl J Med 

2000; 342:145-153. 

3. Freeman DJ, Norrie J, Sattar N, et al. Pravastatin and the 

development of diabetes mellitus. Evidenve for a protective 

treatment effect in the West of Scotland coronary prevention 

study. Circulation 2001; 103:357. 

4. Orth SR, Stöckmann A, Conradt C, et al. Smoking as a risk factor 

for end-stage renal failure in men with primary renal disease. 

Kidney Int 1998; 54:926-931. 

5. Jungers P, Choukroun G, Oualim Z, et al. Beneficial influence of 

recombinant human erythropoietin therapy on the rate of 

progression of chronic renal failure in predialysis patients. 

Nephrol Dial Transplant 2001; 16:307-312. 

6. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of 

angiotensin-converting-enzyme on diabetic nephropathy. The 

Collaborative Study Group. New Engl J Med 1993; 329: 

1459-1462. 

7. Sawicke PT, Sidurgiet U, Mühlahuser I, et al. Smoking is 

associated with progression of diabetic nephropathy. Diabetes 

Care 1994;17:126-131. 

8. Fellner SK, Lang RM, Neumann A, et al. Cardiovascular 

consequences of correction of the anaemia of renal failure with 

erythropoietin. Kidney Int 1993; 44:1309-1315. 

9. Zeller K, Whittaker E, Sullivan L, et al. Effect of restricting 

dietary protein on the progression of renal failure in patients with 

insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1991; 

324:78-84. 

10. Ishimura E, Nishizawa Y, Okuno S, et al. Diabetes mellitus 

increases the severity of anaemia in non-dialyzed patients with 

renal failure. J Nephrol 1998;11:83-86. 

11. Kojima K, Totsuka Y. Anaemia due to reduced serum erythropoietin 

concentration in non-uremic diabetic patients. Diabetes 

Res Clin Pract 1995; 27:229-233. 

12. Donnelly S, Shan BR. Erythropoietin deficiency in hyporeninaemia. 

Am J Kid Dis 1999 ;33:947-953. 

13. Winkler AS, Marsden J, Chaudhuri KR, et al. Erythropoietin 

depletion and anaemia in diabetes mellitus. Diab Med 1999; 

16:813-819. 

14. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure 

control and risk of macrovascular and microvascular 

complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 

317:703-713. 

15. Locatelli F, Conte F, Mareeli D. The impact of haematocrit 

levels and erythropoietin treatment on overall and cardiovascular 

mortality and morbidity - the experience of the Lombardy 

Dialysis Registry. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:1642-1644.

Mennyi legyen a „célhemoglobin”? – Egyénre 

szabott erythropoietin-kezelés 

Kakuk György 

1984-ben sikerült a humán erythropoietint (EPO) relatíve 

nagyobb mennyiségben izolálni, majd génjét klónozni, amely 

alapján lehetõvé vált rekombináns DNA-technológiával az 

rhEPO-t nagy mennyiségben elõállítani, majd klinikailag is 

kipróbálni. A renalis anaemia EPO-kezelésének elsõ sikeres 

tapasztalatairól Winearls és munkatársai (1), majd Esbach és 

munkatársai (2) számoltak be. Eredményeik megdöbbentõen 

sikeresek voltak. 

Az EPO ezután rohamosan és széleskörben terjedt el a klinikai 

nephrologiai gyakorlatban, és alapvetõen megváltoztatta a 

renalis anaemia addigi kezelésének gyakorlatát. Drámaian 

csökkent a transzfúziók gyakorisága, az azzal járó szövõdmények 

száma, és nagymértékben javult a dializált betegek életminõsége. 

Az elsõ hazai tapasztalatokról 1990-ben az Orvosi 

Hetilap hasábjain számoltunk be (3). 

Az elmúlt 15 évben kevés olyan sikeres gyógyszer született, 

mint az rh-EPO, amelynek története egyértelmûen sikertörténet. 

Nemcsak a vesebetegek életkilátásában hozott jelentõs 

változást, de egyre inkább alkalmazást nyert egyéb betegségek 

kezelésében is. A dializált betegek kezelésének standard 

terápiás eszközévé vált, s egyre gyakrabban alkalmazzuk a veseelégtelenség 

predialízis stádiumában. Az elmúlt 10 évben 

tisztázódtak beadásának optimális módjai, adagolásának 

mennyisége és gyakorisága, kedvezõ hatásai, esetleges mellékhatásai, 

a kezeléssel szembeni rezisztencia okai és leküzdésének 

eszközei, a supplementer kezelés lehetõségei, különös 

tekintettel a vaspótlás jelentõségére és monitorozására. 

Jelenlegi tudásunk kialakításában kiemelten szerepet játszottak 

az NKF-DQOI (US National Kidney Foundation- 

Dialysis Quality Outcome Initiative) Guidelines 1996-ban kidolgozott 

ajánlásai, amelyeket 2836 dolgozat eredményeire 

alapoztak (4). Ebben az ajánlásban a cél-Hb-értékét 11–12 

g/dl közötti értékben határozták meg. Nem sokkal ezután egy 

európai szakértõkbõl álló bizottság kezdett el foglalkozni egy 

újabb ajánlás kidolgozásával, amely 1999-ben EBPG 

[European Best Practice Guidlines for the Management of 

Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure (5)] néven 

vált ismertté. A bizottság az ajánlásban felhasználta az 

„evidence based medicine” elvei szerint értékelve, a mintegy 

200, 1996–1998 között megjelent további újabb közlemény 

adatait és eredményeit. Az EBPG is 11 g/dl-nyi értékben határozta 

meg a cél-Hb-érték alsó határát, az NKF-DQOI-hoz hasonlóan, 

de nem szabták meg pontosan a cél-Hb-érték felsõ 

határát. Ebben valószínûleg szerepet játszottak és óvatosságra 

intettek az US Normal Haematocrit Trial (6) optimistának 

nem mondható eredményei is. A Trialba 51 amerikai központban, 

1233 ischaemiás szívbetegségben és congestiv cardiomyopathiában 

szenvedõ, hemodializált beteget vontak be, és a 

Hb, Htk normalizálásra törekedtek. Három év múlva a vizsgálatot 

abbahagyták, mert a normális Hb-, Htk-értéknél, ha nem 

is szignifikánsan, de növekedett a betegek mortalitási aránya. 

Az EBPG ajánlása azonban mindenesetre arra ösztönözte a 

további kutató munkát, hogy ennek ellenére próbálják meghatározni 

a cél-Hb-értéket, s tegyenek lépéseket az individualizált 

rh-EPO-kezelés bevezetésére. 

Az EBPG volt a bevezetõje, elsõ lépése az ESAM (European 

Survey on Anaemia Management, 1997) vizsgálatnak (7). Ebbe 

elsõsorban 14 nyugat-európai ország 14 527 dializált betegét 

vonták be abból a célból, hogy tovább javítsák a renalis 

anaemia diagnosztikájának és az optimális rh-EPO-kezelés 

módszereit. Az ESAM keretében az optimális rh-EPO-kezelés 

fontosabb eredményeirõl 2000-ben számolt be az NDT Suppl. 

4. számában. A cél-Hb-értékével kapcsolatban megállapították, 

hogy a cél-Hb-értéket (>11 g/dl) a vizsgálatba bevont betegeknek 

csak az 53,6%-ában sikerült elérni. A magasabb 

(13 g/dl) és az alacsonyabb (9 g/dl) cél-Hb-értékeket több 

okkal próbálták megmagyarázni. A szubnormális Hb-értékek 

fontosabb okai között a következõk szerepeltek: többen az 

anaemiának csak a részleges korrekciójára törekedtek, az 

anaemia teljes korrekciója esetén féltek az rh-EPO nem kívánatos 

mellékhatásaitól (hypertonia, fistula, thrombosis), US 

Normal Haematocrit Trial kedvezõtlen tapasztalatainak a befolyása, 

az „evidence based” adatok hiánya, valamint financiális 

okok. Egyetértettek azonban abban, hogy a cél-Hb-értéknek 

nagyobbnak kell lennie 11 g/dl-nél. 

Már közel 10 éve bizonyított tény az, hogy a renalis anaemia 

meghatározó tényezõ a vesebetegek mortalitásában, mert a bal 

kamrai hypertrophia (LVH) és a congestiv cardiomyopathia 

kialakulásának jelentõs rizikó faktora. Az rh-EPO-kezelés hatására 

csökken az LVH, tehát az rh-EPO-nak jelentõs szerepe 

van a betegek hosszabb túlélésének a biztosításában. Nem 

mindegy azonban, hogy az EPO-kezelést mikor kezdjük el. A 

kezelés csak akkor lehet hatásos a mortalitási arány csökkentésében, 

amikor még nem alakultak ki súlyos cardialis szövõdmények 

(8). Ezekbõl a megállapításokból pedig az következik, 

hogy az rh-EPO-kezelést korán, már a predialízis stádi-

2002; 6 (S3):33 –37. NeoRecormon ® Quality of Life 2001 37 

umban el kell kezdeni. Jóllehet, hogy evidenciaszinten még 

most sem teljesen eldöntött az a vita, hogy az rhEpo fokozza-e 

vagy nem a vesebetegség progresszióját. Az eddigi vizsgálatok 

inkább azt igazolják, hogy nem fokozza. 

Ezeknek a kérdéseknek az eldöntésére indult el a CREAT 

(Cardiovascular Reduction Early Anaemia Treatment with 

Epoetin beta), egy multicentrikus prospektív randomizált 

kontrollált Trial, 24 országban, 600 beteg bevonásával (9). A 

vizsgálat jelenleg is folyamatban van. A vizsgálat célja logikus, 

mert ennek analógiájára, a hyperparathyreosist, a malnutritiót 

is korán el kell kezdeni kezelni, és arra is törekedni 

kell, hogy a veseelégtelenség során zajló gyulladást is minél 

hatásosabban tudjuk megelõzni vagy megszüntetni. Ugyanis a 

malnutritio, az inflammatio és az atherosclerosis (MIA) meghatározó 

tényezõk a vesebajok progressziójában, valamint a 

betegek morbiditásában és mortalitásában. 

Mindezek mellett változatlanul válaszra vár az a kérdés, 

hogy a cél-Hb-értékét hogyan lehetne egyénre szabottan, individuálisan 

beállítani? Emellett szólnak a következõ érvek. 

Minden vesebeteg egy individuum, tekintetbe véve életkorát, 

nemét, foglalkozását, fizikai aktivitását, vesebetegségének 

szövõdményeit, anaemiája fennállásának idõtartamát. Ebbõl 

az következik, hogy a fiatal életkor, a nagyobb mindennapi fizikai 

aktivitás, a teljes munkaidõben való foglalkoztatás, a 

predialízis stádium, a peritonealis dialízis és a COPD (krónikus 

obstructiv pulmonalis betegség) magasabb cél-Hb-értéket 

igényelnek. Másik érv is analóg jellegû az egyénre szabott 

EPO-kezelést illetõen, mégpedig az, hogy az endocrin betegségekben 

a megfelelõ, hatásos hormonpótló kezelésnek is individuálisnak 

kell lennie, és a hormonszintekben is el kell érni 

bizonyos „cél”-értéket. 

A cél-Hb-érték predialízis stádiumban való optimális beállítása 

céljából több multicentrikus vizsgálat van folyamatban a 

CREAT Trial mellett, Nagy Britanniában, Canadában, Ausztráliában, 

Spanyolországban. Úgy gondolom, hogy ezeknek a 

tanulmányoknak az értékes tapasztalataira mindannyian nagy 

érdeklõdéssel várunk. 

Addig is felvetõdik bennünk az a kérdés, hogy vajon 

mennyivel lenne több rh-EPO-ra szükségünk a jövõben ahhoz, 

hogy mind a predialízis, mind pedig a dialízis stádiumban 

lévõ betegeinket az új szemlélet és eredmények alapján optimális 

kezelésben tudjunk részesíteni? Nagy valószínûséggel 

állíthatjuk, hogy többre, amely a finanszírozás újbóli átgondolását 

vonhatja maga után. Emellett pedig napról-napra változatlanul 

karban kell tartani, bõvíteni kell szakmai ismereteinket, 

tudásunkat a renalis anaemia kezelésének a területén. 

IRODALOM 

1. Winearls, et al. Lancet, 1986; 1. 

2. Esbach, et al. N Eng J Med 1987; 2. 

3. Kakuk és mtsai. Orvosi Hetilap 1990; 131(43):2365-2373. 

4. NKF-DQOI 

5. EBPG 

6. Besarab, et al. N Eng J Med 1999. – US Normal Haematocrit 

Trial 

7. ESAM 

8. McMahon, NDT 1999, Foley, Kidney Int 2000. 

9. CREAT (Cardiovascular Reduction Early Anaemia Treatment 

with Epoetin beta)



Szimpózium II. 

Az EPO-kezelés optimalizálásának hatása a vesebetegség túlélésére 

Nemzetközi és hazai tapasztalatok 


Üléselnök: 

Nagy Judit 

Elõadások: 

Mátyus János: Az EPO-kezelés optimalizálásának hatása a vesebetegség túlélésére. 

Nemzetközi tapasztalatok – az irodalmi adatok áttekintése 

Kiss István: Az EPO-kezelés optimalizálásának hatása a vesebetegség túlélésére. 

Hazai adatok alakulása 1996–2001 között

Az EPO-kezelés optimalizálásának hatása 

a vesebetegség túlélésére. 

Nemzetközi tapasztalatok – az irodalmi adatok 

áttekintése 

Mátyus János 

HALÁLOZÁS A DIALÍZIS PROGRAMBAN 

Közismert, hogy dialízált betegeink halálozása igen magas. 

Az éves mortalitási ráta hazánkban évek óta 14–15% körüli, 

Japánban 10%, míg Amerikában, bár az utóbbi években kissé 

csökkent, még most is 21% körüli (1). Ennek következtében 

az ötéves túlélés valószínûsége rosszabb végstádiumú veseelégtelenségben, 

mint néhány daganatos betegségekben. Az 

egyes országok közötti eltérést részben a dializáltak eltérõ 

összetétele (Japánban vesetranszplantáció nincs, több a fiatal, 

USA-ban több idõsebb és több diabeteses beteg) magyarázza, 

azonban egy országon belül is jelentõs különbségek lehetnek, 

mely a dialízis és a veseelégtelenség egyéb kezelésének különbségére 

utal. Jól ismert a franciaországi Tassinben kezeltek 

kiemelkedõen jó túlélési eredménye, mely a hosszú dialízisidõvel 

(heti 3-szor 6–8 óra) kapcsolatos (2). 

A magas halálozásban igen nagy szerepet játszanak a 

cardiovascularis betegségek, ezek aránya a legtöbb centrumban 

50% feletti, saját állomásunkon az 1971–96 közötti idõszakban 

60%-nak bizonyult (3). A fiatal betegek körében a 

normál populációhoz viszonyítva 1000-szer, középkorúakban 

100-szor, idõsekben 10–30-szor gyakoribb a cardiovascularis 

eredetû halálozás (4). A nagy cardialis halálozás magyarázatára 

az elsõ válaszunk valószínûleg a dializált betegeink jól ismert 

akcelerált atherosclerosisa lenne. Azonban, ha a halálokokat 

megvizsgáljuk, akkor egyértelmû, hogy a myocardialis 

infarctus csak kb. 10%-os gyakoriságú, míg mind a szívelégtelenség, 

mind a hirtelen szívhalál gyakorisága ennek duplája 

(3, 5), tehát egyéb kóroki tényezõ(ke)t is keresnünk kell. 

CARDIALIS ELTÉRÉSEK IDÜLT VESEELÉGTELEN- 

SÉGBEN – AZ ANAEMIA JELENTÕSÉGE A BAL- 

KAMRA-HYPERTROPHIA KIALAKULÁSÁBAN 

Az utóbbi évek vizsgálata alapján a cardialis eltérések középpontjába 

a balkamra-hypertophia (BKH) került. Szív-ultrahangvizsgálattal 

a dializáltak 65%-ában mutatták ki a szívizom 

tömegének növekedését, melyhez további 20%-ban 

systolés diszfunkció és/vagy balkamra-dilatatio is társult, és a 

betegek mindössze 15%-ában nem találtak eltérést (6). Még a 

tünetekkel nem járó BKH jelenléte is nemtõl, diabetestõl, 

hypertoniától, hyperlipidaemiától és dohányzástól független 

rizikótényezõnek bizonyult. A dialízis elkezdésekor észlelt 

BKH, de még inkább a systolés diszfunkció jelenléte a 2 év 

utáni túlélést jelentõsen rontotta (6). A BKH hajlamosít egyrészt 

a lokális re-entry-k kialakulására, mely miatt megnõ a 

ritmuszavarok, így a hirtelen szívhalál kockázata, másrészt fokozza 

a szívelégtelenség kialakulásának veszélyét. Ugyancsak 

dializált betegekben végzett vizsgálat mutatta, hogy az 

ischaemiás szívbetegség is csak akkor rontja a túlélést, ha 

szívelégtelenség alakul ki következtében (7). Vagyis a jelenlegi 

adatok arra utalnak, hogy az akcelerált pumpaelégtelenség 

nagyobb szerepet játszik a dializáltak halálozásában, mint az 

akcelerált artherosclerosis. 

A szívizom vastagodása már korán megkezdõdik idült veseelégtelenségben: 

50 ml/perc alatti GFR esetén már a betegek 

31%-ában, 25 ml/perc alatt pedig már 45%-ukban diagnosztizálható 

(8). Az utóbbi évek adatai hívták fel a figyelmet arra, 

hogy a BKH kialakulásában a hypertonia mellett fontos szerepet 

játszik az anaemia (8, 9), így 5 g/l-es Hb-csökkenés 

30%-kal növelte a szívizom-hypertrophia rizikóját, míg 5 

Hgmm-es systolés vérnyomás-növekedés mindössze 10%-os 

kockázatemelkedést jelentett (8). 

Az anaemia hatására a cardiovascularis rendszerben strukturális 

és funkcionális változások következnek be, melyek célja 

hogy a szövetek oxigénellátását a csökkenõ Hb ellenére 

fenntartsák, vagyis adaptív jellegûek. Ezek közül legjelentõsebb 

a perctérfogat emelése, mely kialakulásában a hypoxia 

miatti perifériás rezisztenciacsökkenés és sympathicus tónusfokozódás 

játszik elsõsorban szerepet. Az anaemia a perctérfogat 

növelése miatti volumenterhelés réven vezet BKH-hoz. 

A volumenterhelés elsõdleges szerepét jelzi, hogy a BKH a 

dializáltakban gyakran excentrikus (1. ábra). Mivel a Navisszatartás 

miatti hyperhydratio a veseelégtelenség viszonylag 

késõi stádiumában jelentkezik, és ekkor történik az arteriovenosus 

fistula készítése is, az ezt megelõzõen kialakult volumenterhelésért 

az anaemiát kell elsõsorban felelõssé tennünk. 

A fiziológiás válaszként kialakult BKH azután a veseelégtelenség 

súlyosbodásával maladaptívvá válik, melyben az 

uraemia számos tényezõje szerepet játszik. 

AZ ANAEMIA RÉSZLEGES KORREKCIÓJÁNAK 

CARDIALIS HATÁSAI 

Mivel BKH a halálozási rizikót jelentõsen növeli és ugyanakkor 

az anaemia BKH-hoz vezet, nem meglepõ, hogy a 

Hb-szintek és a túlélés között is szoros kapcsolat igazolódott 

(10). Mivel a rh-EPO-kezelés hatékonyan korrigálja az idült

2002; 6 (S3): 39-46. NeoRecormon ® Quality of Life 2001 41 

Anaemia, AV-fistula 

Hyperhydratio 

Hypertonia 

Aortastenosis 

Volumenterhelés 

Nyomásterhelés 

Fokozott diastolés feszülés 

Fokozott systolés feszülés 

balkamra-dilatatio 

Falvastagodás 

Excentrikus balkamra-hypertophia 

koncentrikus balkamra-hypertrophia 

U 

R 

A 

E 

M 

I 

A 

Malnutritio 

Inflammatio 

Arteriosclerosis 

Adaptív balkamra-hypertrophia 

Maladaptív hypertrophia 

Uraemiás cardiomyopathia 

Hyperparathyreosis 

Ca-P túlterhelés 

Inadekvát dialízis 

Myocardialis 

infarctus 

Pangásos 

szívelégtelenség 

Hirtelen 

szívhalál 

1. ábra. Cardialis változások idült veseelégtelenségben 

veseelégtelenségben jelentkezõ anaemiát, reméltük, hogy ez 

az anaemia kedvezõtlen cardialis következményeinek megszûnését, 

és így a betegek túlélésének javulását eredményezi 

majd. Valóban, már az elsõ megbízható vizsgálatok igazolták, 

hogy az anaemia részleges korrekciója a perctérfogat és a 

BKH csökkenését eredményezi (11). A legtöbb tanulmányban 

azonban nem sikerült teljesen normalizálni a korábbi szíveltéréseket 

(1. táblázat), és ezen egyes centrumokban kevés betegben, 

rövid ideig tartó vizsgálatok nem voltak alkalmasak a 

halálozási adatok vizsgálatára. Elõször a Lombard dialízis regiszter 

adatai igazolták, hogy az rh-EPO-kezelés csökkenti 

mind az összes, mind a cardiovascularis halálozás kockázatát 

(12), azonban ennek gyakorisága továbbra is igen magas maradt 

betegeink körében. 

1. táblázat. A balkamra-hypertrophia regressziója rh-EPO-kezelés során 

Vizsgálat 

Kezdeti Hb-érték 

(g/l) 

Befejezõ Hb-érték 

(g/l) 

Kezdeti 

balkamra-tömeg 

(g/m 2 ) 

Befejezõ 

balkamra-tömeg 

(g/m 2 ) 

Pascual et al, Clin Nephrol 1991 66 107 211 139 

Zehnder et al, Nephron 1992 86 114 223 155 

Wizeman et al, Nephron 1993 71 112 199 160 

Portoles et al, Am J Kidney Dis 1997 90 117 178 147 

Berweck et al, Clin Nephrol 2000 95 140 155 123 

Hayashi et al, Am J Kidney Dis 2000 79 130 140 111

42 Roche Nefrológiai Szimpózium, II. HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 

AZ ANAEMIA TELJES KORREKCIÓJÁT VIZSGÁLÓ 

TANULMÁNYOK DIALIZÁLTAKBAN 

A rh-EPO „elégtelen” hatásaiért (nem normalizálódó szíveltérések 

és a látványosan nem javuló halálozási adatok) elõször 

az anaemia részleges korrekcióját tettük felelõssé. A cardialis 

hatásokon túl számos egyéb érv szólt az anaemia teljes korrekciója 

mellett, így pl. 

1. más eredetû anaemia kezelésekor is a normális Hb-szint 

elérését célozzuk meg, 

2. egyéb hormonpótláskor, pl. inzulin adásakor is a hormon 

teljes élettani hatásait helyettesítjük, 

3. nem bánjuk, ha spontán normális a Hb-szint néhány 

dializált betegünkben. 

Ugyanakkor továbbra is felmerült, hogy a rh-EPO mellett 

jelentkezõ vérnyomás- és viszkozitásemelkedés következtében 

nem ártunk-e betegeinknek. 

A kérdés eldöntése céljából prospektív, kontrollált vizsgálatot 

végeztek 51 amerikai centrumban 1233 hemodializált beteg 

bevonásával (13). Valamennyien szívelégtelenségben 

és/vagy ischaemiás szívbetegségben is szenvedtek, ebben a 

betegcsoportban volt várható a teljes korrekciótól a legnagyobb 

haszon. A betegeket véletlenszerûen két csoportba osztották, 

az egyik Htk-értékét a korábbi 30% körül tartották, míg 

a másik csoportban a rh-EPO-adag emelésével a 42%-os 

Htk-érték elérését célozták meg. A vizsgálat nem igazolta a 

korábbi várakozást: bár statisztikailag nem volt különbség, de 

a normális hematokritértékû csoportban több beteg halt meg 

és többen kaptak szívinfarctust a vizsgálat tervezett lezárása 

elõtt. A meglepõ eredmény oka nem ismert, az azonban nyilvánvaló 

volt, hogy mortalitást nem a magas Hb-szint okozta, 

azok haltak meg, akik nem érték el a cél- Htk-értéket. Bár a 

vizsgálat tervezése, illetve kivitelezése számos ok miatt bírálható 

(14), eredményét nem lehet kétségbe vonni, figyelmen 

kívül hagyni. 

Nyilvánvalóan a vizsgálat nem vonatkoztatható az egész 

dializált populációra, ezért az ezt követõ években az anaemia 

teljes korrekcióját elsõsorban a jelentõs cardialis eltérés nélküli 

dializáltakban vizsgálták. Ezek közül is kiemelendõ az a 

kanadai prospektív tanulmány, melyet tünetmentes balkamraeltérésekkel 

járó hemodializáltakban végeztek (15). A 40. héten 

megismételt szív-ultrahangvizsgálat igazolta, hogy a normális 

Hb-szint mellett nem alakult ki balkamra-dilatatio, a korábbi 

BKH kissé javult, de a dilatatio nem, míg a szubnormális 

Hb-szint mellett a bal kamra dilatatiója progrediált. A vizsgálat 

legfontosabb üzenete tehát az, hogy a bal kamra kitágulását 

meg kell elõzni, mert az nem reverzíbilis. 

Az ausztráliai normális Hb-érték vizsgálatba mindössze 14 

dializált, tünetmentes beteget vontak be, viszont keresztezett, 

kettõs vak vizsgálat volt (16). A randomizálás után a betegek 

felében 100 g/l-es, a másik részükben 140 g/l-es Hb-szintet értek 

el, ezt 6 hétig fenntartották, ekkor elvégezték a vizsgálatokat, 

majd cserélték a két csoportot. A vizsgálat azt mutatta, 

hogy a normális Hb-szint mellett a bal kamra végdiastolés átmérõje 

szignifikánsan, míg a tömege kismértékben alacsonyabb 

a szubnormális Hb-hoz képest. Ezzel együtt a betegek 

munkakapacitása, életminõsége is jelentõsen jobb volt a normális 

Hb-szint mellett. 

A spanyol életminõség-vizsgálatban a stabil állapotú hemodializált 

betegek Hb-szintjét átlagosan 102 g/l-rõl 125 g/l-re 

emelték (17). A betegek életminõsége és funkcionális állapota 

szignifikánsan javult, a kórházi kezelések száma csökkent. A 

fenti három vizsgálat egyikében sem észleltek jelentõs vérnyomás-emelkedést 

vagy egyéb mellékhatást, amely az 

50–80%-kal nagyobb rh-EPO-adaggal, illetve az általa biztosított 

normális Hb-szinttel kapcsolatba lett volna hozható. 

PREDIALÍZIS STÁDIUMBAN ADOTT rh-EPO HATÁ- 

SA A BETEGEK TÚLÉLÉSÉRE 

Az elmúlt években igazolódott, hogy a predialízis stádiumban 

elkezdett rh-EPO javítja betegeink életminõségét, csökkenti 

morbiditásukat, mialatt biztosan nem rontja, de esetleg 

lassítja a veseelégtelenség progresszióját is. A mortalitást 

csökkentését predialízises betegekben megbízható prospektív 

vizsgálatokban még nem bizonyították, ezek most vannak folyamatban 

(18). 

Nemrégen azonban egy nagy betegszámot feldolgozó retrospektív 

keresztmetszeti vizsgálat a predialízis stádiumban 

elkezdett rh-EPO-kezelés mellett a halálozás csökkenését igazolta 

a dialízis elkezdése utáni elsõ két évben (19). 

Az USA két államában 1995–96 között dialízis kezelésbe 

vett 4866 beteg adatainak áttekintése során azt találták, hogy 

22,7%-uk részesült predialízis stádiumban rh-EPO-kezelésben. 

Az átlag 26 hónapos követés mellett dialízisen a betegek 

38,9%-a halt meg. A predialízisben rh-EPO-t kapók korrigált 

relatív rizikója 0,80 volt, a legjobb túlélést azok körében találták, 

akikben az rh-EPO adásával a legmagasabb Htk-értéket 

sikerült elérni (relatív rizikó 0,60). A dialízisen töltött idõ növekedésével 

az rh-EPO túlélésre gyakorolt kedvezõ hatása 

csökkent, legkifejezettebb a dialízis elsõ évében volt, a 2. év 

után már nem volt kimutatható, feltehetõen azért, mert a többi 

beteg is rh-EPO-t kapott a dialízis indításával vagy az követõen. 

AZ rh-EPO ADÁSA SÚLYOS CARDIALIS DEKOM- 

PENZÁCIÓBAN 

Az eredendõen nem vesebeteg, de súlyos szívelégtelenségben 

szenvedõ betegek egy részében anaemia is megfigyelhetõ, 

melynek oka pontosan nem ismert, de egy részükben mérsékelt 

vesefunkció-romlást is tapasztalunk. Nemrégiben ugyanazon 

munkacsoport egy retrospektív, majd egy kis betegszámú 

kontrollált vizsgálatban rh-EPO és intravenás vas adásával 

egészítette ki a súlyos szívelégtelenségben szenvedõ betegeinek 

kezelését (20). Azt tapasztalták, hogy a Hb-szint emelésével 

a betegek ejectiós frakciója emelkedett, a NYHA funkcionális 

stádiumuk, a kórházi ápolási napjaik és furosemid-igényük 

csökkent, közülük beteget nem vesztettek, míg az 

rh-EPO-t nem kapók közül négyen meghaltak. Ez a vizsgálat 

éles ellentétben van az amerikai normális hematokritérték tanulmánnyal, 

és mindenképpen további vizsgálatokat igényel. 

Ha az anaemia korrekciójának jótékony hatása ezekben igazolódik, 

akkor az megerõsíti anaemia szerepét a veseelégtelen 

betegekben kialakuló szívelváltozásokban is. Egyben felmerülhet 

a normális Hb-szint elérését célzó újabb vizsgálat gondos 

megtervezése és indítása szívelégtelenségben is szenvedõ 

dializáltakban.

2002; 6 (S3): 39–46. NeoRecormon ® Quality of Life 2001 43 

ÖSSZEFOGLALÁS, AZ EDDIGI VIZSGÁLATOK TA- 

NULSÁGAI 

Az eddigi vizsgálatok alapján megállapíthatjuk, hogy az 

anaemia jelentõs rizikótényezõként szerepel az idült veseelégtelenségben 

jelentkezõ progresszív szívizom-hypertrophiában, 

valamint a dializáltak cardiovascularis halálozásában. A 

cardiovascularis károsodás a veseelégtelenségben korán kezdõdik. 

Az anaemia részleges korrekciója javítja a dializáltak 

túlélését, de nem normalizálja a szívelváltozásokat. A vérszegénység 

teljes korrekciója a szívizom kitágulását megakadályozza, 

de a már kialakult dilatatio, szívelégtelenség tünetei 

mellett további cardiovascularis elõnye jelenleg nem bizonyított. 

Ezek alapján az eddigi rh-EPO-kezelés stratégiájának 

módosítása, az anaemia korai, predialízis stádiumban történõ 

kezelése, megelõzése javasolt. 

IRODALOM 

1. United States Renal Data System: 1998 Annual Data Report V. 

Patient mortality and survival. Am J Kidney Dis 1998; 

32(S1):69-80. 

2. Charra B, Calemard E, Ruffet M, et al. Survival as an index of 

adequacy in dialysis. Kidney Int 1992; 41:1286-1291. 

3. Mátyus J, Kárpáti I, Újhelyi L. és mtsai. A hemodialízis program 

fejlõdése és eredményei Debrecenben 1971–1996 között. Magyar 

Belorv Arch 1999; 52: 237-242. 

4. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. The clinical epidemiology of 

cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 

1998; 32(S3):112-119. 

5. United States Renal Data System: 1998 Annual Data Report VI. 

Causes of death. Am J Kidney Dis 1998; 32(S1):81-88. 

6. Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD, et al. Outcome and risk factors 

for left ventricular disorders in chronic uraemia. Nephrol Dial 

Transplant 1996; 11:1277-1285 

7. Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD, et al. Outcome and risk factors 

of ischemic heart disease in chronic uraemia. Kidney Int 1996; 

49:1428-1434. 

8. Levin A, Thompson CR, Ethier J, et al. Left ventricular mass index 

increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin. 

Am J Kidney Dis 1999; 34:125-134. 

9. Silberberg JS, Rahal DP, Patton R, et al. Role of anaemia in the 

pathogenesis of left ventricular hypertrophy in end-stage renal 

disease. Am J Cardiol 1989; 64:222-224. 

10. Foley NF Parfrey PS, Harnett JD, et al. The impact of anemia on 

cardiomyopathy, morbidity, and mortality in end-stage renal 

disease. Am J Kidney Dis 1996; 28: 53-61. 

11. Pascual J, Teruel J.L, Moya J.L, et al. Regression of left 

ventricular hypertrophy after partial correction of anemia with 

erythropoietin in patients on hemodialysis: A prospective study. 

Clin Nephrol 1991; 35: 280-287. 

12. Locatelli F, Conte F, Marcelli D. The impact of haematocrit 

levels and erythropoietin treatment on overall and cardiovascular 

mortality and morbidity–The experience of the Lombardy 

Dialysis Registry. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1642– 

1644. 

13. Besarab A, Bolton WK, Browne JK, et al. The effects of normál 

as compared with low hematocrit values in patients with cardiac 

disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N Engl J 

Med 1998; 339: 584-590. 

14. Macdougall IC, Ritz E. The normal haematocrit trial in dialysis 

patients with cardiac disease: are we any the less confused abaut 

target haemoglobin? Nephrol Dial Transplant 1998; 13:3030- 

3033. 

15. Foley RN, Parfrey PS, Morgan J, et al. Effect of hemoglobin 

levels in hemodialysis patients with asymptomatic cardiomyopathy. 

Kidney Int 2000; 58:1325-1335. 

16. McMahon LP, McKenna M.J, Sangkabutra T, et al. Physical 

performance and associated electrolyte changes after haemoglobin 

normalization: a comparative study in haemodialysis 

patients. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:1425. 

17. Moreno F, Sanz-Guajardo D, Lopez-Gomez JM, et al. Increasing 

the hematocrit has a beneficial effect on quality of life and is safe 

in selected hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2000; 

11:335-342. 

18. Eckardt K-U. The CREATE trial building the evidence. Nephrol 

Dial Transplant 2001; 16(S2):16-18. 

19. Fink J, Blahut S, Reddy M, et al. Use of erythropoietin before the 

initiation of dialysis and its impact on mortality. Am J Kidney 

Dis 2001; 37:348-355. 

20. Silverberg DS, Wexler D, Blum D, et al. The use of subcutaneous 

erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the 

anaemia of severe, resistant congestive heart failure improves 

cardiac and renal function and functional cardiac class, and 

markedly reduces hospitalizations. J Am Coll Cardiol 2000; 

35:1737-1744.

Az EPO-kezelés optimalizálásának hatása 

a vesebetegség túlélésére 

A hazai adatok alakulása 1996–2001 között 

Kiss István 

Magyarországon 1989–90 óta alkalmazzuk a klinikai gyakorlatban 

az erythropoietint (EPO), amely egybeesik az egész 

világon megkezdett alkalmazásával. A gyógyszert teljes egészében 

az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) finanszírozta 

és finanszírozza, a betegek számára a kezdetektõl ingyenes. 

Tekintettel arra, hogy a vérképzést stimuláló, humán 

rekombináns géntechnologiával elõállított gyógyszer igen 

drága, a felhasználás mennyisége és elosztásának szervezése 

is központilag történt. 1989–1990 között az Országos Hematológiai 

és Vértranszfúziós Intézet koordinálásával, a szakmai 

képviselõk javaslata alapján lista készült a rászoruló betegekrõl. 

1990–1994 között már a Dialízisközpont által leadott 

„igények” korlátozott kielégítését az OEP-pel gazdasági elszámolásban 

lévõ Országos Vérellátó Központ (OVK) végezte. 

1994-ben az igények jelentõs növekedése változtatást is 

igényelt az elosztási rendszerben, ezért elõször – még mindig 

az OVK vezetõ szerepével – a kórházakra terhelte a biztosító a 

gyógyszerköltséget, utólagos térítéssel. Ez a gazdasági változtatás 

– a kórházak gazdasági helyzete miatt – erõsen korlátozta 

a gyógyszer alkalmazását. 1995-ben bevonták az elosztás 

koordinálásába a szakma képviseletében a Magyar Nephrologiai 

Társaságot (MNT). Ebbõl a helyzetbõl elõrelépést jelentett 

1996-ban az, hogy az OVK és a kórházak kihagyásával 

létrejött az Országos Erythropoietin Koordináló Központ 

(OEKK), közvetlenül biztosítva az OEP és az MNT szakmai 

és finanszírozási kontrollját. Végeredményben ettõl az idõ- 

1996 

1998 

1997 

1999 

* tízmillió egység EPO 

2000 

2001 

9 

8 

7 

6 

5 

4 

3 

2 

január 

február 

március 

április 

május 

június 

július 

augusztus 

szeptember 

október 

november 

december 

1. ábra. A magyarországi erythropoietin-felhasználás 1996–2001 között 

(Országos Erythropoietin Koordináló Központ, 2001)


1996 1997 

1998 1999 

2000 2001 

1996 1997 

1998 1999 

2000 2001 

egység EPO 

24000 

22000 

20000 

18000 

16000 

14000 

12000 

10000 

január 

március 

május 

július 

szeptember 

november 

betegszám 

4000 

3750 

3500 

3250 

3000 

2750 

2500 

2250 

2000 

1750 

1500 

1250 

1000 

január 

február 

március 

április 

május 

június 

július 

augusztus 

szeptember 

október 

november 

december 

havi EPO-adag/beteg 

havi betegszám 

2. ábra. A magyarországi erythropoietin-felhasználás 1996–2001 között 

(Országos Erythropoietin Koordináló Központ, 2001) 

ponttól állnak rendelkezésre az erythropoietin-ellátással kapcsolatos 

ellenõrzött adatok. 

Az elsõ országos felmérés 1997-ben történt. A Magyar 

Nephrologiai Társaság, az OEP gazdasági ellenõrzésével egybekötve 

szakmai „Látogató Bizottság”-i felmérést is végzett a 

dialízisközpontokban. Az 51 dialízisközpont adata alapján 

1997-ben 2795 beteget kezeltünk, és közülük 2284 (a betegek 

82%-a) kapott erythropoietin-kezelést. A nemzetközi tapasztalatoknak 

megfelelõen sajnos csak a betegek alig több mint 

felénél (53%) értük el a cél-Hb-értéket, és további problémát 

jelentett, hogy az erythropoietinnel kezelt betegeknek csak 

44%-a kapott intravenás vaskezelést. 

A következõ országos felmérés 2000 szeptemberében történt, 

amikor is már 3111 dializált beteg kapott erythropoietint 

(a betegek 88%-a), az intravenás vaskezelés és a cél-Hg-érték 

elérésének aránya azonban lényegesen nem változott. Ezért 

további elõrelépést jelentett, hogy 2001-tõl az erythropoietinkezelésben 

részesülõ betegek számára az intravenás vas-kezelés 

is ingyenesen elérhetõvé vált. 

Az OEKK adatai alapján, a havonta felhasznált erythropoietin 

egységet az 1. ábra mutatja. Látható, hogy igen jelentõs 

a mennyiségi növekedés 1996–2001 augusztusa között (35 

millió egység/hónapról 80 millió egység/hónapra). Ugyanakkor 

ez a közel két és félszeres emelkedés nem jelentette az egy 

betegnek adható mennyiség hasonló emelkedését, mert ennél 

is nagyobb mértékben növekedett a betegek száma, ahogy ez a 

2. ábrán látható is. Így sajnos 1996 óta nem tudtunk elmozdulni 

az egy betegnek átlagosan adható 17 500–20 000 egység 

közötti értékrõl. 

A dialíziskezelés minõségének magyarországi fejlõdését és 

ezáltal a dializált betegek mortalitásának csökkenését nem 

csak a dialíziskezelés privatizációja, hanem az erythropoietin 

széles körû alkalmazása is eredményezte (az MNT regiszter 

alapján 1995: a mortalitási arány 1995-ben 19%, 2000-ben 

13%). 

A szakmai munkát segítette az elõször 1992-ben és 

1995-ben megjelent erythropoietin-kezelés módszertani ajánlása, 

majd ezt követõen a szakmai irányelv a renalis anaemia 

komplex terápiájáról (1998, 2001). Elmozdulást történt a 

cél-Htk- és cél-Hg-érték vonatkozásában is, a nemzetközi 

gyakorlathoz hasonlóan, illetve azzal megegyezõen (cél-Hgszint: 

110 g/l felett, cél-Htk-érték: 33% felett). 

2000-ben újabb elõrelépés történt, megkezdhettük a 

predializált állapotban lévõ felnõtt betegek kezelését is, bár 

külön pénügyi keret nem állt rendelkezésre, de legalább az alkalmazás 

lehetõségét törvénybe foglalták. A cardiovascularis 

szövõdmények megelõzésének, progressziójuk lassításának 

egyik legfontosabb terápiás lehetõsége a korán elkezdett 

erythropoietin-terápia mind a dializált, mind a predializált betegek 

esetében (pl. 25 ml/perc kreatininclearence-érték és 11,5 

g/dl Hg-érték alatt szignifikánsan nagyobb a balkamrahypertrophia 

elõfordulása). Így az erythropoietin-kezelés 

megkezdésének stratégiája egyben a betegek cardiovascularis 

prevenciós stratégiája is. 

Az adatok alapján a magyarországi erythropoietin-kezelés 

jelentõs fejlõdésen esett keresztül, de megoldatlan még a vaskezelés 

néhány kérdése, és az erythropoietin mennyisége még 

jelentõsebben kellene növekedjék. Ekkor valósulhatna meg a

46 Roche Nefrológiai Szimpózium, II. HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 

cél-Htk-érték nagyobb számban történõ elérése, és még több 

predializált beteg kezelésének megkezdése. 

Renalis anaemia diagnózis 

Rizikófelmérés és kockázatelemzés 

Terápia tervezése – célkitûzés 

A renalis anaemia kezelési stratégiájának összefoglalása a 

3. ábrán látható, amelynek gyakorlati megvalósításával javulhat 

a krónikus veseelégtelenségben szenvedõ betegek életminõsége, 

a dialíziskezelés minõsége és csökkenhet cardiovascularis 

rizikójuk. 

Terápia optimalizálása, komplexitás 

IRODALOM 

Minõségi indikátor választás – eredmény értékelése 

Terápia fenntartása, módosítása 

Szakmai irányelvek – finanszírozás – ellenõrzés 

3. ábra. A renalis anaemia kezelésének stratégiája 

1. NKF-DOQI Work Group. NKF-DOQI clinical practice guidelines 

for the treatment of anemia of chronic renal failure. Am J 

Kidney Dis 1997; 30(Suppl 3):192-240. 

2. European best practice guidelines for the management of 

anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial 

Transplant 1999; 14(Suppl 5):1-50. 

3. Az optimális terápiás gyakorlat európai irányelvei a krónikus veseelégtelenségben 

szenvedõk anaemiájának kezeléséhez (magyar 

fordítás) Janssen-Cilag kiadás 2000; október 

4. European survey on anaemia management (ESAM). Szerk. 

Valderrábano F, Hörl WH, Jacobs C, Macdougall IC. Nephrol 

Dial Transplant 2000; 15(Suppl 4): 1-76.



Szimpózium III. 

A vasterápia elvei és gyakorlata, a vasanyagcsere diagnosztikájának helyzete 

dializált vesebetegekben, Magyarországon 2001-ben 


Üléselnök: 

Kakuk György 

Elõadások: 

Balla József: A vasanyagcsere diagnosztikájának és terápiájának aktuális kérdései 

a kutatásban és a klinikumban – áttekintés 

Kiss István: A vasanyagcsere diagnosztikájának és terápiájának gyakorlata dializált vesebetegekben 

– aktuális helyzet és célok

A vasanyagcsere aktuális kérdései 

Balla József 

Az emberi szervezet legrégebben ismert essentialis eleme a 

vas. A vas, valamint a vas protoporfirin IX-cel alkotott stabil 

komplexe a hem, mely prosztetikus csoportja számos 

hemproteinnek, melyek az aerob sejtmûködés létfontosságú 

szereplõi. Gondoljunk csak az oxigénmetabolizmusban részt 

vevõ enzimekre: a monooxigenázokra, dioxigenázokra, 

peroxidázokra, katalázra, a szignálmolekulákat (nitrogén-monoxid, 

cAMP, cGMP) szintetizáló enzimekre, a szteroid hormonok 

szintézisében szereplõ hidroláz enzimekre és az elektrontranszfer 

citokróm enzimjeire. A humán szervezet vaskészletének 

a vörösvértestek oxigénkötõ hemoglobinjában 

több mint a felét (65–73%), az izomsejtek számára oxigéntároló 

mioglobinban 15%-át, a raktározó ferritinben és hemosziderinben 

12–17%-át, a vasszállító transzferrinben pedig 

csak 0,2%-át találhatjuk. 

A szervezet vasellátottságának egyik kulcsmolekulája a 

duodenum epithelialis sejtek apicalis membránján át vasat 

transzportáló DMT1 (divalent metal transporter 1), illetve 

DCT1 (divalent cation transporter), amely az Nramp (natural 

resistance-associated macrophage protein) fehérjecsaládhoz 

való tartozás miatt Nramp2 nevet is viseli (1-4). A DMT1 

vas(II)-ionokat aktív transzporttal vivõ glikoprotein, mely 561 

aminosavból álló (65 kD) integrális membrán. A carrier igen 

széles szubsztrát szelektivitású: Fe 2+ >Zn 2+ >Cd 2+ >Mn 2+ > 

Cu 2+ >Co 2+ >Ni 2+ csökkenõ transzportkapacitással. A transzport 

feszültség- és pH-függõ, a DMT1-hez kötött proton 

1H + :1Fe 2+ sztöchiometriának megfelelõ kotranszportban vesz 

részt (5-6). A H + -ionoknak az elektrokémiai gradiens irányában 

történõ mozgása megkönnyíti a kétértékû ionok felvételét, 

valamint elõsegíti a fémionok szolubilizálását. Magas 

Ca 2+ -ion-koncentráció kompetitív antagonizmus révén csökkenti 

a vas(II)-ionok transzportját. A duodenalis epithelialis 

sejtekhez hasonlóan a vese proximalis tubularis epithelialis 

sejtjeinek DMT1-expressziója igen kifejezett. A DMT1 

carrierrel felvett vas(II)-ionokat az enterocyták citoplazmájában 

valószínûsíthetõen vas-chaperonok szállítják a basolateralis 

membránhoz, ahol egy másik vaskarrierhez, a 

ferroportin 1-hez kötõdnek (1-2,7). A basolateralis membránon 

ferroportinnel asszociálódott vas(II)-ionok transzlokációt 

követõen oxidálódnak. A vas(II)-ionok vas(III)-ionokká történõ 

oxidációját egy cöruloplazminnal homológ rézprotein, a 

ferroxidáz aktivitással rendelkezõ hephaestin végzi (8), miután 

a vas vas(III)-ion formában beépül a transzferrinbe. Csökkent 

ferroxidáz aktivitást okozó hephaestin mutáció vagy rézhiány 

vashiányos anaemiához vezet, melyhez az érett duodenalis 

enterocyták jelentõs mértékû vasakkumulációja társul, 

megemelkedik az intracellularis ferritinkoncentráció és kimutathatóvá 

válik a hemosziderin. 

Az intracellularis alacsony molekulasúlyú vas-pool transzlációs 

szintû génszabályozáson keresztül határozza meg mind 

a DMT1, mind pedig a ferroportin-1 expresszióját (1-2). 

Mindkét karrier mRNS-e rendelkezik vasszabályozó szekvenciával 

(iron regulatory element, IRE), melyekhez reguláló fehérjék 

képesek bekötõdni. Az IRE a mRNS-ek hajtû, illetve 

hurok alakú 5’UTR (untranslated region) vagy 3’UTR szakaszain 

helyezkednek el (9-11). Az intracellularis vaskoncentrációt 

mérõ és IRE kötésére képes szabályozó fehérje az IRP1 

(iron regulatory protein 1). Az IRP1 98 kD moltömegû, 

citoszólban elhelyezkedõ vas-kén szakasszal ([4Fe–4S] 

klaszter), mint vasérzékelõ doménnel rendelkezõ fehérje. A 

[4Fe–4S] klaszter kocka alakú, két közös centrummal egymásba 

helyezett 4Fe és 4S tetraéderbõl áll, ahol minden vas 

tetraéderes koordinációban a kocka éleinek megfelelõen három 

–S-hidat, és a kocka csúcsánál egy Fe–S (cisztein) kötést 

tartalmaz. Az IRP1 vasszenzitivitása azáltal jön létre, hogy a 

klaszter egyik –SH-csoportjának gyengébb vaskötõ helye 

koncentrációtól függõen szaturált, ami közvetlenül a klaszter 

közvetetten pedig az egész IRP1 konformációját meghatározza: 

Fe 2+ + [3Fe–4S] 0 [4Fe–4S] 2+ 

A [3Fe–4S] 0 centrummal rendelkezõ IRP1 nagy affinitással 

kötõdik az IRE-hez, ezzel ellentétben a [4Fe–4S] 2+ centrummal 

rendelkezõnek a kötõ aktivitása minimális. A DMT1 

mRNS-e a 3’ végen rendelkezik reguláló elemmel (IRE), ami 

IRP1 bekötõdés esetén degradációval szemben teszi rezisztensé 

az RNS-t. Ezzel szemben a ferroportin 1 mRNS-ének 

transzlációja az 5’ végen elhelyezkedõ IRE által úgy meghatározott, 

hogy a riboszómához történõ bekötõdése sztérikusan 

IRP1 által akadályozott. Következésképpen, az alacsony 

intracellularis vasszint fokozott DMT1 és mérsékelt ferroportin 

génexpressziókkal jár, ezzel szemben az emelkedett 

intracellularis vasszint mérsékelt DMT1 és fokozott ferroportin 

megjelenést idéz elõ. 

A hypoxia – függetlenül a vas intracellularis koncentrációjától 

– transzkripciós szinten közvetlenül képes stimulálni a


vas(II)-ion abszorpciót, mivel a DMT1 gén a HRE (hypoxia 

responsive element) szekvencián keresztül HIF-1 (hypoxia 

inducing factor) kontroll alatt áll (12). A szervezet vasraktárainak 

mennyisége, továbbá az erythropoesis mértéke eddig 

még nem azonosított, de minden bizonnyal humoralis tényezõkön 

keresztül, valamint transzkripciós faktorok igénybevételével 

szabályozza a vas(II)-ionok felszívódást. 

A vas(III)-ionok redukcióját az enterocyták apicalis membránjának 

ferrireduktáz aktivitása biztosítja, melyhez a C-vitamin 

is hozzájárul. A nem redukálódott mucushoz kötött 

vas(III)-ionok felvételét egy glikoprotein, a mobilferrin végzi 

(2, 13). A mobilferrin intracellularis vasszinttõl független sejtfelszíni 

expresszióval rendelkezik. Ellentétben a vas(II)-ionok 

transzportját biztosító carrierektõl, a vas(III)-ionok felvétele 

nem áll transzlációs szintû szabályozás alatt. A bélhámsejtek 

kefeszegély membránjának nagy affinitású (K d =10 –9 mol/l) 

hemreceptora (115 kD) szintén konstitutív expresszióval rendelkezik, 

mely telíthetõen köti meg a hem–oligopeptid komplexeket 

(2). Béllumenben a hemprotein eredetû hem és a fehérjék 

proteolízisébõl származó oligopeptidek gyenge kötéssel 

kapcsolódva oldható hem–oligopeptid komplexeket alkotnak. 

Ez a komplex képzés megakadályozza, hogy a duodenum 

alacsonyabb pH-értékeinél a hemmonomerek kovalens 

oxo--dimereket és nagy moltömegû, oldhatatlan, nehezen 

abszorbeálódó hemaggregátumokat alkossanak. A hemreceptor 

kötésben lévõ hem internalizációja endocitózis utján valósul 

meg, miután hem-oxigenáz enzim katalízissel a hembõl a 

vas felszabadul. 

A transzferrinbe történõ vasbeépülés feltétele a vas(II)- 

ionok vas(III)-ionokká történõ oxidációja, melyet a ferroxidáz 

aktivitással rendelkezõ cöruloplazmin és hephaestin végez. A 

2 vas(III)-ion kötésére és plazmába történõ biztonságos szállítására 

alkalmas transzferrin májsejtek általi szintézise vashiány 

esetén fokozódik, ami csökkent vassaturatio melletti 

emelkedett plazmakoncentrációt eredményez. A plazma 

apotranszferrin egy két doménnal rendelkezõ, 80 kD 

moltömegû, -globulin típusú glikoprotein (14). Mindkét 

domén egy-egy vas(III)-ion nyitott kötõhellyel rendelkezik. A 

fehérjére jellemzõ, hogy a C-terminális domén erõsebben köti 

a vasat, mint az N-terminális domén, továbbá a vaskötéshez 

karbonát anion is szükséges. A vas(III)-ion kötésében négy 

aminosav vesz részt: neutralizálva a töltést egy aszpartát 

karboxilcsoport és két tirozinát fenolát oxigén, kiegészítve az 

oktaéderes szimmetriájú hatos koordinációt egy hisztidin 

imidazol nitrogén és további ligandként a karbonát két oxigénje. 

Az aminosavak úgy kapcsolódnak a vas(III)-ionhoz, hogy 

kötéseikkel a transzferrin zárt konformációjúvá válik. A sejtek 

vasellátását a transzferrinhez kötött vas transzferrinreceptor 

általi felvétele biztosítja (15-16). Érthetõen kivételt képeznek 

ez alól a duodenum érett epithelialis sejtjei, hiszen ezen 

enterocyták transzferrinreceptorral nem rendelkeznek. A 

transzferrinreceptor kötésben lévõ transzferrin–vas komplex 

internalizációja endocitózis utján valósul meg, miután az 

icidifikálás vasliberációhoz vezet. Az endoszómákban a 

H + -ATPáz protonpumpa által létrehozott magas H + -ionkoncentráció 

(pH = 5,0–6,0) mellett szabadulnak fel a vasionok, 

melyek redukcióját enyhén alkalikus pH mellett a transzmembrán 

doménnal lehorgonyzott, NADH-függõ diferritranszferrin-reduktáz 

enzim végzi. Az endoszóma membránon 

keresztüli vastranszportot, illetve a felszabadult vas citoplazmába 

történõ szállítását a DMT1 végzi (17), a vasmentessé 

vált transzferrin pedig a sejtfelszínre recirkulál, hogy újabb 

vas szállításában vegyen részt. Az intracellularis alacsony molekulasúlyú 

vas-pool transzlációs szintû génszabályozáson 

keresztül határozza meg a transzferrinreceptor sejtfelszíni 

expresszióját (9, 18). A transzferrin mRNS-ének transzlációja 

a 3’ végen elhelyezkedõ 5 darab IRE által úgy meghatározott, 

hogy az IRP1 bekötõdés esetén degradációval szembeni rezisztencia 

jelenik meg. Következésképpen, alacsony intracellularis 

vaskoncentráció esetén megemelkedik a sejtfelszíni 

transzferrinreceptor-szám. A transzferrinreceptor egy részének 

(6%) extracellularis doménje proteolízis révén szolubilis 

transzferrinreceptor formában a plazmában jelenik meg. A 

szolubilis transzferrinreceptor nagy része (80%) erythropoesis 

eredetû. A sejtek, többek között az erythropoesis számára 

megjelenõ alacsony szintû vaskínálat, pontosabban a 

vas(III)-ionnal szaturált transzferrinhez való szûkös hozzáférés 

kompenzálására megemelkedett sejtfelszíni transzferrinreceptor-szám 

a plazma emelkedett szolubilis transzferrinreceptor-koncentrációjában 

tükrözõdik vissza. Ezen kívül, az 

erythropoesishez szükséges transzferrin eredetû vaskínálat 

csökkenése a hipokróm vörösvértestek százalékos arányának 

növekedésében, valamint a vörösvértestek cink protoporfirin 

IX hemhez viszonyított relatív mennyiségének emelkedésében 

mérhetõ le. A transzferrinreceptor extracellularis doménjének 

plazmaszintjét az erythropoesis turnovere szintén alapvetõen 

meghatározza, ami a hemolízisben megfigyelt emelkedett 

szolubilis transzferrinreceptor-koncentrációban is megnyilvánul. 

A vas intracellularis raktáraként szolgáló ferritin 24 alegységbõl 

álló fehérjeburka maximálisan 4500 vas(III)-ion tárolására 

képes (19-20). A H-ferritinbõl és L-ferritinbõl összeszerelõdött 

apoferritin vasfelvételéhez a vas(II)-ionok 

vas(III)-ionokká történõ oxidációját biztosító forroxidáz aktivitás 

szükséges. A korai vasmag kialakulásában a H-ferritin 

ferroxidáz aktivitása bír nagy jelentõséggel. A vasmag felületére 

kötõdött foszfátionok mint redox centrumok vesznek 

részt a vasionok oxidációjában. Jelentõs citoszoláris ferroxidáz 

aktivitása van ezen kívül a B 2 -vitamin függõ molibdén- és 

vastartalmú, továbbá FAD kofaktorral is rendelkezõ xantinoxidoreduktáz 

enzimrendszernek. A ferritin vastartalmának 

mobilizációjához, illetve a vas(II)-ion liberációhoz ferrireduktáz 

aktivitás szükséges. A ferritinbõl történõ vasfelszabadításának 

feltétele olyan vízoldékony redukálószerek jelenléte, 

melyek a fehérjeköpeny hidrofil csatornáit használva képesek 

bejutni a vasmaghoz, majd direkt keláció után a vas(II)-ionok 

a hidrofil csatornán keresztül távoznak. Kelátor lehet AMP, 

ADP, ATP, urát, laktát és citrát. Mivel a ferritin(Fe 3+ )+e – 

ferritin(Fe 2+ ) folyamat redoxpotenciálja igen nagy (200 mV, 

pH = 7,0), csak nagyobb redoxpotenciálú redukálószerek 

(L-aszkorbinsav, glutation, flavinhidrokinonok) képesek in 

vitro redukálni a ferritin vasmagjában lévõ vas(III)-iont. Figyelembe 

véve az egyes folyamatok sebességét, csak a 

FADH 2 és az FMNH 2 mobilizálja hatékonyan a ferritin-vasat. 

In vivo ferritinbõl a hatékony fiziológiás vasmobilizációt csak 

az enzimatikus ferrireduktáz aktivitás képes biztosítani. 

Az alacsony molekulasúlyú intracellularis vas-pool transzlációs 

szintû génszabályozáson keresztül határozza meg a ci-

50 Roche Nefrológiai Szimpózium, III. HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 

toplazma ferritin koncentrációját. Mind a H-ferritin, mind az 

L-ferritin mRNS-ének transzlációja az 5’ végen elhelyezkedõ 

IRE által úgy meghatározott, hogy a riboszómához történõ bekötõdése 

sztérikusan IRP1 által akadályozott. Alacsony vasszintnél 

a [3Fe–4S] 0 klasztert tartalmazó IRP1 kötõ fehérje a 

ferritin mRNS vasszabályozó szakaszához (5’UTR) erõsen 

kötõdve gátolja a transzlációt, miután alacsony intracellularis 

ferritinszint alakul ki. Amint a sejtek vasszintje emelkedni 

kezd, egyre több [4Fe–4S] 2+ állapotban lévõ klasztert tartalmazó 

IRP1 keletkezik, mely reguláló fehérjék leválva a 

ferritin mRNS-ének vasszabályozó szekvenciájáról (IRE) már 

nem képes gátolni a transzlációt, miáltal megemelkedik az 

intracellularis ferritinszint. A sejtekbõl a plazmában kerülõ 

vas kötésére nem alkalmas L-ferritin koncentrációja visszatükrözi 

az intracellularis ferritinszintézist, mely a vasraktárak 

mértékét határozza meg. Létezik egy, az IRP1 aminosav 

összetételével 58%-ban megegyezõ, 105 kD moltömegû, 

[4Fe–4S] 2+ klasztert nem tartalmazó, IRE kötésére képes másik 

fehérje (iron regulatory protein 2, IRP2), mely az 1. típussal 

közel azonos affinitással köti az IRE szekvenciát. Az IRP2 

is represszálja az IRE-t tartalmazó ferritin mRNS transzlációt, 

de ugyanakkor stabilizálja a transzferrin receptor mRNS-t, 

elõsegítve a transzferrinreceptor-képzõdést. Vasfelesleg esetén 

a vas vagy hem oxidáló hatására az ATP aktivált citoplazmatikus 

proteázok okozta IRP2 degradáció lép fel (21), 

így a reguláló fehérjének szintje vasfüggõ módon befolyásolja 

a ferritin szintézist. Továbbá ismert, hogy a citokinek az IRP2 

mRNS kötõ aktivitását a reticuloendothelialis rendszerben 

erõsen csökkentik, míg az IRP1 aktivitását csak gyengén növelik 

(22), ezáltal jelentõs ferritinszintézist képesek indukálni, 

ami emelkedett plazmaferritin-szintet eredményez. 

IRODALOM 

1. Roy C N, Enns CA. Iron homeostasis: new fales from the crypt. 

Blood 2000; 96:4020-4027. 

2. Conrad ME, Umbreit JN. Iron Absorption and Transport – An 

Update. American Journal of Hematology 2000; 64:287-298. 

3. Canone-Hergaux F, Gruenheid S, Ponka P, Gross P. Cellular and 

subcellular localization of the Nramp2 iron transporter in the 

intestinal brush border and regulation by dietary iron. Blood 

1999; 93: 4406-4417. 

4. Adrews NC. The iron transporter DMT1. Int J. Biochem Cell 

Biol. 1999; 31:991-994. 

5. Tandy S, Villiams M, Legett A et al. Nramp2 expression is 

associated with pH-dependent iron uptake across the apical 

membrane of human intestinal caso-2 cells. J Biol Chem 2000; 

275:1023-1029. 

6. Gunshin H, Mackenzie B, Berger UV et al. Cloning and 

characterization of a mammalian protoncoupled metal-ion 

transporter. Nature 1997; 388:482-488. 

7. Donovan A, Brownlie A, Zhou Y et al. Positional cloning of 

zebrafish ferroportin1 identifies a conserved vertebrate iron 

exporter. Nature 2000; 403:776-781. 

8. Vulpe CD, Kuo YM, Murphy TL et al. Hephaestin, a 

ceruloplasmin homologue implicated in intestinal iron transport, 

is defective in the sla mouse. Nat Genet 1999; 21:195-199. 

9. Kuhn LG. Iron and gene expression: molecular mechanisms 

regulating cellular iron homeostasis. Nutr Rev 1998; 56:s11-119. 

10. Eisenstein RS, Blemings KP. Iron regulatory proteins, iron 

responsive elements and iron homeostasis. J Nutr 1998; 

128:2295-2298. 

11. Schumann K, Moret R, Kunzle H, Kuhn LC. Iron regulatory protein 

as an endogenous sensor of iron in rat intestinal mucosa: 

possible implications for te regulation of iron absorption. Eur J 

Biochem 1999; 260:362-372. 

12. Raja KB, Pippard MJ, Simpson RJ, Peters TJ. Relationship 

between erythropoiesis and the enhanced intestinal uptake of 

ferric iron in hypoxia in the mouse. Br J Haematol 1986; 

64:587-593. 

13. Conrad ME, Umbreit JN. A concise review: iron absorption-the 

mucin-mobilferrin-integrin pathway: a competitive pathway for 

metal absorption. Am J Hematol 1993; 42:67-73. 

14. Lok CN, Loh TT. Regulation of transferrin function and 

expression: review and update. Biol Signals Recept 1998; 

7:157-178. 

15. Lawrence CM, Ray S, Babyonyshev M, Galluser R, Borhani 

DW, Harrison SC. Crystal structure of the ectodomain of human 

transferrin receptro. Science 1999; 286:779-782. 

16. Feelders RA, Kulper-Kramer EP, van Eijk HG. Structure, 

function and clinical significance of transferrin receptors. Clin 

Chem Lab Med 1999; 37:1-10. 

17. Gruenheid S, Canonne-Hergaux F, Gauthier S, Hackam DJ, 

Grinstein S, Gross P. The iron transport protein NRAMP2 is an 

integral membrane glycoprotein that colocalizes with transferrin 

in recycling endosomes. J Exp Med 1999; 189:831-841. 

18. Pietrangelo A, Rocchi E, Casalgrandi G, et al. Regulation of 

transferrin, transferrin receptor,. and ferritin genes is human 

duodenum. Gastroenterology 1992; 102:802-809. 

19. Harrison PM and Arosio P. The ferritins: molecular properties, 

iron storage function and cellular regulation. Biochem Biophys 

Acta 1996; 1275:161-203. 

20. Balla G, Jaca HS, Balla J, Rosenberg M, Nath K, Aplle F, Eaton 

J, Vercellotti GM. Ferritin: A Cytoprotective antioxidant strategem 

of endothelium. J Biol Chem 1992; 267: 18148-18153. 

21. Guo B, Phlillips JD, Yu Y, Leibold EA. Iron regulates the 

intracellular degradation of iro regulatory protein 2 by the 

proteasome. J Biol Chem 1995; 270:21645-21651. 

22. Juckett MB, Weber M, Balla J, Jacab HS, Vercellotti GM. Nitric 

oxide donors modulate ferritin and protect endothelium from 

oxidative injury. Free Radical Biology and Medicine 1996; 

20:63-73.

A vasanyagcsere diagnosztikájának 

és terápiájának gyakorlata dializált 

vesebetegekben – aktuális helyzet és célok 

Kiss István 

A vasanyagcserére is vonatkozó elsõ országos felmérés Magyarországon 

1997-ben történt, a Magyar Nephrologiai Társaság 

(MNT) és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár közös 

felmérése/ellenõrzése során. Az MNT Látogató Bizottsági 

felmérése alapján az erythropoietin-kezelésben részesülõ betegek 

(2284) kevesebb mint fele kapott intravenás vasterápiát 

(1008 beteg). 

A renalis anaemia kezelésének európai gyakorlatáról az 

ESAM-vizsgálat (European Survey Anaemia Management) 

nyújtott felvilágosítást. A vizsgálat elsõ fázisában csak nyugat-európai 

országok, a második részében már a közép-kelet 

európai országok kerültek be (1998. szeptember–december, 

retrospektív; 1999. január–március, prospektív). Hat hónapi 

dialíziskezelés és erythropoietin-kezelés adatai kerültek feldolgozásra. 

Magyarországról 17 dialízisközpont vett részt a 

vizsgálatban és 336 beteg adatai kerültek értékelésre. 

A vasterápiában is jelentõs különbség mutatkozott a magyarországi 

és nyugat-európai (NyE) adatok között. A vizsgálat 

kezdetekor a betegek 34% nem kapott vasat, 14% oralis, 

51% intravenás vaskészítményt kapott Magyarországon. A 

hat hónapos vizsgálati periódus végére, a vizsgálat prospektív 

részének eredményeképpen, az erythropoietinnel kezelt betegeknek 

már csak 16%-a nem kapott vaskészítményt Magyarországon 

(NyE: 12%), és 83%-uk kapott intravenás vaskészítményt 

(NyE: 80%). A magyarországi reprezentatív minta 

összehasonlítása a nemzetközi adatokkal pedig lehetõséget 

nyújtott saját tennivalóink megfogalmazására. Megállapítható 

volt, hogy nemcsak a korlátozott erythropoietin-ellátást, hanem 

a szemléletünket is meg kell változtatni. 

A PRESAM-vizsgálat (Survey on Anaemia Management in 

Predialysis) retrospektív felmérés volt, a krónikus veseelégtelenségben 

szenvedõ betegek anaemiakezelésének vizsgálatára, 

a dialíziskezelést megelõzõ egy évvel. 

Az elsõdleges célok között szerepelt annak felmérése, hogy 

mi legyen az a hemoglobinszint, amelynél a betegek már 

erythropoietin-kezelésben részesülnek és milyen a minõsége 

az erythropoietin-kezelés mellett alkalmazott vasterápiának. 

A vizsgálatba minden magyarországi Dialízisközpont részt 

vett (1999. szeptember 1. –november 30. között 271 beteg 

adata, akinél ezen idõszakban dialíziskezelést kezdtek). 

A magyar betegek vasterápiájának vizsgálatakor kiderült, 

hogy amikor az erythropoietin-kezelés kezdõdött elõször, akkor 

egyetlen betegnél sem volt adekvát vasháztartás, ezt követõen 

mégsem kapott senki iv. vaskészítményt (a betegek 

50%-a egyáltalán nem kapott vaskészítményt). A dialíziskezeléssel 

egyidõben történõ vagy azt követõ erythropoietinterápia 

megkezdésekor azon betegeknél, akik nem kaptak vaskészítményt 

60%-ban, illetve 45%-ban volt csak normális a 

vasháztartás. 

Az ESAM, PRESAM vizsgálat eredményeinek és az európai 

irányelvek ismeretének birtokában szükséges volt felmérni, 

hogy hol tart aktuálisan Magyarországon a dializált betegek 

erythropoietin, illetve vas-kezelése. Ezt a felmérést az Országos 

Erythropoietin Koordináló Központ szervezte országosan. 

Két egymást követõ napot kiválasztva, az összes beteg 

adata rögzítésre került, aki vesepótló kezelésben részesült 

2000. szeptember 10-én és 11-én. A vizsgálatban 3111 beteg 

adatait értékeltünk. 

A betegeket négy csoportra osztottuk: 

• A-csoport: nem kapott erythropoietint, 

• B-csoport: kapott erythropoietint; 

• B1-csoport: a Hb értéke 110 g/l, 

• B2-csoport: Hb értéke

52 Roche Nefrológiai Szimpózium, III. HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 

1. táblázat. A vasháztartás és a vasterápia adatai az OEKK felmérésben 

A-csoport B1-csoport B2-csoport B3-csoport 

Erythropoietin-kezelés nincs van van van 

Hb-érték (g/l) Hb 110 < 110 Hb 100 Hb < 100 

Htk 0,33 ± 0,05 0,34 ± 0,04 0,31 0,02 0,27 0,03 

Hb (g/l) 111,0 ± 20,0 120,4 ± 11,7 104,4 ± 2,8 89,3 ± 7,8 

Erythropoietin (E/hónap) – 18600 ± 9760 20247 ± 9996 23 523 ± 8957 

Szérumvas (mmol/l) 13,4 ± 11,5 13,4 ± 6,1 13,0 ± 6,2 11,8 ± 8,2 

Szérumferritin 313 ± 388 437 ± 522 392 ± 406 404 ± 524 

Transzferrinsaturatio (%) 17 ± 43 15 ± 33 18 ± 40 17 ± 34 

Vasterápia 

betegszám (összes %-a) 

nincs 100 (37%) 195 (25%) 166 (21%) 266 (21%) 

iv. 121 (45%) 479 (63%) 511 (64%) 671 (54%) 

per os 49 (18%) 91 (12%) 120 (15%) 314 (25%) 

Az adatok átlag ± standard deviáció formában vannak megadva. 

A kiadó engedélyével; megjelent a Hypertonia és Nephrologia 2001; 5 (S2):57-63. 

Mindezek alapján az új magyarországi irányelvekben, a 

megelõzõkhöz képest meg kellett változzék a renalis anaemia 

kivizsgálását szükségessé tevõ határérték-Hg-szint és határérték-Htk-érték, 

a cél-Hg-szint és cél-Htk-érték. Szigorúbb 

lett az erythropoietin alkalmazhatósága és indikációja (nephrologus 

szakorvosi ellátáshoz kötött). Ugyancsak szigorúbb a 

vasterápia alkalmazása is, kötelezõvé vált az intravenás vaskezelés 

az erythropoietin-kezelés mellett, ennek elhagyása 

vagy az oralis terápia csak indokolt esetben történhet. A korszerû 

vasháztartási vizsgálatok bevezetése a napi gyakorlatba 

és ezek eredményeinek felhasználása feltétlenül szükséges az 

eredményes erythropoietin-kezeléshez. A módszerek közül a 

hypochrom vörösvértestek százalékos arányának és a szolubilis 

transzferrinreceptor meghatározása látszik a legcélravezetõbbnek. 

IRODALOM 

1. Nagy J, Kiss I. Az erythropoietin kezelés módszertana és helyzete 

Magyarországon. Boehringer Mannheim Nephrologiai Szimpózium: 

Recormon. Quality of Life Boehringer Mannheim 

Therapeutics, 1997. 

2. Az optimális terápiás gyakorlat irányelvei a renalis anaemiával 

kapcsolatban. A magyar kiadás szerkesztõje: Kiss I. Európai Vese 

Társaság – Európai Dialízis és Transzplantációs Társaság; 

Janssen-Cilag, 2001. 

3. Kiss I, Mátyus J, Szegedi J, Kulcsár I, Ladányi E, Sonkodi S, Túri 

S, Nagy J. A renalis anaemia vizsgálata és kezelése chronicus veseelégtelenségben 

(MNT-EPO’ 2001). Magyar Nephrologiai 

Társaság – Szakmai Irányelvek. 2. Módosított kiadás. Hypertonia 

és Nephrologia 2001; 5 (S2):45-54. 

4. Kiss I, Kulcsár I, Ladányi E, Mátyus J, Szegedi J. Az erythropoietin-kezelés 

aktuális kérdései 2000-ben Magyarországon. 

Hypertonia és Nephrologia 2001; 5 (S2):57-63.



Üléselnök: 

Nagy Judit, Kiss István 

EuroCare Nephrologiai Hálózat 

A fokozott rizikójú dializált betegek kezelésének aktuális kérdései 

Elõadások: 

Kiss István: Dializált betegek cardiovascularis-metabolikus rizikótényezõi és befolyásolásuk lehetõsége 

a nemzetközi tanulmányok tükrében 

Valikovics Ferenc, Szegedi János: A fokozott rizikójú diabeteses dializált betegek 

kezelése és gondozása 

Kulcsár Imre: A fokozott rizikójú hypertoniás dializált betegek kezelése és gondozása 

Gambro Nephrologiai Hálózat 

Elõadás: 

Anders Wieslander (Gambro Research, Svédország): PD biocompatibility and research. Clinical data of Gambrosol trio 


Fresenius Medical Care 

Elõadások: 

Jörg Vienken (Fresenius Medical Care, Németország): Dialysis membranes and dialyser performance: 

principles and modern achievements 


Birtalan Iván: Az osztrák egészségügyi finanszírozási rendszer jelen helyzete 

(Az elõadás írott változatban nem szerepel)

Dializált betegek cardiovascularis–metabolikus 

rizikótényezõi és befolyásolásuk lehetõsége 

a nemzetközi tanulmányok tükrében 

Kiss István 

A dialíziskezelés célja a betegek életének meghosszabbítása, 

elfogadható életminõség biztosítása mellett. Bár a technikai 

lehetõségek egyre hatékonyabb kezelést tesznek lehetõvé, 

a végállapotú veseelégtelenségben szenvedõ betegek morbiditása 

és mortalitása mégis igen magas. A betegek korspecifikus 

halálozási rátája 3,5-szer magasabb, mint a teljes populációé, 

a teljes halálozási ráta pedig 19,4–22,8% között van. A prognózist 

meghatározó tényezõk ismerete több szempontból is lényeges. 

Egyfelõl fontos a befolyásolható faktorok ismerete a 

megfelelõ kezelés elvégzésére. Másrészt ezt szem elõtt tartva 

azonosíthatók a fokozott (magas) rizikójú betegek, akik 

hosszabb túlélés reményében agresszívebb kezelést igényelnek. 

A végállapotú veseelégtelenség miatt kezelt betegek túlélését 

az életkor és különbözõ komorbid állapotok, mint diabetes 

mellitus, ischaemiás szívbetegség, pangásos szívelégtelenség, 

májbetegség, tüdõbetegség és perifériás érbetegség befolyásolják 

(1. táblázat). 

Az életkor fontos prognosztikai tényezõ, mert önmagában 

is, és a különbözõ tásrsbetegségeken keresztül is meghatározza 

a betegek túlélését. A teljes populációval összehasonlítva a 

dializált betegek halálozási rizikója 1,040-szorosára emelkedik 

minden egyes évvel, ahogy az életkor nõ. A hatvan évnél 

idõsebb hemodializált betegek életkilátásai a különbözõ 

malignus betegségekben szenvedõkéhez hasonlíthatók. A növekvõ 

életkorral a társbetegségek gyakorisága és jelentõsége 

is megnõ, de az életkor nem megváltoztatható kockázati tényezõ, 

így a terápiás célkitûzések szempontjából nagyobb jelentõséggel 

bírnak a komorbid tényezõk. 

A cardiovascularis betegségek kiemelt szerepet játszanak a 

betegek morbiditásában és mortalitásában, a magas halálozásáért 

elsõsorban ez a betegségcsoport felelõs. A dializált betegek 

halálának több mint 50%-át a különbözõ szívbetegségek 

okozzák, a korspecifikus szív- és érrendszeri halálozás incidenciája 

ebben a betegcsoportban a teljes populáció 5–10-szerese. 

A dializált betegek szívbetegségekkel összefüggõ halálozási 

kockázata a teljes populációhoz viszonyítva 1,59. Az 

ischaemiás szívbetegség, a pangásos szívelégtelenség prevalenciája 

a dialíziskezelés megkezdésekor is igen magas, és a 

dialíziskezelés alatt folyamatosan emelkedik. A congestiv 

szívelégtelenség a betegek 31–35%-ánál már dialízisprogramba 

kerüléskor jelen volt, további 25%-ukban alakult ki a 

késõbbiekben. A végállapotú veseelégtelenégben szenvedõk 

14–25%-ának van koszorúér-betegsége, 7%-ukban találtak 

szívritmuszavart és az echocardiographiás vizsgálatok megdöbbentõ 

eredményei 15%-os systolés mûködési zavart, 

balkamra-hypertrophiát pedig a betegeik 74%-ban mutattak 

ki. Balkamra-hypertrophia esetén a betegek ötéves halálozása 

23%-ról 52%-ra nõtt, amint a bal kamrai tömegindex 125 

g/m 2 -fölé emelkedett. 

A perifériás érbetegségek prevalenciája a dialízist kezdõ 

betegek körében a fent említett tanulmányok alapján 8–16% 

között alakult. A perifériás érbetegségben szenvedõk relatív 

halálozási kockázata 1,58 (95% CI 1,29–1,93). Ez az érték 

meglehetõsen magas, különösen, ha figyelembe vesszük, 

hogy a perifériás érbetegség direkt halálokként nem is szerepel. 

A vele összefüggésbe hozható cerebrovascularis halálozás 

az összes halálozás 6%-áért felelõs. 

A magas vérnyomás túlélésre gyakorolt direkt hatása ellentmondásos; 

úgy tûnik, hogy a vérnyomás értéke nem befolyásolja 

a betegek túlélését, míg az antihipertensiv terápia csökkent 

mortalitással jár (a relatív kockázata 0,55). Az indirekt 

hatások viszont egyértelmû összefüggést mutattak a hypertonia 

és a túlélés között dializált betegekben. Az artériás középnyomás 

10 Hgmm-kénti emelkedése a balkamra-hypertrophia 

jelenlétével, a szívelégtelenség és az ischaemiás szívbetegség 

kialakulásával szoros összefüggést mutatott. A két 

dialíziskezelés közötti súlygyarapodás (hypervolaemiás állapot) 

hasonló hatású. 

A krónikus veseelégtelenségben az anaemia hatását vizsgálva 

8 g/dl-es hemoglobinkoncentrációnál a betegek kétszeres 

halálozását találták a kontroll 11 g/dl értékhez képest. A 

27% alatti Htk-értékek az összhalálozás 1,51-szoros, a 

27–30% közötti Htk-értékek 1,20-szeres, és a 33–36% között 

értékek 0,90-szeres relatív kockázatát jelentették a 30–33% 

közötti Htk-értékekhez képest. Ugyanez az összefüggést találták 

a cardialis eredetû (a relatív kockázat 1,40; 1,18, illetve 

0,95 volt) és a fertõzések okozta halálozásra vonatkozóan is (a 

relatív kockázat 1,82; 1,25, illetve 0,9 volt). 

A hypocalcaemia, hyperphosphataemia és a másodlagos 

hyperparathyreoidismus független tényezõként befolyásolják 

a dializált betegek túlélését. Azoknak a betegeknek a relatív 

halálozási kockázata, akiknek a szérumfoszforszintje 6,5 

mg/dl feletti volt, 1,27 volt azokhoz képest, akiknek a 

szérumfoszforszintje 2,4 és 6,5 mg/dl közé esett. A szérum 

foszforszintjétõl függetlenül magas volt azoknak a betegek-


1. táblázat. Cardiovascularis-metabolikus rizikótényezõk dializált betegekben 

Eredményes beavatkozási 

lehetõség 

Rizikófaktor 

megnevezése 

Rizikóarány 

(risk ratio, RR) 

Felmérhetõ rizikófaktorok nincs Életkor 

Nem 

Lipoprotein a 

Igazolt rizikófaktorok van Renalis anaemia 

Hypertonia 

Diabetes mellitus 

Dohányzás 

Hyperlipidaemia 

Fizikai inaktivitás 

Testsúly 

1,04 

1.51 

1,71–2,6 

1,6 

1,6 

lehetséges 

Uraemiás dislipidaemia 

Kalcium–foszfor anyagcsere 

Hypervolaemia 

Feltételezett-igazolt rizikófaktorok kérdéses Hyperhomocysteinaemia 

Hypoalbuminaemia – malnutritio 

Hyperfibrinogenaemia 

Megnõtt AGE 

Megnövekedett oxidatív stress 

Aktivált akut fázis fehérjék 

nek a halálozása is, akiknek magasabb volt a parathormonszintje. 

A krónikus dialízis programban lévõ betegek több mint harmada 

szenved cukorbetegségben, és 14–32%-uknak a veseelégtelenségét 

is ez okozta. A diabeteses nephropathia az 

egyik leggyakoribb végállapotú veseelégtelenséget okozó betegség. 

Jelentõségét gyakoriságán kívül az adja, hogy a cukorbetegségben 

szenvedõ dializált betegek mortalitása jóval magasabb, 

mint a nem dializált cukorbetegeké, illetve nem cukorbeteg 

veseelégtelenségben szenvedõ társaiké. A diabeteses 

nephropathia miatt dializált betegek 3, illetve 5 éves túlélése 

48%, illetve 28%, szemben a más miatt kialakult végállapotú 

vesebetegek 74 és 61%-os túlélésével. Különösen veszélyeztettek 

e vizsgálat szerint az 1-es típusú diabeteses betegek, 4 

éves túlélésük 34%, a 2-es típusú cukorbetegek 49%-os túlélésével 

szemben. Kézenfekvõnek látszik a dializált diabeteses 

betegek „elõéletében” keresni a magas mortalitás okát: a 

diabetes átlagosan 10 éve áll fenn, mire a végállapotú veseelégtelenség 

kialakul, és ekkor már általában súlyos szisztémás 

szövõdményekkel is számolhatunk. A diabeteses betegeknél 

magasabb arányú balkamra-hypertrophia, az ischaemiás 

szívbetegség és a szívelégtelenség a nem diabeteses betegekhez 

képest azt is igazolja, hogy a diabetes mellitus 

cardiovascularis betegség. A cukorbetegek fokozott rizikóját 

összesített halálozás kockázataként is kifejezhetjük, a nem cukorbetegekhez 

viszonyítva ez az érték 1,71; a diabeteses 

nephropathiában szenvedõk kockázata pedig 1,99 a más betegség 

maitt kialakult veseelégtelen betegekéhez képest. A 

diabeteses betegek szív eredetû halálozásának relatív kockázata 

pedig 2,6 a nem diabeteseshez képest. 

A hypalbuminaemia a dializált betegek halálozásának 

ugyancsak jelentõs prediktora. A szérumalbumin koncentrációjának 

40 g/l érték alá csökkenésével arányosan nõ a halálozás: 

a 35–40 g/l közötti értékeknél a halálozás relatív kockázata 

több mint kétszerese, 30–35 g/l közötti értékeknél közel ötszöröse 

és 30 g/l alatti értékeknél pedig hétszerese a kontroll 

40–45 g/l közötti albuminkoncentrácójú betegek kockázatának. 

Ha az albuminkoncentráció 25 g/l alá esik, a halálozás relatív 

kockázata (40 g/l feletti albuminkoncentrációhoz képest) 

7,45-re emelkedik. A különbözõ komorbid tényezõkre (diabetes 

mellitus, hypertensio, primer vesebetegség, életkor, nem 

stb.) elvégzett korrekció után az elõbbi összefüggés még szorosabb, 

a relarív halálozás kockázata az elõbbiekhez képest az 

alcsonyabb albuminkoncentrációknál 6,5, illetve 15 és 18 fölé 

emelkedik. A hypalbuminaemia hátterében gyulladásos folyamat 

is állhat, illetve a dializátorok gyulladásos mediátorokat 

felszabadító ilyen hatása is ismert. 

Figyelembe véve a cardiovascularis és metabolikus rizikótényezõk 

szerepének fontosságát és jelentõségét, az EuroCare 

Nephrologiai Hálózatban 1574 beteg rizikóállapotát mértük 

fel 1999-ben. A betegek 51%-a 60 év feletti volt, átlagéletkor 

58,7 év. 50%-uk nem gondozott betegként került dialíziskezelésre, 

9,5±5 ml/perc GFR és 800 ± 350 mol/l szérumkreatinin-értékkel. 

A klinikai állapot megítélésére 1–10-ig ter-

56 Konferencia a tudományos mûhelymunkáról HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 

2. táblázat. Az 1999-ben dializált betegek rizikóállapota 

az EuroCare Nephrologiai Hálózatban 

(EuroDial Score Vizsgálat) 

Cardiovascularis–metabolikus 

rizikó 

balkamra-hypertrophia 

ischaemiás szívbetegség 

pangásos szívelégtelenség 

myocardialis infarctus 

stroke 

hypertonia 

diabetes mellitus 

daganat 

májbetegség 

tüdõbetegség 

atherosclerosis 

Elõfordulás 

%-a 

75 

65 

35 

6 

12 

84 

26 

9 

18,5 

22 

51,5 

jedõ pontozást alkalmaztunk, amelynek átlagértéke 5,87±2,7- 

nek adódott, igazolva a betegek rossz állapotát. A 2. táblázat 

mutatja a rizikók elõfordulási arányát. 

Mindezek alapján a dializált betegek rizikóállapotának ismerete 

igen fontos, a dialízisterápia és a rizikócsökkentõ terápia 

aggresszivitásának megfelelõ megválasztása szempontjából. 

Az EuroDial Score rendszer hasznosságának és megfelelõségének 

értékeléséhez hosszabb idõ szükséges, azonban 

már most is rendelkezésre áll a Kahn féle kockázati beosztás, 

amely kockázati döntések szempontjából megfelelõnek tûnik 

(3. táblázat). Mindezek után a cardiovascularis betegségek 

progressziójának és rizikójának csökkentése, az eredményes 

prevenció a megfelelõ antihypertensiv, antidiabetikus és táplálkozási 

beavatkozások eredményességétõl függ. 

3. táblázat. Rizikóbeosztás (Kahn) 

alacsony kockázat 

közepes kockázat 

nagy kockázat 

IRODALOM 

< 70 év, 

nincs társbetegség 

70–80 év, 

vagy egy társbetegség, 

vagy 80 év vagy két társbetegség, 

cardiopulmonalis betegség, 

vagy visceralis daganat 

1. Hypertension: A Companion to Brenner and Rector’s The 

Kidney. Szerk. Oparil S, Weber MA. W.B. Saunders Company, 

Philadelphia, 2000. 

2. Dialysis and Transplantation. A Companion to Brenner and 

Rector’s The Kidney. Eds. Owen WF, Pereira BJG, Sayegh MH. 

W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2000. 

3. Cardiovascular Disease in End-stage Renal Failure. Szerk. 

Loscalzo J, London GM. Oxford Clinical Nephrology Series. 

Oxford University Press, 2000. 

4. Complications of Long-term Dialysis. Eds. Brown E, Parfrey P. 

Oxford Clinical Nephrology Series. Oxford University Press, 

1999. 

5. Complications of Dialysis. Eds. Lameire NL, Mehta RL. Marcel 

Dekker, Basel, Svájc, 2000. 

6. Comprehensive Clinical Nephrology. Eds. Johnson R, Feehally 

J. Mostby, London, 2000. 

7. Galló J. Hemodializált betegek rizikó státusának vizsgálata. 

Szakdolgozat, 2000.

A fokozott rizikójú diabeteses dializált betegek 

kezelése és gondozása 

Valikovics Ferenc, Szegedi János 

BEVEZETÉS Az elmúlt 20 évben a diabetes mellitus egyre 

hatékonyabb kezelésének eredményeképpen egyre több beteg 

éli meg a diabeteses nephropathia és ennek talaján kialakult 

terminalis veseelégtelenség állapotát. Nyugat-Európában és 

az Egyesült Államokban már több mint 10 éve a diabeteses 

uraemiás betegek jelentik az összdializált betegek 35–40%-át. 

Hazánkban is egyre nõ a diabeteses nephropathia miatt gondozottak, 

valamint a diabeteses uraemiás betegek száma. Ezen 

betegcsoport alapbetegsége, a diabetes szövõdményei és társuló 

betegségeik miatt fokozott rizikójú betegeknek tekinthetõk, 

ezért gondozásuk, és kezelésük speciális feladat. 

DIABETESES NEPHROPATHIA FOGALMA, OSZTÁ- 

LYOZÁSA 

Diabeteses nephropathián a vese olyan glomerularis megbetegedését 

értjük, mely egy szisztémás betegség – a diabetes 

mellitus – tartós fennállása esetén alakul ki. Gyakorisága I-es 

típusú diabetesben 30–40%, II-es típusú diabetes esetén 

5–25%. A betegség jellemzõ morfológiai elváltozással jár, 

mely hisztológiailag nodularis sclerosis vagy a Kimmelstiel– 

Wilson által leírt diffúz intercapillaris glomerulosclerosis. Különösen 

II-es típusú diabetes esetén a diabeteses alapelváltozásokhoz 

gyakran társul akut és krónikus pyelonephritis, ritkább 

esetben necrotizáló papillitis. 

I-es típusú diabetesben a nephropathia öt stádiumra osztható. 

• A korai stádiumokban, így az I. és II. stádiumban csak 

vesebiopsiával lehet igazolni a diabeteses vesekárosodást, 

klinikailag vagy képalkotó eljárással a vesekárosodásra 

utaló jelek még nincsenek. Ezen két stádiumban a vese 

nagysága normális, esetleg még nagyobb is lehet, albuminuria, 

proteinuria még nem észlelhetõ, hypertonia nincs. 

• A III/a stádiumban jelentkezik a microalbuminuria, mely 

az elsõ klinikailag értékelhetõ jele a nephropathiának. 

Microalbuminuriáról akkor beszélünk, ha a 24 óra alatt 

ürített vizeletben a fehérje mennyisége 30–300 mg/nap. A 

microalbuminuria amellett, hogy a nephropathia elsõ klinikai 

jele, a macrovascularis szövõdmények gyakoriságának 

növekedését is elõre jelzi. Samuelson 1985-ben 10 éves 

nyomonkövetés során azt találta, hogy microalbuminurás 

betegek cardiovascularis megbetegedése háromszor gyakrabban 

fordul elõ, mint normalbuminuriás betegeknél (1). 

Ezen stádium 10–15 éves diabetestartam esetén jelentkezik. 

• III/b stádiumban a microalbuminuria macroalbuminuriába 

megy át, a folyamat progrediál, ennek a stádiumnak kifejezett 

prognosztikus értéke van. E stádiumban már gyakran 

jelentkezik hypertonia is. 

• A IV. stádium a praeuraemiás stádium, ez 15–22 évvel a 

diabetes kezdete után jelentkezik. A vesefunkciós értékek 

fokozatosan romlanak, a GFR csökken, a salakanyagszintek 

emelkednek, a vérnyomás magas. Ebben a stádiumban a 

beteget vesepótló kezelésre kell elõkészíteni. 

• Az V. stádium az uraemiás stádium, ilyenkor a GFR 15 

ml/min-re csökken, a vérnyomás emelkedett, a kifejezett 

nephronvesztés miatt a proteinuria csökken. Ilyenkor a 

vesepótló kezelést idõben el kell kezdeni. 

II-es típusú diabetesben ezen stádiumbeosztás nem érvényes. 

DIABETESES NEPHROPATHIA JELENTÕSÉGE 

A diabetesprevalencia a WHO statisztikája alapján 1995- 

ben fejlett országokban 5,9%, fejlõdõ országokban 3,3% volt. 

Szintén a WHO becslése alapján 2025-ben a fejlett országokban 

7,6%-os, a fejlõdõ országokban 4,9%-os diabetesprevalenciával 

kell számolni (2, 3). Figyelembe véve a nephropathia 

magas elõfordulási arányát, a betegség felismerését 

és gondozását a háziorvosok, a belgyógyászok, a diabetologusok 

és nephrologusok közös feladatának kell tekinteni. Az 

I-es típusú diabetes relatív mortalitása proteinuriával nõk esetében 

75–100%-kal, férfiak esetében 50–70%-kal nagyobb, 

mint a nem proteinuriás betegcsoportban. Ezek az adatok is 

igazolják azt a felismerést, hogy a microalbuminuria, illetve a 

proteinuria megjelenése a diabeteses nephropathiás betegek 

mortalitását döntõen befolyásoló macroangiopathiás szövõdmények 

elõfordulását növeli (1, 4-6). Ezzel párhuzamosan az 

egyéb rizikófaktorok jelentkezése is növeli a mortalitást, s vesepótló 

kezelésben részesültek esetében a halálozás már 

2–2,5-szerese a más alapbetegség miatt kezelt uraemiásokénak. 

Mivel a halálok leggyakrabban 60–65%-ban cardiovascularis, 

30–35%-ban cerebrovascularis, 50–10%-ban 

infectio, így ezekre a rizikótényezõkre különös figyelmet kell 

fordítani.


FOKOZOTT RIZIKÓTÉNYEZÕK DIABETESES 

NEPHROPATHIÁBAN 

A diabeteses nephropathia – mint korábban is említettük – 

tartós diabetes fennállás esetén a betegek egyharmadában alakul 

ki, a betegek másik kétharmadában ez a szövõdmény nem 

észlelhetõ. A betegség kialakulásáért genetikai, valamint 

anyagcsere-tényezõk tehetõk felelõssé. Igazolt tény, hogy 

nephropathiás szülõk diabeteses gyermeke nagyobb arányban 

lesz nephropathiás, mint a nem nephropathiás szülõk gyermekei. 

Férfiak között a betegség gyakoribb, valamint összefüggést 

mutat az elõfordulási gyakoriság az ACE-gén polymorphismussal 

is. D/D genotípusú betegeknél a nephropathia kialakulása 

egyértelmûen gyakoribb. A genetikai adottság mellett 

a rossz anyagcsere-állapot, a tartósan magas vércukorértékek 

következtében létrejövõ fokozott AGE-termék-felszaporodás, 

a fokozott prosztaglandinszintézis, a csökkent glomerularis 

sejt myoinositol felvétel és a kóros lipidanyagcsere 

hozzájárulnak a nephropathia kialakulásához (7). 

A predialízis és a dialízis stádium rizikótényezõit az 1. ábra 

tartalmazza. 

FOKOZOTT RIZIKÓTÉNYEZÕK DIABETESES BETEGEKNÉL 

Predialízis stádiumban 

- genetikai tényezõk 

- cardiovascularis tényezõk 

- anyagcsere-tényezõk 

Dialízis stádiumban 

- életkor 

- alapbetegség 

- microangiopathiás 

szövõdmények 

1. ábra. A predialízis és a dialízis stádium rizikótényezõi 

A rizikótényezõk legfontosabb csoportját a cardiovascularis 

rizikófaktorok alkotják, ezt részletesen a 2. ábrán ismertetjük. 

Cardiovascularis rizikófaktorok 

- obesitas 

- dohányzás 

- alkoholfogyasztás 

- mozgásszegény életmód 

- stress 

- hypertonia 

2. ábra. Fokozott cardiovascularis rizikótényezõk 

Az obesitas a II-es típusú diabeteses betegek 85%-ában fordul 

elõ, ez volumenterheléssel, inzulinrezisztencia kialakulásával, 

hyperinsulinismussal, valamint sympathicus tónus fokozódásával 

jár. A hyperinsulinaemia következtében – melynek 

hátterében szelektív inzulinrezisztencia és elhízás áll – 

módosul a vascularis reaktivitás, a kationtranszport, a vesék 

nátrium-visszatartása, s ezen tényezõk a sympathicus aktivitás 

növekedésével együtt hypertoniához vezetnek. A fokozott 

tubularis nátriumreabsorptio a nyomás–nátriumürítés görbe 

jobbra történõ eltolódását eredményezi. Obes betegekben 

szignifikánsan gyakoribb a hypertonia és a diabetes mellett a 

kóros lipidanyagcsere is. A legújabb epidemiológiai adatok 

azt jelzik, hogy a hypertonia prevalenciája több mint 60%-os a 

súlyosan elhízott egyének körében. 

A dohányzás jelentõségét mutatja, hogy – a gyakoribb 

malignus megbetegedések mellett – a hypertoniás, diabeteses 

betegekben 10 év alatt a halálozás a nem dohányzókhoz képest 

kétszeresére emelkedik. A dohányzás növeli a teljes perifériás 

ellenállást és a perctérfogatot, tachycardizáló hatása 

közismert (8). 

A rendszeres alkoholfogyasztás a magyar lakosság körében 

nagyszámban fordul elõ. Magyarországon a nagyivók számát 

több mint 800 000-re becsülik (9). A rendszeres nagy mennyiségû 

alkoholfogyasztás a májenzimértékék emelkedését, a vörösvértest-térfogat 

emelkedését és a cardiovascularis kockázat 

fokozódását eredményezi. Az alkohol a fokozott energiabevitel 

révén elhízást okozhat, emelett ismert vérnyomásemelõ hatása 

is. Újabb ismereteink szerint maximálisan napi 1,5–2 dl 

vörösbor fogyasztása a megengedhetõ (10). 

A mozgásszegény életmód korunkban igen fontos rizikófaktora 

a cardiovascularis megbetegedéseknek. A mozgás hiánya 

változatlan vagy növekvõ energiabevitel mellett elhízást 

okoz, mely növeli a cardiovascularis kockázatot. Egyes felmérések 

szerint a magyar lakosságnak mindössze 30%-a él fizikailag 

aktív életet (11). Rendszeresen sportoló hypertoniások 

körében 30%-os relatív rizikócsökkenést igazoltak nem mozgó 

vagy ülõ életmódot folytató kontrollcsoporthoz képest. Az 

aerob izotóniás fizikai terhelés csökkenti a perctérfogatot és 

csökkenti a perifériás érellenállást is, így csökken a vérnyomás. 

A hypertonia gyakorisága és balkamra-hypertrophiát okozó 

hatása miatt rendkívül fontos rizikófaktor. A hypertonia a populációban 

15–20% gyakoriságú, hypertoniások között a 

diabetes gyakorisága 30%, diabeteses betegek között a 

hypertonia gyakorisága 30–40%. I-es típusú cukorbetegeknél 

a hypertonia gyakorisága 25%, nephropathiásoknál közel 

100% (12). A hypertonia tartós fennállása esetén balkamrahypertrophiát, 

valamint coronariabetegség-prevalencianövekedést 

okoz. Ezen két tényezõ a bal kamra systolés és 

diastolés diszfunkciójához, arrhythmia és hirtelen halál kialakulásához 

vezet. A hypertonia és diabetes együttes fennállása 

alapvetõen befolyásolja a rizikó nagyságát, ezért fontos a korai 

diagnózis és a megfelelõ antihypertensiv terápia megválasztása 

(13). Diabeteses betegeknél fontos a 24 órás vérnyomás-monitorozás, 

a dipper–non dipper jelenség és a nyomásterhelés 

vizsgálata. I. típusú diabeteses betegekben – 

amennyiben a beteg eleve nem hypertoniás – a hypertonia kialakulásával 

a III/b stádiumban kell számolni. II. típusú 

diabetes esetén nagyon gyakori, hogy a cukorbetegség felismerésekor 

a beteg már kezelt hypertoniás. A hypertonia kialakulásában 

legfontosabb tényezõ a nátriumretentio, az inzulinrezisztencia, 

valamint a kationtranszport zavara. Praeuraemiás 

és uraemiás stádiumban a hypertonia gyakori oka a 

hyperhydratio. Diabeteses betegeknél már a korai stádiumban


törekedni kell az optimális vérnyomás elérésére, mely a 

UKPDS- és a HOT-vizsgálatok eredményei alapján 130/85 

Hgmm célvérnyomás alatti érték kell, hogy legyen (14). 

Diabeteses betegeknél a coronariabetegség az átlagpopulációhoz 

képest több, mint háromszoros. A gyakoriság hátterében 

a diabeteshez társuló macroangiopathiás szövõdmény áll, 

melynek kialakulásában a magasabb vércukorérték miatti fokozott 

AGE-termék-keletkezés, a magas LDL-koleszterin- és 

triglicerid-szint, valamint a csökkent HDL-koleszterin-szint 

áll. Az ischaemiás szívbetegség gyakran silent ischaemia és 

angina formájában jelentkezik, emiatt felismerése idõnként 

nehezebb. Ezen tény szükségessé teszi a rendszeres – fél-egy 

évenkénti – cardiologiai szakvizsgálatot, lehetõség szerint a 

gyakorlatban rendszeresen alkalmazott EKG és echocardiographiás 

vizsgálat mellett terheléses EKG, izotópterheléses 

vizsgálat, szükség esetén coronarographia elvégzése. 

Az anyagcseretényezõk közül legnagyobb jelentõsége a 

hyperinsulinismusnak és a dyslipidaemiának van. 

Hyperinsulinaemia hatására a vérnyomás emelkedik, mivel 

akut natriureticus hatása van, ezáltal nátriumretentio következik 

be, az atrialis natriureticus peptid hatása csökken, és csökken 

az endotheldependens vasodilatatio. 

A dyslipidaemia jelentõsége a Framingham-vizsgálat óta 

egyértelmûen igazolt. A vizsgálat alapján a 65 év feletti korosztályban 

a hypertensiv betegek 31–35%-a hypercholesterinaemiás, 

ebben a korosztályban a férfiak 17%-ában, a nõk 

8%-ában a HDL-koleszterin-érték alacsony, így az atherogenesis 

irányába hatnak (15). 

A hyperhomocysteinaemia uraemiás, diabeteses betegeknél 

lényegesen gyakoribb, mint a más alapbetegség miatt kezelteknél. 

Ez fokozott atherosclerosishoz, gyakoribb shuntlezáródáshoz 

vezet. Azoknál a betegeknél, akiknél nehéz a shunt 

kialakítása, illetve gyakori a shuntlezáródás, ajánlott a szérumhomocisztein-szint 

viszgálata. 

Haemostasisváltozások. A diabeteses nephropathiás betegekben 

a plazmafibrinogén-szint emelkedik, csökken az 

AT-III biológiai aktivitása, csökken a protein-C-, protein-Sszint, 

csökken a plazminogénaktivátor-termelõdés, fokozódik 

a PAI-I-termelõdés. A glikált végtermékek fokozott termelõdése 

következtében beindul a véralvadási mechanizmus. Ezen 

tényezõk együttes hatása fokozott thrombogen hajlamot jelent. 

Infectiók elõfordulása diabeteses nephropathiás és uraemiás 

betegeknél háromszorosa a más alapbetegség miatt kezeltekéhez 

képest. Az infectiók közül leggyakrabban a bõrinfectiók 

és húgyúti infectiók fordulnak elõ. Speciális infectioveszélyt 

jelent uraemiás betegeknél a shuntinfectio és a shunt kialakítási 

nehézség miatti gyakori nagyvéna-katéterinfectio. Az 

infectiók talaján septicus állapot alakulhat ki. A bacteriaemia 

következtében gyakoribb az infectiv endocarditis elõfordulása, 

ezért különösen nagyvéna-katéteren keresztül kezelt 

diabeteses uraemiás betegek esetében subfebrilitas esetén fontos 

a haemocultura és a transoesophagealis echocardiographia 

elvégzése. 

Diabeteses nephropathiásokban fokozott rizikótényezõnek 

tekinthetõ a gyakran már korai stádiumban kialakuló hyperhydratio. 

A hyperhydratio oka a hyperinsulinismus miatti fokozott 

tubularis nátriumreabsorptio, a kicserélhetõ Na + koncentrációjának 

növekedése, a pitvari natriureticus hormon hatáscsökkenése, 

a hyperglykaemia, a sav–bázis anyagcserezavar, 

továbbá a transzmembrán potenciálváltozás. A hyperhydratio 

megjelenése gyakran nehéz feladat elé állítja a kezelõorvost, 

mert a konzervatív kezelés kevésbé hatékony, mint 

más alapbetegség esetén. Gyakran a korai dialízis kezelés bevezetésének 

az oka a hyperhydratio. 

A diabeteses neuropathia kezdetben hypaesthesiát, paraesthesiát 

okoz. A fenti két tényezõ következtében gyakoribb 

az alsó végtagok distalis részének sérülése, fissura, haematoma 

kialakulása. Ezen eltérések akut infectiói miatt lokális 

infectio, súlyosabb esetben gangraena, osteomyelitis alakulhat 

ki. Gyakran okoz panaszt a betegnek a visceralis 

neuropathia, melynek felismerése és pontos igazolása sokszor 

nehézségbe ütközik. 

A retinopathia a diabeteses nephropathiások közel 100%- 

ában megtalálható, döntõen proliferatív, súlyos látásromláshoz, 

életminõség-romláshoz vezet. Diabeteses betegeknél célszerû 

félévenként szemészeti szakvizsgálatot végezni a diabeteses 

érszövõdmények igazolására, a progresszió követésére. 

A gastrointestialis tractus felszívódási zavara diabeteses 

nephropathiás, praeuraemiás és uraemiás betegnél gyakran 

malabsorptióhoz vezet, mely gyorsítja a nephropathia 

progresszióját, az uraemia kialakulását és a cardiovascularis 

szövõdményeket. Emellett a hypoproteinaemia és a hypalbuminaemia 

kifejezettebb, mint más nephrologiai betegeknél. 

Ez is hozzájárul a már korábban említett oedemaképzõdéshez. 

Krónikus vesebetegeknél – így diabeteses nephropathiásoknál 

is – a betegség elõrehaladtával anaemia alakul ki. Annak 

ellenére, hogy az anaemia krónikus, az utóbbi évek vizsgálatai 

egyértelmûen igazolták, hogy ezen tényezõ is szerepet 

játszik a cardiovascularis mortalitásban, különös tekintettel a 

már vesepótló kezelésben részesülõ uraemiás betegeknél. 

Újabb vizsgálatok arra utalnak, hogy predialízis stádiumban 

fontos a haemostatus rendszeres követése, s az anaemizálódás 

megkezdõdésekor már a korai szakban terápiás beavatkozás 

javasolt. 

Krónikus veseelégtelenségben gyakoriak az elektroliteltérések: 

hyponatraemia, hyperkalaemia, hypocalcaemia és 

hyperphosphataemia, valamint hypermagnesiaemia alakul ki. 

A hyperkalaemia malignus ritmuszavart idézhet elõ, a tartós 

hypocalcaemia és hyperphosphataemia szekunder hyperparathyreosist 

okoz, emiatt nõ a parathormonszint. A parathormon 

önmagában is toxikus ágens, fokozza az uraemiás tüneteket, 

csontvelõre gyakorolt hatása súlyosbítja az anaemiát. 

SPECIÁLIS FELADATOK DIABETESES NEPHROPA- 

THIÁS BETEGEK KEZELÉSÉBEN 

A genetikai tényezõk és a betegek egyre elõrehaladottabb 

életkora befolyásolhatatlan tényezõk. Az egyéb rizikófaktorok 

idõben történõ felismerése és adekvát kezelése a betegség 

progresszióját lassíthatja, az uraemia kialakulását idõben késleltetheti, 

a betegek mortalitását jelentõsen meghatározó szövõdmények 

száma és súlyossága csökkenthetõ. Így elérhetõ, 

hogy a betegek ideálisabb helyzetben kerülnek vesepótló kezelésre, 

ezzel nõ a transzplantációs esélyük. 

A cardiovascularis tényezõk befolyásolásának két alapvetõ 

formája van: egyik a nem gyógyszeres kezelés, a másik a 

gyógyszeres kezelés.


NEM GYÓGYSZERES KEZELÉS. Igen fontos tényezõ az 

ideális testsúly elérése. 10 kg-os testsúlycsökkenéssel a 

összhalálozás 30%-kal csökkenthetõ, a diabetesszel összefüggõ 

halálozás is 30%-kal csökkenthetõ, 10–20 Hgmm-rel csökken 

a vérnyomás, 50%-kal alacsonyabb az éhgyomri vércukorérték, 

10%-kal csökken a szérumkoleszterin, 15%-kal az 

LDL-koleszterin-, 30%-kal a trigliceridszint, 8%-kal emelhetõ 

a HDL-koleszterin-érték (Scottish Intercollegiate Guidelines 

Network) (12). 

A dohányzás elhagyása a sympathicus aktivitás csökkenése 

révén csökkenti a szívfrekvenciát, a vérnyomásértéket, emellett 

a dohányzással összefüggõ daganatos betegségek arányát. 

Az alacsony nikotintartalmú cigaretták helyett a dohányzás 

teljes abbahagyása javasolható, ennek jótékony hatása szinte 

azonnali (16). 

Az alkoholfogyasztás mérséklése a májbetegség mellett az 

alkoholos cardiomyopathia, polyneuropathia és a központi 

idegrendszeri károsodások csökkenéséhez vezet. Az alkoholfogyasztás 

mérséklése átlagosan 5 Hgmm-es systolés és 3 

Hgmm-es diastolés vérnyomáscsökkenést eredményez, az alkoholmegvonás 

egyidejûleg kalóriamegvonást, ezzel együtt 

járó automatikus konyhasófogyasztás-csökkenést és zsírfogyasztás-csökkenést 

eredményez. A vérnyomásra gyakorolt 

kedvezõ hatás mellett az alkoholfogyasztás csökkentése a hirtelen 

halál és a szívritmuszavar elõfordulását csökkenti (12, 

17). 

A rendszeres testmozgás, optimális esetben heti 3 alkalommal 

fél-egy órában végzett közepes intenzitású sport már egy 

hónap után megnöveli az inzulinérzékenységet. Ennél intenzívebb 

testedzés csökkenti az összkoleszterin- és trigliceridértéket, 

emeli a HDL-koleszterin-szintet. Hypertoniásokban 12 

hónapos tréningprogram után a bal kamra falvastagsága 

5,7%-kal csökken (12, 19). 

A hypertonia kezelésénél alapvetõ fontosságú a 130/85 

Hgmm célvérnyomás elérése. Ezt elsõsorban az életvitel megváltoztatásával, 

valamint gyógyszeres terápiával kell elérnünk. 

GYÓGYSZERES TERÁPIA. A gyógyszeres terápiában csaknem 

valamennyi gyógyszercsoport használható. 

A nephropathia korai stádiumában – amikor még nincs vesefunkció-beszûkülés 

– az ACE-gátlók és az AT-II-receptorblokkolók 

jelentõségét kell kiemelni. A gyógyszercsoport jelentõsége, 

hogy csökken az angiotenzin-II termelõdése, illetve 

hatása, ezáltal csökken a direkt vasoconstrictio és az 

aldoszterontermelés, melynek eredménye a Na + és következményes 

vízreabsorptio-csökkenés. ACE-gátlók hatására a váz 

efferens dilatatiója következik be, csökken az intraglomerularis 

capillaris nyomás, ennek következtében a proteinuria 

mértéke; ez akár 52–54%-kot is elérhet. Az intraglomerularis 

capillaris nyomásra gyakorolt hatása miatt beszûkült vesefunkcióban 

az ACE-gátló az eliminációt is figyelembe véve, 

megfelelõ dózisban adható, de predialízis stádiumban mindenképpen 

elhagyandó. Dialízis stádiumban az ACE-gátlók 

már ismét elõnyösen alkalmazhatók. 

A kalciumantagonisták közül a rövid hatású dihydropyridinek 

elõnytelenek, alkalmazásuk kerülendõ. A tartós hatású 

dihydropyridinek, valamint a fenilalkilamin és benzothiazepin 

alkalmazása elõnyös hatású, mivel a glomerularis membrán 

áteresztõképességének megváltoztatásával a proteinuria csökken. 

A diureticumok napjainkban nem tartoznak a diabeteses 

nephropathiás betegek antihypertensiv kezelésének elsõrendû 

gyógyszerei közé, már csak azért sem, mert nagyobb dózisuk 

kedvezõtlenül hat a szénhidrát- és lipidanyagcserére. Oedemaképzõdés 

esetén a nephropathia korai stádiumában a 

thiazid diureticumok, elõrehaladott stádiumban a kacsdiureticumok 

alkalmazhatók. Kerülendõk a káliumspóroló diureticumok, 

mert önmagukban és ACE-gátlókkal együtt adva is 

súlyos hyperkalaemiát okozhatnak. 

A béta-blokkolók kedvezõ hatásúak az inzulinrezisztenciára, 

csökkentik a fokozott sympathicus tónust, gátolják a simaizomsejt-proliferatiót. 

Hátrányuk, hogy rontják a hypoglykaemia 

felismerését, valamint a vérátáramlást a retinában. 

Amennyiben béta-blokkoló adása mellett döntünk, úgy a kedvezõbb 

hatású béta- és alfa-1-receptor-blokkoló tulajdonsággal 

egyaránt rendelkezõ modern készítményeket (pl. carvedilol) 

alkalmazzuk. 

A szelektív imidazolin-I-receptor-agonisták (moxonidin) 

kedvezõek, mivel a sympathicus tónus csökkenése mellett a 

zsírsejtek adenozin-A1-receptor mûködésének fokozása révén 

mérséklik az anyagcsere, valamint a szív- és érszövõdményeket. 

Az ischaemiás szívbetegség kezelésében fontos, hogy a kezelés 

megkezdése elõtt tisztázzuk a betegek coronariastatusát. 

Ezt követõen a gyógyszeres kezelés mellett a jelenlegihez képest 

növelni kell az invazív beavatkozások arányát (pl. PTCA, 

stentbeültetés, bypassmûtét). 1992-ben Manske és munkatársai 

nagy beteganyagon igazolták, hogy coronariabetegség 

esetén – amennyiben szakmailag invazív beavatkozás szükséges 

és ez megtörténik – a betegek kétéves túlélése több mint 

80%, míg ennek elhagyása, csak gyógyszeres terápia alkalmazása 

esetén a túlélés 20%. 

A hyperhomocysteinaemia kezelésében a folsav alkalmazása 

jön szóba. 

Infectiók elõfordulásakor célzott, megfelelõ dózisú és ideig 

alkalmazott antibiotikus terápia szükséges az infectio helye és 

súlyossága függvényében. 

KEZELÉS A PREDIALÍZIS STÁDIUMBAN 

DIÉTÁS KEZELÉS PREDIALÍZIS STÁDIUMBAN Fontos 

feladat a fehérjebevitel megszorítása már a diabeteses nephropathia 

korai stádiumában. Egyértelmûen igazolt, hogy a III. 

stádiumban a proteinuria megjelenésekor progressziót lassító 

hatású a 0,6 g/tskg fehérjetartalmú, essentialis aminosavakban 

gazdag diéta. A vesefunkció romlásával 0,4–0,5 g/tskg fehérjebevitel 

javasolható ketosav-analógokkal kiegészítve. 

Az étkezések gyakorisága napi 5–7-szeri legyen. Fontos a 

napi 35–40 kcal/tskg/nap kalóriabevitel. 

A zsírbevitel az összkalória 30–35%-át ne haladja meg, ez is 

többszörösen telítetlen zsírsavak bevitelével történjen. A 

szénhidrátbevitel az összkalória-bevitel 50%-a legyen a diabetológiában 

ismert arányban elosztva a napi szénhidrát 

mennyiséget. 

A napi konyhasóbevitel a 3–5 g-ot lehetõleg ne haladja meg, 

ez sokszor nehéz feladat.


Fontos a foszforszegény étrend, 0,5–1 g/nap. 

A kalciumbevitelt növelni kell, tekintettel a praedialízis stádiumban 

észlelt gyakori hypocalcaemiára. 

Fontos a vitamin- és vaspótlás. 

GYÓGYSZERES KEZELÉS PREDIALÍZIS STÁDIUM- 

BAN Diabeteses nephropathiás betegeknél már a nephropathia 

felismerésétõl kezdve célszerû lenne az intenzifikált inzulinterápia 

bevezetése. A vesefunkció beszûkülésével az 

oralis antidiabeticumok mindeképpen kerülendõk, mivel a 

sulphanilureák elhúzódó kiválasztásuk miatt hypoglykaemiát 

okozhatnak, a biguanidok laktát-acidosist idézhetnek elõ. 

Mind a predialízis stádiumban, mind a dialízis stádiumban az 

intenzifikált inzulinterápia javasolható, felhívva a figyelmet 

arra, hogy beszûkült vesefunkció esetén az inzulin kinetikája 

megváltozik, a kontrainzuláris faktorok termelõdése is megváltozik. 

Emiatt az inzulin dózisát módosítani kell. 

A zsíranyagcsere rendezésére HMG-CoA-reduktáz-gátlókat 

kell alkalmazni szoros laboratóriumi ellenõrzés mellett (GOT, 

GPT, CK). 

Az elektroliteltérések miatt kalciumpótlás, foszfákötõk adása, 

hyperkalaemia esetén ioncserélõ gyanta alkalmazása (pl. 

Resonium A granulátum). 

Fontos a vaspótlás, folsavpótlás, vitaminok adása. 

Mai ismereteink szerint fontos az anaemia rendezésére az 

erythropoietinnek már predialízis stádiumban történõ alkalmazása 

mielõtt súlyosabb fokú anaemia alakulna ki. Ezzel is 

csökkenthetõk a késõbbi cardiovascularis szövõdmények. 

TERÁPIA DIALÍZIS STÁDIUMBAN 

DIABETESES DIALIZÁLT BETEGEK DIÉTÁS KEZELÉ- 

SE A vesepótló kezelés bevezetésekor a fehérjebevitelt 

növeleni kell napi 1,1–1,2 g/tskg-ra. Hasûri dialízis kezelés 

esetén a fokozottabb fehérjevesztés miatt 1,3 g/tskg az ajánlható 

fehérjebevitel. 

A napi kalóriabevitel 35–40 kcal/tskg legyen, az intenzifikált 

inzulinkezelésre tekintettel itt is fontos a napi 5–7-szeri 

étkezés betartása. 

A zsírbevitel, a vitaminpótlás, a vaspótlás, a foszforszegény 

diéta vonatkozásában itt is érvényesek a predialízis stádiumban 

javasolt diétás tanácsok. 

GYÓGYSZERES KEZELÉS DIALÍZIS STÁDIUMBAN Az 

inzulinterápiánál lehetõség szerint intenzifikált inzulinterápiát 

kell alkalmazni, figyelembe véve az inzulindózis módosítását 

a predialízis stádiumhoz képest, illetve attól függõen, hogy 

a beteg hemodialízis vagy peritonealis dialízis kezelésben részesül. 

Peritonealis dialízis esetén lehetséges az intraperitonealis inzulinadagolás 

megfelelõ dózismódosítás mellett. 

Az oralis antidiabeticumok vesepótló kezelésben részesülõ 

betegeknél kerülendõk. 

Antihypertensiv terápiát illetõen utalunk az elõzõekben leírtakra. 

Azt kívánjuk csupán kiemelni, hogy míg predialízis stádiumban 

az ACE-gátlók kerülendõk, dialízis kezelés mellett 

már elõnyösen alkalmazhatók. 

A zsíranyagcsere dialízis mellett általában javul, de emellett 

is szükség lehet gyógyszeres kezelésre. Itt is megfelelõ laboratóriumi 

kontroll mellett a statinok adása javasolható. 

Fontos a kalciumpótlás, foszfákötõk adása, szükség esetén 

aktív D-vitamin adása per os vagy injekció formájában 

(Rocaltrol, Alpha D 3 vagy Calcijex). 

A vaspótlás hemodialízis kezelés mellett lehetõség szerint 

intravenás formában történjen (Ferrlecit inj.). 

Az anaemia rendezésére a vaspótlás mellett erythropoietin 

alkalmazása is javasolt lehetõség szerint subcutan formában, 

mert így a szükséges EPO-dózis 25–30%-kal kevesebb, mint 

intravenás alkalmazás esetén. A haemostatus rendezésénél figyelembe 

kell vennünk a beteg életkorát, alapbetegségét. A 

korábbi állásponttal szemben, diabeteses uraemiás betegeknél 

törekedni kell az egészségesekhez hasonló haemostatus elérésére. 

Ez nem vonatkozik egyértelmûen az idõsebb diabeteses 

betegekre. Az õ esetükben a haemostatus rendezésénél óvatosabbnak 

kell lenni, s a célérték felsõ határa nem kell, hogy elérje 

az egészséges idõs ember Hb-, Htk-értékét, mert ez növelheti 

a cardiovascularis és cerebrovascularis mortalitást. 

VESEPÓTLÓ KEZELÉS DIABETESES NEPHROPA- 

THIÁS BETEGEKNÉL 

Diabeteses nephropathiásoknál a hyperhydratio korai megjelenése, 

a shuntkialakítási nehézség, a súlyos vascularis szövõdmények 

megelõzése céljából a vesepótló kezelést korábban 

kell bevezetni, mint más alapbetegségnél. Lehetõség szerint 

4–600 mol/l közötti szérumkreatinin-, 10–20 ml/min 

clearance-értéknél – figyelembe véve a beteg kísérõbetegségeit, 

cardialis és érstatusát, szociális helyzetét, familiaris hátterét 

– a beteggel megbeszélve dönteni kell a késõbbiekben 

bevezetésre kerülõ vesepótló kezelés formájáról. Amennyiben 

HD kezelés mellett döntünk, úgy Cimino shunt kialakítása, 

amennyiben PD mellett, úgy elektív hasûri katéter behelyezése 

szükséges. 

VESEPÓTLÓ KEZELÉSI FORMÁK 

Hemodialízis (lehetõség szerint bikarbonát dialízis kezelés): 

Elõnye: nagyon hatásos, kisebb a fehérjevesztés a 

dializátumban. 

Hátránya: a megfelelõ vérátfolyást biztosító fistula kialakítása 

gyakran nehézségbe ütközik, szívbetegeknél magasabb a 

rizikó, gyakori a kezelés alatti vérnyomás-ingadozás. Hemodialízis 

kezelés alatt a dializáló oldat alacsonyabb cukortartalma 

miatt hypoglykaemia alakulhat ki, emiatt az inzulindózis 

módosítása vagy szénhidrátbevitel módosítása válhat 

szükségessé. 

Peritonealis dialízis (CAPD): 

Elõnye: nincs szükség fistula kialakítására, a folyamatos dialízis 

miatt cardiovascularisan a betegek jobban tûrik. Tekintettel 

a dializáló oldat állandó cukortartalmára, a vércukorszint 

jobban kormányozható. 

Hátránya: a dializátummal történõ fehérjevesztés nagyobb, 

emiatt a fehérjebevitel a hemodialízishez képest növelendõ. A 

peritonealis katéter mentén gyakoribb az infectio („tunnel” 

infectio).


DIABETESES NEPHROPATHIÁS BETEGEK GON- 

DOZÁSA Fontos a betegség korai stádiumban való felismerése 

és egyéb rizikófaktorok felmérése. Ez csak megfelelõ, 

célzott szûréssel lehetséges. 

A kiszûrt betegeknél a renalis statust rendszeresen ellenõrizni 

kell (microalbuminuria, GFR, clearance stb.). Fontos a 

diétás kezelés és gyógyszeres kezelés adekvát irányítása. Ezen 

feladatok csak megfelelõ gondozással oldhatók meg. 

I–II. stádiumban: 

a diabetológiai szakellátás keretében (háziorvos bevonásával). 

III. stádiumban: 

diabetológiai – nephrológiai szakellátás keretében. 

IV–V. stádiumban: 

nephrologiai szakellátás keretében – diabetológiai háttérrel. 

A gondozási feladat során segítséget kell kérni a különbözõ 

szakterület specialistáitól is, így cardiologus, angiologus, szemész, 

neurologus bevonására is szükség lehet. 

IRODALOM 

1. Samuelsson O, Wilhelmsen L, Elmfeldt D et al. Predictors of 

cardiovascular morbidity in treated hypertension: Results from 

the primary preventive trial in Göteborg, Sweden. Hypertension 

1985; 3:167-176. 

2. Tamás Gy, Kerényi Zs, Abdulla MA és mtsai. Az EURODIAB 

IDDM szövõdmény vizsgálat: A vizsgálat célja, leírása, módszerei 

és a diabetesspecifikus szövõdmények gyakorisága Magyarországon, 

Magyar Belorvosi Archívum 1993; 5:255-260. 

3. WHO Multinational Study: WHO Multinational Study of Vascular 

Disease in Diabetes. Prevalance of small vessel and large 

vessel disease in diabetic patients from 4 centers. Diabetologia 

1985; 28:615-640. 

4. Tulassay T. Proteinuria: a vesebetegségek progressziójához vezetõ 

rizikótényezõ. Magyar Belorvosi Archívum 1993; 6:331- 

340. 

5. Hans-Hanerik P, Hommel E, Mathiesen E et al. Prevalance of 

microalbuminuria, arterial hypertension, retinopathy and 

neuropathy in patients with insulin-dependent diabetes. British 

Medical Journal 1988; 296: 156-160. 

6. Mogensen CE. Progression of nephropathy in long-term 

diabetics with proteinuria and effect of initial antihypertensive 

treatment. Scand J Clin Lab Invest 1976; 36:383-388. 

7. Baranyi É, Békefi D, Fövényi J és mtsai. Diabetes mellitus, 

Melania Kft. Budapest, 1998. 

8. Keys A. ed. Seven countries. A multivariate analysis of death and 

coronary heart disease. Cambridge, MA: Harvard University 

Press, 1980. 

9. Statistical Yearbook of Hungary: Alcohol addicts. 1998; 

194:9-30. 

10. Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular 

disease. BMJ 1981; 282:1947-1951. 

11. Pados Gy. A magas vérnyomás és nem gyógyszeres kezelése. 

Medintel Könyvkiadó, Budapest, 1998. 

12. Farsang Cs, A hypertonia kézikönyve, Medintel Könyvkiadó, 

Budapest, 2000; 422-529. 

13. Mehler PS, Jeffers BW, Estacio R, Schrier RW. Association of 

hypertension and complications in non-insulindependent 

diabetes mellitus, Am J Hypertens, 1997; 10:152-161. 

14. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure 

control and risk of macrovascular and microvascular complications 

in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998; 317: 

703-713. 

15. Cobbe SM. Lipids in hyopertensive patients. American Journal 

of Hypertension. 1998; 7:887-889. 

16. Wilhelmsen L. Coronary heart disease: epidemiology of smoking 

and intervention studies of smoking. Am Heart J. 1988; 115: 

242-249. 

17. Wannamethee G, Shaper AG. Alcohol and sudden cardiac death. 

Br Heart J 1992; 68:443-448 

18. Meredith IT, Jennings GL, Esler MD et al. Time-course of the 

antihypertensive and autonomic effects of regular endurance 

exercise in human subjects. J. Hypertens. 1990; 8:859-866. 

19. Jenning G, Nelson P, Esler M et al. The effects of changes in 

physical activity on major cardiovascular risk factors, hemodynamics, 

sympathetic function, and glucose utilization in man: 

a controlled study of four levels of activity. Circulation 1986; 

73:30-40.

A fokozott rizikójú hypertoniás dializált 

betegek kezelése 

Kulcsár Imre 

A DIALIZÁLT BETEGEK ÉS A CARDIOVASCULA- 

RIS MORTALITÁS RIZIKÓJA A krónikus dialízis programban 

lévõ betegek éves mortalitása 10–20% közötti, és ez 

azt jelenti, hogy az említettek korspecifikus halálozási rátája a 

teljes populációhoz viszonyítva 3,5-szeres. A teljes mortalitás 

jelentõsebb része (55–65%) cardiovascularis okokra vezethetõ 

vissza. Elsõ ránézésre ez megdöbbentõen magas számarány 

– tekintve, hogy itt veseelégtelenségben szenvedõ betegekrõl 

van szó –, hiszen ezt az arányt a szívizom-infarctus primer halálozása 

sem éri el. A megdöbbenést csökkenti az a tény, hogy 

a veseelégtelenség végstádiumába jutó betegek legalább fele 

ma már nem primer vesebetegség miatt, hanem diabetes mellitus, 

hypertonia és ischaemiás nephropathia (arteriosclerosis, 

illetve atherosclerosis) miatt kerül dialízis programba, azaz a 

betegek zömének érrendszere eleve károsodott. 

A dializált betegek magas mortalitásáért (ezen belül a magas 

cardiovascularis halálozásért) számos rizikófaktor tehetõ 

felelõssé, amelyek három nagy csoportba oszthatók: 

• Az ún. klasszikus rizikófaktorok (idõskor, diabetes mellitus, 

hypertonia, dyslipidaemia, dohányzás, obesitas stb.). 

• A primer vesebetegségbõl, illetve a veseelégtelenségbõl 

eredõ rizikótényezõk (alapbetegség, uraemiás anyagcserezavarok, 

acidosis, anaemia, gyengült immunválasz stb.). 

• A dialízis kezelésbõl adódó rizikófaktorok (malnutritio, 

káros hemodinamikai hatások, elégtelen dialízis dózis, 

„akcelerált” arteriosclerosis stb.). 

A jelen dolgozat célja, hogy a számtalan rizikótényezõ közül 

a hypertonia jelentõségét vizsgálja ezen betegek életkilátásaival 

összefüggésben. 

A HYPERTONIA MINT RIZIKÓFAKTOR ÁLTALÁ- 

BAN A magas vérnyomásbetegség összefüggése a stroke-kal, 

a cardiovascularis megbetegedésekkel és a veseelégtelenséggel 

régóta ismert. 

Számos elfogadott bizonyíték van arra, hogy a magas vérnyomás 

csökkentése (systolés és diastolés egyaránt) a stroke 

elõfordulását jelentõsen mérsékli (2, 3). Placebokontrollált, 

randomizált tanulmányok metaanalízise azt mutatta, hogy a 

gyógyszeres antihypertensiv kezeléssel 43%-kal is csökkenthetõ 

a stroke incidenciája (1). Más megfigyelések szerint minél 

jelentõsebb a diastolés vérnyomáscsökkenés, annál kisebb 

a stroke rizikója (4). 

A coronariabetegségek gyakoriságát illetõen hasonló eredményeket 

észleltek, bár a minél effektívebb antihypertensiv 

kezelés nem eredményezett olyan fokú csökkenést a morbiditási 

és mortalitási mutatókban, mint a stroke vonatkozásában. 

A veseelégtelenség és hypertonia összefüggésében – bár 

még lazább korrelációban – ugyanúgy fellelhetõek a fentiekben 

vázolt trendek, de az idõs és fõleg a krónikus dialízis programban 

lévõ betegek között (ráadásul ezen populációk jelentõsen 

fedik egymást) a fentieknek ellentmondó adatok is napvilágra 

kerültek. 

Ismeretesek tanulmányok, amelyek bizonyították, hogy a 

vérnyomás (8), illetve a diastolés vérnyomás (5) csökkentése 

mérsékli a végállapotú vesebetegség kialakulásának rizikóját, 

illetve lassítja a veseelégtelenség progresszióját, továbbá kiderült, 

hogy az afroamerikaiaknál a hypertonia a veseelégtelenség 

független rizikófaktora (6), illetve a magas vérnyomás 

– akár oka, akár következménye a vesebetegségnek – meghatározó 

rizikótényezõ a végstádiumú vesebetegség létrejöttében 

(7). 

A fenti eredmények is szerepet játszottak a Joint National 

Committee (JNC VI.) és a WHO – ISH (International Society 

of Hypertension) által létrehozott új hypertonia definíció, 

klasszifikáció és terápiás ajánlások megalkotásában (9, 10). 

Eszerint az antihypertensiv kezelés célja, hogy a vérnyomást 

redukáljuk legalább 140/90 Hgmm-re, de diabetesben 

vagy vesebetegségben inkább 130/85 Hgmm alá, proteinuriás 

páciensekben pedig még ennél is alacsonyabb a célérték 

(125/75 Hgmm). 

Azon tanulmányokban, amelyek alapján a fenti ajánlás 

megfogalmazódott, a páciensek zöme középkorú volt. Ezen 

betegeknél systolés és diastolés hypertensio egyaránt fennállt, 

és a hypertonia hátterében a fõ hemodinamikai eltérés az 

emelkedett vascularis rezisztencia volt. 

A HYPERTONIA MINT RIZIKÓFAKTOR A DIALI- 

ZÁLT BETEGEKNÉL A dializált betegek hypertoniája és 

mortalitása közti összefüggést vizsgálók adatai ellentmondóak. 

Több tanulmány szerzõje jutott arra következtetésre, hogy a 

dializáltak magas vérnyomásának minél hatékonyabb csök-


kentése javítja a túlélést, ezek közül a legtöbbet citált Charra 

és munkatársai (11) eredménye, amely szerint a túlélés lényegesen 

jobb volt, ha a középnyomás dialízis elõtt nem haladta 

meg a 99 Hgmm-t (ezen adatok nem voltak korrigálva életkorra, 

nemre, elõzetes szívbetegségre). 

A középnyomás meghatározása azért nem szerencsés, mert 

nem tesz különbséget pl. 140/100 és 170/70 Hgmm-es vérnyomások 

között, holott több vizsgálat szerint az emelkedett 

systolés vérnyomás és a magas pulzusnyomás sokkal kifejezõbb 

cardiovascularis rizikót jelent. 

Jelentõs azon vizsgálatok száma (valamennyi esetén több 

ezres dializált populációt figyeltek), amelyek azt igazolták, 

hogy a dialízis elõtt mért vérnyomás (systolés és diastolés, 

csak systolés vagy csak diastolés) egy bizonyos érték alá csökkentve 

fokozza a cardiovascularis mortalitás rizikóját (12-15), 

azaz „J” vagy „U” alakú görbét mutatott az összefüggés a vérnyomás 

és a halálozás között. 

Úgy tûnik, hogy önmagában a nyomásterhelés kifejezésére 

a systolés vagy diastolés vérnyomás- (esetleg a középnyomás) 

értékek valószínûleg nem elégségesek, ugyanakkor túlhangsúlyozottak. 

A MAGAS VÉRNYOMÁS PATOMECHANIZMUSA AZ 

ÁTLAGOS POPULÁCIÓBAN ÉS A HEMODIALIZÁLT 

BETEGEKNÉL Az essentialis és a másodlagos hypertoniában 

szenvedõ betegeknél (beleértve a renoparenchymás 

hypertoniát és a nem dializált idült veseelégtelenséget is) a 

systolés és diastolés vérnyomás leggyakrabban párhuzamosan 

emelkedik. Hemodinamikai szempontból ennek hátterében elsõdlegesen 

az emelkedett perifériás vascularis rezisztencia áll, 

amelynek kialakulása multifaktoriális eredetû. A perctérfogat 

változó lehet, essentialis hypertoniában általában a normális 

hatások közötti, vesebetegeknél gyakran emelkedett (innen a 

sokat emlegetett volumendependencia). 

Függetlenül a hypertonia kialakulásának mechanizmusától, 

az idõskor jelentõsen befolyásolja a magas vérnyomás hemodinamikai 

jellemzõit. A változás lényege, hogy amíg a systolés 

vérnyomás (folyamatosan) emelkedik akár a 8. dekádig is, 

addig a diastolés az 5–6. dekádtól csökken vagy konstans marad. 

Mindezek eredménye, hogy a pulzusnyomás az életkorral 

együtt fokozatosan emelkedik! 

Az életkor elõrehaladtával az artériák fala egyre keményebb 

lesz, a nagy centrális elasztikus artériák – az érfal megvastagodása 

mellett – dilatálódnak. Az idõskori hypertoniára – szemben 

a fiatal és középkorú páciensek systolodiastolés hypertoniájával 

– elsõsorban a (izolált) systolés nyomásemelkedés a 

jellemzõ. A cardiovascularis morbiditás és mortalitás szempontjából 

a pulzusnyomás a legfontosabb, és ez még akkor is 

nõhet, ha a systolés érték nem változik, de a diastolés csökken. 

MI A HELYZET A DIALIZÁLTAK HYPERTONIÁJÁ- 

VAL? A dializált betegek hypertoniáját a legtöbb szerzõ elsõsorban 

volumen-hypertoniának tartja, ennek megfelelõen a 

legfõbb célkitûzés a dialízis programban lévõ betegeknél az 

ún. „szárazsúly” elérése, amely kétségtelenül segít a vérnyomás 

csökkentésében. Charra adatai arra utalnak, hogy a betegek 

jelentõs hányadánál (80–85%) sikerül elérni a normotensiv 

állapotot („mean BP”


pulzusnyomás magas, illetve a diastolés érték csökkent, a 

vérnyomás beállítása óvatosságot igényel. Ezen betegeknél 

a jelenleg optimálisnak tartható célértékek: 150–160 

Hgmm systolés, illetve 85–90 Hgmm diastolés vérnyomás. 

IRODALOM 

1. MacMahon S. Rodgers A. The effects of antihypertensive 

treatment on vascular disease: reappraisal of the evidence in 

1994. J Vasc Med biol 1993; 4:265-271. 

2. MacMahon S. Peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke and 

coronary heart disease. Part 1. Prolonged differences in blood 

pressure: prospective observational studies corrected for the 

regression dilution bias. Lancet 1990; 335:765-774. 

3. Eastern Stroke and coronary Heart Disease Collaborative 

Research group. Blood pressure, chlolesterol and stroke in 

Eastern Asia. Lancet 1998; 352:1801-1807. 

4. Fletcher A, Beever DG, Bulpitt CJ et al. The relationship 

between a low treated blood pressure and IHD mortality: a report 

from DHSS Hypertension Care Hypertension Care Computing 

Project (DHCCP) J Hum Hypertens 1988; 2:11-15. 

5. Klag MJ, Whelton PK, Randall Bl et al. Blood pressure and 

end-stage renal disease. N Engl J Med 1996; 334: 13-18. 

6. Klag MJ, Whelton PK, Randall BI et al. End-stage renal disease 

in African-American and white men: 16-year MRFIT findigs. 

JAMA 1997; 277:1293-1298. 

7. Valderrabano F, Gomez-Capdera F, Jones EHP. Hypertension as 

a cause of end-stage renal disease: lessons from international 

registries. Kidney Int 1998, 54 Suppl 68: S60-66 

8. Bergström J, Alvestrand A, Bucht H, Gutlerrez A. Progression of 

chronic renal failure in man is related with more frequent clinical 

follow-up and better blood pressure control. Clin Nephrol 1986; 

25:1-6. 

9. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, 

and Treatment of High Blood Pressure.The Sixth Report of the 

Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, 

and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 

157:2413-2446. 

10. 1999 World Health Organization-International Society of 

Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J 

Hypertens 1999; 17:151-183. 

11. Charra B, Calemard E, Ruffet M et al. Survival as an index of 

adequacy of dialysis. Kidney Int 1992; 41:1286-1293. 

12. Zager PG, Nikolic J, Brown RH et al: ’U’ curve association of 

blood pressure and mortality in hemodialysis patients, Kidney Int 

1998; 54: 561-569. 

13. Port FK, Hulbert-Shearon TE, Wolfe RA, et al, Predialysis blood 

pressure and mortality risk in a national sample of maintenance 

hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999; 33: 505-517 

14. Iseki K, Miyasato F, Tokuyama K et al, Low diastolic blood 

pressure, hypoalbuminemia, and risk of death in a cohort of 

chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1997; 51:1212-1217. 

15. Blacher J, Guérin AP, Pannier B et al, Impact of aortic stiffness 

on survival in end-stage renal disease. Circulation 1999; 

99:2434-2439. 

16. London GM, Guérin AP, Marchais SJ. Pressure-overload 

cardiomyopathy in end-stage renal disease. Curr Opin Nephrol 

Hypertens 1999; 8:179-186. 

17. Mailloux LU, Haley WE, Hypertension in the ESRD patient: 

Pathophysiology, therapy, outcomes and future directions. Am J 

Kidney Dis 1998; 32:705-716. 

18. London GM, Controversy on optimal blood pressure on haemodialysis: 

lower is not always better. Nephrol Dial Transplant 

2001; 16:475-478. 

19. O’rourke M. Mechanical principles in arterial disease. Hypertension 

1995; 26:2-9.

Magyar Nephrologiai Társaság 2001. évi 

Nagygyûlése 




Üléselnök: 

Sonkodi Sándor 

Elõadások: 

Mátyus János: Az anaemia korrekciója predialízisben, az irányelvek és a jelenlegi gyakorlat összevetése, 

az anemia szerepe a veseelégtelenség progressziójában 

Kiss István: A cardiovascularis szövõdmények megelõzésének lehetõségei predialízisben 

Ladányi Erzsébet: A tápláltság hatása a predialízis szakban a vesebetegség progressziójára és prognózisára

Az anaemia korrekciója predialízisben, 

az irányelvek és a jelenlegi gyakorlat 

összevetése, az anaemia szerepe 

a veseelégtelenség progressziójában 

Mátyus János 

BEVEZETÉS, DEFINÍCIÓK Mielõtt az anaemia predialízisben 

történõ korrekcióját tárgyalnánk, szükséges, hogy 

ezen fogalmakat pontosítsuk, mert ennek hiánya félreértésekre 

adhat alkalmat. Idült veseelégtelenségben az anaemiát 

gyakran különbözõ Hb-koncentrációhoz kapcsolják. Egyéb 

kórképekben a vérszegénység jól definiált, egyértelmûen azt 

értjük alatta, ha a Hb koncentrációja a normális szint alá, vagyis 

praemenopausában lévõ nõnél 120 g/l, egyéb felnõttben 

135 g/l alá csökken. Helyes, ha ugyanezeket az értékeket tartjuk 

kórosnak vesebetegekben is, és ezt nem tévesztjük össze 

az rh-EPO-kezelés elkezdésének indikációját jelentõ Hb-értékkel, 

mely a mai ajánlások szerint 110 g/l. Veseelégtelenségben 

a Hb a vesefunkció romlásával párhuzamosan csökken, 

anaemia kialakulásával 30 ml/perc alatti (diabeteses 

nephropathiában, tubulointerstitialis nephritisben már 45 

ml/min alatti) kreatininclearence esetén kell számolnunk. 

Ezért az anaemia vonatkozásában predialízis fogalmán nemcsak 

közvetlenül a dialízis elõtti idõszakot értjük, hanem a 

vesefunkcióromlás korábbi, fenti értékekkel jelzett idõszakától 

a dialízis elkezdéséig tartó idõt. 

AZ ANAEMIA KEZELÉSÉVEL KAPCSOLATOS 

MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK ÉS A JELENLEGI 

GYAKORLAT ÖSSZEVETÉSE Az elmúlt években számos 

nemzetközi és hazai módszertani ajánlás történt (1. táblázat). 

A MNT már 1993-ban is javaslatot tett a kezelés módjára, 

1. táblázat. Renalis anamiával kapcsolatos módszertani 

ajánlások 

NKF-DOQI Am J Kidney Dis 1997; 30(S4): 192-240. 

MNT-ADU98 

EBPG 

Hypertonia és Nephrologia 1998; 4(S2): 

187-193. 

Nephrol Dial Transplant 1999; 14(S5): 

1-50. 

MNT-EPO2001 Hypertonia és Nephrologia 2001; 5(S2): 

45-54. 

K/DOQI 

Am J Kidney Dis 2001; 37(S1):182-238. 

de az elsõ tematikus ajánlását (1) csak 1998-ban, a DOQI (2) 

megjelenését követõen dolgozta ki. Két évvel késõbb a megismert 

újabb vizsgálatoknak és az európai ajánlásnak (3) megfelelõen 

emeltük a kezelés elkezdését indokoló és a terápia során 

elérendõ cél-Hb-értékeket. Így ma idült veseelégtelenségben 

akkor tartjuk szükségesnek a rh-EPO adásának elkezdését, 

ha a Hb tartósan 110 g/l alá csökken egyéb ok hiányában 

(4). Az ajánlások szerint a kezelés elkezdése független attól, 

hogy a beteg predialízis stádiumában van vagy már dialízisre 

szorul, viszont mind a kezdésekor, mind a kezelés során elérendõ 

célértékekkel kapcsolatban az egyéni elbírálást hangsúlyozzák. 

A magyar és európai ajánlás felsõ határt nem húz 

meg, míg az USA-ban ezt a módosított módszertani javaslat 

(5) is 130 g/l-es Hb értékben jelöli meg. Vagyis a jelenlegi 

ajánlások csak az anaemia kb. 80%-os korrekcióját célozzák 

meg. 

A korábbi és jelenlegi klinikai gyakorlat felmérésére és az 

ajánlások hatásának megítélésére az elmúlt években számos, 

nagy átfogó vizsgálatot végeztek, illetve ezek részben még folyamatban 

vannak. Hazánk két nagyobb felmérésben, az 

ESAM-, illetve PRESAM-vizsgálatban vett részt, ezek eredményeit 

a 2000. évi MNT nagygyûlésen ismertettük (6). Ezek 

közül most kizárólag az rh-EPO-kezelés elkezdésére vonatkozó 

adatokat kívánom feleleveníteni. 

Az ESAM adatai szerint a nyugat-európiai országokban 

1997–1999 között a betegek 11%-ában kezdték csak a 

predialízis stádiumban az rh-EPO kezelést. Hazánkban ez a 

szám még alacsonyabb, mindössze 5% volt, igaz ekkor alkalmazását 

még nem támogatta az OEP. Mind Nyugat-Európában, 

mind Magyarországon jóval a kezelést indokoló Hb-érték 

alatt kezdtük csak el a kezelést, az átlag-Hb-szint 79 és 88 g/l 

közötti volt, függetlenül attól, hogy a beteg még predialízis 

stádiumában volt vagy már dialízisre szorult. Ha az 1991 és 

1999 közötti idõszakot tekintjük, akkor azt állapíthatjuk meg, 

hogy bár a rh-EPO-kezelés elkezdésekor mért Hb-szintek fokozatosan 

emelkedtek, azonban ez az emelkedés csak igen 

kismértékû, 6 g/l volt mind Nyugat-Európában (83 g/l-rõl 89 

g/l-re), mind Magyarországon (81 g/l-rõl 87 g/l-re). Igaz, a 

DOQI, illetve EBPG csak ezen idõszak végén jelent meg, így 

a napi gyakorlatot még kevésbé tudták befolyásolni, azonban 

nemzeti ajánlások már korábban is voltak, melyekben már akkor 

is magasabb Hb-értékeknél javasolták a rh-EPO-kezelés 

indítását. Látható azonban, hogy 1999 óta sem javult lényege-

2002; 6 (S3): 67–77. Roche Szimpózium 69 

sen a helyzet, a spanyol predialízis felmérés szerint jelenleg 91 

g/l-es érték mellett indítják a kezelést (7). Magyarországon 

2000-ben vált lehetõvé a predialízisben való alkalmazhatóság, 

azonban ennek ellenére az összes rh-EPO-kezelést kapó beteg 

mindössze 7%-a van a predialízis szakában. A fentiek alapján 

megállapíthatjuk, hogy nem tartjuk be az ajánlásokat és késõn 

kezdjük a rh-EPO adását. 

MIÉRT KEZDJÜK KÉSÕN AZ rh-EPO-KEZELÉST? 

Az rh-EPO-kezelés késõi elkezdésében számos tényezõ játszik 

közre, melyek közül az általam legfontosabbaknak tartottakat 

a 2. táblázatban soroltam fel. Tartózkodásunkat befolyásolja, 

hogy a kezelés elsõ éveiben kizárólag dializáltakat kezeltünk. 

Predialízisben való kiterjedt adását szûkös hozzáférhetõsége 

sem tette lehetõvé, így a használatával kapcsolatos 

tapasztalatok is csak lassan gyûltek, és még most sem vagyunk 

birtokában a megfelelõen kivitelezett prospektív vizsgálatok 

eredményeinek. A gazdasági szempontok ma sem elhanyagolhatóak, 

és bár a predialízis stádiumban történõ adás feltételeit 

az elmúlt évben sikerült megteremteni, a „zárt kassza” miatt a 

több beteg bevonása egyben azt is jelenti, hogy az egy betegre 

jutó rh-EPO-adag csökken. Ez különösen annak tükrében fontos, 

hogy napjainkban elõtérbe került az anaemia teljes korrekciójának 

szükségessége. A tapasztalatok szerint a Hb-szint 

110 g/l helyett 130 g/l szinten történõ tartása legalább 50%-kal 

több rh-EPO-t igényel. 

2. táblázat. Az rh-EPO késõi elkezdésében szerepet játszó 

okok 

Történelmi ok: kezdetben csak dializáltakat kezeltünk 

Hiányos ismeretek: „mérsékelt anaemia nem káros” 

Mellékhatástól való félelem: „VE progresszióját fokozza” 

Megbízható vizsgálatok hiánya 

Gazdasági – jogi feltételek hiánya 

Az rh-EPO késõi elkezdésében közrejátszhat, hogy a betegeink 

szubjektíve jól tolerálják az anaemiát, sokáig panaszmentesek 

maradnak. Az elmúlt években végzett vizsgálatok 

azonban egyértelmûen igazolták, hogy dializált betegekben az 

anaemia a cardiovascularis betegségek és halálozás egyik fontos 

rizikótényezõje. Idült veseelégtelenségben már korán elkezdõdik 

a szívizomzat megvastagodása, és a dialízis elkezdésekor 

már a betegek 75%-ában észlelhetõ balkamra-hypertrophia 

(8). Az anaemia részleges korrekciója csökkenti, de 

nem normalizálja a szívizom nagyságát és nem képes a bal 

kamra kitágulását megakadályozni. Ez kivédhetõ a Hb-szint 

normalizálásával, azonban ha már kialakult a bal kamrai dilatatio, 

akkor azt az anaemia teljes korrekciója sem tudja visszafordítani 

(9). Az USA-ban több mint 1200 manifeszt szívelégtelenségben, 

illetve ischaemiás szívbetegségben szenvedõ 

dializált körében a Hb-szint normalizálása nem javította a betegek 

mortalitását a részleges korrekcióhoz képest (10). Ezen 

adatok mind azt sugallják, hogy a vérszegénység kezelését az 

eddigieknél korábban, az irreverzíbilis szívkárosodás kialakulása 

elõtt kell elkezdeni. A kedvezõ cardialis hatásokon túl 

egyértelmûen igazolható, hogy betegeink fizikai terhelhetõsége, 

kongnitív funkciói és életminõsége is tovább javítható az 

anaemia teljes korrekciójával. 

Az rh-EPO kezelés predialízisben való adása ellen felmerült, 

hogy a viszkozitás és a vérnyomás emelése miatt esetleg 

sietteti a veseelégtelenség progresszióját. Ezt látszott igazolni, 

hogy 5/6 nephrectomizált patkányokban az rh-EPO fokozta a 

trasglomerularis nyomást és a proteinuriát (11). A kísérletben 

azonban az állatok általános vérnyomása is jelentõsen nõtt és 

ha ezt antihypertensiv szerekkel kivédték, akkor már nem észleltek 

vesefunkció romlást (12), így abban az rh-EPO indukálta 

hypertonia felelõsségét kell valószínûsíteni. Ezt igazolták 

az elsõ humán vizsgálatok is, melyekben az anaemia viszonylag 

gyors korrekciója (vénás rh-EPO-adás) és a vérnyomás 

emelkedése ellenére sem romlott a vesefunkció, ha a vérnyomást 

megfelelõen rendezték (13-15). Késõbb subcutan adás 

mellett sem észleltek romlást (16, 17), még teljes anaemia korrekció 

(40%-os Htk-érték) mellett sem (18), sõt a prospektív 

vizsgálatok a veseelégtelenség progressziójának csökkenését 

mutatták (19, 20). A kedvezõ hatás a gyermekek körében is 

megfigyelhetõ volt (21). A progresszió csökkenése következtében 

egy tanulmány szerint a dialízis elkezdése átlagosan fél 

évvel kitolható (22). 

AZ ANAEMIA MEGELÕZÉSE CSÖKKENTI A VESE- 

ELÉGTELENSÉG PROGRESSZIÓJÁT? 

A fenti adatok alapján egyértelmû, hogy az rh-EPO nem fokozza 

a veseelégtelenség progresszióját, ha a vérnyomást 

megfelelõen kontrollálják. Ma a kérdés inkább az, hogy az 

anaemia fokozza-e a progressziót és ezt az rh-EPO-kezelés vajon 

csökkenti-e? 

Ahhoz, hogy ezen kérdéseket felvessünk az állatkísérletek 

és humán megfigyelések mellett hipotetikus magyarázatokat 

is kell találnunk. Az elmúlt években számos vizsgálat szolgáltatott 

ehhez adatokat. Ismert, pl. hogy a hypoxia fokozza az 

interstitiumban a fibroblastok extracellularis matrix képzését. 

Az interstitiumban kialakuló hegesedés miatt a peritubularis 

capillarisok elzáródhatnak, mely miatt egyrészt fokozódik a 

tubulussejtek károsodása, másrészt megemelkedhet a glomerularis 

nyomás. Ezek miatt további nephron pusztulás következik 

be, mely circulus vitiosus folyamatot indukál. A 

hypoxia mellett a fokozott oxidatív stress is közrejátszhat a 

sejtkárosodásokban. Az rh-EPO a fentiek korrekcióján túl 

azonban közvetlenül is hathat a sejtekre, ugyanis rh-EPOreceptorok 

mutathatók ki az endothelialis, mesangialis és 

tubuláris sejteken is (23). Az rh-EPO az apoptosis gátlásával 

javíthatja ezen sejtek túlélését. Hasonló hatással magyarázható, 

hogy az rh-EPOt kedvezõnek találták állatkísérletekben 

cysplatin indukálta akut veseelégtelenségben (24), sõt traumás, 

illetve hypoxiás agykárosodásokban is (25). 

Ezen elméleti megfontolásokon túl számos érv hozható fel 

az rh-EPO esetleges kedvezõtlen sejthatásai mellett is, így pl. 

az endothelsejtekben megemeli a Ca-szinteket, befolyásolja a 

NO anyagcseréjét, így vasoconstrictiót, angiogenesist provo-

70 Magyar Nephrologiai Társaság 2001. évi Nagygyûlése HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 

kál, melyeket egészséges, essentialis hypertoniás és idült veseelégtelen 

betegekben végzett megfigyelések is támogatnak. 

Ezért további jól megtervezett, prospektív vizsgálatok szükségesek, 

hogy választ adjunk arra a hipotézisre, vajon az 

anaemia megelõzése csökkenti-e a vesebetegségek progresszióját. 

A PREDIALÍZIS STÁDIUMBAN ELKEZDETT rh-EPO 

JAVÍTJA A BETEGEK TÚLÉLÉSÉT? Az elmúlt években 

igazolódott hogy az rh-EPO nemcsak betegeink életminõzését 

javítja, de csökkenti morbiditásukat, és halálozásukat is. 

Az utóbbit predialízis stádiumban lévõ betegekben megbízható 

prospektív vizsgálatokban még nem igazolták, ezek most 

vannak folyamatban. Nemrégen azonban egy nagy betegszámot 

feldolgozó retrospektív keresztmetszeti vizsgálat egyértelmûen 

a halálozás csökkenését igazolta (26). Az USA két államában 

1995–96 között dialízis kezelésbe vett 4866 beteg 

adatainak áttekintése során azt találták, hogy 22,7%-uk részesült 

predialízis stádiumban rh-EPO-kezelésben. Ezen betegek 

között több volt a biztosított, kevesebb a munkanélküli, közülük 

többen kezdtek CAPD-t, illetve az elsõ hemodialízist kórházon 

kívül, melyek arra utalnak, hogy korai, illetve magasabb 

szintû nephrologiai gondozásban részesültek az 

rh-EPO-t nem kapókhoz képest. Az átlag 26 hónapos követés 

mellett dialízisen a betegek 38,9%-a halt meg. A predialízisben 

rh-EPO-t kapók korrigált relatív rizikója 0,80 volt, a 

legjobb túlélést azok körében találták, akikben az rh-EPO adásával 

a legmagasabb Htk-értéket sikerült elérni (relatív rizikó 

0,60). A dialízisen töltött idõ növekedésével az rh-EPO túlélésre 

gyakorolt kedvezõ hatása csökken, legkifejezettebb a 

dialízis elsõ évében volt, a 2. év után már nem volt kimutatható, 

feltehetõen azért, mert a többi beteg is rh-EPO-t kapott a dialízis 

indításával vagy azt követõen. Várhatóan hasonló eredményeket 

fognak igazolni a folyamatban lévõ prospektív vizsgálatok 

is (3. táblázat). 

KÉSÕI BEUTALÁS A NEPHROLOGIÁRA – A KÖ- 

VETKEZÕ ÉVEK LEGNAGYOBB KIHÍVÁSA A végstádiumú 

veseelégtelenség gyakorisága folyamatosan nõ, átlagosan 

évente 7%-kal több az új betegek száma. Ezen betegek 

kb. 35–50%-a elõzetes nephrologiai gondozás nélkül kerül dialízis 

programba. Ezen betegek morbiditása és mortalitása a 

korábban gondozott betegekhez képest nagyobb, kezelésük 

költségesebb. Napjaink és a következõ évek legfontosabb feladata 

lesz, hogy az idült veseelégtelenséget jobban, korábban 

diagnosztizáljuk, elérjük, hogy ezen betegek nephrologiai 

gondozásba, kezelésbe kerüljenek. A korai kezelés, gondozás 

estén a betegek jelentõs részében a veseelégtelenség progressziója 

lassítható, esetleg megállítható, valamint a veseelégtelenség 

szövõdményei megelõzhetõk, illetve késleltethetõk. 

Az rh-EPO-kezelés az utóbbi évek tapasztalatai alapján hatékony 

az anaemia cardialis és egyéb szövõdményeinek megelõzésében, 

és felmerül, hogy csökkenti a veseelégtelenség 

progresszióját is. Mai ismereteink szerint a progressziót fokozó 

tényezõk minél korábbi és agresszívabb kezelése javasolt, 

így pl. diabetesben már a mikroalbuminuria stádiumában diétát 

és ACE-gátlót kezdünk, a vérnyomásemelkedést proteinuria 

esetén már 120/80 Hgmm felett kezeljük. Hasonlóan a 

hyperparathyreosist a jelentõs mellékpajzsmirigy-hyperplasia 

kialakulása elõtt kell kezelnünk, vagy pl. már mérsékelt koleszterinszint 

emelkedés esetén gyógyszeres kezelést alkalmazunk. 

Fentiek birtokában joggal fogalmazódhat meg bennünk a 

kérdés: Az anaemiát miért nem kezeljük korábban? 

3. táblázat. Predialízis stádiumban adott rh-EPO hatása a vesebetegség progressziójára 

Vizsgáló 

Betegszám 

(n) 

Idõtartam 

(hó) 

Adás, elért Hb-Htc, 

RCT= randomizált 

Progresszió 

Omayama K (NDT, 1989) 7 1 iv., Htk 0,27 nincs 

Kleinman (AJKD, 1989) 14 3 iv., Htk 0,38, RCT nincs 

Lim (Kidney Int, 1990) 26 iv. nincs 

Roth (AJKD, 1994) 83 11 GFR: I 125, RCT 

Lopez-Gomez (NDT, 1995) 12 18 sc. nincs 

Koch (Clin Nephrol, 1995) 266 7 sc. 150 E/kg/hét nincs 

Branger (NDT, 1995) 16 9 Hb 110 nincs 

Krmar (Ped Nephr, 1997) 11 31 Hb 111, gyerekek 

Kuriyama (Nephron, 1997) 108 iv. 6000 E/hét, RCT csökken 

Hayashi (AJKD, 2000) 9 12 Htk 0,40 nincs 

Jungers (NDT, 2001) 20 24 Hb 113 csökken


IRODALOM 

1. Magyar Nephrológiai Társaság MNT-ADU98: Renalis anaemia 

vizsgálata és kezelése. Hypertonia és Nephrologia 1998; 4(S2): 

187-193. 

2. Escbach J, DeOreo P, Adamson J, et al. NKF-DOQI clinical 

practice guidelines for the treatment of anaemia in chronic renal 

failure. Am J Kidney Dis 1997; 30(S4):192-240. 

3. Working Party for EBPG: European Best Practice Guidelines for 

the management of anaemia in patients with chronic renal failure. 

Nephrol Dial Transplant 1999; 14(S5):1-50. 

4. Magyar Nephrológiai Társaság MNT-EPO2001: A renalis 

anaemia vizsgálata és kezelése chronikus veseelégtelenségben. 

Hypertonia és Nephrologia 2001; 5(S2):45-54. 

5. National Kidney Fundation: Kidney Disease Outcomes Quality 

Initiative (K/DOQI) Am J Kidney Dis 2001; 37(S1):S182-238. 

6. Kiss I, Kulcsár I, Ladányi E, Mátyus J, Szegedi J. Az erythropoietin-kezelés 

aktuális kérdései 2000-ben Magyarországon. 

Hypertonia és Nephrologia 2001; 5(S2):57-63. 

7. Cruz J.M, et al. Spanish survay on pre-dialysis management. 

Nefrologia 2001; (megjelenés alatt) 

8. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. The clinical epidemiology of 

cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 

1998; 32(S3):112-119. 

9. Foley R.N, Parfrey P.S, Morgan J, et al. Effect of hemoglobin 

levels in hemodialysis patients with asymptomatic cardiomyopathy. 

Kidney Int 2000; 58:1325-1335. 

10. Besarab A, Bolton W.K, Browne J.K, et al. The effects of normál 

as compared with low hematocrit values in patients with cardiac 

disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N Engl J 

Med 1998; 339:584-590. 

11. Garcia DL, Anderson S, Rennke HG, et al. Anaemia lessens and 

its prevention with recombinant human erythropoietin worsens 

glomerular injury and hypertension in rats with reduced renal 

mass. Proc Natl Acad Sci USA 1988; 85:6142-6146. 

12. Ruedin P, Lemoine R, Bouillie M, et al. Prevention of accelerated 

progression of renal failure induced by recombinant human 

erythropoietin in the rat remnant kidney. Nephrol Dial Transplant 

1991; 6:828. 

13. Onoyama K, Kumagai H, Takeda K. Effects of human recombinant 

erythropoietin on anaemia, systemic haemodinamics and 

renal function in predialysis renal failure patients. Nephrol Dial 

Transplant 1989; 4:966-970. 

14. Kleinman KS, Schweitzer SU, Perdue ST, et al. The use of recombinant 

human erythropoietin in the correction of anaemia in 

predialysis patients and its effect on renal function: a doubleblind, 

placebo-controlled trial. Am J kidney Dis 1989; 14:486- 

495. 

15. Lim VS, Fangman J, Flanigan MJ, et al. Effect of recombinant 

human erythropoietin on renal function in humans. Kidney Int 

1990; 37:131-136. 

16. Lopez-Gomez JM, Verde E, Perez-Garcia R. Blood pressure, left 

ventricular hypertrophy and lond-term prognosis in hemodialysis 

patients. Nephrol Dial Transplant 1995; 10(S6):31-35. 

17. Koch KM, Koene RA, Messinger D, et al. The use of epoetin beta 

in anaemic predialysis patients with chronic renal failure. Clin 

Nephrol 1995; 44:201-208. 

18. Hayashi T, Suzuki A, Shoji T, et al. Cardiovascular effect of 

normalizing the hematocrit level during erythropoietin therapy in 

predialysis patients with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 

2000; 35:250-256. 

19. Roth D, Smith R.D, Schulman G, et al. Effect of recombinant 

human erythropoietin on renal function in chronic renal failure 

predialysis patients. Am J Kidney Dis 1994; 24:777-784. 

20. Kuriyama S, Tomonari H, Yoshida H, et al. Reversal of anaemia 

by erythropoietin therapy retards the progression of chronic renal 

failure, especially in nondiabetic patients. Nephron 1997; 77: 

176-185. 

21. Krmar RT, Gretz N, Klare B, et al. Renal function in predialysis 

children with chronic renal failure treated with erythropoietin. 

Pediatr Nephrol 1997; 11:69-73. 

22. Jungers P, Choukroun G, Oualim Z, et al. Beneficial influence of 

recombinant human erythropoietin therapy on the rate of progression 

of chronic renal failure in predialysis patients. Nephrol 

Dial Transplant 2001; 16:307–312. 

23. Westenfelder C. Tubular and mesangial cells of human, rat and 

mouse kidney express authentic erythropoietin receptor mRNA. 

Nephrology 1997; S22. 

24. Vaziri ND, et al. Erythropoietin enhances recovery from cis-platin 

induced acute renal failure. Am J Physiol 1994; 266:360-366. 

25. Brines ML, et al. Erythropoietin crosses the blood-brain barrier 

to protect against experimental brain injury. PNAS 2000; 

12:10526-10531. 

26. Fink J, Blahut S, Reddy M, et al. Use of erythropoietin before the 

initiation of dialysis and its impact on mortality. Am J Kidney 

Dis 2001; 37:348–355.

A cardiovascularis szövõdmények 

megelõzésének lehetõségei predialízisben 

Kiss István 

Mindenfajta megelõzés csak akkor éri el a célját, ha a veszélyeztetett 

beteg hozzájut a megfelelõ szakellátáshoz. A nephrologiai 

gondozás és szakellátás ebbõl a szempontból igen 

rossz helyzetben van az egész világon, így Magyarországon is. 

Sajnos, a betegség természetébõl, de a nem megfelelõ szemléletbõl 

is adódik, hogy a betegek közel 50%-a még mindig mindenfajta 

elõzetes gondozás és kezelés nélkül kerül dialízis kezelésre. 

Tekintettel arra, hogy ma már nem a primer vesebetegségek 

okozzák a legtöbb veseelégtelenséget, hanem a hypertoniabetegség 

és a diabetes mellitus, ezen betegségek gondozásában 

és kezelésében is kiemelt jelentõséget kellene kapjon 

a renalis állapot/szövõdmény figyelése és befolyásolása. 

A cardialis és vascularis szövõdmények kialakulását, az 

alapbetegség vagy a szövõdmények progresszióját a lehetõ 

legkorábban kell elkezdeni, mégpedig minden esetben úgy, 

hogy érvényesüljön a renoprotektív hatás is. Ez kiemelten fontos 

természetesen a primer vesebetegségek esetén, de ugyanilyen 

fontos lesz a diabetes mellitus és a hypertoniabetegség 

esetén is. Mindezek mellett a közeljövõben fontos szemponttá 

kell váljék a gerontonephrologiai szemlélet is, amely az idõs 

és nagyon idõs korosztálynál a folyadékháztartás, antibiotikus 

és fájdalomcsillapító kezelés, valamint a gyakoribb ischaemiás 

nephropathia kialakulásának renalis koncázatát is figyelembe 

veszi. 

Mit is jelent mindez a gyakorlatban? Az 1. ábrában foglaltam 

össze, az eddigiekben már részletesen is elhangzott, illetve 

ritkábban említett okokat, melyek a krónikus veseelégtelenségben 

szenvedõ betegeknél a cardiovascularis rizikót jelentik. 

Hypertonia 

Diabetes mellitus 

Renalis anaemia 

Proteinuria 

Lipid-anyagcserezavar 

Obesitas 

Dohányzás 

Kalcium–foszfor anyagcserezavar 

Hyperhomocysteinaemia 

1. ábra. A legfontosabb cardiovascularis rizikótényezõk 

predialízis állapotában lévõ krónikus veseelégtelen betegeknél 

Hypertoniabetegségben a veseperfusio és filtratiós mûködés 

fenntartása ugyan fontos, de ép vagy mérsékelten károsodott 

autoreguláció mellett ez nem függ közvetlenül össze a 

szisztémás vérnyomással. Ezért proteinuria nélküli állapotban 

130/80 Hgmm, proteinuriával járó állapotban pedig 125/75 

Hgmm alatti az elérendõ célvérnyomás. A hypertensiv 

nephropathia vonatkozásában elsõsorban az ACE-gátló 

gyógyszerek, az angiotenzin-II 1-es típusú receptorgátlók 

(ARB-k) és a kalciumantagonisták jelentik a renoprotektív 

várnyomáscsökkentõ hatást. Idõskorban ischaemiás nephropathia 

esetén az ACE-gátlókkal és ARB gyógyszerekkel fokozott 

óvatosság szükséges az intrarenalis efferens arteriola tágítása 

miatt veszélyesen lecsökkenhetõ perfusiós nyomás miatt. 

Minden renalis érintettség esetén fontos figyelni renalis 

anaemia esetén a hemoglobinszintet normális esetben is csökkentõ 

ACE-gátló hatásra is. Biztos, hogy már enyhe renalis 

érintettség esetén is kettõs vagy hármas kombinációban, többszörös 

támadáspontú terápiás stratégiát érdemes megtervezni, 

figyelembe véve a diureticumok korlátozott, de esetleg szükséges 

alkalmazását is. Ebben az esetben a minél korábban kezdett, 

minél agresszívebben folytatott és minél tovább tartó 

antihypertensiv terápia a helyes, megelõzni az infarctust, 

stroke-ot, balkamra-hypertrophiát, koszorúér-sclerosist és a 

microangiopathiákat (Amerikai és Magyar Hypertonia és 

Diabetes Társaság szakmai irányelvei). 

Hasonló agresszivitást igényel a ma már nem anyagcserebetegségnek, 

hanem inkább cardiovascularis szindrómának 

tartott diabetes mellitus. A korai antidiabeticus terápia éppen a 

késõn kialakuló, szinte azonnal szövõdményekkel jelentkezõ 

2-es típus esetén is nagyon fontos. A legújabb elképzelések 

szerint a diabeteses nephropathia kialakulása és progressziója 

ellen a még normotoniás, de már microalbuminuriás állapotban 

elkezdett ACE-gátló kezelés véd a leghatásosabban. Ezt 

az elképzelést ma már az ARB gyógyszerekkel végzett nemzetközi 

vizsgálatok eredményei is megerõsítették. Természetesen 

1-es típusú diabetes mellitusban az intenzív inzulinkezelés 

kifejezetten késlelteti a nephropathia és rethinopathia kialakulását 

is (Diabetes Controll and Complications Trial, 

DCCT vizsgálat és United Kingdom Prospective Diabetes 

Study, UKPDS vizsgálat). 

A vesefunkció romlása elsõsorban a glomerulusfiltratiós rátával 

mérhetõ (GFR), mivel a vese kompenzatorikus képessége 

sokáig normális szinten tarthatja a szérumkreatinin értékét.


Mind diabetes, mind hypertonia esetén, primer vesebetegség 

esetén meg eredendõen a GFR-szint rendszeres ellenõrzése elengedhetetlenül 

szükséges a megfelelõ gondozáshoz. Így igazolható 

az is, hogy viszonylag alacsony kreatininértékekhez 

(150–250 mol/l) már jelentõs renalis anaemia tartozhat, amit 

ugyancsak korán érdemes elkezdeni kezelni. Az erythropoietin 

kezelésnek szinte ekkor van a legnagyobb jelentõsége, hiszen 

a középsúlyos-súlyos vagy éppen a predializált állapotban 

lévõ anaemiás betegnél így jelentõs mértékben tudjuk 

csökkenteni a cardiovascularis szövõdmények progresszióját 

(balkamra-hypertrophia, oxidatív stress, atherosclerosis). Ezt 

tanulmányozzák a CREATE (The Cardiovascular risk 

Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta) 

vizsgálatban, amelyben a renalis anaemia korai kezelésének 

hatását vizsgálják a cardiovascularis rizikóra, vesepótló kezelésben 

nem részesülõ betegekben (nyílt, randomizált, párhuzamos 

csoportos, multicentrikus vizsgálat, vizsgálati végpontok: 

balkamra-tömegindex mértéke, elsõ cardiovascularis történés, 

renalis progresszió). Említést érdemel még az is, hogy a 

megfelelõ vércukorkontroll veseelégtelenségben jobb hemoglobinszintet 

eredményez (Stockholm Diabetes Intervention 

Study). 

A dohányzás veseelégtelenségben és predialízis stádiumában 

fokozottabb rizikó, a nem vesebeteg dohányzó populációhoz 

képest. Jelentõs nemzetközi vizsgálat ebben a kérdésben 

nincs, de számos nem vesebetegeken végzett tanulmány igazolta 

a dohányzás jelentõs cardiovascularis rizikót jelentõ hatását 

(USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study, NKF 

Task Force on CVD vizsgálat). 

A diéta is kiemelt fontosságú már predializált állapotban is. 

Sõt, a vérnyomáscsökkentéssel arányos renalis progressziócsökkentés 

eredményessége kifejezettebb proteinuriás betegekben, 

illetve a megfelelõ diéta még hozzájárulhat a vérnyomáscsökkentõ 

hatáshoz is (Modification of Diet in Renal 

Disease, MDRD vizsgálat). Fontos a kalóriaszegény táplálkozás 

is fokozott túlsúly esetén, mert az obesitas is önálló 

cardiovascularis rizikót jelent. 

A diétához kapcsolható a lipidháztartás normalizálása is, 

amelyhez veseelégtelenség esetén a hypercholesterinaemiát 

csökkentõ statinok adása javasolt. 

Ugyancsak fontos a hyperhomocysteinaemia kezelése napi 

0,5–5 mg folsav, illetve B 12 -vitamin adagolásával és cerealiák 

fogyasztásával. 

Hasonlóképpen odafigyelést kíván a kalcium–foszfor háztartás 

egyensúlyban tartása, illetve a mellékpajzsmirigy-mûködés 

vizsgálata predializis állapotában, amely elsõsorban a 

kalciumpótlást, a foszforbevitel csökkentését és a D-vitamin 

adását jelenti. Mindezek önállóan is a cardiovascularis rizikó 

csökkentését jelentik a krónikus veseelégtelenségben szenvedõ, 

predializált állapotban lévõ betegek számára. 

IRODALOM 

1. Cardiovascular Disease in End-stage Renal Failure. Szerk. 

Loscalzo J, London GM. Oxford Clinical Nephrology Series. 

Oxford University Press, 2000. 

2. Nephropathy in type 2 Diabetes. Szerk. Ritz E, Rychlík I. Oxford 

Clinical Nephrology Series. Oxford University Press, 1999. 

3. Nutritional Management of Renal Disease. Szerk. Kopple JD, 

Massry SG. Williams & Wilkins, Baltimore, USA, 1997. 

4. Kaplan NM. Clinical Hypertension. Williams & Wilkins, 

Baltimore, USA, 1998. 

5. Complications of Dialysis. Szerk. Lameire NL, Mehta RL. 

Marcel Dekker, Basel, Svájc, 2000. 

6. Comprehensive Clinical Nephrology. Szerk. Johnson R, 

Feehally J. Mostby, London, 2000.

A tápláltság hatása a predialízis szakban 

a vesebetegség progressziójára és prognózisára 

Ladányi Erzsébet 

BEVEZETÉS Minden nephrologus-belgyógyász számára 

jól ismert a renalis alultápláltság, következményes cachexia 

klinikai képe. Tradícionálisan ezt egyszerûen a progresszív 

veseelégtelenség másodlagos velejárójának tekintettük. Napjainkban 

az alultápláltságot, mint önálló betegség entitást 

vesszük figyelembe, mely gondos diagnózist és kezelést igényel. 

Bár korrekt tudományos és statisztikai adatok még részben 

hiányoznak, egyre nyilvánvalóbb, hogy a tápláltsági állapotnak 

fontos szerepe van a vesebaj progressziójára, illetve 

prognózisára. Így zárul a kör a tápláltság és a vesebaj egymásra 

hatásának kölcsönösségében. 

PROTEIN–ENERGIA MALNUTRITIO (PEM) Maavesepótló 

kezelés indításakor a betegek 25–67%-a protein–energia 

malnutritio (továbbiakban PEM) különbözõ súlyosságú jeleit 

mutatja. Az adatok nagy szórása a kor, komorbiditás, heterogén 

beteganyag, az alultápláltság részben szubjektív meghatározása, 

a gondozás és vesepótló kezelés különbségeivel 

magyarázható. A PEM a halálozás relatív rizikóját (relativ risk 

of death, RR) 2–10-szeresére növeli (1-6), mely a malnutritio 

súlyosságának, illetve egyéb faktorok – életkor, kísérõ betegségek, 

anaemia mértéke, cardiovascularis állapot, vesepótló 

kezelési modalitás stb. – függvénye. A predialitikus veseelégtelenség 

progressziójával a tápláltsági állapot romlik (1. 

táblázat), a morbiditás, mortalitás nõ. Jelenleg nem áll rendelkezésre 

randomizált, prospektív tanulmány, mely a tápláltsági 

állapot javításának pozitív hatását igazolná a megbetegedési 

és halálozási mutatókra. 

A veseelégtelenség predialitikus stádiumában a protein–energia 

malnutritio prevalenciája magas, etiológiája komplex. 

Fontosabb etiológiai tényezõk, melyek a PEM kialakulását 

elõsegítik: 

• Spontán csökkenõ táplálékfelvétel, melyet az uraemiás toxinok, 

acidosis, anorexia, hányinger, hányás, megváltozott 

ízérzékelés, hormonális változások, csökkenõ intestinalis 

absorptio, interkurrens betegségek, emocionális stress, 

következményes szocioökonómiai okok együttesen idéznek 

elõ. 

• Elégtelen energiafelvétel, mely az eleve csökkent fehérje-, 

illetve aminosavfelvételt és -beépülést tovább rontja. Az 

elágazó láncú ketosav-dehidrogenáz aktivitás növekedésével 

növekszik az aminosav-oxidáció, illetve fehérje- és 

elágazó láncú aminosav degradáció. 

• Endogén uraemiás toxinok és acidosis. Az uraemiás toxinok 

a fehérjemetabolizmus nitrogéntartalmú végtermékei: 

urea, kreatinin, foszfátok, szulfátok, húgysav, organikus savak, 

fenolok, guanidinek, indol, myoinositol, poliol molekulák, 

poliamidok, béta-2-mikroglobulin, nyomelemek, 

egyéb peptidek. Az acidosis növeli az aminosav-oxidációt, 

az elágazó láncú ketosav-dehidrogenáz aktivitást, az ATP 

dependens ubiquitin-proteosoma proteolitikus utat az 

izomszövetben. 

1. táblázat. 

Felismerés Malnutritio progresszió GFR 

Dietetikai felmérés 

Táplálékfelvétel 

Felszívódás 

Igény 

40–35 ml/min/1,73 m 2 

Biokémiai vizsgálatok Tartalékok kiürülése, metabolikus változások 35–20 ml/min/1,73 m 2 

Antropometriai vizsgálatok Somaticus visceralis fehérje < 20 ml/min/1,73 m 2 

Klinikai tünetek 

Morbiditás, mortalitás


• A szervezet katabolikus válaszreakciója. Az izomszövetben 

növekvõ fehérjekatabolizmus és fehérjeszintézis-gátlás figyelhetõ 

meg. Ennek biokémiai alapja részben ismert: a 

myofibrillumok ATP-dependens kovalens kötéssel a poliubikvitin-lánccal 

kötõdnek, mely a 26 S proteosomával 

kapcsolódva a myofibrillumok proteolízisét hozza létre. Ez 

aminosav-felszabadulással jár, mely a májban a glukoneogenezis 

indukciójával energiafelszabadulást, akut fázis proteinek 

szintézisét potenciálja. 

• Hormonális változások. Hyperglucagonaemia, hyperparathyreosis, 

inzulinrezisztencia – mely posztreceptoriális, 

abnormális glükózfelvételhez, metabolizmushoz, klinikailag 

csökkent glükóztoleranciához vezet – IGF-1 rezisztencia 

stb. 

• Gyakori intekurrens betegségek, krónikus inflammatoricus 

status. 

Összességében a PEM fellépésekor egy egyensúlyi állapot 

felbomlásáról van szó, azaz a csökkenõ fehérje és elsõsorban 

energiafelvételhez egy, a szervezet katabolikus válaszreakciója 

társul. Ez negatív nitrogén–energia egyensúlyt eredményez. 

Ehhez társulhat még a nyugalmi energia szükséglet (resting 

energy expenditure, REE) megnövekedése, mely egyébként 

megfigyelhetõ például gyulladásos reakció vagy krónikus 

szívelégtelenség fennállásakor. 

Ez is az egyensúly további romlásához vezet. A malnutritio 

az anorexiához társuló maladaptatiós katabol szervezeti reakció 

következménye. Az ideális adaptáció a REE down regulációja 

lenne (7). 

A TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOT MÉRÉSE, MALNUTRI- 

TIO FELISMERÉSE Jelenleg nem áll rendelkezésünkre 

optimális protokoll. Többféle mérésbõl álló panel vizsgálatsort 

szükséges idõrõl-idõre elvégezni ahhoz, hogy idõben felismerhessük 

a kezdõdõ szubklinikus malnutritiót. 

Így a következõ vizsgálatok ajánlatosak: 

• dietetika: fehérjebevitel, 24 órás vizelet ureanitrogén 

kiválasztás, PNA PCR, 

• biokémia: szérumalbumin, szérumprealbumin, szérumtranszferrin, 

szérum-IGF-1, CRP, fibrinogén, albumin/ 

globulin, immunglobulinok, elektrolit, sav–bázis, Hb, Htk, 

iPTH, complementszintek stb., 

• antropometria: BMI, MAMC index, bõrredõvastagság, 

• szubjektív tápláltságfelmérés. 

Egyik mérés sem helyezhetõ elõnybe a másikkal szemben, 

csak a mérések didaktikus, együttes, sorozatos meghatározása 

adhat megnyugtató eredményt. 

A klinikusnak tisztában kell lennie az egyes vizsgálatok hibalehetõségeivel, 

változó anyagi vonzatával. A dietetikus és a 

nephrologus együttmûködése kulcsfontosságú. 

MALNUTRITIO – INFLAMMATIO – ATHEROSCLE- 

ROSIS: MIA-SZINDRÓMA A krónikus veseelégtelenségben 

szenvedõ betegeknél az atherosclerosis, a cardivascularis 

betegségek a morbiditás és mortalitás vezetõ okai között 

szerepelnek. A malnutritio jelenléte a vesepótló kezelésre 

(CHD, CAPD) szoruló betegek cardiovascularis mortalitásának 

jelentõs rizikófaktora, illetve a kettõ között szignifikáns 

pozitív korreláció van (8). Felvetõdik a kérdés, vajon ok-okozati 

összefüggés vagy egyszerû asszociáció áll fenn az atherosclerosis 

és a protein–energia malnutritio között? 

A kérdés megválaszolása nem egyszerû, az irodalomban 

egyre több részben feltételezett, még bizonyításra váró 

patogenetikai összefüggés jelenik meg. Ezek közül Peter 

Steinvinkel és munkacsoportja az általuk leírt MIA-szindrómát 

(malnutritio, inflammatio, atherosclerosis) és annak feltételezett 

biokémiai magyarázatát részletezi (7, 9, 10). A legtöbb 

tápláltsági állapotra jellemzõ adat dializált beteganyagra 

vonatkozik, ahol a vesepótló kezelés modifikálásával is számolni 

kell, így ezek a predializált veseelégtelen populációra 

csak fenntartásokkal vonatkoztathatók. A fent említett munkacsoport 

Baltzan és Shoker megfigyeléseivel (11) egyetértve 

legalább kétféle malnutritiót feltételez. 

• Az elsõ, az atherosclerosis szempontjából „jóindulatú” (1. 

típus), elsõsorban az uraemiás állapot következménye. 

Enyhén alacsonyabb szérumalbuminszint, alacsonyabb 

protein–energia felvétel jellemzi. Szignifikáns komorbiditás, 

magas proinflammatoricus cytokin szint általában nem 

található, a REE normális. 

• Ezzel szemben a másik típusú, a „rosszabb indulatú” (2. 

tapus) alultápláltságot a markánsabb hypalbuminaemia, 

emelkedett REE, megnövekedett oxidatív stress, megnövekedett 

fehérjekatabolizmus, szignifikáns komorbiditás 

(idült szívelégtelenség, atherosclerosis, krónikus inflammatoricus 

állapot), proinflammatoricus cytokinek emelkedett 

szintje jellemzi. 

A kétféle alultápláltság természetesen átfedésben lehet, keveredhet. 

A malnutritio antropometriai, laboratóriumi eltéréseit nem 

táplálkozással összefüggõ tényezõk, pl. exogén ágens okozta 

fertõzés (kanülinfectio, sepsis, endocarditis stb.), akut fázis 

gyulladásos reakció, autoimmun betegségek, malignoma, illetve 

akár a veseelégtelen populációban nagy százalékban jelen 

levõ enyhébb, súlyosabb idült szívelégtelenség is okozhatják. 

A cardialis cachexia patogenezise nem teljesen tisztázott, 

de feltételezés alapján a csökkent szöveti perfusio, megváltozott 

bélpermeabilitás, congestio vezethet a megemelkedett 

TNF-alfa-, IL-6 szinthez, melyek fontos szerepet játszhatnak a 

szárazsúly-vesztésben. 

Egyre több adat támogatja, hogy a proinflammatoricus 

cytokinek (IL-1, IL-6, TNF-alfa, CRP, szérum-hyaluronan) a 

cardiovascularis mortalis jó prediktív faktorai, vesebeteg, illetve 

nem vesebeteg populációban egyaránt. Mindezek az 

atherosclerosis kulcsfaktorára, az endothelialis diszfunkcióra 

is hatással lehetnek. 

A Peter Stenvinkel és munkacsoportjának felvetése alapján 

krónikus veseelégtelenségben a malnutritio, az inflammatio és 

az atherosclerosis – mint klinikai végpontok – egy feltételezett 

circulus vitiosusban kapcsolódhatnak, melyek középpontjában, 

triggerként a proinflammatoricus cytokinek állnak (1. ábra). 

A proinflammatoricus cytokinek fontos szereppel bírnak a 

már elõzõekben említett malnutritio okainál a biokémiai folyamatok 

alterációjában (2. ábra).

76 Magyar Nephrologiai Társaság 2001. évi Nagygyûlése HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 

Atherosclerosis 

Proinflammatoricus 

cytokinek 

Malnutritio 

Inflammatio 

Malnutritio 

Inflammatio 

Szívelégtelenség 

Proinflammatoricus 

cytokinek 

Adhaesiós molekulák 

Oxidatív stress 

Lp(a) 

Endotheldiszfunkció 

ATHEROSCLEROSIS 

1. ábra. Krónikus veseelégtelenségben a malnutritio, az 

inflammatio és az atherosclerosis – mint klinikai végpontok 

– egy feltételezett circulus vitiosusban kapcsolódnak 

Az ubiquitin proteosoma 

út izomfehérje 

Leptin 

Étvágy 

Proinflammatoricus cytokinek 

(IL-1, IL-6, TNF- , CRP) 

Elágazó láncú ketosav 

dehidrogén-oxidáz 

izomfehérje 

Albuminszintézis 

Neg. akut fázis prot. 

Monocytaaktiváció 

Endothelaktiváció 

Adhaesiós molekulák 

expressziójának up-regulációja 

(CAM, sVCAM-1, sICAM, sE-szelektin) 

2. ábra. A proinflammatoricus cytokinek szerepe 

Így részben a leptinszint emelésével csökkentik az étvágyat 

(12), csökkentik az albuminszintézist (negatív akut fázis protein), 

az ubiquitin–proteosoma út, az elágazó láncú ketosavdehidrogenáz 

aktivitás növelésével fokozzák az izomfehérjedegradációt, 

valamint monocyta-, endothelsejt-aktivációt 

okoznak. Ez utóbbi a felszíni és szolubilis adhasiós molekulák 

(CAM, sVCAM-1, slCAM, sE-selectin) szintézisének up-regulatióját 

is jelentheti, mely magyarázhatja az alultáplált, inflammatoricus, 

cardiovascularis betegséget mutató betegek ismert 

magasabb szolubilis adhaesiós molekula szintjét (11). 

Ezen molekulák fontos szereppel bírhatnak a leukocytainfiltratio, 

thrombosis, simaizom-proliferáció, sejtmigráció, Lp(a)- 

szint és ezek következtében az atherogenesis folyamatában (3. 

ábra). 

Mindezek azonban akár önmagában az uraemiás miliõ hatásaként 

is kialakulhatnak. A komplex interakciók felfedése további 

vizsgálatokat igényel. 

3. ábra. Az atherogenesis 

TERÁPIÁS BEAVATKOZÁS LEHETÕSÉGEI Krónikus 

vesebetegségek nagy részénél a progresszióban sokszor a 

kiváltó ok jelenléte nélkül vagy amellett hemodinamikai 

(intraglomerularis hypertonia, glomerularis hypertrophia) 

és/vagy metabolikus faktorok is szerepet játszanak. A 

malnutritio, illetve a MIA-szindróma jelentkezése sietteti a 

végstádiumú veseelégtelenség kialakulását és növeli a morbiditást, 

mortalitást. 

A terápiás intervencióval a veseelégtelenség progressziójának 

lassítása mellett a malnutritio kialakulása, megelõzése is a 

célunk. 

Jelenlegi terápiás lehetõségeink 

• Agresszív vérnyomáskontroll (ACE-gátló!). 

• Acidosis megjelenésekor annak korrekciója. 

• Az anaemia (EPO, vas, folsav) és a hyperparathyreosis 

(foszforszegény diéta, foszforkötõk, calcitriol) megelõzése, 

kezelése. 

• Ezek mellett – a még multicentrikus, randomizált tanulmányokkal 

kellõképpen nem alátámasztott – szorosan 

ellenõrzött, adekvát energiatartalmú (35 kcal/ideális 

testtömeg/nap), alacsony proteintartalmú (low protein diet, 

LPD, 0,6 g/ideális testsúly/nap), illetve essentialis aminosav, 

ketosav szupplementált nagyon alacsony protein 

tartalmú (very low protein diet, VLPD, 0,3 g/ideális testsúly/nap), 

a beteg complaince-t megnyerõ diéta. 

• Az elõzõekben felsorolt terápiás lehetõségekkel nem befolyásolható 

manifeszt uraemiás tünetek és/vagy malnutritio 

kialakulása esetén a vesepótló kezelés indítása a 

szükséges terápiás lépés. 

A jövõben a nephrologusok nagy álma, a progresszióért felelõs 

„nephrotoxinok” identifikálása és ezek befolyásolása, 

valamint maladaptatiós katabolikus folyamatok lassítása (például 

a proteosoma út, elágazó láncú aminosav dehidrogenáz), 

anti-proinflammatoricus cytokin terápia és az adhaesiós molekulák 

célzott modifikációja lehet a veseelégtelenség progressziójának 

célzott kezelése. Jelenleg már kísérletek folynak 

a különbözõ rekombináns növekedési faktorok (GH, IGF-1, 

epidermalis growth faktor) alkalmazásával és más cytokinek 

(PDGF, TGF béta-1) gátlásával.


ALACSONY PROTEINTARTALMÚ DIÉTA ( LPD) 

Az alacsony proteintartalmú diéta célja: 

• A fehérjemetabolizmusból eredõ uraemiás faktorok szintjének 

csökkentése. 

• Metabolikus acidosis kialakulásának megelõzése és 

kezelése. 

• Renalis osteodystrophia megelõzése, illetve kezelése. 

• Hypertonia mérséklése. Ez a diéta egy „hozománya”, mely 

alacsonyabb nátrium- és foszfortartalommal, a hyperfiltratio 

csökkentésével jár. 

• A proteinuria, illetve a veseelégtelenség progressziójának 

lassítása. 

A krónikus veseelégtelenségben megfigyelhetõ spontán 

csökkenõ fehérjefelvétel részben a kontrollálatlan diéta (következményes 

magas uraemiás toxinszint) eredménye, ezért 

nem tanácsos a fehérjeszegény diéta ellenérveként kezelni. A 

fehérje megszorítást illetõen az irodalomban számos pro és 

kontra tanulmány létezik, melyek nem merítik ki a multicentrikus, 

randomizált tanulmányok kritériumait. 

Annak megválaszolására, hogy vajon az alacsony proteintartalmú 

diéta lassítja-e a veseelégtelenség progresszióját – az 

MDRD study (Modification of Diet in Renal Disease Trial) – 

egy multicentrikus, randomizált, prospektív vizsgálatot végezték 

el. 

Eredményeit 1994-ben publikálták, mely szerint a prognózis 

tekintetében az alacsony proteintartalmú diétának nem volt 

statisztikailag szignifikáns elõnye a standard diétával szemben) 

(13). 

Fontos ugyanakkor azt is megemlíteni, hogy az elmúlt idõszakban 

a tanulmánnyal kapcsolatban számos ellenvetés jelent 

meg: 

• nagyon nagy számú (kb. 15%) stabil vesefunkciójú beteget 

vettek be a tanulmányba, 

• 20% volt a polycystás vesebeteg, akik ismerten kevésbé jól 

reagálnak alacsony proteintartalmú diétára, 

• nem kontrollálták a betegek compliance-t, diétáját, 

• a követési idõ igen rövid, átlag 2,2 év volt, 

• a tanulmányból született metaanalízisekkel (Fouque, 

Pedrini) az alacsony proteintartalmú diéta jótékony hatása a 

progresszióra mégis kimutatható volt (14). 

Fontos, visszatérõ kérdése a nephrologusoknak, hogy vajon 

az alacsony proteintartalmú diéta nem okoz-e malnutritiót? Az 

MDRD, illetve egyéb tanulmányok (15) eredményeivel összecsengõen 

azt mondható, hogy korrekt kivitelezés, adekvát kalóriapótlás 

és szoros ellenõrzés mellett a fehérjemegszorító diéta 

biztonságos. Az alacsony proteintartalmú diéta (LPD) a 

nitrogén- és energiaegyensúlyt tekintve neutrális. A ketosav 

szupplementált nagyon alacsony proteintartalmú diéta 

(VLPD) biztonságossága, hatékonysága még további vizsgálatokat 

igényel. Nagyon fontos hangsúlyozni a korrekten kivitelezett 

diéta fontosságát, mely elsõsorban megfelelõ mennyiségû 

kalóriabevitelt jelenti (35 kcal/ideális testsúly/nap), illetve 

az alkalmazott fehérje 60%-ának magas biológiai értékét. 

Valószínûleg a zöldségekbõl származó fehérjék és a tojásfehérje 

biztonságosabb fehérjeforrás, mivel kevésbé növeli a 

glomerularis filtratiót, a hyperfiltratiót. 

A diétás elõírások betanítása, ellenõrzése jelentõs feladatot, 

odafigyelést igényel mind az egészségügyi szakszemélyzettõl, 

mind a betegektõl természetesen. Tartós és megfelelõ compliance 

általában a betegek kisebb hányadánál tapasztalható. 

Megfelelõ együttmûködés, kivitelezés esetén azonban a dialízis 

indítás évekig elkerülhetõ és a malnutritio kialakulása is 

biztonsággal megelõzhetõ. 

KÖVETKEZTETÉSEK Progresszív veseelégtelenségben a 

tápláltsági állapot komplex, rendszeres, adekvát monitorizálása, 

a malnutritio elkerülése alapvetõ fontosságú a progresszió 

lassítása, a morbiditás, mortalitás csökkenése szempontjából. 

A predialitikus stádiumú betegcsoporton belül a terápiás 

intervenció korrekt ajánlásaihoz további alapkutatások, 

valamint multicentrikus klinikai tanulmányok szükségesek. 

IRODALOM 

1. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: The 

perdictive value of commonly measured variables and an 

evaluation of death rate differences between facilities. Am J 

Kidney Dis 1990; 15:458-82. 

2. Iseki. Am J Kidney Dis 1996; 28:541. 

3. Kopple JD. Nutritional status as apredictor of morbidity and 

mortality in maintenance dialysis patients. ASAID J. 1997; 

43:246-250. 

4. Chertow GM. Assessing the nutritional status of patients with 

end-stage renal disease. Semin Dial 1997; 10:108-114. 

5. Barrett. Am J Kidney Dis 29:214, 1997. 

6. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. 

K/DOQI, National Kidney Foundation 

7. Stenvinkel P. Are there two types of malnutrition in chronic renal 

failure? Evidence for relationships between malnutrition, 

inflammation and atherosclerosis (MIA syndrome). Nephrol Dial 

Transplant 2000; 15:953-960. 

8. Keane WF, Collins AJ. Influence of co-morbidity on mortality 

and morbidity of hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1994; 

24:1010-1018. 

9. Peter Stenvinkel, Olaf Heimbürger és mtsai: Strong association 

between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in 

chronic renal failure. Kidney International Vol 1999; 

55:1899-1911. 

10. Stenvinkel P, et al. Elevated serum levels of soluble adhesion 

molecules predict death in predialysis patients: association with 

malnutrition, inflammation, and cardiovascular disease. Nephrol 

Dial Transplant 2000; 15:1624-1630. 

11. Batthan MA, Shoker AS: Malnutrition and dialysis (letter). 

Kidney Int 1998; 53:999. 

12. Nordfors L, Lonngvist és mtsai: Low leptin gene expression and 

hyperleptinaemia in chronic renal failure. Kidney Int 1998; 

54(4):1267-1275. 

13. Klahr S, et al. The effects of dietary protein restriction and blood 

pressure control on the progression of chronic renal disease: The 

Modification of Diet Renal Disease Study. N Engl J Med 1994; 

330:377-884. 

14. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, et al. The effects of dietary protein 

restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal 

diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996; 124:627-632. 

15. Walser M. Does prolonged protein restriction preceding dialysis 

lead to protein malnutrition at the onset of dialysis? Kidney Int 

1993; 44:1139-1144.

ALKALMAZÁSI ELÕIRAT 

(OGYI-T-7102-03-04-05/01 és OGYI-T-7966/01.sz. Forgalombahozatali engedély módosítása heti 1x adagolás miatt) 

ATC: B03X A01 

INN: epoetin beta 

1. A GYÓGYSZERKÉSZÍTMÉNY MEGNEVEZÉSE 

NEORECORMON 

NEORECORMON 

NEORECORMON 

NEORECORMON 

NEORECORMON 

1000 NE injekció elõre töltött fecskendõben 





2. MINÕSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 

NEORECORMON 1000 NE injekció elõre töltött fecskendõben: 1000 nemzetközi egység (NE), azaz 8,30 mg epoetin 

beta (rekombináns humán erythropoietin) hatóanyagot tartalmaz 0,3 ml injekciós oldatban, elõre töltött fecskendõben. 







NEORECORMON 10000 NE injekció elõre töltött fecskendõben: 10000 nemzetközi egység (NE), azaz 83 mg epoetin 


3. GYÓGYSZERFORMA 

Injekciós oldat. 

4. KLINIKAI JELLEMZÕK 

4.1. TERÁPIÁS JAVALLATOK 

• Krónikus veseelégtelenséggel társult (renalis) anaemia kezelése dializált betegeken. 

• Dialízisben még nem részesülõ betegeken tüneti renalis anaemia kezelése. 

• Anaemia megelõzése 750–1500 g születési súlyú és 34 hetesnél fiatalabb gesztációs korú éretlen újszülöttekben, 

• Anaemia megelõzése és kezelése anaemiát okozó platina alapú kemoterápiában részesülõ solid tumoros betegekben 

(cisplatin: 75 mg/m 2 /ciklus; carboplatin: 350 mg/m 2 /ciklus). 

• Anaemia kezelése olyan felnõtt betegeken, akik myeloma multiplexben, mérsékelt malignitású non-Hodgkinlymphomában 

vagy krónikus lymphocytás leukaemiában szenvednek, relatív erythropoietin-hiányuk* van és tumorellenes 

terápiában részesülnek. 

• A betegek autológ vérhozamának növelésére a véradást megelõzõ program keretében. 

* A hiány definíciója: Az anaemia fokához mérten túlságosan alacsony szérumerythropoietin-szint.

80 ALKALMAZÁSI ELÕIRAT HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 

Ez utóbbi indikációban történõ alkalmazásánál figyelembe kell venni a thromboemboliás történésék fokozott kockázatát. 

A kezelést csak mérsékelt anaemiában szenvedõ betegek kaphatják (Hb 10–13 g/dl [6,21–8,07 mml/l] és nincs vashiány), 

ha a vérkonzerváló eljárások nem elérhetõk vagy elégtelenek, amikor a tervezett vagy elektív mûtét nagy volumenû 

vér adását igényli (négy vagy több egység nõknél, öt vagy több egység férfiaknál). 

4.2. ADAGOLÁS ÉS ALKALMAZÁS 

ANEORECORMON elõre töltött fecskendõvel történõ kezelést a javallatokban jártas orvosnak kell megkezdenie. Minthogy 

elszórt esetekben anafilaktoid reakciót észleltek, az elsõ adagot célszerû orvosi felügyelet mellett beadni. 

ANEORECORMON elõre töltött fecskendõ azonnal használható. Csak tiszta vagy enyhén opaleszkáló színtelen és látható 

részecskéktõl mentes oldat adható be. 

ANEORECORMON elõre töltött fecskendõben steril, konzerválószer nélküli oldat van. Semmilyen körülmények között 

nem adható be több mint egy adag fecskendõnként. 

Krónikus veseelégtelenség miatt anaemiás betegek kezelése 

Az oldat beadható sc. vagy iv. Intravenás adás esetén az oldatot kb. 2 perc alatt kell beadni, pl. hemodializált betegeknek 

az arteriovenosus fistulán keresztül a dialízis végén. 

Nem dializált betegeken mindig elõnyösebb a subcutan beadás a perifériás vénák punkciójának elkerülése érdekében. 

A kezelés célja a hematokritérték (PCV, packed cell volume) növelése 30–35%-ra úgy, hogy a heti növekedés elérje a 

0,5%-ot, de az érték ne legyen nagyobb, mint 35%. 

Hypertonia vagy cardiovascularis, cerebrovascularis, vagy perifériás vascularis betegségek fennállása esetén a 

hematokritérték heti emelése és a kívánatos hematokritérték egyénileg határozandó meg a klinikai kép figyelembe vételével. 

Esetenként az optimális hematokritérték 30% alatt lehet. 

ANEORECORMON elõre töltött fecskendõvel történõ kezelésnek két fázisa van: 

1. Korrekciós fázis 

• Subcutan adagolás. 

A kezdõ adag 3-szor 20 NE/kg hetente. Az adag négyhetenként heti 3-szor 20 NE/kg-mal emelhetõ, ha a 

hematokritérték nem nõ kielégítõen (heti 0,5% alatt marad). A heti adag napokra is felosztható. 

• Intravenás adagolás. 

A kezdõ adag 3-szor 40 NE/kg hetente. Az adag 4 hét múlva – hetente 3-szor 80 NE/kg-ra emelhetõ, ha további emelésre 

van szükség, az adag hetente 3-szor 20 NE/kg-mal emelhetõ havonta. 

Akár subcutan, akár intravenás adagoláskor a maximális adag ne haladja meg a heti 720 NE/kg értéket. 

2. Fenntartó fázis 

A hematokritérték 30–35% között tartása a cél. Az adagot elõször az elõzõleg adott adag felére kell csökkenteni, majd 

egyéni megítélés szerint, egy-két hetenként változtatni a fenntartó adag eléréséig. Subcutan beadás esetén a heti adag beadható 

hetente 1 injekcióval, vagy osztott dózisban 3x vagy 7x hetente. 

Klinikai tapasztalatok szerint gyermekek esetében általában minél fiatalabb a gyermek, annál nagyobb NEORECORMON 

adagok szükségesek. Mivel az egyéni reakció nem kiszámítható, az ajánlott adagolási sémát célszerû alkalmazni. 

A NEORECORMON elõre töltött fecskendõvel történõ kezelés általában tartós kezelést jelent, azonban szükség esetén 

bármikor megszakítható. A heti egyszeri beadással kapcsolatos adatok 24 hetes klinikai vizsgálatokon alapulnak. 

Éretlen újszülöttek anaemiájának megelõzése 

Az oldatot subcutan kell beadni, hetente 3-szor 250 NE/kg adagot. 

A NEORECORMON kezelést minél elõbb el kell kezdeni, lehetõleg a 3. életnap elérése elõtt. Azok az éretlen csecsemõk, 

akik már a NEORECORMON kezelés elõtt kaptak transzfúziót, kevésbé reagálnak a kezelésre, mint a transzfúziót 

még nem kapott csecsemõk. A kezelésnek 6 hétig kell tartania. 

Solid tumoros betegek kezelése 

Az oldatot subcutan adják be, így a heti adag 3–7 adagra osztható.

2002; 6 (S3): 79–87. ALKALMAZÁSI ELÕIRAT 81 

ANEORECORMON kezelés akkor szükséges, ha a hemoglobin érték 13 g/dl (8,07 mmol/l) a kemoterápia megkezdésekor. 

A szokásos kezdõ adag 450 NE/kg hetente. Ha 4 hét múlva a beteg a hemoglobinértéket tekintve nem reagál megfelelõen, 

az adagot meg kell duplázni. A kezelést a kemoterápia befejezése után még 3 hétig kell alkalmazni. Ha a hemoglobin 

több, mint 1 g/dl-rel (0,62 mmol/l) esik az elsõ kemoterápiás ciklusban az egyidejû NEORECORMON kezelés ellenére, 

lehet hogy a további kezelés nem lesz hatásos. 

A hemoglobinszint nem nõhet havonta több mint 2 g/dl-rel (1,24 mmol/l) vagy 14 g/dl (8,79 mmol/l) fölé. Ha a hemoglobinszint-növekedés 

nagyobb mint 2 g/dl havonta, a NEORECORMON adagot elõször 50%-kal kell csökkenteni. Ha az érték 

meghaladja a 14 g/dl-t (8,79 mmol/l) a NEORECORMON kezelést abba kell hagyni, amíg az érték 12 g/dl (7,45 

mmol/l)-re vagy ez alá csökken, ezután újra lehet kezdeni a kezelést az elõzõ heti adag 50%-ával. 

Myeloma multiplexes, kisfokú Non-Hodgkin-lymphomás vagy krónikus lymphocytás leukaemiában szenvedõ betegek 

kezelése 

A myeloma multiplexes, non-Hodgkin lymphomás vagy krónikus lymphocytás leukaemiás betegeknek relatív erythropoietinhiányuk 

kell legyen. A hiány úgy definiálható, mint túl alacsony szérumerythropoietin-szint az anaemia fokához 

képest: 

• a szérumerythropoietin-szint 100 mU/ml, >9–5,58 – 8 – 9 g/dl (>4,96–5,58 mmol/l) hemoglobinértéknél, 

• a szérumerythropoietin-szint 300 mU/ml, 8 g/dl (4,96 mmol/l) hemoglobinértéknél. 

A fenti értékeket az utolsó vértranszfúzió és a citotoxikus kemoterápia utolsó ciklusa után legalább 7 nappal kell mérni. 

Az oldatot sc. kell beadni, a heti adag 3–7 adagra osztható. Az ajánlott kezdõ adag 450 NE/ttkg hetente. Ha 4 hetes kezelés 

után a hemoglobinérték legalább 1 g/dl-rel (0,62 mmol/l) nõtt, az eddig adott adaggal kell folytatni a kezelést. Ha a hemoglobinérték 

nem nõtt legalább 1 g/dl-rel (0,62 mmol/l), az adag 900 IU/ttkg/hét-re emelése megfontolandó. Ha 8 hetes 

kezelés után a hemoglobinérték nem nõtt legalább 1 g/dl-rel (0,62 mmol/l), nem valószínû, hogy a beteg reagál a kezelésre, 

ezért a kezelést abba kell hagyni. 

A klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy az epoetin beta kezelésre adott reakció kb. 2 hetet késik krónikus lymphocytás 

leukaemiában szenvedõ betegeken, a myeloma multiplexes, non-Hodgkin-lymphomás és solid tumoros betegekhez hasonlítva. 

A terápiát 4 hétig kell folytatni a kemoterápia befejezése után. 

A maximális adag nem lehet több, mint 900 IU/ttkg hetente. 

Ha a haemoglobinérték több mint 2 g/dl-rel (>1,24 mmol/l) nõ 4 héten belül, a NEORECORMON adagot meg kell felezni. 

Ha a haemoglobinérték meghaladja a 14 g/dl-t (8,69 mmol/l) a NEORECORMON kezelést meg kell szakítani, amíg a 13 

g/dl-t (8,07 mmol/l) el nem érik; a kezelés ezután újra indítható az elõzõ heti adag 50%-ával. 

A kezelést csak akkor szabad újra kezdeni, ha erythropoietin hiány az anaemia legvalószínûbb oka. 

Az autológ vérmennyiség növelését célzó kezelés 

Az oldat intravenásan adható 2 perc alatt, lassan vagy subcutan, hetente kétszer, 4 héten át. Abban az esetben, ha a beteg 

hematokritértéke 33% vagy nagyobb, vagyis a véradás megengedett, a NEORECORMON-t a véradás végén kell adni. Az 

egész kezelési periódus alatt a hematokritérték nem haladhatja meg a 48%-ot. 

Az adagot a sebész munkacsoport határozza meg a szükséges mennyiségû autológ vér és a belsõ vörösvérsejt-tartalék 

alapján. 

• A mûtét elõtt vett vér mennyisége függ a várható vérvesztéstõl, a szükség esetén alkalmazott vérkonzerválási 

módszertõl és a beteg fizikai állapotától. Annyi vérre van szükség, amennyi elõreláthatóan elegendõ homológ 

vértranszfúziók elkerülésére. A vérmennyiség egységekben adható meg, egy egység a nomogramban 180 ml vörös 

vérsejttel ekvivalens. 

• A véradási képesség elsõsorban a beteg vérvolumenétõl és hematokrit alapértékétõl függ. Ez a két faktor határozza 

meg az endogén vörösvérsejt rezervet, melyet a következõ formula alapján lehet kiszámítani: 

Endogén vvs-rezerv = vérvolumen [ml] x (hematokrit – 33) : 100 

Nõk: vérvolumen [ml] = 41 [ml/kg] x testsúly [kg] + 1200 [ml] 

Férfiak: vérvolumen [ml] = 44[ml/kg] x testsúly [kg] + 1600 [ml] 

(testsúly 45 kg) 

Ha fennáll a NEORECORMON kezelés javallata, az egyszeri adag az elõre leveendõ vér szükséges mennyiségébõl és az 

endogén vörösvérsejt-rezervbõl határozható meg a következõ nomogram szerint:


NÕBETEGEK 

Az elõre leveendõ vér igényelt mennyisége (egység) 

FÉRFI BETEGEK 

Az elõre leveendõ vér igényelt mennyisége (egység) 

9 

9 

8 

8 

7 

6 

5 

4 

3 

iv: 800 IU/kg sc.: 600 IU/kg 

iv.: 400 IU/kg sc.: 300 IU/kg 

EO ECORMON 


No N R 

7 

6 

5 

4 

3 



EO ECORMON 


No N R 

2 

2 

1 

0 100 200 300 400 500 600 700 800 

1 

0 100 200 300 400 500 600 700 800 

Endogén vörösvérsejt-rezerv (ml) 

Endogén vörösvérsejt-rezerv (ml) 

Az így meghatározott egyszeri adagot hetenként kétszer, 4 héten át kell adni. A maximális adag nem lehet nagyobb, 

mint 1600 NE/ttkg hetente, intravenás és 1200 NE/ttkg hetente subcutan adás esetén. 

4.3. Ellenjavallatok 

A készítmény összetevõivel szembeni túlérzékenység. 

A NEORECORMON nem adható nehezen kezelhetõ hypertoniás betegnek és olyanoknak, akik túlérzékenyek a gyógyszer 

valamelyik alkotórésze iránt. Az autológ vérhozam növelésére a NEORECORMON nem adható olyan betegeknek, 

akiknek a kezelés megkezdése elõtt 1 hónapon belül szívinfarctusuk vagy stroke-juk volt, vagy akiknek instabil angina 

pectorisuk van, vagy fennáll náluk a mélyvénás thrombosis veszélye, mint pl. azoknál, akik anamnézisében vénás 

thromboembolia fordult elõ. 

Terhesség, szoptatás ideje alatt, mivel még nincs elegendõ klinikai tapasztalat. 

4.4. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvatossági intézkedések 

A NEORECORMON óvatosan adható refrakter anaemiában, excesszív blastos transzformációban, epilepsiában, 

thrombocytosisban és krónikus májelégtelenségben. Ki kell zárni a folsav- és B 12 vitamin-hiányt, mert ez a 

NEORECORMON hatékonyságát csökkenti. A veseelégtelenség kezelése miatt fellépõ súlyos alumíniumterhelés csökkentheti 

a NEORECORMON hatékonyságát. A még nem dializált nephrosclerosisos beteg kezelésének javallata individuális, 

mert biztonsággal nem zárható ki, hogy a szer a veseelégtelenség progresszióját sietteti. A szérumkáliumszintet rendszeresen 

ellenõrizni kell. Néhány uraemiás betegben a kálumszint emelkedését figyelték meg, de oki összefüggést nem igazoltak. 

Magas vagy emelkedõ káliumszint esetén a szer adagolását fel kell függeszteni, amíg a szint normalizálódik.


Autológ véradáskor az érvényes transzfúziós irányelveket kell figyelembe venni: 

• Csak olyan betegek adhatnak vért, akiknek a hematokritértéke 33% vagy nagyobb (hemoglobin 11g/dl [6,83 

mmol/l]). 

• Különös figyelmet kell szentelni az 50 kg alatti testsúlyú betegeknek. 

• Az egyszeri vérvétel nem haladhatja meg a becsült vérmennyiség 12%-át. 

A kezelést azokra a betegekre kell korlátozni, akiken különösen fontos a homológ transzfúzió elkerülése, tekintettel ennek 

hátrányaira. 

Helytelen alkalmazása egészségesekben a hematokritérték jelentõs növekedéséhez, és ezáltal életet fenyegetõ szív- és érrendszeri 

szövõdményekhez vezethet. 

ANEORECORMON elõre töltött fecskendõben mint segédanyag maximum 0,3 mg fenilalanin van. Ezt figyelembe kell 

venni ha a beteg súlyos phenylketonuriában szenved. 

4.5. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók 

Az eddigi klinikai tapasztalatok szerint a NEORECORMON nem lép kölcsönhatásba más szerekkel. 

Állatkísérletek szerint az epoetin beta nem növeli a citosztatikumok myelotoxicitását (etopozid, cisplatin, cyclophosphamid 

és fluorouracil). 

4.6. A készítmény alkalmazása terhesség, szoptatás idõszakában 

Állatkísérletekben az epoetin beta nem bizonyult teratogénnek olyan adagokat adva, melyek nem okoztak fiziológiástól 

eltérõ, magas hematokritértéket. Humán terhességben és szoptatás alatt még nincsenek tapasztalatok, de terápiás körülmények 

között a lehetséges kockázat minimális. 

4.7. A készítmény hatása az autóvezetéshez és gépek üzemeltetéséhez szükséges képességre 

ANEORECORMON ezekre a képességekre nincs hatással. 

4.8. Nemkívánatos hatások 

Cardiovascularis rendszer 

1. Krónikus veseelégtelenség miatt anaemiás betegek. 

A leggyakoribb kedvezõtlen reakció a vérnyomás-emelkedés és a meglévõ hypertensio fokozódása, fõleg azoknál, akiknek 

a hematokritértéke gyorsan nõ. A hypertensio gyógyszerrel befolyásolható; ha nem, a NeoRecormon adagolását átmenetileg 

fel kell függeszteni. Fõleg a kezelés kezdetén célszerû a vérnyomás rendszeres ellenõrzése a dialízisek közötti 

idõszakban is. Hypertensiv krízis is felléphet encephalopathiaszerû tünetekkel (fejfájás, confusio, érzés- és mozgászavarok, 

pl. beszédzavar vagy testtartás-zavar – sõt tónusos-clonusos görcsök is) még egyes, korábban normális vagy alacsony 

vérnyomású betegeken is. Ez azonnali orvosi beavatkozást és intenzív ellátást igénylõ állapot. Fontos figyelmeztetõ 

jel lehet a hirtelen jelentkezõ, hasogató, migrénszerû fejfájás, erre különösen figyelni kell. 

• Solid tumoros, myeloma multiplexes, non-Hodgkin lymphomás vagy krónikus lymphocitás leukaemiás betegek 

• Alkalmanként felléphet gyógyszerrel befolyásolható vérnyomás emelkedés, ezért célszerû a vérnyomást ellenõrizni, 

különösen a kezdeti kezelési fázisban. Néha fejfájás is elõfordul. 

Vér 

1. Krónikus veseelégtelenség miatt anaemiás betegek. 

Mérsékelt, dózisfüggõ, a normál tartományon belüli thrombocytaszám-emelkedés elõfordulhat, különösen intravenás alkalmazáskor. 

A terápia folyamán ez a hatás mérséklõdik. Thrombocytosis nagyon ritkán fejlõdik ki. A terápia elsõ 8 hetében 

a vérlemezkeszámot ajánlott rendszeresen ellenõrizni.


Gyakran nõ a hemodialízis során igényelt heparin mennyisége, a hematokritérték növekedésének következtében. A nem 

optimális heparinizációnak a dializáló rendszer elzáródása lehet a következménye. 

Shunt-thrombosis is elõfordulhat, fõleg a hypertensióra hajlamos betegekben és azokban, akiknek az arteriovenosus 

fistulája kóros (pl. stenosisok, aneurysmák). Korai shuntellenõrzés és thrombosisprofilaxis, pl. acetil-szalicilsav adagolásával, 

ajánlott az ilyen betegeken. 

A legtöbb esetben a szérumferritinszint szimultán csökken a hematokritérték növekedésével. Ilyenkor oralis vaspótlás 

200–300 mg Fe 2+ /nap adaggal ajánlott, ha a szérum ferritin értékek 100 g/l alatt vannak, vagy ha a transzferrinszaturáció 

20% alatt van. Izolált esetekben megfigyeltek szérumkálium- és foszfátszint-emelkedést is. Ezeket a paramétereket rendszeresen 

ellenõrizni kell. 

2. Éretlen újszülöttek. 

A legtöbb esetben csökken a szérumferritinszint. Az oralis vaskezelést, amint lehet, el kell kezdeni (legkésõbb 14 napos 

korig) naponta 2 mg Fe 2+ adásával. A vas adagját a szérumferritinszintnek megfelelõen módosítani kell. Ha a 

szérumferritin 100 g/l alatt van, vagy egyéb más, vashiányra utaló jeleket észlelnek, a vas adagolását növelni kell 5–10 

mg Fe 2+ -ra naponta. A vas adagolását addig kell folytatni, amíg a vashiány jelei megszûnnek. 

Minthogy a vérlemezkeszám enyhén emelkedhet, különösen 12–14 napos korig, a vérlemezkeszámot rendszeresen ellenõrizni 

kell. 

3. Solid tumoros, myeloma multiplexes, non-Hodgkin-lymphomás vagy krónikus lymphocytás leukaemiás betegek. 

Néhány betegen a szérum-vas paraméterek csökkennek. Per os vas szubsztitúció 200 – 300mg Fe 2+ /nap adaggal ajánlott 

minden betegnek, akinek a szérum ferritin értéke 100 mg/l alatt, vagy a transferrin szaturációja 20% alatt van. Myeloma 

multiplexes, non-Hodgkin lymphomás vagy krónikus lymphocitás leukaemiás betegek, akik transferrin szaturációja 25% 

alatt volt, 100 mg intravenás Fe 3+ -t is kaptak hetente. A klinikai vizsgálatokban kissé gyakrabban fordult elõ 

thromboembolia NEORECORMON-nal kezelt rákos betegeken, mint a kezeletlen kontrollokon. Biztos oki öszefüggés 

azonban nem állapítható meg. Ezeken a betegeken mérlegelni kell az elõny-kockázat arányt és a vérlemezke-számot rendszeresen 

kell ellenõrizni. 

4. Autológ vért adó betegek. 

Thrombocytaszám-emelkedés a legtöbb esetben a normál tartományon belül elõfordulhat. Ezért a vérlemezkeszámot legalább 

hetente egyszer meg kell határozni. Ha az emelkedés nagyobb, mint 150 x10 9 /l, vagy ha a szám a normális felsõ értékét 

meghaladja, a NEORECORMON kezelést abba kell hagyni. 

Ezekben a betegekben kissé nagyobb gyakorisággal fordulnak elõ thromboemboliás történések. Oki összefüggést azonban 

a NEORECORMON kezeléssel nem állapítottak meg. Átmeneti vashiány lehetõsége miatt valamennyi betegnek 

oralisan 300 mg Fe 2+ -t szükséges adni, naponta a NEORECORMON kezelés kezdetétõl a ferritinértékek normalizálódásáig. 

Ha a vaspótlás ellenére vashiány alakul ki (a ferritin 20 g/l vagy ez alatt, a transzferrinszaturáció 20% alatt) megfontolandó 

a vénás vasadagolás. 

Egyéb 

Ritkán elõfordulnak bõrreakciók, pl. kiütés, pruritus, urticaria vagy reakció az injekció helyén. Nagyon ritkán túlérzékenységi 

reakciók is elõfordulnak, a kontrollált klinikai vizsgálatokban azonban nem figyelték meg a túlérzékenységi reakciók 

gyakoriságának növekedését. 

Szórványos esetekben különösen a kezelés megkezdésekor influenzaszerû tünetek, pl. láz, hidegrázás, fejfájás, végtagfájdalom, 

fáradtság és/vagy csontfájdalom fordult elõ. A tünetek enyhék vagy mérsékeltek voltak és néhány óra vagy nap 

alatt megszûntek. 

Nagyon ritka esetben neutralizáló anti-erythropoietin antitestek tiszta vörösvérsejt aplasiával vagy anélkül (PRCA) elõfordult 

rHuEPO terápia során. 

4.9. Túladagolás 

ANEORECORMON terápiás szélessége nagyon nagy. Még nagyon magas szérumszintek esetén sem észleltek toxikus 

tüneteket.


5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 

5.1. Farmakodinámiás tulajdonságok 

ATC: B03X A01 

INN: epoetin beta 

Az epoetin beta aminosav- és szénhidrát-összetételét tekintve megegyezik az erythropoietinnel, melyet anaemiás betegek 

vizeletébõl izoláltak. 

Az erythropoietin egy glikoprotein, mely serkenti az erythrocyták keletkezését az elkötelezett progenitor sejtekbõl. Mint 

mitosis serkentõ faktor és differenciációs hormon mûködik. 

Az epoetin beta biológiai hatékonyságát intravenás és subcutan adás után is kimutatták különbözõ állat-modelleken in 

vivo (normális és uraemiás patkányok, polycythaemiás egerek és kutyák). Az epoetin beta adása után az erythrocyták 

száma, a Hb-értékek és reticulocytaszám, valamint a 59 Fe-inkorporáció aránya emelkedett. 

A 3 H-timidin inkorporációja a magvas erythroid lép-sejtekben nõtt in vitro (egér lép-sejt kultúra) epoetin beta-val történõ 

inkubálás után. 

Humán csontvelõ sejtek sejtkultúráinak vizsgálata azt mutatta, hogy az epoetin beta specifikusan serkenti az eryhtropoesist 

és nem hat a leucopoesisre. Nem figyeltek meg citotoxikus hatást a csontvelõre vagy humán bõrsejtekre. Sem a 

preklinikai, sem a klinikai vizsgálatok nem mutattak ki epoetin beta hatást a tumorprogresszióra. 

Egyszeri epoetin beta adag nem hatott az egerek viselkedésére vagy lokomotoros aktivitására és kutyák keringési vagy 

légzési funkcióira. 

Nagyon ritkán rHuEPO terápia során neutralizáló anti-erythropoietin antitestek fordultak elõ izolált vörösvérsejt 

aplasiával (PRCA) vagy anélkül. 

5.2. Farmakokinetikai jellemzõk 

Egészséges önkénteseken és uraemiás betegeken végzett farmakokinetikai vizsgálatokban az intravenásan adott epoetin 

beta felezési ideje 4 és 12 óra között volt és a megoszlási térfogat a plazma-térfogat egy-kétszeresének felel meg. Hasonló 

eredményeket kaptak állatkísérletekben is uraemiás és normál patkányokon. 

Uraemiás betegeknek subcutan epoetin betát adva az elhúzódó felszívódás eredményeként létrejön egy szérumkoncentráció-plató, 

így a maximális koncentráció átlagosan 12–28 óra alatt alakul ki. A terminalis felezési idõ hosszabb, mint 

intravenás adás után, átlagosan 13–28 óra. 

Az epoetin beta biológiai hasznosíthatósága subcutan adás után 23–42% az intravenás adáshoz hasonlítva. 

5.3. Preklinikai biztonsági adatok 

Akut toxicitás 

Egyetlen 6000 NE/kg intravenás adag epoetin beta kutyán és 3; 30; 300; 3000 vagy 30 000 NE/kg patkányon nem okozott 

észlelhetõ toxikus károsodást. 

Krónikus toxicitás 

Nem észleltek toxikus tüneteket egy 3 hónapos toxicitási vizsgálatban patkányon 10000 NE/kg adagokig, vagy kutyán 

3000 NE/kg-ig, naponta adva subcutan vagy intravenásan, kivéve a csontvelõ fibrotikus változását, ami csak akkor fordult 

elõ, ha a hematokrit meghaladta a 80%-ot. Egy másik, kutyán végzett vizsgálatban kiderült, hogy nem fordul elõ 

myelofibrosis, ha a hematokrit értéket 60% alatt tartják. Így tehát a myelofibrosis nem vonatkoztatható a humán klinikai 

körülményekre. 

Karcinogenitás 

Az epoetin beta nem hatott a nem hematológiai normál vagy malignus sejtek proliferációjára in vitro, vagy transzplantábilis 

tumorokra in vivo. Egy karcinogenitási vizsgálatban homológ erythropoietinnel nem tapasztalták proliferatív 

vagy tumorigen hatás semmiféle jelét egéren. 

Mutagenitás 

Az epoetin beta nem mutatott semmiféle genotoxikus hatást az Ames tesztben, a micronucleus tesztben, az in vitro 

HGPRT tesztben vagy a kromoszómaaberráció tesztben tenyésztett humán lymphocytákon.


Reprodukciós toxicitás 

Patkányon és nyúlon végzett vizsgálatokban nem figyeltek meg embriotoxikus, fetotoxikus vagy teratogén hatást. A fertilitás 

nem változott. A peri- és postnatalis toxicitási vizsgálat nem mutatott ki hatást terhes/szoptató nõstényeken és a magzatok 

és utódok fejlõdésére. 

6. GYÓGYSZERÉSZI ADATOK 

6.1. Segédanyagok jegyzéke 

Kalcium-klorid-dihidrát, karbamid, poliszorbát 20, L-treonin, L-glutaminsav, L-fenil-alanin, nátrium-klorid, nátrium 

dihidrogén foszfát-dihidrát, L-izoleucin, L-leucin, dinátrium-hidrogén-foszfát dodekahidrát, glicin, leucin, injekcióhoz 

való desztillált víz. 

6.2. Inkompatibilitások 

Az inkompatibilitás és hatásvesztés elkerülésére nem szabad más gyógyszerekkel vagy infúziós oldatokkal keverni. 

6.3. Lejárati idõ 

A NEORECORMON elõretöltött fecskendõben 2 évig stabil. 

6.4. Különleges tárolási elõírások 

ANEORECORMON elõretöltött fecskendõ folyamatosan hûtõszekrényben tárolandó 2 °C–8 °C között. A betegnek is állandóan 

hûtõszekrényben kell tartania a készítményt 2 °C–8 °C között. 

Ambuláns felhasználás céljából egyetlen alkalommal maximum 3 napig tartható szobahõmérsékleten (25 °C-ig). 

6.5. Csomagolás (jellege, anyaga, kiszerelési egységek) 

Egy csomag tartalma: 6 elõre töltött fecskendõ injekciós oldattal és 6 tû 27 G1/2. 

NEORECORMON 6000 NE: 

1 db elõretöltött fecskendõ 

6.6. A készítmény felhasználására/kezelésére vonatkozó utasítások 

Elõször mosson kezet! 

• Vegyen ki a csomagolásból 1 fecskendõt és ellenõrizze, hogy az oldat tiszta, színtelen és nincsenek benne látható 

részecskék. Távolítsa el a fecskendõ sapkáját. 

• Vegyen ki egy tût a csomagolásból, helyezze rá a fecskendõre, majd vegye le a védõsapkát a tûrõl. 

• Távolítsa el a levegõt a fecskendõbõl és a tûbõl, a fecskendõt függõlegesen tartva és enyhén nyomva a dugattyút 

felfelé. Addig nyomja a dugattyút, amíg az elõírás szerinti mennyiség lesz a fecskendõben. 

• Az injekció helyét tisztítsa meg alkoholos törléssel. Képezzen mutató és hüvelykujja között bõrredõt. Tartsa közel a 

fecskendõt a bõrhöz és egy gyors, biztos mozdulattal szúrja be a tût a bõr alá, majd fecskendezze be az oldatot. Gyorsan 

húzza ki a tût és nyomjon az injekció helyére egy kis steril vatta tampont. 

6.7. Megjegyzés: ✠ (egy keresztes) 

Kiadhatóság: Vényre kiadható. Fekvõbeteg-gyógyintézeti hátérrel rendelkezõ szakambulancián alkalmazható gyógyszer.


7. A FORGALOMBAHOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA AZ EU-BAN 

Roche Registration Ltd. 

40 Broadwater Road, Welwyn Garden City, 

Hertfordshire AL7 3AY, United Kingdom 

8. AZ EURÓPAI UNIÓ FORGALOMBAHOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA 

EU/I/97/031/028 (1000 NE) 

EU/I/97/031/030 (2000 NE) 

EU/I/97/031/034 (5000 NE) 

EU/I/97/031/043 (6000 NE) 

EU/I/97/031/036 (10000 NE) 

6x 

6x 

6x 

1x 

6x 

9. EU ENGEDÉLYEZÉS DÁTUMA 

1998. 04. 02. (1000 NE) 

1998. 04. 02. (2000 NE) 

1998. 04. 02. (5000 NE) 

2000. 10. 02. (6000 NE) 

1998. 04. 02. (10000 NE) 

10. SZÖVEGREVÍZIÓK AZ EU-BAN 

11. FORGALOMBAHOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA MAGYARORSZÁGON 

Roche (Magyarország) Kft. 

2040 Budaörs 

Edison u. 1. 

12. FORGALOMBAHOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA 

OGYI-T-7102/01 

OGYI-T-7103/01 

OGYI-T-7104/01 

OGYI-T-7966/01 

OGYI-T.7105/01 

(1000 NE) 

(2000 NE) 

(5000 NE) 

(6000 NE) 

(10000 NE) 

Alkalmazási elõírás OGYI-eng. száma: 19.134/41/2001 

·

HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA - eLitMed.hu

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?