INTRODUZIONE ALLA SEMEIOTICA - AppuntiMed

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Semeiotica III° anno Bottosso Stefano Un tiroide normale è difficilmente palpabile nell’uomo e nella donna in menopausa. Una tiroide normale può essere palpabile in una donna in età fertile. In questi casi si presenterà a superficie liscia, di consistenza molle. Mediante le manovre palpatorie è possibile precisare le caratteristiche principali della tiroide: • Volume, forma e superficie L’aumento diffuso o circoscritto della tiroide si chiama struma o gozzo. I gozzi possono essere: o Diffusi o Nodulari: Uninodulari Multinodulari. I gozzi possono essere ipertiroidei, ipotiroidei ed eutiroidei. • Consistenza Fisiologicamente è soffice. La consistenza può aumentare nelle patologie: parenchimatosa nel morbo di Basedow, lignea nella tiroide lignea di Riedel, nei carcinomi e nella cisti calcificata. • Dolorabilità Generalmente non è dolorabile. Le tiroiditi acute, le forme subacute e anche talora le tiroiditi croniche presentano una dolorabilità più o meno spiccata alla palpazione. • Mobilità La ghiandola tiroide è solidale con la trachea. Ciò può essere messo in evidenza palpando la tiroide mentre il paziente beve un sorso d’acqua. Il carcinoma tiroideo, nella sua forma infiltrativa, può essere scarsamente mobile in quanto tende ad ancorare la ghiandola alle strutture circostanti. I gozzi molto sviluppati, inoltre, possono essere immobili perché si trovano ad occupare tutto lo spazio disponibile alla radice del collo. • Fremito Rappresenta l’equivalente tattile del soffio vascolare ed è palpato alla tiroide. • Adenopatie La presenza di linfoadenopatie in prossimità di un gozzo suggerisce la possibilità di un carcinoma. Anche le tiroiditi, tuttavia, possono decorrere con adeniti satelliti. La palpazione può essere anche utile a definire due caratteristiche dell’esoftalmo: ‐ Riducibilità Mediante pressione digitale è possibile valutare se l’esoftalmo sia riducibile o meno ‐ Pulsatilità Mediante la palpazione digitale del lobo oculare è anche possibile se l’esoftalmo sia pulsante oppure no (esempio: aneurisma endo‐orbitale). GOZZO Aumento di volume della tiroide, in rapporto ad ipertrofia, iperplasia e neoplasia della ghiandola. Classificazione funzionale: • Semplice o eutiroideo • Ipertiroideo • Ipotiroideo Classificazione anatomica: o Diffuso Quando interessa globalmente la ghiandola o Circoscritto Quando ne interessa solo una parte. PERCUSSIONE In presenza di uno struma retrosternale la percussione può mettere in evidenza l’esistenza di una ottusità retrosternale alta, sopramediastinica. Il margine inferiore della zona di ottusità può essere convesso o continuare immediatamente con l’area di ottusità cardiaca. Altri sintomi dello struma retrosternale possono essere: ‐ Dispnea da compressione (stridore laringeo) ‐ Disfagia ‐ Compressione del nervo ricorrente (voce bitonale oppure afona) ‐ Stasi venosa con turgore delle vene del collo, del torace, delle braccia (sindrome da compressione della cava superiore). 29
Semeiotica III° anno Bottosso Stefano ASCOLTAZIONE Nell’ipertiroidismo è possibile rilevare sulla ghiandola tiroide la presenza di un soffio vascolare sistolico, dovuto all’abnorme aumento del flusso di sangue (la tiroide è ipervascolarizzata) per la condizione iperdinamica del circolo, con formazione di vortici legati ad aumentata velocità di flusso. Nell’ipertiroidismo è inoltre molto frequente il riscontro di ronzio venoso cervicale. In taluni casi di struma non iperfunzionante la tiroide può comprimere i grossi vasi del collo e determinare un soffio da stenosi vascolare. MANOVRE PARTICOLARI • Transilluminazione Viene effettuata mediante una sorgente luminosa puntiforme e serve a differenziare le masse cistiche da quelle solide della tiroide. Le masse cistiche sono transilluminate maggiormente di quelle solide. • Segno di Pemberton o test di innalzamento degli arti superiori Utile nei pazienti in cui si sospetta l’esistenza di un gozzo retrosternale. Se infatti le vie d’accesso al torace sono già ridotte a causa dello struma retrosternale, innalzando entrambi gli arti superiori fino a che questi si tocchino ai lati della testa, si ottiene un ulteriore restringimento delle zone di ingresso del torace, con congestione facciale e oppressione respiratoria. VALUTAZIONI DELLA FUNZIONALITÀ TIROIDEA Si valutano gli ormoni T3 e T4 e il TSH. ‐ In una patologia ipotiroidea primaria T3 e T4 bassi, TSH elevato ‐ In una patologia ipotiroidea secondaria (di origine ipofisaria/ipotalamica) T3 e T4 bassi, TSH basso. ‐ In una patologia ipertiroidea per iperproduzione tiroidea T3 e T4 elevati, TSH basso. ‐ In una patologia ipertiroidea per alterazione della funzionalità ipofisaria T3 e T4 elevati, TSH elevato. IPERTIROIDISMO Le possibili cause sono: • Morbo di Flaiani‐Basedow‐Graves (gozzo tossico diffuso) Iperstimolazione della ghiandola tiroidea da parte di autoanticorpi. • Morbo di Plummer (adenoma tossico) Nodulo singolo della tiroide iperfunzionante svincolato dai meccanismi di regolazione della produzione ormonale. • Gozzo multinodale tossico Uno o più noduli che acquistano autonomia funzionale. • Tiroide subacuta Fase transitoria di ipertiroidismo legata alla aumentata liberazione di ormoni conseguente al danno prodotto sulla ghiandola dal processo infiammatorio. • Fase ipertiroidea della tiroidite di Hashimoto Aumento del rilascio ormonale conseguente al danno infiammatorio. • Tireotossicosi factitia Disturbo psiconevrotico da ingestione di eccessive quantità di ormoni tiroidei. • Forme rare: o Struma ovarico o Carcinoma metastatico della tiroide o Mola idatiforme o Tireotossico da hamburger o Tumori ipofisari secernenti TSH o Resistenza ipofisaria al T3 e T4. Con tireotossicosi si intende un eccesso di ormoni tiroidei che è diverso da ipertiroidismo che comprende invece le manifestazioni cliniche legate all’aumento degli ormoni tiroidei. MORBO DI BASEDOW Colpisce 1‐2% della popolazione. È 10 volte più frequente nella femmina. È più frequente tra i 40‐60 anni. Il gozzo che si forma può essere di dimensioni variabili. 30
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