HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA - eLitMed.hu

A fokozott rizikójú hypertoniás dializált
betegek kezelése
Kulcsár Imre
A DIALIZÁLT BETEGEK ÉS A CARDIOVASCULA-
RIS MORTALITÁS RIZIKÓJA A krónikus dialízis programban
lévõ betegek éves mortalitása 10–20% közötti, és ez
azt jelenti, hogy az említettek korspecifikus halálozási rátája a
teljes populációhoz viszonyítva 3,5-szeres. A teljes mortalitás
jelentõsebb része (55–65%) cardiovascularis okokra vezethetõ
vissza. Elsõ ránézésre ez megdöbbentõen magas számarány
– tekintve, hogy itt veseelégtelenségben szenvedõ betegekrõl
van szó –, hiszen ezt az arányt a szívizom-infarctus primer halálozása
sem éri el. A megdöbbenést csökkenti az a tény, hogy
a veseelégtelenség végstádiumába jutó betegek legalább fele
ma már nem primer vesebetegség miatt, hanem diabetes mellitus,
hypertonia és ischaemiás nephropathia (arteriosclerosis,
illetve atherosclerosis) miatt kerül dialízis programba, azaz a
betegek zömének érrendszere eleve károsodott.
A dializált betegek magas mortalitásáért (ezen belül a magas
cardiovascularis halálozásért) számos rizikófaktor tehetõ
felelõssé, amelyek három nagy csoportba oszthatók:
• Az ún. klasszikus rizikófaktorok (idõskor, diabetes mellitus,
hypertonia, dyslipidaemia, dohányzás, obesitas stb.).
• A primer vesebetegségbõl, illetve a veseelégtelenségbõl
eredõ rizikótényezõk (alapbetegség, uraemiás anyagcserezavarok,
acidosis, anaemia, gyengült immunválasz stb.).
• A dialízis kezelésbõl adódó rizikófaktorok (malnutritio,
káros hemodinamikai hatások, elégtelen dialízis dózis,
„akcelerált” arteriosclerosis stb.).
A jelen dolgozat célja, hogy a számtalan rizikótényezõ közül
a hypertonia jelentõségét vizsgálja ezen betegek életkilátásaival
összefüggésben.
A HYPERTONIA MINT RIZIKÓFAKTOR ÁLTALÁ-
BAN A magas vérnyomásbetegség összefüggése a stroke-kal,
a cardiovascularis megbetegedésekkel és a veseelégtelenséggel
régóta ismert.
Számos elfogadott bizonyíték van arra, hogy a magas vérnyomás
csökkentése (systolés és diastolés egyaránt) a stroke
elõfordulását jelentõsen mérsékli (2, 3). Placebokontrollált,
randomizált tanulmányok metaanalízise azt mutatta, hogy a
gyógyszeres antihypertensiv kezeléssel 43%-kal is csökkenthetõ
a stroke incidenciája (1). Más megfigyelések szerint minél
jelentõsebb a diastolés vérnyomáscsökkenés, annál kisebb
a stroke rizikója (4).
A coronariabetegségek gyakoriságát illetõen hasonló eredményeket
észleltek, bár a minél effektívebb antihypertensiv
kezelés nem eredményezett olyan fokú csökkenést a morbiditási
és mortalitási mutatókban, mint a stroke vonatkozásában.
A veseelégtelenség és hypertonia összefüggésében – bár
még lazább korrelációban – ugyanúgy fellelhetõek a fentiekben
vázolt trendek, de az idõs és fõleg a krónikus dialízis programban
lévõ betegek között (ráadásul ezen populációk jelentõsen
fedik egymást) a fentieknek ellentmondó adatok is napvilágra
kerültek.
Ismeretesek tanulmányok, amelyek bizonyították, hogy a
vérnyomás (8), illetve a diastolés vérnyomás (5) csökkentése
mérsékli a végállapotú vesebetegség kialakulásának rizikóját,
illetve lassítja a veseelégtelenség progresszióját, továbbá kiderült,
hogy az afroamerikaiaknál a hypertonia a veseelégtelenség
független rizikófaktora (6), illetve a magas vérnyomás
– akár oka, akár következménye a vesebetegségnek – meghatározó
rizikótényezõ a végstádiumú vesebetegség létrejöttében
(7).
A fenti eredmények is szerepet játszottak a Joint National
Committee (JNC VI.) és a WHO – ISH (International Society
of Hypertension) által létrehozott új hypertonia definíció,
klasszifikáció és terápiás ajánlások megalkotásában (9, 10).
Eszerint az antihypertensiv kezelés célja, hogy a vérnyomást
redukáljuk legalább 140/90 Hgmm-re, de diabetesben
vagy vesebetegségben inkább 130/85 Hgmm alá, proteinuriás
páciensekben pedig még ennél is alacsonyabb a célérték
(125/75 Hgmm).
Azon tanulmányokban, amelyek alapján a fenti ajánlás
megfogalmazódott, a páciensek zöme középkorú volt. Ezen
betegeknél systolés és diastolés hypertensio egyaránt fennállt,
és a hypertonia hátterében a fõ hemodinamikai eltérés az
emelkedett vascularis rezisztencia volt.
A HYPERTONIA MINT RIZIKÓFAKTOR A DIALI-
ZÁLT BETEGEKNÉL A dializált betegek hypertoniája és
mortalitása közti összefüggést vizsgálók adatai ellentmondóak.
Több tanulmány szerzõje jutott arra következtetésre, hogy a
dializáltak magas vérnyomásának minél hatékonyabb csök-