HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA - eLitMed.hu

More documents

Recommendations

Info

76 Magyar Nephrologiai Társaság 2001. évi Nagygyûlése HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA Atherosclerosis Proinflammatoricus cytokinek Malnutritio Inflammatio Malnutritio Inflammatio Szívelégtelenség Proinflammatoricus cytokinek Adhaesiós molekulák Oxidatív stress Lp(a) Endotheldiszfunkció ATHEROSCLEROSIS 1. ábra. Krónikus veseelégtelenségben a malnutritio, az inflammatio és az atherosclerosis – mint klinikai végpontok – egy feltételezett circulus vitiosusban kapcsolódnak Az ubiquitin proteosoma út izomfehérje Leptin Étvágy Proinflammatoricus cytokinek (IL-1, IL-6, TNF- , CRP) Elágazó láncú ketosav dehidrogén-oxidáz izomfehérje Albuminszintézis Neg. akut fázis prot. Monocytaaktiváció Endothelaktiváció Adhaesiós molekulák expressziójának up-regulációja (CAM, sVCAM-1, sICAM, sE-szelektin) 2. ábra. A proinflammatoricus cytokinek szerepe Így részben a leptinszint emelésével csökkentik az étvágyat (12), csökkentik az albuminszintézist (negatív akut fázis protein), az ubiquitin–proteosoma út, az elágazó láncú ketosavdehidrogenáz aktivitás növelésével fokozzák az izomfehérjedegradációt, valamint monocyta-, endothelsejt-aktivációt okoznak. Ez utóbbi a felszíni és szolubilis adhasiós molekulák (CAM, sVCAM-1, slCAM, sE-selectin) szintézisének up-regulatióját is jelentheti, mely magyarázhatja az alultáplált, inflammatoricus, cardiovascularis betegséget mutató betegek ismert magasabb szolubilis adhaesiós molekula szintjét (11). Ezen molekulák fontos szereppel bírhatnak a leukocytainfiltratio, thrombosis, simaizom-proliferáció, sejtmigráció, Lp(a)- szint és ezek következtében az atherogenesis folyamatában (3. ábra). Mindezek azonban akár önmagában az uraemiás miliõ hatásaként is kialakulhatnak. A komplex interakciók felfedése további vizsgálatokat igényel. 3. ábra. Az atherogenesis TERÁPIÁS BEAVATKOZÁS LEHETÕSÉGEI Krónikus vesebetegségek nagy részénél a progresszióban sokszor a kiváltó ok jelenléte nélkül vagy amellett hemodinamikai (intraglomerularis hypertonia, glomerularis hypertrophia) és/vagy metabolikus faktorok is szerepet játszanak. A malnutritio, illetve a MIA-szindróma jelentkezése sietteti a végstádiumú veseelégtelenség kialakulását és növeli a morbiditást, mortalitást. A terápiás intervencióval a veseelégtelenség progressziójának lassítása mellett a malnutritio kialakulása, megelõzése is a célunk. Jelenlegi terápiás lehetõségeink • Agresszív vérnyomáskontroll (ACE-gátló!). • Acidosis megjelenésekor annak korrekciója. • Az anaemia (EPO, vas, folsav) és a hyperparathyreosis (foszforszegény diéta, foszforkötõk, calcitriol) megelõzése, kezelése. • Ezek mellett – a még multicentrikus, randomizált tanulmányokkal kellõképpen nem alátámasztott – szorosan ellenõrzött, adekvát energiatartalmú (35 kcal/ideális testtömeg/nap), alacsony proteintartalmú (low protein diet, LPD, 0,6 g/ideális testsúly/nap), illetve essentialis aminosav, ketosav szupplementált nagyon alacsony protein tartalmú (very low protein diet, VLPD, 0,3 g/ideális testsúly/nap), a beteg complaince-t megnyerõ diéta. • Az elõzõekben felsorolt terápiás lehetõségekkel nem befolyásolható manifeszt uraemiás tünetek és/vagy malnutritio kialakulása esetén a vesepótló kezelés indítása a szükséges terápiás lépés. A jövõben a nephrologusok nagy álma, a progresszióért felelõs „nephrotoxinok” identifikálása és ezek befolyásolása, valamint maladaptatiós katabolikus folyamatok lassítása (például a proteosoma út, elágazó láncú aminosav dehidrogenáz), anti-proinflammatoricus cytokin terápia és az adhaesiós molekulák célzott modifikációja lehet a veseelégtelenség progressziójának célzott kezelése. Jelenleg már kísérletek folynak a különbözõ rekombináns növekedési faktorok (GH, IGF-1, epidermalis growth faktor) alkalmazásával és más cytokinek (PDGF, TGF béta-1) gátlásával.
2002; 6 (S3): 67–77. Roche Szimpózium 77 ALACSONY PROTEINTARTALMÚ DIÉTA ( LPD) Az alacsony proteintartalmú diéta célja: • A fehérjemetabolizmusból eredõ uraemiás faktorok szintjének csökkentése. • Metabolikus acidosis kialakulásának megelõzése és kezelése. • Renalis osteodystrophia megelõzése, illetve kezelése. • Hypertonia mérséklése. Ez a diéta egy „hozománya”, mely alacsonyabb nátrium- és foszfortartalommal, a hyperfiltratio csökkentésével jár. • A proteinuria, illetve a veseelégtelenség progressziójának lassítása. A krónikus veseelégtelenségben megfigyelhetõ spontán csökkenõ fehérjefelvétel részben a kontrollálatlan diéta (következményes magas uraemiás toxinszint) eredménye, ezért nem tanácsos a fehérjeszegény diéta ellenérveként kezelni. A fehérje megszorítást illetõen az irodalomban számos pro és kontra tanulmány létezik, melyek nem merítik ki a multicentrikus, randomizált tanulmányok kritériumait. Annak megválaszolására, hogy vajon az alacsony proteintartalmú diéta lassítja-e a veseelégtelenség progresszióját – az MDRD study (Modification of Diet in Renal Disease Trial) – egy multicentrikus, randomizált, prospektív vizsgálatot végezték el. Eredményeit 1994-ben publikálták, mely szerint a prognózis tekintetében az alacsony proteintartalmú diétának nem volt statisztikailag szignifikáns elõnye a standard diétával szemben) (13). Fontos ugyanakkor azt is megemlíteni, hogy az elmúlt idõszakban a tanulmánnyal kapcsolatban számos ellenvetés jelent meg: • nagyon nagy számú (kb. 15%) stabil vesefunkciójú beteget vettek be a tanulmányba, • 20% volt a polycystás vesebeteg, akik ismerten kevésbé jól reagálnak alacsony proteintartalmú diétára, • nem kontrollálták a betegek compliance-t, diétáját, • a követési idõ igen rövid, átlag 2,2 év volt, • a tanulmányból született metaanalízisekkel (Fouque, Pedrini) az alacsony proteintartalmú diéta jótékony hatása a progresszióra mégis kimutatható volt (14). Fontos, visszatérõ kérdése a nephrologusoknak, hogy vajon az alacsony proteintartalmú diéta nem okoz-e malnutritiót? Az MDRD, illetve egyéb tanulmányok (15) eredményeivel összecsengõen azt mondható, hogy korrekt kivitelezés, adekvát kalóriapótlás és szoros ellenõrzés mellett a fehérjemegszorító diéta biztonságos. Az alacsony proteintartalmú diéta (LPD) a nitrogén- és energiaegyensúlyt tekintve neutrális. A ketosav szupplementált nagyon alacsony proteintartalmú diéta (VLPD) biztonságossága, hatékonysága még további vizsgálatokat igényel. Nagyon fontos hangsúlyozni a korrekten kivitelezett diéta fontosságát, mely elsõsorban megfelelõ mennyiségû kalóriabevitelt jelenti (35 kcal/ideális testsúly/nap), illetve az alkalmazott fehérje 60%-ának magas biológiai értékét. Valószínûleg a zöldségekbõl származó fehérjék és a tojásfehérje biztonságosabb fehérjeforrás, mivel kevésbé növeli a glomerularis filtratiót, a hyperfiltratiót. A diétás elõírások betanítása, ellenõrzése jelentõs feladatot, odafigyelést igényel mind az egészségügyi szakszemélyzettõl, mind a betegektõl természetesen. Tartós és megfelelõ compliance általában a betegek kisebb hányadánál tapasztalható. Megfelelõ együttmûködés, kivitelezés esetén azonban a dialízis indítás évekig elkerülhetõ és a malnutritio kialakulása is biztonsággal megelõzhetõ. KÖVETKEZTETÉSEK Progresszív veseelégtelenségben a tápláltsági állapot komplex, rendszeres, adekvát monitorizálása, a malnutritio elkerülése alapvetõ fontosságú a progresszió lassítása, a morbiditás, mortalitás csökkenése szempontjából. A predialitikus stádiumú betegcsoporton belül a terápiás intervenció korrekt ajánlásaihoz további alapkutatások, valamint multicentrikus klinikai tanulmányok szükségesek. IRODALOM 1. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: The perdictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990; 15:458-82. 2. Iseki. Am J Kidney Dis 1996; 28:541. 3. Kopple JD. Nutritional status as apredictor of morbidity and mortality in maintenance dialysis patients. ASAID J. 1997; 43:246-250. 4. Chertow GM. Assessing the nutritional status of patients with end-stage renal disease. Semin Dial 1997; 10:108-114. 5. Barrett. Am J Kidney Dis 29:214, 1997. 6. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation 7. Stenvinkel P. Are there two types of malnutrition in chronic renal failure? Evidence for relationships between malnutrition, inflammation and atherosclerosis (MIA syndrome). Nephrol Dial Transplant 2000; 15:953-960. 8. Keane WF, Collins AJ. Influence of co-morbidity on mortality and morbidity of hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1994; 24:1010-1018. 9. Peter Stenvinkel, Olaf Heimbürger és mtsai: Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney International Vol 1999; 55:1899-1911. 10. Stenvinkel P, et al. Elevated serum levels of soluble adhesion molecules predict death in predialysis patients: association with malnutrition, inflammation, and cardiovascular disease. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:1624-1630. 11. Batthan MA, Shoker AS: Malnutrition and dialysis (letter). Kidney Int 1998; 53:999. 12. Nordfors L, Lonngvist és mtsai: Low leptin gene expression and hyperleptinaemia in chronic renal failure. Kidney Int 1998; 54(4):1267-1275. 13. Klahr S, et al. The effects of dietary protein restriction and blood pressure control on the progression of chronic renal disease: The Modification of Diet Renal Disease Study. N Engl J Med 1994; 330:377-884. 14. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, et al. The effects of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996; 124:627-632. 15. Walser M. Does prolonged protein restriction preceding dialysis lead to protein malnutrition at the onset of dialysis? Kidney Int 1993; 44:1139-1144.
Page 1 and 2: 2002; 6 (S3): 25-88. Szerkesztõbiz
Page 3 and 4: Fõszerkesztõ: Kiss István Szerke
Page 5 and 6: Konferencia a tudományos mûhelymu
Page 7 and 8: NeoRecormon ® Quality of Life 2001
Page 9 and 10: 2002; 6 (S3):33 -37. NeoRecormon ®
Page 11 and 12: 2002; 6 (S3):33 -37. NeoRecormon ®
Page 13 and 14: Az EPO-kezelés optimalizálásána
Page 15 and 16: 42 Roche Nefrológiai Szimpózium,
Page 17 and 18: Az EPO-kezelés optimalizálásána
Page 21 and 22: A vasanyagcsere aktuális kérdése
Page 27 and 28: Dializált betegek cardiovascularis
Page 29 and 30: 56 Konferencia a tudományos mûhel
Page 39 and 40: Magyar Nephrologiai Társaság 2001
Page 41 and 42: 2002; 6 (S3): 67-77. Roche Szimpóz
Page 47: 2002; 6 (S3): 67-77. Roche Szimpóz
Page 51 and 52: 80 ALKALMAZÁSI ELÕIRAT HYPERTONIA

HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA - eLitMed.hu

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?