INTRODUZIONE ALLA SEMEIOTICA - AppuntiMed

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Semeiotica III° anno Bottosso Stefano ‐ RX del torace Si evidenziano i segni della peribronchite, delle bronchiectasie oppure il quadro caratteristico dell’enfisema polmonare. ‐ ECG Può dimostrare deviazione assiale destra, P polmonari, bassi voltaggi (nell’enfisema). MALATTIE DELL’INTERSTIZIO POLMONARE Sono malattie croniche caratterizzate dalla infiammazione e degenerazione dell’interstizio polmonare. A ciò consegue una perdita funzionale di unità alvelo‐capillari. Nonostante la varietà delle malattie trattate in questo raggruppamento la sintomatologia è estremamente costante. La dispnea da sforzo è il sintomo di esordio più frequente accompagnata da affaticabilità e malessere durante le attività quotidiane. Talvolta vi è tosse non produttiva. Assai più rari altri sintomi quali dolori toracici aspecifici, emoftoe, febbricola, calo ponderale. All’esame obiettivo il reperto caratteristico è rappresentato dai rantoli crepitanti (a strappo di velcro) alle basi polmonari tele‐inspiratori. In fase avanzata può comparire ippocratismo digitale. Gli esami di laboratorio o strumentali sono: ‐ RX torace Normale o con presenza di reticolo‐nodulia diffusa. ‐ Test funzionali polmonari Sindrome restrittiva ed alterazione della diffusione alveolo‐capillare ‐ Emogasanalisi Ipossiemia aggravata dall’esercizio, PaCO2 solitamente marcatamente ridotta. EMBOLIA POLMONARE La dispnea compare improvvisamente a riposo e può accompagnarsi a tosse, emoftoe e dolore toracico di tipo pleurico. Nell’embolia massiva il quadro è drammatico con dolore toracico di tipo infarto del miocardio o dissecazione aortica, grave insufficienza respiratoria (dispnea), sincope e shock. L’elemento più caratteristico dell’embolia polmonare è la dispnea improvvisa ed inspiegata. Elementi che possono confortare la diagnosi: ‐ Presenza di trombosi venosa profonda ‐ Paziente allettato da tempo ‐ Paziente in periodo post‐operatorio. All’esame obiettivo in genere si nota solo tachipnea, tachicardia ed eventualmente segni di insufficienza acuta del ventricolo destro. Esami di laboratorio e strumentali: ‐ ECG ‐ Emogasanalisi ‐ Scintigrafia polmonare. MALATTIE DELLA PARETE TORACICA E DEI MUSCOLI RESPIRATORI Sono una causa non frequente di dispnea. • Malattie della gabbia toracica (spondiliti, petto escavato, cifoscoliosi) Sono evidenti all’esame obiettivo. Solitamente solo una forma grave di cifoscoliosi è in grado di causare insufficienza respiratoria e cuore polmonare cronico. • Alcune malattie neuromuscolari sono responsabili di insufficienza respiratoria e dispnea. Solitamente però il distretto respiratorio è colpito tardivamente e prevalgono le manifestazioni a carico di altri gruppi muscolari. PNEUMOTORACE SPONTANEO L’età di insorgenza è di solito tra i 20 e i 40 anni. Colpisce spesso soggetti leptosomico, talvolta con storia di PNX recidivanti. Si ha dispnea acuta, a volte dopo uno sforzo o un colpo di tosse. C’è dolore toracico. L’esame obiettivo è caratteristico. Tra gli esami strumentali si può fare un RX del torace. MALATTIE CARDIACHE Dispnea da sforzo che si aggrava nel tempo. In fase più avanzata assume i caratteri dell’ortopnea o della dispnea parossistica notturna. L’anamnesi del paziente affetto da dispnea cariogena è spesso positiva per ipertensione arteriosa, vizi valvolari mitralici e/o aortici, infarto del miocardio, miocardiopatie. 25
Semeiotica III° anno Bottosso Stefano All’esame obiettivo, ascultatoriamente sono presenti rantoli polmonari nelle zone declivi. A volte si possono sentire sibili in‐ ed espiratori. In questo caso il quadro assume le caratteristiche dell’asma cardiaco (è presente una broncocostrizione causata dalla riduzione del lume delle piccole vie aeree e dei bronchi per edema). L’ascoltazione cardiaca non sempre facile nei malati più gravi consente spesso di rilevare aritmie, soffi, ritmo di galoppo. Il paziente può presentare inoltre cianosi, edemi declivi, turgore delle giugulari, epatomegalia (fegato da stasi). Esami di laboratorio e strumentali: ‐ RX torace Cardiomegalia, segni di congestione del circolo polmonare: edema interstiziale, ridistribuzione del flusso verso gli apici, versamenti pleurici scissurali o basali. ‐ ECG Può dimostrare una cardiopatia preesistente oppure permettere la diagnosi di un fatto acuto causa dello scompenso cardiaco ‐ Ecocardiogramma Diagnosi di vizi valvolari, ipocinesi, versamento pericardico, ipertrofia ventricolare, ecc… EDEMA POLMONARE ACUTO Rappresenta lo stadio più grave dello scompenso ventricolare sinistro e trova come causa sua una malattia cardiaca preesistente da tempo (come una stenosi mitralica), sia un evento acuto (infarto del miocardio, aritmie). In un primo tempo il paziente è modicamente tachipnoico, ipossico e ipocapnico. Con l’accumularsi ulteriore di liquidi nello spazio extravascolare del polmone il quadro si aggrava e compaiono i primi segni radiologici di rilievo (strie B di Kerley e perdita di definizione delle impronte vascolari). Lo stadio successivo consiste nel passaggio dall’edema interstiziale a quello dell’edema alveolare; gli scambi gassosi sono ulteriormente compromessi, all’ipossia si associano ipercapnia e acidosi. Radiologicamente si rileva una distribuzione del flusso ematico polmonare verso gli apici e la comparsa di trasudato polmonare a farfalla di maggiore densità a livello degli ili. Il quadro clinico è in funzione della gravità dell’eventi e può risultare drammatico. Il paziente è seduto, agitato, cianotico, visibilmente sofferente, profusamente sudato. Può avere tosse non produttiva che si accentua in clinostatismo; in caso di edema polmonare grave la tosse comporta l’emissione di schiuma rosea. All’ascoltazione del torace si rilevano rantoli e ronchi che dalle basi si possono estendere fino agli apici. Come si è detto non è raro il riscontro di broncospasmo. Talvolta i rantoli sono udibili entrando nella stanza del paziente (rumore di pentola che bolle). Di notevole valore è il rilievo della pressione arteriosa che varia da valori assai elevati (insufficienza ventricolare sinistra secondaria a crisi ipertensiva) a valori bassi (sono questi i casi a prognosi meno favorevole). La diagnosi in genere è facile e non richiede molti accertamenti, l’ECG è però dirimente per accertare disturbi del ritmo o della conduzione o l’eventualità dei un infarto del miocardio. ORTOPNEA Dispnea che insorge in posizione sdraiata e che migliora con la posizione seduta o in piedi. In contrasto con la dispnea parossistica notturna, l’ortopnea si verifica rapidamente, spesso entro un paio di minuti dall’assunzione di una posizione supina, e quando il paziente è sveglio. Meccanismo patogenetico In clinostatismo si ha una minor stasi di liquidi nelle estremità inferiori e nell’addome con spostamento di liquidi all’interno del circolo con spostamento di sangue dal comparto extra a quello endotoracico. Il ventricolo sinistro insufficiente non riesce ad espellere tutto il volume di sangue convogliatogli dal ventricolo destro ancora ben funzionante e così si ha un aumento della pressione venosa e capillare polmonare con aumento delle resistenza delle vie respiratorie e dispnea. DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA Si possono considerare questi attacchi come un’esacerbazione dell’ortopnea. Si verificano di solito di notte e i pazienti si svegliano con la sensazione di soffocare, si siedono completamente dritti e sono tutti tesi nello sforzo di respirare. In questa situazione si ha spesso broncospasmo che può essere dovuto alla 26
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