INTRODUZIONE ALLA SEMEIOTICA - AppuntiMed

Semeiotica III° anno Bottosso Stefano 

INTRODUZIONE ALLA SEMEIOTICA 

Diagnosi Procedura di permette di ricondurre un fenomeno (o gruppo di fenomeno), dopo averli valutati, 

ad una categoria. Ci permette di riconoscere una malattia (categoria) in base a dei “sintomi” e dei “segni” 

(fenomeni) che rappresentano il quadro clinico. 

Per effettuare una diagnosi bisogna: 

• Partire dalla storia del paziente Anamnesi ed esame obiettivo. 

• Acquisire dati. 

• Si può poi generare ipotesi diagnostiche preliminari 

• Si cerca di confermare con esami clinici mirati l’ipotesi diagnostica 

• Dopo aver valutato i risultati degli esami, o si conferma l’ipotesi oppure bisogna riniziare: 

o Dalla raccolta dei dati 

o Dagli esami 

Per effettuare una diagnosi bisogna però avere alle spalle: 

• Esperienza 

• Contesto 

• Conoscenza 

Semeiotica Disciplina che studia i segni, cioè le variazioni del normale che il paziente presenta. 

Oltre a questo tipo di semeiotica, detta anche semeiotica fisica, esistono: 

o Semeiotica di laboratorio Riguarda gli esami clinici 

o Semeiotico strumentale Riguarda la radiografia e le altre tecniche. 

Noi tratteremo la semeiotica fisica che studia le tecniche di esecuzione ed è quindi una materia pratica. 

Metodologia Ciò che deve fare il medico e come deve farlo. Sono regole che regolano l’agire e il 

ragionare del medico. 

Anamnesi È la storia medica e può essere: 

• Familiare 

• Personale 

• Patologica 

• Quella che si sofferma sul problema attuale. 

Esame obiettivo Prevede 4 tecniche: 

• Ispezione 

• Palpazione 

• Percussione 

• Ascoltazione 

RILIEVI CLINICI 

Bisogna distinguere tra: 

• Sintomi Disturbi riferiti dal paziente 

• Segni Elementi rilevati all’esame obiettivo dal medico 

Un medico può convertire i sintomi in segni. 

I rilievi clinici possono avere: 

• Valore segnaletico Capacità di indicare la possibile presenza di una malattia 

• Valore probatorio Capacità di provare la presenza della malattia. 

Un rilievo clinico può poi essere: 

o Positivo Presenza di un segno/sintomo in grado di attestare la malattia 

o Negativo Assenza di un segno/sintomo in grado di attestare l’assenza della malattia 

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Bisogna definire: 

• Sensibilità Esprime la probabilità che un soggetto realmente affetto dalla malattia considerata 

presenti una positività per il rilievo clinico. 

• Specificità Esprime la probabilità che un soggetto non affetto dalla malattia considerata presenti 

una negatività per il rilievo clinico. 

Possiamo quindi distinguere i pazienti in: 

• Veri positivi Soggetti malati con positività del rilievo 

• Falsi positivi Soggetti sani con positività del rilievo 

• Veri negativi Soggetti sani con negatività del rilievo 

• Falsi negativi Soggetti malati con negatività del rilievo. 

Sensibilità e specificità possono essere quindi espresse con percentuali come: 

• 

% 

• 

% 

Possiamo inoltre definire i concetti di: 

o Valore predittivo positivo 

Esprime la probabilità che un soggetto risultato positivo al test 

 

sia realmente affetto dalla malattia. Dipende dalla specificità e dalla prevalenza della malattia. 

o Valore predittivo negativo 

Esprime la probabilità che un soggetto risultato negativo al 

 

test sia realmente sano. 

Possiamo quindi riassumere che la sensibilità è la capacità di identificare correttamente i soggetti malati, 

mentre la specificità la capacità di identificare correttamente i soggetti sani. 

I rilievi clinici possono essere: 

• Patognomonico Rilievo clinico che per quella malattia non ammette nessun falso positivo. Se 

quindi è positivo c’è la certezza della malattia, mentre se è negativo non la esclude. 

• Obbligatori Rilievo clinico che per quella malattia non ammette nessun falso negativo. Se è 

assente esclude la malattia con certezza, ma se è presente non afferma la malattia. 

• Perfetto Non ammette né falsi positivi né falsi negativi. 

ESAME OBIETTIVO 

L’esame obiettivo è di pertinenza del medico ed è formato da 4 momenti in successione che però possono 

variare a seconda dell’apparato. Sono: 

• Ispezione Dà il concetto di insieme del paziente Sesso, facies, costituzione, cute, … , 

tumefazioni, pulsazioni, deambulazione, … 

• Palpazione Si effettua con diverse tecniche: manuale, bimanuale, una, due dita di una o delle due 

mani. 

Obiettivi: 

o Confermare e precisare i dati dell’ispezione 

o Delimitare gli organi (fegato e milza) e le caratteristiche fisiche 

o Pulsazioni 

o Vibrazioni Possono essere spontanee o provocate. 

• Percussione È una tecnica che è stata introdotta nel XVIII° secolo con la semeiotica moderna. 

L’artefice è Leopoldo Auenbrugger che scrive un libretto in latino. Questo libretto è poi tradotto in 

francese nel 1808 da Jean‐Nicolas Corvisart. Nel 1828 Piorry, tramite l’uso del plessimetro e del 

plessore, trasforma la percussione da diretta ad indiretta. Sono poi degli studenti inglesi e 

americani di Piorry che semplificano la tecnica usando il dito. 

Nasce così la tecnica che si utilizza oggi, cioè la percussione mediata digito‐digitale. 

Obiettivi 

o Delimitare 

o Comparare 

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Si fonda sulla capacità di produrre un suono facendo vibrare la parte del corpo in esame. Dove c’è 

più aria si produrrà più suono, a livello degli organi parenchimali invece non si produrrà nessun 

suono. 

• Ascoltazione Può essere: 

o Diretta Si poggia l’orecchio L’orecchio è in grado di percepire frequenze che vanno da 

20 a 20000Hz. Il range migliore è però tra 1000 e 5000Hz. Siccome i rumori polmonari e 

cardiaci sono tra 30 e 1000Hz bisogna utilizzare strumenti. 

o Indiretta Tramite steto‐ e fonendo‐scopi In particolare: 

Stetoscopio Presenta la campana Amplifica le basse frequenze e filtra le alte 

frequenze Deve essere solo appoggiato sulla cute. 

Fonendoscopio Presenta il diaframma Amplifica le frequenze elevate e 

attenua le basse frequenze Deve essere premuto sulla superficie. 

Quelli moderni hanno sia campana che diaframma. Deve avere un lunghezza di 56 o 69 cm e uno 

spessore di 22 o 27”. 

È Laennec che codifica la sistematica dell’ascoltazione. 

Skoda Josef I reperti della percussione e della ascoltazione non dipendono dalla malattia di per se stessa 

ma dalle modificazioni che essa induce negli organi. Quindi malattie completamente diverse possono 

mostrare gli stessi reperti alla percussione e ascoltazione e, viceversa, la stessa malattia può mostrare una 

grande varietà di reperti quando si percuote o si ascolta perché il suono dipende non dallo stato chimico, 

ma dallo stato anatomico degli organi. 

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ANAMNESI 

È il racconto personale del malato delle proprie malattie e non solo (lavoro, abitudini alimentari, ecc…) 

I protagonisti sono il medico e il malato. 

I dati raccolti sono soggettivi del paziente. 

Il medico deve comunque: 

‐ Rispettare la privacy Non fare l’anamnesi in pubblico 

‐ Essere neutro Non deve avere pregiudizi 

‐ Comunicare in modo sincero, con un linguaggio accessibile, spiegare tutto, senza promettere facili 

guarigioni. 

Esistono due tipi di anamnesi: 

o Completa 

o Euristica Le informazioni sono finalizzate Anamnesi per problemi. 

Il foglio in cui si scrive può essere: 

‐ Strutturato 

‐ Libero 

‐ Semistrutturato. 

Fasi: 

• Bisogna presentarsi al paziente 

• Farsi raccontare la sua sofferenza attuale, il problema deve essere riportato con le parole del 

paziente 

• Storia familiare 

• Storia fisiologica 

• Storia farmacologica 

• Storia passata 

• Infine si passa in rassegna organi/apparati. 

Si invita ad esporre la ragione del ricovero o della visita medica 

Domande 

o Cosa posso fare per lei? 

o Perché è venuto in ospedale? 

o Che cosa la preoccupa? 

o Che disturbi presenta? 

Si invita a fornire un racconto completo delle malattie con parole proprie. Bisogna inoltre lasciare 

parlare senza interrompere, non sottovalutare o trascurare dettagli anche apparentemente 

irrilevanti o bizzarri. Tutto quello che viene riferito deve essere attentamente valutato e analizzato. 

Terminato il racconto può essere utile chiedere: 

o Non ricorda altro? 

o Ha qualcosa da aggiungere? 

o E poi? 

A questo punto è opportuno precisare il più possibile i sintomi del paziente. È il momento più 

delicato e difficile. Si possono utilizzare: 

o Domande aperte Per chiedere informazioni generali o cambiare discorso 

o Domande dirette Per chiarire un argomento. 

Le domande devono essere chiare e possibilmente con una sola risposta. Non devono sottintendere 

la risposta. 

Per ogni sintomo si dovrebbe conoscere: 

• Quando 

• Dove 

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• Quanto 

• Accentua 

• Attenua 

• Modifica 

• Sempre lo stesso 

• Assomiglia 

In base a queste caratteristiche bisogna quindi procedere chiedendo: 

• Modalità d’inizio e cronologia Bisogna definire con esattezza quando il problema ha avuto inizio: 

o Quando è iniziato? 

o Che cosa faceva? 

o Dov’era? 

o Quali circostanza hanno caratterizzato l’inizio del sintomo 

o Se il sintomo è intermittente, si chieda di specificare la periodicità e la frequenza e di 

descrivere l’episodio tipico. 

• Sede e irradiazione del sintomo Bisogna chiedere di: 

o Indicare con il dito la sede e la sua eventuale irradiazione 

o Individuare la profondità dalla quale sembra aver origine la sensazione abnorme. 

• Carattere (qualità) del sintomo È difficile da descrivere e spesso il paziente ricorre a paragoni. 

o Come descriverebbe il suo dolore? 

o Che tipo di dolore è? 

o Sordo? 

o Urente? 

o Costrittivo? 

• Intensità e quantità Bisogna chiedere di quantificare il dolore: 

o Scala da 1 a 10 

o Nella dispnea: dopo quanti passi? Dopo quanti gradini? Dormire con quanti cuscini? 

o Nelle minzioni: 10? 5? 

o Nella claudicatio: dopo quanti metri? Dopo quanti passi? 

• Fattori che modificano il sintomo: 

o Attenuano Arresto dell’attività fisica 

o Aggravano Camminare più in fretta 

o Decubito 

o Farmaci. 

• Sintomi associati: 

o Nella dispnea spesso può non aver detto se c’è dolore, febbre, edemi 

o Nell’ematuria macroscopica può non aver detto se c’è febbre, dolore, disuria. 

• Fattori iatrogeni Chiedere specificatamente i farmaci assunti. 

• Fattori ambientali Regione, lavoro, casa, viaggi. 

Bisogna ricordare di essere obiettivi e quindi di non cercare ciò che si vuol trovare e che il paziente 

potrebbe selezionare le notizie da dare. 

Devo ricercare anche ciò che manca??? Ci sono varie teorie: alcuni, tra cui il prof. Faccini credono che 

questo non è necessario, altri invece pensano che si debba scrivere (per esempio: non c’è febbre). 

CASI PARTICOLARI 

‐ Sede dalla visita Se la visita avviene in clinica o in ospedale si deve effettuare una anamnesi 

completa ma se si è a casa del paziente o in condizioni di emergenza bisogna prima cercare di 

stabilizzare il paziente. L’anamnesi sarà quindi nulla o approssimativa. 

‐ Collaborazione del paziente Se il paziente collabora si deve effettuare un’anamnesi completa. Se 

il paziente non collabora (coma, disorientato, gravi turbe mentali/psichiche, politraumatizzato, 

critico) bisogna raccogliere l’anamnesi da un parente. 

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‐ Tipo di visita Se è la prima visita faccio l’anamnesi, se è una visita di controllo o specialistica 

l’anamnesi sarà sommaria o orientata su certi punti. 

È importante inoltre avere una buona tecnica di colloquio poiché: 

Porta ad avere un’accurata storia che è un’ottima base per l’esame obiettivo, per gli esami e per la 

diagnosi. 

Stabilisce collaborazione con il paziente (alleanza terapeutica) e aumenta la soddisfazione e la 

fiducia del paziente. Comporta: 

o Migliore compliance 

o A fornire dati potenzialmente importanti prima omessi. 

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA 

È il motivo per cui il paziente ha richiesto la visita. In senso generale si considerano modifiche recenti dello 

stato di salute del soggetto. 

ANAMNESI FAMILIARE 

Conoscenze di patologie “importanti” o geneticamente trasmesse o ad andamento familiare. Bisogna 

annotare anche causa ed epoca della morte dei genitori, nonni, zii e fratelli. 

ANAMNESI FISIOLOGICA O PERSONALE 

Conoscenza del malato dalla nascita al momento della visita. Si può procedere in questo modo: 

• Ordine di genitura 

• Parto: 

o Epoca 

o Eutocico o distocico. 

• Allattamento: 

o Artificiale 

o Vaccino 

o Al seno. 

• Sviluppo: 

o Fisico 

o Psichico 

o Sessuale. 

• Scolarità: 

o Scuole frequentate 

o Rendimento scolastico. 

• Pubertà: 

o Nella donna l’inizio coincide con il menarca e va da 8 a 13 anni circa. Bisogna chiedere: 

Età menarca 

Successive mestruazioni: 

• Ritmo 

• Durata 

• Quantità 

• Eventuali disturbi. 

Gravidanze: 

• Numero 

• Numero figli viventi 

• Numero di aborti, a quale mese e a quale gravidanza. 

Menopausa Corrisponde alla scomparsa mestruazioni e può essere fisiologica o 

iatrogena. 

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o Nell’uomo è più complesso e di solito va dai 9 fino ai 17/18 anni. È caratterizzata da una 

aumento di dimensioni delle gonadi e del pene, comparsa dei peli, prima eiaculazione, 

cambiamento della voce. 

• Stato civile: 

o Nubile/celibe 

o Coniugato 

o Separato/divorziato 

o Vedovo. 

• Religione 

• Lavoro: 

o Che lavoro 

o E poi: 

Soddisfatto? 

Vorrebbe cambiare? 

Quanto lavora? 

o Esposizione a sostanze nocive. 

• Ambiente 

• Tempo libero: 

o Hobby 

o Sport. 

• Servizio militare Attualmente si può inserire nella sezione lavoro. 

• Pensionato 

• Abitazione: 

o In rapporto a patologie (spesso polmonari) 

o Animali domestici 

o Incidenti domestici. 

• Soggiorno all’estero Nei paesi “a rischio” 

• Abitudini alimentari: 

o Dieta varia proteine, carboidrati, lipidi 

o Quanti pasti al dì 

o Eventuale diario alimentare 

o Diete Vegetariana, celiaci, diabetici, insufficienza renale. 

Peso/Altezza BMI 

• Abitudini voluttuari: 

o Alcolici Quantificare l’alcol tramite l’unità alcol Bicchiere standard (125ml) con 

gradazione alcolica di 10%. Per la donna la quantità sarebbe 2 unità al giorno, per l’uomo 

tre. 

o Caffè 

o Fumo Si possono dividere gli individui in: 

Non fumatori Meno di 100 sigarette nella loro vita. 

Fumatore Al momento dell’esame fuma regolarmente o occasionalmente. 

Fumatore regolare Fuma almeno una sigaretta al giorno. 

Fumatore occasionale Non fuma tutti i giorni. 

Ex‐fumatore Ha smesso da almeno un anno. 

Bisogna quantificare in pacchetto/anno perché questo numero è strettamente correlato a 

patologie. Bisogna distinguere anche il tipo di tabacco. 

Fumo passivo Inalazione involontaria da un non fumatore del fumo del tabacco presente 

nell’ambiente. 

o Droghe. 

• Sonno 

• Alvo Regolare o irregolare 

• Diuresi: 

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o Quante minzioni/die? 

o Difficoltà ad iniziare la minzione? 

o Minzioni notturne? 

• Vaccinazioni 

• Allergie A farmaci o alimenti 

• Terapia attuale, farmaci assunti ed eventuali effetti indesiderati. 

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA 

Bisognerebbe chiedere tutte le malattie dall’età pediatrica fino al momento del ricovero. Sia le malattie 

senza ricovero ospedaliero che le malattie con ricovero ospedaliero. In questo ultimo caso si deve chiedere 

se ha la lettera di dimissione e la cartella clinica oppure no. 

Bisogna indagare le visite mediche, gli esami di laboratorio e strumentali precedentemente fatti. Anche in 

questo caso se c’è o meno la documentazione. 

Ogni patologia dovrebbe essere indagata come il problema che ha portato alla consultazione clinica. Non 

bisogna inoltre riportare le diagnosi riferite dal paziente e dai familiari, ma solo le diagnosi ufficiali (cartelle 

cliniche, lettere di dimissione,…) 

Bisogna passare in rassegna tutti gli organi e gli apparati. 

Bisogna scrivere nella cartella in modo leggibile, in italiano e solo i fatti in ordine cronologico (senza nessun 

commento). Non bisogna utilizzare acronimi inventati ma solo quelli consegnati dalla letteratura. Bisogna 

utilizzare i termini tecnici. 

DIARIO CLINICO 

Ha l’obiettivo di verificare nei tempi appropriati per il singolo paziente la realizzazione e l’adeguatezza del 

piano diagnostico, terapeutico e assistenziale. Ogni intervento/prestazione deve essere annotato 

riportando anche l’ora, il giorno, il mese e l’anno. 

Se il malato è noto si annotano giorno per giorno le variazioni in ordine alla patologia annotando l’aspetto 

soggettivo ed oggettivo ed eventuali nuovi provvedimenti, le novità e le urgenze. 

CARTELLA CLINICA ORIENTATA PER PROBLEMI (CCOP) 

Consta di: 

‐ Database In cui sono raccolti i dati 

‐ Lista dei problemi Sia attivi che passivi 

‐ Piano Raccolgo: 

o Dx Raccolta dati per la diagnosi 

o Mx Raccolta dati per il monitoraggio 

o Tx Terapia 

o Ex Educazione del paziente. 

‐ Diario clinico In cui raccolgo: 

o S Informazioni soggettive 

o O Informazioni oggettive 

o V Valutazione 

o P Piano di lavoro (Dx, Mx, Tx, Ex) 

I problemi devono essere raccolti singolarmente, anche se sono associati al fine della diagnosi. Ogni volta 

devo sempre scrivere data, ora e firmare. 

Se ci sono errori non bisogna cancellare con il bianchetto ma con una linea in modo che rimanga visibile. 

EVIDENCE BASED MEDICINE O MEDICINA DELL’EVIDENZA 

È un nuovo approccio all’assistenza sanitaria dove le decisioni cliniche risultano dall’integrazione tra 

l’esperienza del medico e l’utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili. È in pratica un processo di 

autoapprendimento in cui l’assistenza del paziente individuale stimola la ricerca dalla letteratura biomedica 

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di informazioni clinicamente rilevanti, diagnostiche, prognostiche, terapeutiche o relative ad altri aspetti 

della pratica clinica. 

Quindi ognuno deve istruirsi ed aggiornarsi dalla letteratura e non solo il primario o il capo reparto come 

una volta. 

La medicina dell’evidenza è molto importante per la terapia. Per la raccolta dei dati, la diagnosi ha scarsa 

utilità mentre per la verifica e la conferma delle ipotesi diagnostiche l’utilità è minima. 

ALGORITMO 

Insieme di regole per effettuare un dato compito (risolvere un problema). Deve essere: 

‐ Finito 

‐ Generale 

‐ Completo 

‐ Non ambiguo 

‐ Eseguibile. 

Il Flow Chart è un linguaggio visuale per rappresentare un algoritmo che utilizza una serie di simboli. 

LINEE GUIDA (www.guideline.org) 

Sono affermazioni esposte in modo ordinato destinate ad aiutare il medico nel decidere la terapia (o altro) 

appropriata in una data circostanza. Sono raccomandazioni, non obblighi, che nascono dall’incontro tra le 

revisioni sistematiche delle prove e la loro valutazione critica da parte di una commissione 

multidisciplinare. Ci sono vari livelli che ne indicano l’importanza. Il primo livello è quasi un obbligo. 

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ESAME OBIETTIVO DEL TORACE 

Dimensioni: 

‐ Diametro latero‐laterale 24‐26cm 

‐ Diametro verticale 30‐33cm 

‐ Diametro antero‐posteriore 16‐19cm 

La misurazione della circonferenza toracica non si fa più. 

Punti di repere 

Anteriormente Angolo del Louis È l’unione tra il manubrio e il corpo dello sterno. È dove arriva la 

seconda costa e appena sotto c’è il secondo spazio intercostale. 

Posteriormente C7 o vertebra prominente. 

Si può anche utilizzare come punti importanti l’angolo inferiore della scapola e la spina della scapola. 

Linee 

Anteriormente 

Individuiamo 5 linee verticali: 

‐ Linea medio‐sternale Passa a metà dello sterno 

‐ Linea margino‐sternale Passa nel margine laterale dello sterno 

‐ Linea para‐sternale Passa a livello del terzo interno della clavicola 

‐ Linea emiclaveare o mammillare Passa a metà della clavicola 

‐ Linea ascellare anteriore Passa nella parte terminale laterale del torace. 

Individuiamo 2 linee orizzontali: 

‐ Linea xifo‐sternale Passa a livello dell’apofisi xiforme dello sterno 

‐ Linea angolo‐sternale Passa a livello dell’angolo del Louis. 

Lateralmente 


‐ Linea ascellare anteriore 

‐ Linea ascellare media 

‐ Linea ascellare inferiore. 

Posteriormente 


‐ Linea vertebrale Passa attraverso i processi spinosi 

‐ Linea angolo‐scapolare Passa attraverso l’angolo superiore e inferiore della scapola. 

Individuiamo 3 linee orizzontali: 

‐ Linea soprascapolare Passa attraverso l’angolo superiore della scapola 

‐ Linea della spina Passa attraverso la spina della scapola 

‐ Linea dell’angolo inferiore della scapola Passa attraverso l’angolo inferiore della scapola. 

Regioni 

Anteriormente: 

• Regione sopraclaveare Sopra alla linea che passa per le clavicole 

• Regione sottoclaveare Tra la linea angolo‐sternale e quella che passa per le clavicole. 

• Regione mammaria (o precordiale quella sinistra) Tra la linea angolo‐sternale e xifo‐sternale. 

Posteriormente: 

• Regione soprascapolare Sopra la linea soprascapolare 

• Regione sopraspinosa Tra la linea soprascapolare e la linea della spina 

• Regione sottospinosa Tra la linea della spina e la linea dell’angolo inferiore della scapola. 

• Regione interscapolare Tra le due scapole. 

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APPARATO RESPIRATORIO 

SINTOMI 

I principali sintomi dell’apparato respiratorio sono: 

1. Tosse 

2. Escreato 

3. Emoftoe 

4. Dispnea 

5. Fischi 

6. Cianosi 

7. Dolore toracico 

8. Ippocratismo digitale 

TOSSE 

Atto respiratorio modificato che ha lo scopo di espellere corpi estranei o muco che vengono a trovarsi nelle 

vie respiratorie. È un atto riflesso che costa di tre fasi: 

‐ Fase inspiratoria 

‐ Fase di messa in tensione 

‐ Fase espulsiva. 

Ci sono dei recettori per la tosse, sparsi un po’ ovunque: 

Mucosa laringea 

Polmone 

Pleura 

Zone innervate dal trigemino e dal glossofaringeo 

Orecchio 

Diaframma. 

Caratteristiche della tosse: 

• Durata Si distingue in: 

o Acuta < 4 settimane 

o Subacuta > 4 settimane 

o Cronica > 8 settimane 

• Timbro È legato alle condizioni delle corde vocali e può essere: 

o Afona, fioca, velata 

o Bitonale (per lesione delle corde vocali). 

• Frequenza e ritmo Può essere: 

o Giornaliera 

o Notturna 

o Continua. 

• Produttiva (o umida) o non produttiva (secca) Nella produttiva si ha escreato che può essere: 

o Mucoso 

o Purulento 

o Ematico. 

La tosse può essere accompagnata da altri sintomi come febbre, dispnea, toracoalgia, disfonia, vomito. 

ESPETTORATO 

Materiale proveniente dalle vie respiratorie, emesso con i colpi di tosse, costituito dall’insieme di: 

‐ Secrezioni tracheo‐bronchiali Sono composte da: 

o Una parte più fluida, acquosa, prodotta dalle ghiandole sierose della sottomucosa 

o Una parte più densa, insolubile, intimamente commista a formare un vero e proprio gel, 

costituita soprattutto da muco, prodotto dalle cellule caliciformi mucipare e dalle ghiandole 

della tonaca mucosa. Il muco è costituito da varie glico‐proteine complesse, denominate 

“mucine” che possono essere distinte in fuco‐mucine, sialo‐mucine e solfo‐mucine. 

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Nell’espettorato sono poi presenti sostanze proteiche di origine sierica (albumina, enzimi) o 

sintetizzate localmente (lattoferrina, callicreina, lisozima, IgA secretorie), alcune con 

spiccata attività antibatterica. Il muco ha una struttura a fitto reticolo, si stratifica sulla 

superficie dell’epitelio bronchiale fungendo da filtro per le particelle inalate con l’aria o 

trasudate dai vasi, che intrappolate nella sostanza vischiosa vengono veicolate nuovamente 

verso l’esterno dal movimento delle ciglia vibratili che rimuovono continuamente il muco 

prodotto, attuando così un ricambio costante. 

‐ Cellule epiteliali desquamate 

‐ Saliva e secrezione dei seni paranasali. 

Caratteristiche dell’espettorato: 

• Quantità Normalmente il volume delle secrezioni prodotte in 24h non supera i 100ml. In genere 

si considera abbondante un escreato superiore ai 200ml. Oltre i 300ml si parla di broncorrea. 

Vomica Quando l’emissione di espettorato con un singolo accesso di tosse è tanto cospicua da 

apparire simile ad un episodio di vomito. 

• Tipo Può essere: 

o Mucoso Costituito quasi esclusivamente da muco, ha un aspetto vischioso, filante, 

bianco traslucido o perlaceo. È di comune riscontro nelle bronchiti acute e croniche, indice 

di flogosi con scarsa componente infettiva. Lo si riscontra anche nell’asma bronchiale e 

nella mucoviscidosi (particolarmente denso e viscoso). 

o Sieroso È caratteristico dell’edema polmonare. Ha un aspetto acquoso e aerato, 

schiumoso, di colorito rosato. Altre patologie polmonari caratterizzate da iper‐produzione 

di muco non‐denso, schiumoso ed incolore o biancastro sono il carcinoma bronchiolo‐ 

alveolare e l’adenomatosi polmonare. 

o Purulento È tipico dei processi suppurativi del parenchima polmonare, ma solitamente di 

raro riscontro puro senza commistione con espettorato sieroso o mucoso. Si osserva per lo 

più alla brusca apertura all’interno dei bronchi di una raccolta ascessuale polmonare, 

pleurica o sottodiaframmatica, con un rapido passaggio del pus verso trachea e laringe, per 

essere emesso con la tosse, senza che abbia tempo di mescolarsi con il muco. È 

caratteristica la stratificazione in tre strati: superiore (muco), medio (siero), inferiore (pus). 

o Emorragico o emoftoe Si intende l’emissione di quantità variabili di sangue frammisto a 

muco, siero o pus con l’espettorazione che va nettamente distinta con le emorragie vere e 

proprie (emottisi). La presenza di sangue in forme diverse nell’espettorato è di riscontro 

assai frequente nella maggior parte delle bronco‐pneumopatie infettive, tubercolari e non, 

e nelle neoplasie maligne del polmone. 

o Fibrinoso Caratterizzato dall’emissione di vere e proprie masse di fibrina, che talvolta 

riproducono a stampo la forma dei bronchi. Si riscontra solo nella polmonite fibrinosa e 

non frequentemente. 

• Colore 

• Modalità di emissione 

• Odore. 

EMOFTOE 

L’emottisi è l’espulsione con la tosse di sangue originato dalle vie aeree inferiori. Si presenta rosso brillante 

e schiumoso. Può essere lieve (100ml). 

Ematemesi È diversa dell’emottisi. Non c’è tosse e il colore è più scuro perché il sangue è parzialmente 

digerito. È inoltre più abbondante. Può contenere particelle di cibo. È dovuto ad una patologia intestinale 

alta. 

ANAMNESI 

Ci sono delle domande da porre per analizzare una tosse: 

‐ Come descriverebbe la sua tosse? 

‐ Da quanto tempo la tosse è presente? 

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‐ Ha iniziato improvvisamente? 

‐ Fuma? Da quanto tempo? Quanto? 

‐ La tosse è sempre uguale? 

‐ Con la tosse ha sputo? Di che colore? Quanto? Ha un cattivo odore? 

‐ La tosse dura da parecchio tempo? 

‐ Compare dopo i pasti? 

‐ Peggiora variando posizioni? 

‐ Cosa la fa passare? 

‐ Sintomi associati? 

‐ Ha animali in casa? Contatti con TBC? 

DISPNEA 

È detta anche respiro corto. Si può definire come qualsiasi alterazione del respiro. Si ha dispnea anche 

quando il respiro diventa cosciente, volontario, penoso. 

CIANOSI 

Colorazione bluastra dei tessuti e delle mucose, legata all’aumento dell’emoglobina ridotta, cioè povera di 

ossigeno. Questo segno non è sempre presente. 

IPPOCRATISMO DIGITALE 

Le dita presentano ingrossamento dell’ultima falange. 


ISPEZIONE 

Si valuta: 

• Forma 

• Simmetria 

• Deformità Ci possono essere malformazioni della componente: 

o Ossea In particolare: 

Colonna vertebrale I principali disturbi sono: 

• Scoliosi 

• Cifosi È fisiologica nell’invecchiamento 

• Lordosi. 

Sterno Le principali malformazioni sono: 

• Pectus excavatum 

• Pectus carinatum 

• Pectus arcuatum 

• Sindrome di Poland Ipoplasia unilaterale della parete toracica e 

malformazione della mano dello stesso lato. 

• Sindrome di Jeune Distrofia toracica asfissiante, difetto congenito di 

sviluppo della gabbia toracica. 

• Distrofia toracica restrittiva acquisita 

Costole Ci possono essere: 

• Fratture saldate male 

• Interventi chirurgici. 

Scapola Scapola alata. 

o Muscolare Come nel torace a botte 

o Ghiandola mammaria Ci può essere una ginecomastia, come nella sindrome di 

Kleinefelter. 

• Tipo di respiro I tipi di respiro sono: 

o Costale Addome immobile, si muovono le coste 

o Costale inferiore Addome tende a dilatarsi mentre le coste non si muovono. 

13


Esistono poi respiri patologici come: 

• Cheyne‐Stokes 

• Kussmaul 

• Biot 

• Atassico. 

• Rientramenti costali 

• Cute e sottocute Si valutano la presenza di : 

o Lesioni cutanee 

o Esiti di ginecomastia 

o Circoli collaterali. 

PALPAZIONE 

La misurazione della circonferenza non si fa più. Si valuta invece: 

Frequenza del respiro Si valuta per un minuto quanti atti respiratori il paziente compie 

appoggiando una mano aperta sul torace. 

Simmetria durante il respiro Si valuta da dietro o da davanti con entrambe le mani affiancate. 

Con i pollici si solleva una plica cutanea, si chiede al paziente di inspirare. La plica dovrebbe 

scomparire. Si può fare anche a livello della porzione superiore del torace, sia a livello della 

porzione inferiore. Si valuta quindi se il torace si espande uniformemente. 

Fremito vocale tattile (FVT) Si appoggia il palmo della mano e si percepisce la vibrazione che si 

crea quando il paziente dice “trentatré”. È determinata dalla vibrazione delle corde vocali che viene 

trasmessa alla parete toracica attraverso la colonna d’aria accolta nella trachea e nei grossi bronchi. 

o Formazione dell’onda sonora È data dalle corde vocali. Devono perciò essere integre. 

o Trasmissione alla periferia Si propaga per la via bronchiale. I bronchi devono perciò 

essere pervi e ci deve essere un normale contenuto aereo (più aria c’è, più il FVT si riduce). 

Anche il contenuto della cavità pleurica deve essere normale (se aumenta, il FVT 

diminuisce). 

o Rilievo alla periferia dell’onda Può essere ridotta dall’inspessimento della parete toracica 

per presenza di adipe. 

Tecnica Si usa una sola mano appoggiando il palmo e non le dita. Bisogna comparare le aree 

destra e sinistra. Si parte dall’alto e ci si sposta verso il basso e poi dalla parte opposta. Si può 

ricercare anche con il lato ulnare della mano, che consente di delimitare una zona più ristretta dove 

il FVT è alterato. 

Ricerca di punti dolorosi: 

o Punti di Valleix Sono i forami d’uscita dei rami perforanti dei nervi intercostali. Si palpano 

quindi gli spazi intercostali a livello della linea margino‐sternale, ascellare media, 

paravertebrale. 

o Punti frenici Si preme: 

Tra i capi dello sternocleidomastoideo 

Nel 2 e 3 spazio intercostale sulla linea margino‐sternale 

Posteriormente, tra la VI° e XII° costa sulla linea paravertebrale. 

PERCUSSIONE 

Si distingue in: 

‐ Topografica Serve a delimitare il polmone (basi ed apici) 

‐ Comparativa Serve a controllare la simmetria. 

La percussione può essere: 

‐ Diretta Si percuote il torace direttamente 

‐ Indiretta SI utilizza il dito medio come plessimetro e l’altro dito medio come plessore. Si deve 

appoggiare solo il dito medio (non il palmo e le altre dita) e il movimento di percussione coinvolge il 

polso. Si percuote tra la falange media e distale, appena sotto all’unghia quindi. Il dito utilizzato 

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come plessimetro deve essere posto parallelamente al margine che si vuole delimitare. 

Naturalmente deve essere posto negli spazi intercostali. 

I suoni possono essere: 

‐ Suono chiaro polmonare Normale 

‐ Iperfonetico Quando il tessuto è più aerato 

‐ Ottuso Quando c’è tessuto non aerato. 

Le caratteristiche del suono sono definite da: 

• Frequenza Numero di cicli al secondo. Può essere: 

o Aumentata Suono ottuso 

o Normale 

o Diminuita Suono iperfonetico/ iperchiaro. 

• Ampiezza Grandezza dell’onda. Dipende da: 

o Forza della percussione Se troppo forte si mette in vibrazione una porzione troppo ampia 

di parenchima e si perde sensibilità. 

o Spessore della parete. 

• Qualità Forma dell’onda. In cavità piene d’aria, con le pareti lisce e poco tese (tipico dello 

stomaco) si ha un suono con un timbro diverso, detto suono timpanico. 

Per la comparativa bisogna percuotere prima a destra e poi a sinistra, spostandosi in basso prima di 

ritornare dalla parte opposta. 

Per individuare gli apici si percuote, posteriormente, iniziando vicino a collo e allontanandosi verso la spalla. 

Per individuare le basi si procede verso il basso negli spazi intercostali. Si percuote lungo tutte le linee. 

Dopo aver individuato la base, si può valutare l’escursione del polmone (bisogna indicare nella cartella i cm 

di escursione). Dopo aver individuato la base mentre il paziente respira tranquillamente, si scende di 

qualche centimetro e si fa pare un inspirio profondo trattenendo il respiro al paziente e si nota che quel 

punto, prima ottuso si schiarisce. Quando poi espiro gli si dice di non respirare per individuare il punto 

massimo più alto che raggiunge la base. 

AUSCULTAZIONE 

Obiettivi: 

‐ Riconoscere i rumori fisiologici e le variazioni 

‐ Riconoscere i rumori “aggiunti”. 

Si utilizza il fonendoscopio con il diaframma. Si può però utilizzare anche la campana. Si può effettuare 

l’ascoltazione a distanza e diretta (orecchio direttamente sul torace) ma non si usa più. 

Si ascolta sia a destra che a sinistra, alternando e scendendo verso il basso. Sia nella parete anteriore, 

posteriore che laterale. Se c’è un dubbio con i rumori cardiaci, si fa trattenere il respiro al paziente e se il 

rumore scompare è polmonare. 

Regole da non dimenticare: 

‐ Bisogna ascoltare sia la fase inspiratoria che espiratoria 

‐ Bisogna ascoltare simmetricamente 

‐ Il paziente deve respirare a bocca aperta 

‐ Bisogna ascoltare anche dopo colpi di tosse e mentre il paziente parla 

‐ Se ci sono dei peli che interferiscono bisogna bagnarli. 

Si ascoltano: 

• Rumori fisiologici: 

o Tracheale 

o Bronchiale 

o Bronco‐vescicolare 

o Murmure vescicolare. 

• Rumori aggiunti Possono essere: 

o Discontinui 

o Continui 

o Sfregamenti. 

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• Ascolto della voce. 

Rumori fisiologici 

Origine dei rumori fisiologici I rumori fisiologici originano dal passaggio del flusso d’aria da laminare a 

turbolento. Viene poi trasmesso in periferia tramite la parete dei bronchioli. In periferia si percepisce il 

murmure vescicolare che non è generato in periferia ma è un rumore trasmesso. Il polmone funziona da 

filtro che attenua il rumore creato dalla trachea. 

‐ Rumore tracheale Lo si apprezza sia in fase inspiratoria che in fase espiratoria. Tra le due fasi che 

una pausa molto breve. Lo si percepisce a livello della trachea, ha un’alta frequenza e sembra una 

“U”. 

‐ Rumore bronchiale Lo si apprezza in entrambe le fasi della ventilazione con una pausa. Lo si 

percepisce tra il manubrio e il corpo dello sterno. Ha un’alta frequenza ed assomiglia al rumore 

tracheale. 

‐ Rumore bronco‐vescicolare Lo si apprezza sia in fase inspiratoria che in fase espiratoria. Tra le 

due fasi che una pausa molto più breve delle precedenti. Lo si percepisce anteriormente a livello 

dei margini dello sterno, posteriormente nella zona intrascapolare. È un suono meno intenso dei 

precedenti 

‐ Murmure vescicolare È quasi esclusivamente inspiratorio. Percepibile anche nella primissima fase 

dell’espirio senza pausa. Si percepisce alla periferia del polmone. È molto più lieve dei precedenti. 

Rumori patologici 

Includono: 

• Assenza di rumore 

• Rumore fisiologico percepito in altre zone Per esempio i soffi. I soffi sono i rumori fisiologici che 

si ascoltano appoggiando il fonendoscopio sulla trachea spostato in periferia. È causato dal fatto 

che il parenchima polmonare è addensato (non c’è più aria) ma il bronco è pervio. Il polmone non 

svolge la sua funzione di filtro formando il classico murmure vescicolare e quindi si percepisce il 

rumore tracheale in periferia. Vengono classificati in 4 tipi: 

o Tubarico Sia inspiratorio che espiratorio, intenso, suono a “U”, segno di addensamento 

del parenchima. 

o Cavitario Solo inspiratorio, intenso, causato da una cavità. 

o Pleurico Solo espiratorio, dolce, suono ad “E”, causato da un versamento. 

o Anforico Solo espiratorio, dolce, poco intenso, tonalità metallica, causato da aria nella 

cavità pleurica. 

• Rumori “aggiunti” Si dividono in: 

o Polmonari Secondo la classificazione del 1976 del “International Lung Sound Association” 

i rumori aggiunti polmonari sono: 

Rantoli grossolani Sono rumori discontinui con una durata di circa 10msec. In 

genere, sono causati dal passaggio di aria attraverso le secrezioni che contengono 

delle bolle che si rompono. Con i colpi di tosse si modificano le secrezioni e i rumori 

dovrebbero modificarsi. 

Rantoli fini o crepitii Sono rumori discontinui con una durata di circa 5msec. Sono 

legati ad una vibrazione della parete delle vie aeree che si aprono 

improvvisamente. Sono rumori che quindi non si modificano con i colpi di tosse. 

Fischi ad alta frequenza o sibili Sono rumori continui che durano da 80msec a 

250msec con una frequenza dominante di 400Hz. 

Fischi a bassa frequenza o ronchi Sono rumori continui che durano da 80msec a 

150msec con una frequenza dominante di 200Hz. 

I fischi in generale, che si dividono in bassa ed alta frequenza, si possono ottenere 

fisiologicamente con un’espirazione forzata al massimo poiché si mettono in 

oscillazione le pareti bronchiali. Sono infatti dovuti ad una riduzione del calibro 

delle vie aeree. Sono determinati da: 

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• Velocità del flusso 

• Grado di stenosi. 

Se la velocità del flusso è elevato e la stenosi è severa si avranno dei fischi ad alta 

frequenza o sibili, se invece il flusso è lento e la stenosi non è grave i fischi hanno 

passa frequenza. 

Stridor È il classico rumore che si sente nella fase inspiratoria quando c’è un 

corpo estraneo nella trachea che causa un’ostruzione. 

o Pleurici Detti sfregamenti. Sono continui, a bassa tonalità e lunga durata. Sono sia 

inspiratori che espiratori e si percepiscono meglio a livello delle basi polmonari perché in 

quelle zone c’è più movimento pleurico. Sono rumori che non si modificano con i colpi di 

tosse. 

Suono della voce 

Alcune Anormalità sono: 

‐ Broncofonia La risonanza della voce aumenta e le parole risultano indistinte. 

‐ Egofonia Si fa ripetere la lettera “E” allungata mentre ascolto. Se si modifica in “A” ho 

un’egofonia. 

‐ Pettoriloquia Quando le parole si sentono molto poco in periferia con il fonendoscopio. 

SINDROMI CLINICHE 

PNEUMOTORACE 

‐ Ispezione Espansione emitorace 

‐ Palpazione Asimmetria, FVT assente 

‐ Percussione Iperfonesi 

‐ Ascoltazione MV assenti, soffio anforico. 

VERSAMENTO PLEURICO 

‐ Ispezione Decubito sul lato malato, espansione dell’emitorace, asimmetria statica 

‐ PalpazioneAsimmetria dinamica, FVT assente 

‐ Percussione Ottusità 

‐ Ascoltazione MV assente, soffio pleurico. 

ENFISEMA 

‐ Ispezione Aumento del torace (a botte) 

‐ Palpazione FVT ridotto ovunque 

‐ Percussione Iperfonesi diffusa 

‐ Ascoltazione MV ridotto ovunque. 

ASMA BRONCHIALE 

‐ Ispezione Aumento del torace 

‐ Palpazione FVT ridotto ovunque 

‐ Percussione Iperfonesi diffusa 

‐ Ascoltazione MV ridotto ovunque, rumori continui. 

ADDENSAMENTO 

‐ Ispezione Decubito sul lato sano, asimmetria statica 

‐ Palpazione Asimmetria dinamica, FVT aumentato 

‐ Percussione Ottusità limitata 

‐ Ascoltazione Soffio tubarico, rumori discontinui. 

FIBROSI 

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‐ Palpazione FVT normale 

‐ Percussione Normale 

‐ Ascoltazione Rumori discontinui. 

CAVERNA SUPERFICIALE 

‐ Palpazione FVT ridotto a livello della caverna 

‐ Percussione Iperfonesi a livello della caverna 

‐ Ascoltazione Soffio cavitario. 

ATELECTASIA 

‐ Ispezione Asimmetria statica 

‐ Palpazione Asimmetria dinamica, FVT assente 

‐ Percussione Ottusità limitata 

‐ Ascoltazione MV assente. 

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ESAME OBIETTIVO DEL CUORE 

L’esame obiettivo del cuore comprende anche: 

‐ Frequenza polso radiale È anche utile per altre manovre successive. 

‐ Misurazione della pressione arteriosa 

‐ Valutazione della pressione centrale con la carotide. 

ISPEZIONE 

Si ricerca la presenza di bozze precordiali che però è rara. Si può trovare in bambini con cardiopatie 

congenite che presentano un cuore grande che crea una bozza a livello delle coste. 

Si può invece osservare spesso l’itto della punta o punto di massimo impulso (PMI). Si individuo comunque 

con la palpazione. 

PALPAZIONE 

Bisogna individuare l’itto della punta. Si deve valutare: 

‐ Sede Si trova a livello del 5° spazio intercostale 1cm all’interno dell’emiclaveare e 7‐9cm dalla 

mediosternale. Una posizione spostata indica un ingrossamento del miocardio. Si può trovare al di 

là dell’emiclaveare in quei casi. 

‐ Quanto dura 

‐ Intensità Può essere aumentato. 

Il paziente deve essere supino e si ricerca con l’indice e con il medio. Bisogna inoltre prendere il polso 

periferico e dovrebbe coincidere. 

Si ricerca poi in decubito laterale sinistro. È importante soprattutto per i pazienti in cui non si sente in 

posizione supina. 

Con la palpazione si possono valutare anche la presenza di fregamenti, appoggiando il palmo della mano. È 

comunque molto raro. 

PERCUSSIONE 

Sta cadendo in disuso per la presenza dell’ecocardio che fornisce un’immagine nitida del cuore. Si può 

valutare l’area di ottusità relativa (relativa perché il cuore è in parte ricoperto dal polmone) e l’area di 

ottusità assoluta (porzione non ricoperta dal polmone). 

La delimitazione della porzione sinistra non si fa Bisognerebbe comunque farla a raggiera. 

La delimitazione della porzione destra può invece avere la sua utilità Il cuore si ferma a livello dello 

sterno e quindi non si dovrebbe sentire ottusità a destra dello sterno. Si valuta l’angolo epato‐cardiaco che 

è l’angolo di 90° formato dalla linea che delimita il polmone destro dal fegato (valutata con il dito 

orizzontalmente) e la linea tra il polmone destro e lo sterno (valutata con il dito verticalmente). L’angolo 

dovrebbe avere un suono chiaro. Se è ottuso è probabile che il cuore sia ingrossato e che si sia intromesso. 

In questo caso l’angolo sarà ottuso e non più retto. 

ASCOLTAZIONE 

Il paziente deve essere supino, meglio se inclinato di 30°. Come sempre ci si pone alla destra del paziente. 

La aree da auscultare sono 5: 

• Aortica II° spazio intercostale destro sulla linea margino‐sternale 

• Polmonare II° spazio intercostale sinistro sulla linea margino‐sternale 

• Tricuspide V° spazio intercostale sinistro sulla margino sternale 

• Mitrale V° spazio intercostale sinistro sulla emiclaveare (a livello dell’itto della punta) 

• Seconda aortica IV° spazio intercostale sinistro sulla margino‐sternale. 

Sono aree di proiezione delle valvole e sono quindi diverse dalle aree anatomiche che corrispondono alle 

valvole. Sono aree e quindi sono abbastanza grandi e si può ricercare il punto in cui si sente meglio. 

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Si può iniziare da dove si vuole, non c’è una regola precisa. Alcuni preferiscono iniziare dalla base del cuore 

e quindi proseguire verso il basso, altri iniziano dall’itto e proseguono verso l’alto. La cosa importante è non 

saltare da una parte all’altra ma proseguire con ordine. 

Con l’ascoltazione si percepiscono: 

Rumori di chiusura valvolare (S1 e S2) Si deve: 

o Identificare S1 e S2 

o Caratterizzare S1 e S2 

o Identificare la sistole e la diastole Si effettua grazie al polso periferico. La sistole è tra S1 

ed S2, mentre la diastole tra S2 ed S1. Si solito la sistole è più breve della diastole. 

Sono suoni di chiusura valvolare, in particolare: 

o S1 Corrisponde alla chiusura della valvola mitralica e tricuspide. Corrisponde inoltre 

anche all’inizio della contrazione del ventricolo sinistro, all’eiezione nei grossi vasi e 

all’accelerazione del sangue. 

o S2 Corrisponde alla chiusura delle valvole aortica e polmonare. In realtà la chiusura delle 

due valvole non è perfettamente sincrona. Essendo la pausa molto breve si sente però un 

tono unico. Fisiologicamente si sente lo sdoppiamento del secondo tono nella fase 

inspiratoria (facendo un profondo inspirio e trattenendo). Nella fase espiratoria lo 

sdoppiamento scompare. Quando invece avviene il contrario si parla di paradosso. Viene 

invece detto fisso quando lo sdoppiamento è presente sia in fase inspiratoria che in fase 

espiratoria. 

Toni aggiunti Sono toni a bassa frequenza di difficile ascoltazione e possono essere molto vicini: 

o S3 È fisiologico nei pazienti giovani (18‐25 anni). È definito proto diastolico perché è 

presente all’inizio della diastole. È legato alla fase di riempimento rapido dei ventricoli. 

o S4 Compare poco prima del primo tono e rappresenta la sistole atriale. Quando compare 

segnala la presenza di qualcosa di patologico. 

L’ascoltazione di un cuore con i toni aggiunti da una sensazione di galoppo. 

Clicks Sono toni sistolici. Sono di 4 tipi: 

o Aortico È vicino al primo tono e si sente meglio nell’area mitrale 

o Polmonare È vicino al primo tono e si sente meglio nell’area polmonare. Si percepisce 

meglio nell’espirazione. 

o Tricuspidale È più vicino al secondo tono e si sente meglio nell’area tricuspide. Si 

percepisce meglio nell’inspirazione e quando il paziente è in piedi. 

o Mitrale È circa a metà tra i due toni, un po’ più vicino al secondo. Si sente meglio 

nell’area mitralica, in inspirazione e con il paziente in piedi. 

Schiocco d’apertura Sono toni diastolici (tra S2 e S3) dovuti all’apertura delle valvole: 

o Mitralica Si sente quando la mitralica è stenotica e quindi essendo più consistente fa 

rumore quando si apre. Si sente meglio in espirio e con il paziente in decubito laterale 

sinistro o sotto sforzo. 

o Tricuspide Si senta quando la tricuspide è stenotica. Si sente meglio in inspirio e a 

paziente seduto. 

Soffi Compaiono quanto il flusso da laminare (in cui non si sente nulla) diventa turbolento. 

Bisogna indicare: 

o Sede Bisogna indicare l’area in cui si percepisce. 

o Tempo di comparsa Possono comparire in sistole o in diastole. Per percepirlo bisogna 

avere il polso periferico. Si possono quindi classificare in: 

Olo Quando occupa quasi tutta la fase 

Proto Quando occupa la prima parte della fase 

Meso Quando occupa la porzione intermedia della fase 

Tele Quando occupa la porzione finale della fase Si può indicare anche come 

Pre seguito dalla fase successiva. 

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Nelle patologie con pervietà del dotto di Botallo ci possono essere dei soffi che si 

sovrappongono a S2 e che quindi occupano entrambi le fasi Vengono detti sisto‐ 

diastolico (o continuo ma meglio non utilizzare questo termine per non fare confusione). 

o Tipo Il soffio può essere: 

Continuo 

Crescendo 

Calando 

Crescendo‐calando 

Calando‐crescendo. 

o Timbro Può essere ad alta o bassa frequenza. 

o Intensità Si usa una scala in sesti. 

1/6 Molto debole e non sempre percepibile in tutte le posizioni 

2/6 Debole ma non difficile da sentire 

3/6 Moderatamente forte 

4/6 Forte più o meno come un thrill 

5/6 Molto più forte di un thrill 

6/6 Percepibile anche senza fonendoscopio. 

o Irradiazione Possono irradiarsi lungo il percorso del sangue. La mitrale può arrivare fino 

all’ascella. 

o Modificazione con i vari decubiti I tre classici decubiti sono supino, seduto (inclinato in 

avanti) e laterale sinistro. 

Si ha quindi: 

‐ Stenosi mitralica È un soffio olo‐diastolico calando‐crescendo. C’è una piccola pausa tra 

S2 e l’inizio del soffio. I vecchi testi lo chiamano anche “rullio”. Si sente meglio nel decubito 

supino e si accentua con lo sforzo. Quello della stenosi della tricuspide è uguale. 

‐ Insufficienza mitralica È un soffio olo‐sistolico continuo dovuto al fatto che durante la 

sistole il sangue passa attraverso la valvola. Si sente bene in decubito supino e si accentua 

con lo sforzo. Quello della insufficienza della tricuspide è uguale. 

‐ Stenosi aortica È un soffio olo‐sistolico crescendo‐calando con una piccola pausa dopo 

S1. Si sente meglio in espirazione e con il paziente seduto. 

‐ Insufficienza aortica È un soffio proto‐ e meso‐diastolico calando. Si sente meglio in 

espirazione e con paziente seduto. 

‐ Dotto di Botallo È crescendo‐calando e nelle fasi modeste si sovrappone a S2. 

Sfregamenti pericardici Sono dovuti ai foglietti pericardici. Sono superficiali, raspanti. Sono 

variabili: 

o Da un ciclo all’altro 

o Con compressione esercitata dal fonendoscopio 

o Con la posizione del paziente 

o Con il passare dei giorni. 

Non si irradiano e non sono rigorosamente o solo in sistole o solo in diastole. 

GRAFICAZIONE 

‐ Se S1 o S2 sono aumentati si aggiunge una + sopra alla barra 

‐ Se S1 o S2 sono diminuiti si aggiunge un – sopra alla barra 

‐ Se S2 è sdoppiato si aggiunge una seconda barretta 

‐ Se c’è un soffio si aggiunge con le caratteristiche con cui si presenta 

‐ Toni aggiunti Si aggiungono barrette nelle posizioni in cui si sentono 

‐ Clicks Si aggiungono come barrette nelle varie posizioni. 

BOTTOSSO STEFANO 

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I segni vitali sono: 

‐ Polso arterioso 

‐ Pressione arteriosa 

‐ Respiro 

‐ Febbre 

SEGNI VITALI 

POLSO ARTERIOSO 

È un esame a basso costo ma a grande resa perché mi da molte informazioni sul sistema circolatorio. È il 

primo approccio con il malato dopo l’anamnesi. 

Definizione Variazione pressoria corrispondente all’onda sfigmica generata dalla sistole cardiaca, 

trasmessa nel sistema vascolare e percepibile sui vasi periferici sotto forma di “pulsazione”. 

L’onda sfigmica presenta una porzione ascendente detta “anacrota”, un plateau e una porzione 

discendente della “catacrota”. Nel mezzo della porzione discendente c’è l’incisura dicrota con una piccola 

onda dicrota che non viene percepita. Rappresenta la chiusura delle valvole semilunari. 

La sistole corrisponde al piede dell’onda (primo tono), mentre 

la diastole corrisponde all’incisura e all’onda dicrota (secondo 

tono). 

Il punto di acme dell’onda rappresenta la pressione arteriosa 

sistolica, mentre il piede dell’onda la pressione diastolica. La 

differenza rappresenta la pressione differenziale. 

Vi sarà pertanto un ritardo fra battito cardiaco centrale che 

Polso dicrotoCondizione frequente 

negli ammalati infettivi acuti, negli 

anemici e nella ipotensione arteriosa: 

l’ipotonia delle pareti arteriose rende 

infatti più facile la diffusione centrifuga 

di questa onda di rimbalzo. 

coincide con la contrazione ventricolare e battito del polso dovuto al tempo impiegato dall’onda sfigmica 

per raggiungere l’arteria esplorata. 

Le caratteristiche del polso dipendono da: 

‐ Gittata cardiaca 

‐ Pressione sistolica 

‐ Pressione diastolica 

‐ Elasticità dell’aorta e delle grandi arterie 

‐ Resistenze periferiche 

‐ Volume ematico 

‐ Viscosità ematica. 

Le sedi in cui si può percepire il polso arterioso sono: 

o Radiale 

o Carotideo Si trova anteriormente al muscolo sternocleidomastoideo e sotto all’angolo 

mandibolare. 

o Brachiale Medialmente a livello del gomito. 

o Femorale 

o Popliteo 

o Dorsale del piede 

o Tibiale posteriore Sotto al malleolo. 

o Temporale È patologico e indica l’arterite temporale di Horton. 

Mi da informazioni su: 

‐ Energia contrattile del miocardio 

‐ Gittata cardiaca 

‐ Frequenza 

‐ Volemia 

‐ Pervietà delle arterie 

‐ Stato anatomico dei vasi. 

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Tecnica di palpazione del polso radiale L’analisi del polso arterioso si compie palpando con i polpastrelli 

del 2°, 3° e 4° dito della mano destra l’arteria radiale sinistra e con la mano sinistra l’arteria radiale destra al 

di sopra dell’apofisi stiloide del radio. 

CARATTERISTICHE DEL POLSO: 

FREQUENZA 

Si stabilisce contando il numero delle pulsazioni in un minuto primo. Bisogna ricordare che: 

‐ Nell’adulto Si aggira tra le 60 e 80 pulsazioni/min con valori di 5‐10 battiti superiori nella donna 

rispetto all’uomo e nei soggetti longilinei rispetto ai brevilinei. 

‐ Nel lattante 130‐140/min 

‐ Nel bambino 90‐100/min 

Il rilievo della frequenza deve tener conto delle seguenti varianti: 

o Emozioni 

o Esercizio fisico 

o Posizione eretta 

o Pasti (incrementi di 10‐20 b/min) 

o Sonno. 

Si definisce: 

‐ Tachisfigmia Frequenza maggiore di 80 pulsazione al minuto Le principali cause possono 

essere: 

o Febbre (aumenta di 10 battiti ogni grado) 

o Ipertiroidismo 

o Embolia polmonare 

o Miocarditi, pericarditi, insufficienza cardiaca 

o Tachicardia parossistica La frequenza raggiunge i 150 battiti/min. In questo caso il rilievo 

del polso è patognomonico. I segni di conferma sono l’esordio improvviso e la brusca 

cessazione della tachicardia. 

‐ Bradisfigmia Frequenza minore di 60 pulsazioni al minuto. Le possibili cause sono: 

o Stimolazione del vago: 

In via meccanica Per esempio nella sindrome di ipertensione endocranica 

In via riflessa Per esempio nella stimolazione del seno carotideo 

In via umorale Per esempio nell’ittero occlusivo e nell’avvelenamento da digitale. 

o Shock 

o Disturbi di conduzione seno‐atriale e atrio‐ventricolare. 

Comunque bradicardia e bradisfigmia non sono sinonimi. Quando le pulsazioni non vengono tutte 

trasmesse alla periferia il numero dei battiti è normale a livello del cuore mentre è ridotto a livello 

del polso (viene detto deficit di polso). Una bradisfigmia per deficit di polso si ha nel bigeminismo 

extrasistolico quando le extrasistoli sono così deboli da non terminare una efficiente contrazione 

ventricolare. 

RITMO 

Il polso si definisce ritmico quando gli intervalli fra le singole pulsazioni sono costantemente della stessa 

durata. Talvolta il polso può apparire ritmico anche in condizioni di aritmia cardiaca, ad esempio nel flutter 

atriale a conduzione regolare o nella dissociazione atrio‐ventricolare completa. 

Fra le più comuni aritmie del ritmo del polso va ricordata l’aritmia respiratoria che si manifesta con lieve 

incremento della frequenza durante l’inspirazione ed una lieve diminuzione di frequenza durante 

l’espirazione. Questa aritmia scompare in apnea ed è benigno. È più frequente nei bambini rispetto agli 

adulti. 

Le alterazioni elementari del ritmo cardiaco percepibili al polso sono: 

• Intermittenza È una pausa inaspettata nel corso di una normale successione di battiti che 

equivale per lo più al doppio di un normale ciclo cardiaco. Può essere dovuta a: 

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o Momentaneo arresto del battito ventricolare Per esempio nel blocco seno‐atriale, nel 

blocco atrioventricolare tipo Luciani‐Wenckeback, nel blocco una‐tantum di un impulso a 

livello sinusale o atri‐ventricolare. 

o Extrasistole Non riesce a forzare le valvole semilunari aortiche e pertanto si esaurisce a 

livello del cuore senza dare un apprezzabile effetto alla periferia. Solo la contemporanea 

ascoltazione cardiaca potrà documentare una simile evenienza. 

• Battito prematuro Pulsazione anticipata sulla normale sequenza dei battiti che indica 

l’insorgenza di una extrasistole. È percepito al polso in un lieve ritardo rispetto ai corrispondenti 

fenomeni acustici cardiaci ed è seguito, salvo rare eccezioni (per esempio nell’extrasistole 

interpolata), da un intervallo diastolico maggiore rispetto a quello che separa i battiti normali. 

Polso alloritmico Polso caratterizzato da una particolare cadenza nella successione delle 

irregolarità dei battiti: 

o Polso bigemino Battito prematuro per ogni sistole normale 

o Polso trigemino Battito prematuro ogni due battiti normali 

o Polso quadrigemino Battito prematuro ogni tra battiti normali. 

Una accurata valutazione comparativa del polso e del battito cardiaco centrale consente la 

diagnosi. 

• Aritmia totale Il polso è caratterizzato da una successione di battiti assolutamente irregolare, il 

più delle volte a frequenza elevata (tachiaritmia), altre volte a bassa frequenza (bradiaritmia). 

L’irregolarità non si limita alla successione dei battiti ma comprende una evidente disuguaglianza. È 

generalmente dovuta a fibrillazione atriale o a extrasistolia multifocale. 

UGUAGLIANZA 

Quando tutte le pulsazioni hanno la stessa ampiezza il polso si dice uguale. Il termine disuguale definisce 

invece una condizione nella quale si rilevano pulsazioni di diversa ampiezza. 

Un tipico polso disuguale è il così detto polso alternante caratterizzato da battiti ritmici, alternativamente 

più ampi e meno ampi. Non sempre l’alternanza meccanica del battito cardiaco emerge come alternanza 

del polso. Quasi sempre però è possibile accertarla nel corso della misurazione della pressione con metodo 

ascoltatorio. Se la pressione sistolica varia entro un intervallo superiore a 20mmHg il polso alternante può 

essere apprezzato anche mediante palpazione di un polso periferico. 

Il polso alternante è un reperto non molto frequente ma molto significativo: dichiara una grave alterazione 

dell’energia contrattile del miocardio quale si può osservare nell’infarto del miocardio, nelle miocarditi, 

nella cardiopatia ipertensiva. L’alternanza si potrebbe spiegare invocando la legge di Maestrini‐Starling: il 

battito più forte sarebbe dovuto al maggiore carico diastolico che consegue alla precedente sistole 

insufficiente. 

Il polso alternante deve essere distinto dal polso bigemino (extrasistolico). In quest’ultimo l’intervallo fra la 

pulsazione più forte e quella più debole (extrasistolica) è sempre costantemente più breve di quella 

seguente (detta pausa compensatoria). 

È chiaro che una disuguaglianza si può avere sia nei battiti prematuri sia dopo una intermittenza come in 

tutte le aritmie cardiache. 

Polso paradosso di Kussmaul (detto anche Pulsus Inspiratione Intermittens) Polso disuguale 

caratterizzato da cicliche variazioni di ampiezza in rapporto con gli atti del respiro. In particolare consiste 

nella caduta della pressione sistolica durante l’inspirazione. Poiché soggetti normali possono avere nella 

inspirazione una diminuzione della pressione sistolica di 5‐10mmHg, per definizione il polso è paradosso 

quando la caduta è di 20‐40mmHg. 

Meccanismo Durante l’inspirazione aumenta il ritorno venoso al cuore destro sia nel soggetto normale, 

sia nei soggetti con tamponamento cardiaco. Durante l’inspirazione, inoltre, aumenta la capacità delle vene 

polmonari, con sequestro vascolare polmonare (“pooling”) di sangue. Il risultato netto di questi due effetti 

è una riduzione del ritorno di sangue al cuore sinistro, con relativa diminuzione della gittata sinistra e 

caduta della pressione arteriosa sistolica. Le principali manifestazioni del polso paradosso sono quindi 

dovute a manifestazioni del cuore destro. Gli effetti di queste modificazioni, tuttavia, vengono ritardati 

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durante il passaggio attraverso i vasi polmonari che si dilatano e l’ampiezza del volume della gittata sinistra 

ritarda di uno‐due battiti rispetto a quella della gittata ventricolare destra. 

Le possibili cause di polso paradosso sono: 

‐ Asma bronchiale 

‐ Enfisema polmonare grave 

‐ Versamento pericardico. 

AMPIEZZA 

Per ampiezza del polso si intende il maggiore o minore grado di espansione dell’arteria sotto l’onda di 

pressione. L’ampiezza del polso normale dipende da: 

‐ Contrazione ventricolare 

‐ Massa sanguigna circolante 

‐ Elasticità e tono della parete arteriosa. 

Polso ampio (pulsus magnus) Si realizza: 

• Nell’ipertrofia ventricolare sinistra in perfetto compenso (insufficienza aortica, ipertensione 

arteriosa) 

• Nella bradicardia come conseguenza di un più completo riempimento ventricolare per 

l’allungamento della diastole (polso solenne del blocco atrio‐ventricolare è dovuto alla particolare 

ampiezza associata alla bradicardia). 

• Nelle pletore in conseguenza dell’ipervolemia 

• Negli sforzi fisici o durante le emozioni. 

Polso piccolo (pulsus parvus) Si indica come una riduzione di ampiezza dell’onda sfigmica che può essere 

espressione di: 

• Deficienze della gittata sistolica Caso delle tachicardie parossistiche della stenosi mitralica e delle 

pericarditi 

• Debole contrazione miocardica in corso di miocardite e infarti cardiaci 

• Ipovolemia Caso delle emorragie acute e dello shock (il polso può diventare assai piccolo e 

filiforme). 

TENSIONE 

È in rapporto con la pressione che è presente all’interno del vaso arterioso che si palpa. Si valuta con il 

polpastrello del dito anulare una compressione sull’arteria radiale e si accerta con l’indice e il medio 

quando l’onda sfigmica scompare: maggiore sarà la compressione necessaria a che l’onda sfigmica 

scompaia, maggiore sarà la pressione arteriosa sempre che sia normalmente conservata la struttura 

elastica della parete (in questa valutazione interferiscono anche l’elasticità della parete arteriosa ed il suo 

tono). 

• Polso teso Indice di ipertensione arteriosa Nelle ipertensioni arteriose maligne il polso 

arterioso piccolo e teso darà la sensazione palpatoria di un filo di ferro (polso a filo di fero). 

• Polso molle Indice di ipotensione arteriosa Frequentemente è dicroto. 

L’ampiezza e la tensione del polso opportunamente integrate sono i criteri più importanti per giudicare dal 

polso la validità della efficienza della contrazione cardiaca. 

Polso piccolo e molle Esprime una grave compromissione della efficienza contrattile del 

miocardio o comunque della portata circolatoria; nei casi più gravi assumerà le caratteristiche del 

polso filiforme. 

Polso piccolo e teso Si osserva nelle gravi ipertensioni arteriose ed indica una scarsa possibilità di 

espandersi della parete arteriosa sotto l’onda di pressione. 

CONSISTENZA 

Esprime le condizioni anatomiche della parete vasale. Diviene consistente, dura per alterazioni sclerotiche 

che ne causano indurimento, allungamento e tortuosità e quindi oppone resistenza alla compressione 

digitale. Si può quindi parlare di: 

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• Polso duro Quando la parete vasale sclerotica e calcifica oppone resistenza alla compressione 

digitale pur essendo normale la pressione arteriosa. 

• Arteria a trachea di pollo Nel caso di aterosclerosi avanzata, facendo scorrete le dita leggermente 

sul vaso, talora si possono apprezzare delle piccole calcificazioni circolari rilevabili anche 

radiologicamente (esempio radiografico diretto), che danno la sensazione della trachea di pollo. 

DURATA 

Indica il tempo in cui si realizza la salita e la discesa dell’onda sfigmica o in altre parole il tempo che 

intercorre fra l’inizio dell’anacrote e la fine della catacrote. Questo carattere può essere agevolmente 

accertato sullo sfigmogramma periferico, ma può essere riconosciuto alla palpazione da un medico attento 

ed esercitato. 

• Polso celere La durata del polso è accorciata per: 

o Svuotamento ventricolare eccessivamente rapido 

o Diminuzione delle resistenze periferiche 

o Insufficienza aortica (polso di Corrigan) È dovuto alla energica e rapida contrazione 

ventricolare (che rende breve l’anacrote) ed al reflusso aorto‐ventricolare proto‐diastolico 

che rende breve la catacrote. Il polso di Corrigan viene anche definito “a colpo d’ariete” per 

l’urto improvviso che determina a cui segue una altrettanto rapida depressione. 

o Stati febbrili 

o Malattia di Basedow 

o Nevrosi. 

• Polso tardo La durata del polso è prolungata per stenosi aortica In questa condizione il polso 

tardo è dovuto al lento e difficile svuotamento del ventricolo sinistro per l’ostacolo infundibolare 

od ostiale. Il difficile scarico del sangue dal ventricolo sinistro può determinare anacronismo del 

polso, cioè la comparsa di una incisura sulla branca ascendente dell’onde sfigmica, dopo la quale 

più lentamente viene raggiunto l’acme dello sfigmogramma. 

• Polso piccolo e tardo Caratteristico della stenosi aortica grave. Nella stenoinsufficienza aortica 

può essere evidenziato il polso “bispheriens”, va però precisato che più spesso il polso è normale. Il 

polso “bispheriens” può essere meglio identificato palpando la carotide. Questa pulsazione è 

caratterizzata da due picchi principali. Il primo è denominato onda di percussione e il secondo onda 

di reflusso. Anche se il meccanismo non è chiaro si pensa che il primo picco rappresenti la pressione 

del polso mentre la seconda onda sistolica sia dovuta al rimbalzo delle oscillazioni della parete 

arteriosa alla periferia. 

SIMMETRIA E/O SINCRONIA 

Va valutata tra due polsi omologhi. Una asimmetria tra i due polsi radiali suggerisce: 

‐ Anomalia di decorso di una arteria radiale 

‐ Ostruzione a monte per processo aterosclerotici o embolici 

‐ Anomali dell’arco aortico per malattie congenite o acquisite 

‐ Presenza di costa cervicale o di sindrome dello scaleno. 

I polsi femorali vanno sempre esaminati entrambi sia per quanto riguarda l’ampiezza che per il tempo di 

arrivo della pulsazione in rapporto a quello radiale. 

Polso bifido Si definisce polso bifido o a due punte o a due battiti quello in cui si possono palpare due 

onde sfigmiche per ogni ciclo cardiaco. La prima elevazione viene definita onda di percussione e la seconda 

onda di trasmissione o di marea. La pulsazione aggiunta può essere palpabile: 

• Durante la sistole: 

o Polso Bisferiens Può essere palpato più facilmente a livello dell’arteria carotide. Può 

essere riscontrato nelle condizioni in cui una gittata sistolica elevata è espulsa rapidamente 

in pazienti con: 

Stenoinsufficienza aortica 

Insufficienza aortica apparentemente pura 

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Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva 

Attività fisica forse. 

o Polso anacroto Talora nella stenosi aortica severa si riscontra un polso carotideo con due 

punte sistoliche per la presenza di una incisura molto marcata sulla branca ascendente 

(incisura anacrota). È tuttavia raro che la parte iniziale del polso venga palpato come onda 

separata. Quanto più l’incisura anacrota è vicina a piede del polso, tanto più grave sarebbe 

la stenosi e tanto più marcato il gradiente transvalvolare aortico. 

Ci sono due possibili spiegazioni: 

Onda anacrota sarebbe un’onda di rimbalzo legata alla distensione rapida della 

parete vascolare aortica; sotto l’impulso dell’onda sfigmica si creerebbe infatti una 

specie di fenomeno di vuoto con reflusso di sangue verso le semilunari aortiche. 

Il primo picco dell’onda anacrota sarebbe dovuto all’onda di percussione della 

sistole ventricolare, trasmessa attraverso la valvola al sangue aortico e il secondo 

picco sarebbe invece prodotto dal getto rallentato di sangue che fluisce attraverso 

l’ostio valvolare stenotico. 

• Durante la diastole: 

o Polso dicroto È caratterizzato dalla presenza di una seconda elevazione che compare 

nella diastole, dopo il II° tono e che è prodotta dalla accentuazione della incisura dicrota e 

dell’onda dicrota normali. La diagnosi differenziale con il polso bisferiens può essere risolta 

esercitando con il dito una forte pressione sul polso: se si tratto di un polso dicroto, la 

seconda sommità (diastolica) viene cancellata 

o Se si tratta di un polso bisferens la seconda sommità (sistolica) viene accelerata. 

RESPIRO 

La funzione respiratoria ha lo scopo di far giungere alle cellule l’ossigeno necessario e di allontanare 

l’anidride carbonica. Comprende: 

‐ Una fase polmonare L’aria espirata nell’albero respiratorio raggiunge l’alveolo respiratorio e 

l’ossigeno in essa contenuto viene trasferito ai globuli rossi del sangue. 

‐ Una fase ematica Durante la quale l’ossigeno viene trasportato dai globuli rossi ai tessuti 

‐ Una fase tessutale Inizia con gli scambi gassosi fra sangue e tessuti e comprende i processi 

ossido‐riduttivi cellulari. 

La respirazione in condizioni normali consta di movimenti anatomici di inspirazione e di espirazione. La 

meccanica di questi movimenti richiede, talvolta, l’intervento di muscoli accessori inspiratori 

(sternocleidomastoideo e scaleni) o espiratori (addominali) ma in genere si svolge in maniera relativamente 

armonica e costante. 

Il rapporto tra espirazione ed inspirazione è di 2:1. L’espirazione è seguita dalla pausa di apnea, è passiva e 

la retrazione polmonare, associata e conseguente, determina la depressione di Donders, cioè la pressione 

negativa in cavità pleurica. 

L’atto del respiro comprende quindi due fasi: 

‐ Inspirazione Sostenuta dalla contrazione dei muscoli intercostali e del diaframma, che provoca 

un aumento del volume del cavo toracico; il polmone attratto dalla pressione negativa 

endopleurica si espande seguendo i movimenti della gabbia toracica e l’aria atmosferica viene così 

aspirata entro l’albero respiratorio. Si tratta di una fase attiva che tuttavia si compie 

involontariamente. 

‐ Espirazione Condizionata dal rilasciamento dei muscoli inspiratori con conseguente diminuzione 

di ampiezza del cavo toracico e della pressione negativa endopleurica; il polmone non più attratto 

dalla pressione negativa endopleurica, per la sua elasticità si retrae. Si tratta di una fase passiva che 

nella respirazione normale non richiede l’intervento dei muscoli espiratori. 

CARATTERISTICHE DEL RESPIRO 

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TIPO 

Si distingue: 

• Respirazione di tipo costale o toracico Tipica delle donne e dei bambini. In questo tipo di respiro 

prevalendo l’azione dei muscoli intercostale e degli elevatori delle costole si muove soprattutto la 

parte superiore della gabbia toracica, l’addome restando quasi sempre immobile. 

• Respirazione di tipo addominale o diaframmatica In questo tipo di respirazione è il diaframma il 

muscolo maggiormente interessato. È il tipo di respiro che si osserva nell’uomo. 

La componente costale diventa prevalente sia nell’uomo che nella donna allorché si ha un aumento 

volontario o no degli atti della respirazione. 

In condizioni patologiche può verificarsi una inversione del tipo di respiro fisiologico nei due sessi: 

‐ Nell’uomo si può avere un respiro costale: 

o Quando la motilità diaframmatica è ostacolata Pericardite, pleurite, epatosplenomegalia 

o Quando aumenta la pressione endoaddominale Ascite, voluminosa neoplasia 

addominale, peritonite essudativa. 

o In caso di paralisi del diaframma Lesioni del nervo frenico 

‐ Nella donna si può avere un respiro addominale: 

o Per lesioni polmonari alte nel torace in atteggiamento inspiratorio Enfisema polmonare 

o Per lesioni dell’innervazione dei muscoli intercostali o anchilosi delle articolazioni delle 

coste. 

Durante i normali atti respiratori non si apprezzano rientramenti inspiratori della parete toracica. Negli 

individui magri nella respirazione forzata si può rilevare un rientramento degli ultimi spazi intercostali, 

limitatamente alla prima fase dell’inspirazione, in relazione ad un aumento della pressione negativa 

intratoracica e al non perfetto sincronismo tra espansione della parete ed espansione del polmone 

(fenomeno di Litten patologico quando è omolaterale). 

In condizioni patologiche si può avere rientramenti inspiratori: 

‐ In regione sopra‐ o sotto‐ clavicolare 

‐ Al giugulo 

‐ Spazi intercostali bassi Fibrotorace, atelettasia 

‐ Epigastrio Stenosi laringotracheale o bronchiale, bronchite spastica, enfisema polmonare. 

Profilo respiratorio incrociato di Wenckebach Una riduzione od abolizione del movimento respiratorio in 

avanti della parete inferiore dello sterno, dell’epigastrio. Si può avere per aderenza tra la parete sternale e 

pericardio (accretio pericardica). Nella respirazione si proietta in avanti soltanto la parte superiore dello 

sterno, mentre la parte inferiore e l’epigastrio restano fissi. 

FREQUENZA 

È in funzione dell’età, sesso, peso corporeo, ecc… 

• Tachipenea Aumento della frequenza degli atti ventilatori nell’unità di tempo con riduzione dei 

volumi dinamici polmonari (“respiro superficiale”) o con scarsa produzione dei volumi dinamici 

polmonari. È secondaria all’ipossiemia comunque verificatasi. 

• Bradipnea Riduzione del numero degli atti respiratori al minimo con o senza aumento dei volumi 

dinamici polmonari. È in genere sempre dovuta ad un rallentamento dell’attività del centro 

bulbare. Evoca in genere danni al sistema nervoso centrale, ipertensione endocranica, meningiti, 

intossicazioni esogene (barbiturici, oppio, alcool) ed endogene (uremia, diabete), stati di shock. 

• Polipnea Aumento dei volumi dinamici polmonari. 

La coordinazione ed integrazione cardiopolmonare si esprime, perifericamente, nel rapporto costante fra la 

frequenza del polso ed atti respiratori di 4/1. 

VOLUME 

Il volume respiratorio esprime la quantità di aria ventilata (volume corrente) di cui 150ml occupano lo 

spazio anatomico morto e sono inutilizzati. 

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Volume corrente La quantità di aria che viene ventilata in un normale atto respiratorio. 

Rappresenta pertanto la quantità di aria inspirata durante una respirazione tranquilla. Nel soggetto 

normale è di 500ml. Aumenta nello sforzo e nella lieve insufficienza respiratoria. 

Ventilazione polmonare Si esprime in lt/min correlando il volume corrente con la frequenza 

respiratoria. Con un volume corrente di 500ml ed una frequenza respiratoria di 16 atti/min, la 

ventilazione polmonare sarà pari a 8 litri/minuto. A questo equilibrio corrisponde un volume d’aria 

nei polmoni e nelle vie aeree detto capacità residua funzionale (CRF). 

Volume di riserva inspiratorio (VRI) È la quantità d’aria che può essere introdotta con una 

inspirazione forzata; sommando il volume corrente al volume di riserva inspiratoria si ottiene: 

Capacità polmonare (CI) Quantità di aria che può essere introdotta nelle vie respiratorie e nei 

polmoni mediante una inspirazione massima. 

Volume di riserva espiratorio (VRE) Definisce la quantità d’aria che può essere ulteriormente 

eliminata mediante un’espirazione forzata. 

Volume residuo (VR) Quantità d’aria che dopo l’espirazione massima all’interno degli alveoli e 

delle vie aeree è il volume residuo e rappresenta la quota d’aria non ulteriormente ventilabile. 

Capacità vitale (CV) Volume d’aria eliminato durante un ciclo ventilatorio massimo, cioè 

mediante un’espirazione forzata preceduta da un’inspirazione massima rappresenta la capacità 

vitale ed è la somma tra la capacità inspiratoria (CI) e il volume di riserva espiratoria (VRE). 

Capacità polmonare totale (CPT) Capacità vitale con aggiunto il volume residuo. È la massima 

quantità d’aria che può essere contenuta nelle vie aeree e negli alveoli. 

Tra le indagini atte a valutare la meccanica respiratoria, particolarmente per ciò che concerne la pervietà 

bronchiale e l’elasticità toraco‐polmonare, molto utile è la prova di espirazione forzata di Tiffenau‐Pinelli 

che permette il calcolo della capacità vitale e il volume espiratorio massimo secondo (VEMS). Il VEMS 

rappresenta il volume massimo d’aria che può essere emessa mediante un’espirazione forzata massima 

successiva ad una inspirazione forzata. Una volta calcolato il VEMS viene rapportato alla capacità vitale 

onde trarne il valore percentuale. L’indice di Tiffenau è quindi uguale a VEMS/CV per 100. I valori normali 

sono 70‐80%. 

RITMO 

Il ritmo respiratorio è tipicamente e regolarmente intervallato da periodi di apnea di durata costante. 

Normalmente esso consta di 4 tempi: 

• Inspirazione 

• Brevissima pausa inspiratoria 

• Espirazione 

• Pausa respiratoria (apnea) che dura 1/5 della durata totale dell’atto respiratorio. 

Respiri patologici: 

‐ Respiro di Cheyne‐Stokes Caratterizzato dal progressivo incremento di ampiezza degli atti 

respiratori seguita da una progressiva diminuzione di ampiezza degli stessi e poi da un intervallo di 

apnea; dopo il periodo di apnea l’accumulo nel sangue di CO2 riesce a stimolare nuovamente 

l’inspirazione. È un fenomeno fisiologico durante il sonno REM, ma al di fuori di questa evenienza è 

riconducibile ad una diminuita eccitabilità del centro respiratorio da una danno cerebrale. 

Cause: 

o In condizioni che ritardano il trasporto dei gas dai polmoni all’encefalo come l’insufficienza 

cardiaca grave 

o Lesioni cerebrali diffuse 

o Intossicazione da oppiacei. 

‐ Respiro di Kussmaul Caratterizzato da una profonda e rumorosa inspirazione, da una pausa 

inspiratoria, da una espirazione breve e da una pausa espiratoria assai prolungata. È caratteristico 

di alcuni stati di acidosi. 

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‐ Respiro di Biot Caratterizzato dal succedersi di periodi di respirazione normale a periodi di apnea. 

Esprime una grave sofferenza del centro respiratorio (meningiti, encefaliti, tumori cerebrali, edema 

cerebrale) ed ha un significato prognostico altrettanto grave. 

‐ Respiro dissociato o atassocinetico di Grocco Dipende da incoordinazione costo‐frenica cioè dal 

mancato sincronismo fra la contrazione del diaframma e dei suoi muscoli della parete toracica. È di 

prognosi severa perché denuncia un profondo turbamento bulbare. 

‐ Respirazione stertorosa Deriva da “stertor” cioè “russare”. È una respirazione rumorosa e spesso 

accompagnata da rantoli (rantolo della morte) predittiva di fine imminente. 

PRESSIONE ARTERIOSA 

I livelli di pressione si possono così dividere: 

Pressione Sistolica Pressione Diastolica 

Ottimale < 120 < 80 

Normale 120 – 129 80 – 84 

Normale alta 130 – 139 85 – 89 

Ipertensione lieve (grado I) 140 – 159 90 – 99 

Ipertensione moderata (grado II) 160 – 179 100 – 109 

Ipertensione severa (grado III) > 180 > 110 

Sistolica isolata > 140 < 90 

Fa male anche solo la sistolica elevata. 

Per misurare la pressione si utilizza lo sfigmomanometro. Ha un bracciale in cui riconosciamo due porzioni: 

‐ Porzione esterna 

‐ Camera d’aria interna 

Si misura la pressione a livello dell’arteria brachiale che è situata medialmente a livello del gomito. Devo 

posizionare il bracciale 2‐3cm sopra la piega del gomito e la camera d’aria deve essere sopra all’arteria. Per 

questo ci sono tre tipi di bracciale: 

‐ Per bambini 

‐ Standard 

‐ Per i soggetti obesi È allungato perché se è troppo corpo bisogna insufflare più aria falsando 

quindi la misurazione. 

Il paziente deve rimane a riposo 5 minuti prima della misurazione, deve evitare di parlare prima e dopo la 

misurazione e non deve accavallare le gambe, non deve avere la vescica piena, non deve aver appena 

fumato, fatto una corsa, mangiato. 

Alla prima misurazione bisogna misurarla su entrambe le braccia. Se non ci sono differenze significative, 

nelle successive misurazioni si utilizza il braccio destro. Se ci sono delle differenze significative, si utilizza 

nelle seguenti misurazioni il braccio con la pressione più alta. Queste differenze sono date da motivazioni 

anatomiche. 

Per prima cosa bisogna insufflare l’aria nel bracciale e palpare il polso. Quando il polso scompare abbiamo 

raggiunto circa la pressione arteriosa sistolica. Ci serve per capire quanto poi bisogna insufflare il bracciale. 

Di solito si insuffla 20‐30mmHg in più rispetto alla misurazione del polso. 

Si aspetta un minuto e si insuffla tenendo il fonendoscopio sopra l’arteria brachiale (meglio usare la 

campana). Raggiunto il livello si fa scendere la colonnina sino all’auscultazione del primo tono di Korotkoff. 

Corrisponde alla pressione sistolica. Si continua a far scendere la colonnina finché non si sente più nessun 

tono (quinto tono di Korotkoff) e corrisponde alla pressione diastolica. 

La pressione diastolica può non essere facilmente distinguibile. In alcuni pazienti si può sentire anche 

quando si arriva a 20‐30mmHg che ovviamente è una misurazione falsata. Bisogna quindi valutare il quarto 

tono di Korotkoff, che corrisponde all’attenuazione dei toni. Accade in soggetti con vascolopatia. 

Lo sfigmomanometro deve essere posizionato all’altezza del cuore per un problema di idraulica. Bisogna 

quindi utilizzare un sostegno quando il paziente è seduto. Il paziente deve essere o disteso o seduto. La 

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misurazione si può poi rifare con il paziente in piede se si sospetta un’ipotensione ortostatica. Avviene 

quando i meccanismi di compenso non funzionano. Si possono avere dei problemi ai barocettori, o una 

risposta ad un farmaco. 

Possiamo dividere tre tipi di pressione: 

• Misura al letto del paziente o in clinica Si ipotizza che sia la stessa pressione per tutto il giorno. 

• Registrazione nelle 24 ore Con un registratore la pressione viene misurata ogni 15 minuti 

durante il giorno e ogni 20 minuti durante la notte. Si nota così la fisiologica caduta di pressione 

durante la notte. Se non accade c’è un rischio aumentato di malattia cardiovascolare. La 

registrazione viene fatta per valutare gli effetti di un farmaco. 

• Automisurazione a domicilio Spesso elimina l’ansia dovuta alla presenza del medico. 

Il valore di pressione va poi messo in relazione con altri fattori di rischio per la malattia cardiovascolare 

creando così una “carta di rischio”. 

Normale Normale alta Grado I Grado II Grado III 

Nessun altro Rischio Rischio Rischio basso Rischio Rischio elevato 

fattore normale normale 

moderato 

1‐2 fattori di Rischio basso Rischio basso Rischio Rischio Rischio molto 

rischio 

moderato moderato elevato 

3 o + fattori di Rischio Rischio elevato Rischio molto Rischio molto Rischio molto 

rischio moderato 

elevato elevato elevato 

Co‐morbilità Rischio elevato Rischio molto Rischio molto Rischio molto Rischio molto 

elevato elevato elevato elevato 

I fattori di rischio sono: 

o Età Uomini sopra i 55 anni, donne sopra i 65. 

o Abitudine al fumo 

o Dislipidemia Colesterolo totale >250mg/dl, LDL>155mg/dl, HDL 102cm, nelle donne >88cm 

o PCR Maggiore di 1mg/dl. 

Danno d’organo (TOD) Colpisce: 

‐ CuoreIpertrofia ventricolare sinistra 

‐ VasiEvidente inspessimento della parete arteriosa o la presenza di placche aterosclerotiche 

‐ Cervello 

‐ Occhio 

‐ Rene Microalbuminuria e lieve incremento della creatinemia. 

Il diabete mellito è un fattore che fa aumentare in maniera drammatica il rischio cardiovascolare. 

Condizioni cliniche associate: 

Malattia cerebrovascolare: 

o Ictus ischemico 

o Emorragia cerebrale 

o Attacco ischemico. 

Cardiopatia: 

o Infarto miocardico 

o Angina 

o Procedure di rivascolarizzazione coronarica 

o Scompenso cardiaco. 

Malattia renale: 

o Nefropatia diabetica 

o Alterazione della funzionalità renale 

o Proteinuria. 

Vasculopatia periferica 

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Retinopatia avanzata: 

o Emorragie o essudati 

o Papilledema. 

TEMPERATURA CORPOREA 

L’uomo appartiene agli omeotermi e presenta una temperatura corporea costante, indipendentemente 

dalle variazioni termiche ambientali. In realtà nel corso delle 24 ore la temperatura corporea non è 

completamente stabile ma oscilla tra: 

‐ Valori minimi di circa 36°C al mattino 

‐ Valori massimi di circa 37°C alla sera. 

La temperatura corporea è mantenuta attraverso meccanismi omeostatici che opportunamente regolano 

da un lato la produzione, dall’altro la dispersione del calore endogeno: 

• Produzione di calore Portato dell’attività metabolica: 

o Del fegato e del tessuto cardiaco a riposo 

o Dell’attività dei muscoli scheletrici durante lo sforzo. 

• Dispersione di calore Avviene attraverso: 

o Cute (90%) Di cui il 70% per irraggiamento ed il 30% per evaporazione legata alla 

perspiratio insensibilis. 

o Superficie alveolo‐polmonare (10%). 

Produzione e dispersione di calore sono governate dal centro termoregolatore situato nell’ipotalamo 

anteriore. Esso funge da vero e proprio termostato il cui set‐point assicura il mantenimento della 

temperatura con la tolleranza fisiologica già ricordata. Al termocentro giungono informazione dai 

termocettori superficiali (cute) e profondi (vasi che per fondono i visceri). Dal termocettore partono stimoli 

che attraverso le strutture autonome e somatiche provocano l’adeguata risposta periferica (per esempio 

vasodilatazione e sudorazione o vasocostrizione a seconda dei casi). 

Bisogna distinguere: 

‐ Febbre Elevazione termica legata allo spostamento in alto del set‐point termocentrico. Lo 

spostamento è provocato in via mediata dalle citochine pirogene alla cui iperproduzione si giunge 

attraverso una catena di eventi innescata da vari stimoli (endotossine di origine batterica, 

immunocomplessi, citochine tessutali, ecc…) 

‐ IpertermiaElevazione termica da inadeguatezza dei meccanismi omeostatici di fronte ad eventi 

fortemente squilibrati (perché inducono eccessiva produzione di calore endogeno o drastica 

riduzione della sue dispersione). 

IPERTERMIE 

• Ipertermie da aumento della produzione di calore: 

o Sforzo fisico 

o Crisi tireotossica, feocromocitoma 

o Ipertermia maligna da anestetici. 

• Ipertermie da diminuita dispersione di calore: 

o Disidratazione 

o Colpo di calore. 

• Ipertermie a lesioni ipotalamiche: 

o Traumi 

o Infezioni 

o Danno vascolare 

o Tumori. 

METODI DI MISURAZIONE DELLA TEMPERATURA CORPOREA 

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Ascellare o inguinale Termometro sotto l’ascella o a livello inguinale (valori che oscillano tra 36°C 

e 37°C) 

Rettale Termometro per un minuto nell’ano (valori di 0,3‐0,5°C maggiori rispetto alle precedenti) 

Orale Termometro per un minuto sotto la lingua (valori di 0,3‐0,5°C maggiori rispetto alla 

misurazione ascellare o inguinale) 

Auricolare Si inserisce la sonda dell’apparecchio computerizzato nell’orecchio e si preme il 

pulsato. Risultato immediato. 

Le misurazioni orale e rettale hanno dei vantaggi: 

‐ Miglior contatto tra bulbo del termometro e mucosa 

‐ Maggior aderenza dei valori termometrici alla temperatura interna del corpo. 

Ma presenta anche degli svantaggi: 

‐ C’è la necessità di un’accurata antisepsi del termometro 

‐ Disagio di dover impiegare lo stesso termometro in persone differenti 

‐ Possibilità di errori se il paziente ha da poco bevuto una bevanda calda o fredda 

‐ Possibilità di far salire dolosamente la colonna mediante movimenti della lingua o dello sfintere 

anale. 

La febbre può insorgere: 

• In maniera subdola In questo caso il paziente riferisce un progressivo senso di calore 

• In maniera brusca e drammatica In questo caso può essere preceduta da brivido e freddo. La 

cute si presenta pallida e con segni di orripilazione. Dopo 10‐30 minuti la sensazione di freddo si 

attenua, compare un intenso calore, la cute diventa rosea, poi rossa, calda al termotatto e si 

istituisce un’intensa sudorazione. 

Per quanto riguarda l’entità delle febbre, ci si riferisce all’acme e si possono distinguere: 

Febbre di lieve entità o febbricola < 38°C 

Febbre di media entità Fra 38 e 39°C 

Febbre alta Fra 39 e 40°C 

Febbre altissima o iperpiressia >40°C. 

Il monitoraggio della temperatura corporea nel tempo può essere visualizzato graficamente attraverso la 

curva termica. A tal fine è necessario misurare la temperatura ogni 3‐4 ore nel corso del giorno e della 

notte. A seconda dell’andamento della curva termica si identificano i seguenti tipi di febbre: 

Febbre continua La temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nell’arco delle 24 ore 

non sono superiori a 0,5°C 

Febbre subcontinua La temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nell’arco delle 24 

ore non sono superiori a 1°C 

Febbre remittente La temperatura oscilla ampiamente nelle 24 ore di oltre 1°C senza mai 

discendere a valori normali 

Febbre intermittenti La temperatura oscilla ampiamente nelle 24 ore con valori minimi inferiori a 

37°C. 

L’andamento della temperatura fra giorni permette ulteriori distinzioni: 

Febbri fugaci Perduranti non più di 15‐20 giorni 

Febbri persistenti Per definizione superiori alle 2‐3 settimane 

Quotidiane 

Periodiche (regolari o irregolari). 

PARTICOLARI TIPI DI FEBBRE 

Febbre ricorrente Caratterizzata da periodi di febbre continua della durata di 3‐4 giorni a rapido esordio 

e a rapida scomparsa che si alternano ad intervalli di apiressia della durata di 3‐4 giorni. È tipica della 

spirochetosi o febbre ricorrente. 

Febbri intermittenti Possono essere: 

‐ Biquotidiane Caratterizzate da due accessi febbrili e due cadute della temperatura per crisi nella 

24 ore. Si riscontrano nelle sepsi gonococciche e nella Leishmaniosi viscerale 

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‐ Di tipo terziario Caratterizzata da accessi febbrili a giorni alterni. Si osserva nella malaria da 

Plasmodium Vivax. 

‐ Di tipo quartanario Caratterizzata da accessi febbrili separati da due giorni di apiressia. Si osserva 

nella malaria da Plasmodium Malariae. 

‐ Di tipo quintanario Caratterizzata da accessi febbrili della durata di cinque giorni, separati da tre 

giorni di apiressia. Si osserva nella febbre da Rickettsie o quintana. 

‐ Di tipo erratico Insorge in maniera imprevedibile in pieno benessere e dura 24 ore o poco più. Si 

osserva per lo più in portatori di foci settici bronchiali o nelle cistopieliti croniche. 

Febbre ondulante Caratterizzata da fasi di progressivo incremento e di progressivo decremento della 

temperatura della durata di una o più settimane. I periodi febbrili sono separati da periodi di apiressia. 

Questo tipo di febbre si riscontra con una certa frequenza nella Brucellosi e nel morbo di Hodgkin. 

COMPORTAMENTO DELLA CURVA TERMICA 

• Ileotipo Prima dell’avvento degli antibiotici, era descritta una caratteristica variazione della 

temperatura nei quattro settenari di malattia: fase di incremento, fase di acme o fastigio, periodo 

amfibolico o delle grandi escursioni termiche, periodo di decremento. 

• Leptospirosi Febbre, continua all’inizio, cade con la comparsa dell’ittero per riprendere 5‐6 giorni 

dopo. 

• Morbillo Cade con la comparsa dell’esantema e così nel vaiolo, ma in questo riprende nella fase 

di pustolazione. 

• Scarlattina Si intensifica con la comparsa dell’esantema 

• Malattie virali Può presentare un andamento difasico in rapporto ai cicli di sviluppo intracellulare 

del virus e alle fasi viremiche (esordio febbrile ‐ defervescenza ‐ ripresa febbrile). 

RISOLUZIONE DELLA FEBBRE 

Può avvenire: 

‐ Per crisi Brusca caduta della temperatura. È quanto succede in conseguenza dell’impiego di 

farmaci 

‐ Per lisi Lenta e progressiva diminuzione della temperatura. 

SINTOMI DI ACCOMPAGNAMENTO 

Le febbri si differenziano in rapporto alla maggiore o minore evidenza di alcuni sintomi di 

accompagnamento: 

Brivido Esso è in rapporto alla rapidità di sviluppo del processo determinante l’iperpiressia. Sarà 

particolarmente spiccato nelle sepsi, nei processi suppurativi, nella malaria e nelle emolisi acute. 

Sudorazione È generalmente proporzionale alla febbre e costituisce il principale meccanismo di 

dispersione del calore. Vi sono febbri particolarmente sudorali come quella della brucellosi, della 

tubercolosi florida e della setticemie e febbri scarsamente sudorali come quella dell’ileotifo. 

Tachicardia Accompagna sempre la febbre e in tesi generali l’aumento della frequenza del polso 

aumenta di 8‐10 pulsazioni per ogni grado centigrado di temperatura. Vi sono però delle condizioni 

morbose nelle quali vi è una certa dissociazione rispetto alla temperatura: 

o Nell’ileotifo e nell’influenza è frequente riscontrare incrementi della frequenza cardiaca 

molto modesti se paragonati alla iperpiressia (con 40°C si arriva a 80‐85 pulsazioni invece 

delle 100 che sarebbe lecito aspettarsi) 

o Nelle sepsi puerperali, nelle flebiti, l’acceleramento del polso è molto precoce rispetto al 

fastigio della temperatura e nettamente superiore a quanto comporterebbe la regola 

sopraesposta 

o Nelle miocarditi vi sarà anche una dissociazione fra polso e temperatura in vantaggio del 

primo. 

Cefalea 

Delirio Presente soprattutto nelle iperpiressia dei bambini e degli alcolisti ma anche nelle 

meningiti e nelle encefaliti per ovvi motivi. 

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Convulsioni febbrili Presenti soprattutto nelle iperpiressie dei bambini. 

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ESAME OBIETTIVO GENERALE 

Nell’esame obiettivo generale bisogna valutare i segni vitali e il fenotipo clinico. 

Fenotipo clinico: 

• Età 

• Sesso 

• Conformazione somatica e biotipo costituzionale 

• Psiche e sensorio 

• Facies 

• Decubito e atteggiamento 

• Stato nutrizionale ed idratazione 

• Stato di sanguificazione 

• Cute (colorito) e annessi cutanei. 

ETÀ 

L’età apparente offerta da un paziente con l’esame obiettivo deve essere paragonata all’età anagrafica 

ottenuta dall’anamnesi. A volte sono evidenti anacronismi grossolani: ritardi o anticipazioni. 

Il rilievo dell’età è importante perché tout court orienta ad una patologia più propria di un dato periodo di 

vita. 

SESSO 

Il sesso di un soggetto deve essere considerato il risultato di una serie di eventi concatenati e complessi che 

includono sia la “determinazione del sesso” legata alla fecondazione dell’uovo ed alla combinazione del 

corredo cromosomico, della “differenziazione del sesso” influenzata anche da strutture gonadiche. 

Distinguiamo quindi: 

o Sesso cromosomico Determinato al momento della fecondazione (XX e XY) 

o Sesso gonadico Determinato dalla presenza di testicolo/ovaio 

o Sesso somatico Risulta da: 

o Sesso gonadico o genitale interno 

o Sesso genitale esterno o fenotipo 

o Caratteri sessuali secondari a comparsa più tardiva. 

o Sesso psicologico Percezione intrapsichica dell’identità sessuale ed è legata ad eventi sia pre‐ 

che post‐ natali. 

CONFORMAZIONE SOMATICA 

Secondo la classificazione di DeGiovanni si distinguono: 

Prima combinazione È caratterizzata dalla prevalenza dei diametri longitudinali su quelli 

trasversali. Corrisponde al tipo longilineo. Presenta: 

o Collo lungo, costole oblique, scapole alate, arti lunghi. 

o Prevalenza dei fenomeni catabolici, maggiore dispersione del calore 

o Sono generalmente individui introversi 

o Rischi Ulcera duodenale, ipotensione, TBC. 

Seconda combinazione Quella entro la quale sono compresi i soggetti a costituzione armonica e 

quindi “ideale”. In questi la misura che corrisponde alla massima apertura delle braccia è uguale 

alla statura. 

Terza combinazione È caratterizzata dalla prevalenza dei diametri trasversali su quelli 

longitudinali. Corrisponde al tipo brevilineo. Presenta: 

o Collo corto, torace basso ed ampio, addome voluminoso, costole poco oblique, arti brevi 

o Prevalenza dei fenomeni anabolici, scarsa dispersione di calore 

o Sono individui tenaci con una iperperfusione cortico‐surrenale 

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o Rischi Diabete, ipertensione, gotta, aterosclerosi. 

PSICHE E SENSORIO 

Nella pratica clinica il termine “sensorio” viene comunemente impiegato per indicare lo stato di coscienza 

del paziente, ossia lo stato delle funzioni concernenti la vita di relazione. Il sensorio si dice integro quando 

appare conservato nell’insieme di processi mentali che mantengano ottimale la relazione con l’ambiente 

esterno (reattività a stimoli visivi, verbali, tattili, dolorifici, orientamento spazio‐temporale, memoria, …). 

Può essere anche definita come lo stato di consapevolezza di se stessi e dell’ambiente che ci circonda. 

Il comportamento cosciente è la risultante di: 

• Contenuto di coscienza Insieme delle funzioni mentali ed affettive e che è funzione dell’integrità 

corticale. I disturbi possono essere: 

o Confusione e disorientamento Il paziente può essere perfettamente vigile e persino 

collaborare, ma compie errori nella comprensione e nella valutazione del proprio stato e 

del proprio ambiente. Si è soliti procedere ad un esame orientato in tre direzioni: 

Tempo Si chiede la data attuale: giorno, mese e anno e quanto tempo ha 

trascorso nel luogo in cui si trova 

Luogo Si chiede dove si trova, la stanza, l’edificio, la città, la nazione 

Persona Si chiede chi è, che attività svolge, quanti anni ha. 

o Delirio In questo stato il paziente sembra aver perso i contatti con il mondo che lo 

circonda, e fornisce spontanea prova della sua confusione e del suo disorientamento 

borbottando, farneticando, gridando spesso in modo offensivo, senza sosta, con 

allucinazioni, e spesso con una tale attività motoria da essere sopraffatto dall’esaurimento 

fisico. Si riscontra negli stati tossici, infettivi e nel delirium tremens. 

• Vigilanza Stato di prontezza che ci consente di rispondere e reagire adeguatamente agli stimoli 

dell’ambiente e che dipende dall’integrità funzionale e strutturale del tronco encefalico. Le 

alterazioni sono: 

o Annebbiamento Stato di diminuita prontezza del paziente che talora si può manifestare 

con ipereccitabilità alternata a sonnolenza. Il sintomo più precoce è una diminuzione 

dell’attenzione, rivelata dalla facile detraibilità del soggetto. 

o Obnubilamento o ottundimento o torpore Stato che assomiglia alla normale sonnolenza. 

La stimolazione del paziente porta ad uno stato di completa vigilanza e collaborazione, 

anche se egli tende a sprofondare di nuovo nel sonno quando la stimolazione cessa. 

Normalmente si può eseguire la visita neurologica completa. Questo stato è comune 

nell’interessamento diretto o indiretto del mesencefalo e nell’intossicazione da farmaci. 

o Stupore Lasciato a se stesso, il paziente sembra completamente privo di coscienza (stato 

simile ad uno sonno profondo), ciononostante può essere irrequieto. In seguito ad una 

stimolazione vigorosa lo si può risvegliare fino a renderlo capace di opporre resistenza agli 

stimoli dolorosi, o persino, per brevi periodi, di obbedire a comandi o rispondere a 

domande semplici. Ma non si ottiene una collaborazione soddisfacente e, non appena la 

stimolazione cessa, il paziente ritorna al suo stato originario. Cause di stupor possono 

essere patologie bilaterali degli emisferi cerebrali come pure una compressione o patologie 

del mesencefalo. 

o Coma Il paziente è in uno stato di profonda incoscienza; risponderà nel modo più 

elementare agli stimoli dolorosi e non potrà in alcun modo essere indotto a collaborare. Di 

solito giace immobile ed è incontinente. Si può distinguere: 

Coma superficiale Coma che confina con lo stupore 

Coma profondo Coma in cui non esiste più alcuna forma di attività spontanea 

anche riflessa. I gradi più profondi sono comuni nelle lesioni del ponte e del bulbo; i 

riflessi pupillari, corneali e di deglutizione possono essere aboliti. 

Si utilizza la scala del coma di Glasgow 

Apertura degli occhi Spontanea 4 

Allo stimolo verbale 3 

Allo stimolo doloroso 2 

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Assente 1 

Risposta verbale Orientata 5 

Frasi confuse 4 

Parole sconnesse 3 

Suoni incomprensibili 2 

Nessuna risposta 1 

Risposta motoria Valida 6 

Localizza lo stimolo 5 

Risposta in flessione 4 

Flessione generalizzata 3 

Estensione abnorme 2 

Nessuna risposta 1 

I punteggi possono essere: 

15 Nella norma 

12‐15 Deficit neurologico di lieve entità 

9‐12 Deficit neurologico di media entità 


• Facies adenoidea Caratterizzata da ristrettezza delle coane nasali e dalla sporgenza del 

labbro superiore e dei denti incisivi superiori su di una bocca permanentemente socchiusa 

che conferisce al soggetto un’espressione scarsamente intelligente. Nell’adenoideo la 

respirazione avviene per la bocca e ciò determina con il tempo una scarsa dilatazione delle 

coane nasali ed una deformazione caratteristica del palato (palato ogivale) e dell’arcata 

dentaria superiore che viene a sporgere anteriormente (labbro a tapiro). 

• Facies acondroplasia Soggetti che presentano questo tipo di nanismo, caratterizzata da 

una manifesta disarmonia strutturale con fronte convessa e sporgente e naso infossato, 

piccolo e tozzo. Questa facies è determinata da un difetto di ossificazione encondrale: 

durante la crescita, infatti, le ossa della base cranica subiscono un rallentamento nello 

sviluppo mentre le ossa della volta cranica si accrescono normalmente. 

3. Alterazioni della cute e del sottocutaneo: 

• Facies ippocratica Potrebbe trovar posto in questo gruppo a causa della tipica 

disidratazione e deplezione di grasso. 

• Facies nefritica Caratterizzata da imbibizione del volto specie in sede palpebrale e 

sottopalpebrale dove il tessuto connettivo è più lasso e da un tipico pallore biancastro. 

• Facies mixedematosa Caratteristica dei gravi ipotiroidismi. C’è: 

o Tumefazione del volto che porta all’infossamento dei bulbi oculari entro 

palpebre inspessite 

o Occhi infossati 

o Labbra tumide dalle quali spesso protrude una grossa lingua 

o Cute arida e secca 

o Capelli secchi, radi e fragili 

o Caduta delle sopracciglia nella loro porzione esterna 

o Marcata riduzione della mimica facciale 

o Torpore con espressione particolare che rende evidente il deficit psichico. 

• Facies lunaris Della malattie di Cushing. È caratterizzata da: 

o Arrotondamento del viso (a luna piena) per accumulo di adipe e imbibizione dei 

tessuti sottocutanei 

o Rime palpebrali ristrette e bocca sottile (a pesce) 

o Cute rosso‐cianotica per la frequente iperglobulia 

o Ipertricosi del viso evidente nelle donne. 

• Facies sclerodermica Si determina a seguito delle gravi alterazioni tessutali proprie di 

questa malattia. Presenta: 

o Viso amimico levigato (senza rughe) come quello di una statua di marmo. Nelle 

fasi più avanzata di malattia ciò porta ad un notevole impedimento ai movimenti 

di apertura della bocca 

o Rughe sottili contornano la bocca 

o Le labbra si fanno sottili e rigide 

o I denti si rendono visibili. 

• Rinofima Determina, con la grossolana nodulazione del naso, una facies caratteristica. 

4. Alterazioni della muscolatura mimica: 

• Facies parkinsoniana Dovuta alle alterazioni dei centri extrapiramidali regolatori della 

sfera vegeto‐emotiva ed è caratterizzata da: 

o Immobilità dell’espressione del volto Assume espressioni stereotipate che 

possono variare di volta in volta, generalmente sono di stupore o di paura e 

magari correlate al reale stato affettivo del soggetto. 

o Viso con aspetto lucido e untuoso per la spiccata produzione di sebo. 

• Facies miastenica Della miastenia. Trova gli elementi caratteristiche nella ptosi 

palpebrale che costringe il malato ad inclinare la testa indietro. Particolarmente evidente la 

sera per stanchezza muscolare. Presenta divergenza dei globi oculari che gli conferiscono 

un aspetto sonnolento. 

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• Facies tetanica Caratterizzata da persistente contrattura dei muscoli mimici facciali che 

porta al “riso sardonico”; la rima labiale è stirata trasversalmente e così le rime palpebrali, 

in guida da simulare chi ride sardonicamente. 

5. Alterazioni oculari: 

• Facies oftalmoplegica Consegue a paralisi di due o più muscoli oculari può dipendere da 

lesioni del III° nervo cranico o da lesioni centrali. È caratterizzata da ptosi palpebrale e 

corrugamento della fronte volto ad ovviare le conseguenze. 

• Facies basedowica Della malattia di Graves‐Flrjani‐Basedow. Si caratterizza Per: 

o Esoftalmo accompagnato a retrazione della palpebra superiore (occhi sbarrati) 

o Inquietudine del volto 

o Fissità dello sguardo (segno di Stelwagg) 

o Tremori dei margini palpebrali (segno di Rosenback) 

o Estrema mobilità della mimica facciale. 

6. Alterazioni del colorito del volto: 

• Facies poliglobulica Della malattia di Vaques e delle poliglobulie secondarie. Si 

caratterizza per colorito rosso vinoso del viso. 

• Facies vultuosa Del morbillo. È rosso accesa per la congestione delle congiuntive e per il 

fitto esantema del volto 

• Facies mitralica Della stenosi della valvola mitralica. Si caratterizza per cianosi 

distrettuale ai pomelli, al naso, alle labbra e al mento che contrasta con il pallore delle 

restanti parti del volto e conferisce al paziente una curiosa maschera. 

DECUBITO 

Per decubito si intende la posizione che l’ammalato assume nel letto. Il decubito può essere attivo o 

passivo, a seconda che sia o no mantenuto per azione delle strutture muscolari che si oppongono alla forza 

di gravità. Può essere: 

‐ Indifferente Quando il paziente si muove senza alcuna limitazione 

‐ Preferito Quello che il malato spontaneamente tende ad assumere riconoscendo di trarne 

notevole sollievo, spesso l’attenuazione di un dolore (decubito antalgico) 

‐ Obbligato Quello che il malato deve necessariamente mantenere pena uno stato di grave 

sofferenza. 

In particolare: 

• Decubito supino obbligato Si osserva: 

o Per situazioni dolorose vertebrali nelle quali i più piccoli spostamenti scatenano vivo dolore 

o Per processi infiammatori acuti peritoneali nei quali la pressione della parete addominale è 

intensamente dolorosa. 

• Decubito prono preferito Si può avere in coliche addominali di natura spastica nelle quali la 

pressione dell’addome sul letto attenua il dolore. 

• Decubito laterale preferito Si può osservare in alcune patologie dell’apparato respiratorio: 

o Nella pleurite acuta fibrinosa Il paziente decombe sul lato sano in quanto la pressione 

sull’emitorace colpito, con l’avvicinamento dei foglietti pleurici, aggrava il dolore. 

o Nella pleurite essudativa e nei grandi idrotoraci Il malato decombe sul lato del 

versamento in quanto questa posizione favorisce le escursioni respiratorie dell’emitorace 

indenne 

o In portatori di grosse caverne o ascessi polmonari comunicanti con un bronco, particolari 

decubiti laterali consentono di impedire un continuo deflusso del materiale contenuto in 

queste cavità che determinerebbe fastidiosi accessi di tosse e di soffocazione; il paziente 

impara a regolare “ad libitum” lo svuotamento della cavità polmonare variando la 

posizione. 

• Decubito ortopnoico È particolarmente frequente nello scompenso cardiaco di tipo sinistro. È 

inteso a sollevare l’ammalato dalla dispnea; il paziente sta seduto nel letto, con le gambe 

penzoloni, e si appoggia fermamente alla sponda con le braccia estese per rendere più facili le 

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escursioni respiratorie del torace e del diaframma e formare un solido appoggio alla trazione dei 

muscoli ausiliari della respirazione (scaleni, pettorali e sternocleidomastoideo) 

• Posizione di Blechman Paziente assiso con ginocchia flesse e tronco fortemente piegato in avanti. 

• Posizione genupettorale Posizione di preghiera maomettana. Queste ultime due posizioni 

tendono a far raccogliere anteriormente il liquido contenuto nel pericardio e rendere meno difficile 

lo svuotamento delle vene cave nell’atrio destro, vengono assunte da pazienti con grave 

versamento pericardico. 

• Accovacciamento (“squatting”) Si osserva in alcune cardiopatie congenite cianogene e 

particolarmente nella tetralogia di Fallot. L’ammalato sta accovacciato a gambe divaricate con il 

tronco flesso sulle ginocchia. È provato che questo atteggiamento consente la massima saturazione 

possibile di O2 del sangue. 

• Posizione a cane di fucile Tipica delle sindromi meningee. È un decubito obbligato laterale. Il 

capo è esteso sul tronco, le cosce sono flesse sull’addome e le gambe flesse sulle cosce. Tende ad 

evitare lo stiramento doloroso delle radici spinali lombo‐sacrali, ma è indotto soprattutto dalla 

ipertonia dei muscoli dorsali. 

• Opistotono, ortotono, emprostotono e pleurostotono Sono decubiti obbligati di origine 

muscolare. Il paziente si presenta rigido e incapace a modificare spontaneamente il decubito 

mentre il suo corpo assume particolari curvature: con concavità dorsale nel caso dell’epistotono, 

con concavità ventrale nel caso dell’emprostotono, con concavità laterale nel caso del 

pleurostotono. Si osservano nelle sindromi meningee, nel tetano, nell’avvelenamento stricnico e 

talvolta nelle tetanie. Atteggiamenti analoghi possono essere assunti per cause psichiche (grande 

arco di Charcot delle crisi di male isterico). 

MISURE ANTROPOMETRICHE 

‐ Indice di massa corporea (BMI) Si calcola dividendo il peso espresso in Kg per altezza espressa in 

metri al quadrato. In particolare: 

o 20‐25 Normopeso 

o 25‐30 Sovrappeso 

o >30 Obeso. 

‐ Spessore della plica cutanea Valuta la quantità di grasso sottocutaneo, ed è un indice più 

affidabile del BMI nei pazienti anziani che hanno perso tessuto muscolare nel quadro del processo 

generale di invecchiamento 

‐ Rapporto vita/fianchi Per misurare la circonferenza vita bisogna posizionare il metro intorno 

all’addome nudo, appena sopra la cresta iliaca. Assicurarsi che il metro sia teso, ma che non 

comprima la pelle. Il metro deve essere parallelo a terra e il paziente deve essere rilassato e 

respirare mentre si effettua la misurazione. Il rapporto è importante per vedere dove è posizionato 

il tessuto adiposo: 

o Androide Il rapporto è maggiore di 0.9 Prevale la vita 

o Ginoide Il rapporto è minore di 0.9 Prevalgono i fianchi. 

‐ Circonferenza addominale È correlata ai valori di trigliceridi e LDL. È utile per la diagnosi di 

sindrome metabolica. 

La sindrome metabolica è una condizione di aumentato rischio cardiovascolare da aggregazione di fattori di 

rischio metabolici. Per la diagnosi oltre all’obesità addominale (nel maschio la circonferenza deve essere 

sopra i 94cm, nella donna sopra gli 80cm) ci devono essere almeno due dei seguenti criteri: 

o Ipertensione (>130/85mmHg) 

o Ipertrigliceremia (>150mg/dl) 

o IpoHDL (nel maschio


l’elasticità della cute è importante: se si solleva una plica cutanea, si ritrae meno rapidamente più 

l’individuo è disidratato. Nell’anziano si ha però una perdita di elasticità dovuta all’invecchiamento e quindi 

non dovuta alla disidratazione. 

STATO DI SANGUIFICAZIONE 

Ci si sofferma soprattutto sul colorito della pelle. Si può inoltre abbassare la palpebra inferiore che 

dovrebbe avere un colorito rossastro a causa dei piccoli vasi superficiali che irrorano la congiuntiva. 

Nell’individuo anemico assume un colorito più pallido. Si può inoltre osservare il letto subungueale. 

CUTE E ANNESSI CUTANEI 

Dopo aver osservato il colorito della cute si osservano: 

• Unghie In particolare: 

o Colorito 

o Presenza e forma della lunula 

o Sfaldamento o capacità di rottura. 

• Capelli Si osserva se c’è perdita. È inoltre importante notare l’attaccatura del cuoio capelluto. 

• Peli Si osserva la distribuzione: 

o Nel soggetto adulto maschio di solito l’aumento di peli non è associato a nessuna patologia. 

La perdita è invece associata all’ipogonadismo. 

o Nella donna è invece l’aumento dei peli associabile a patologie come: 

Irsutismo L’aumento avviene nelle zone proprie 

Ipertricosi L’aumento avviene in zone non proprie 

Virilizzazione Si ha anche ipertrofia del clitoride. 

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DISPNEA 

Tra i vari disturbi del respiro possono essere classificati: 

• In base alla frequenza: 

o Tachipnea Aumento della frequenza degli atti respiratori/minuto 

o Bradipnea Quando la frequenza è inferiore a 12 atti respiratori/minuto. 

• In base al volume respiratorio: 

o Iperpnea Aumento della ventilazione per incremento dell’ampiezza del respiro 

o Polipnea Aumento del respiro volume/minuto. 

• In base al ritmo: 

o Respiro di Cheyne‐Stokes 

o Respiro di Kussmaul e Kien 

o Respiro di Biot 

o Respiro dissociato o atassocinetico di Grocco. 

DEFINIZIONE 

La dispnea è una sgradevole sensazione soggettiva di difficoltà o disagio respiratorio. Il termine è sinonimo 

di “affanno” o di “respiro corto” che è il respiro normalmente riferito dai pazienti. Tale sintomo anche se 

spiacevole non è doloroso e difficilmente quantificabile. La definizione più accettata è la seguente: 

“modalità di respirazione avvertita dal soggetto come faticosa e tormentosa, compiuta con l’intervento dei 

muscoli respiratori ausiliari ed accessori”. Per alcuni non è necessario l’impiego dei muscoli suddetti. 

Nonostante siano state avanzate numerose teorie per spiegare la dispnea, nessuna di essere è mai stata 

pienamente accettata. 

CLASSIFICAZIONE 

• In base a criteri eziopatogenetici: 

o Dispnea da alterazione dell’aria atmosferica 

o Dispnee da ridotta produzione di globuli rossi 

o Dispnea da alterazioni del centro del respiro: 

Anormale sollecitazione meccanica del centro del respiro 

Anormale sollecitazione chimica del centro del respiro. 

o Dispnea di origine muscolare: 

Miastenia, miopatie croniche, tetano, pertosse, pleurodinia o malattia di Bornholm, 

paralisi del diaframma, distensioni diaframmatiche. 

o Dispnea da alterazioni dell’apparato respiratorio: 

Dispnea da ostacolo delle vie aeree superiori 

Dispnea da ostacolo bronchiale 

Dispnea di origine polmonare. 

o Dispnea da alterazioni dell’apparato cardiovascolare: 

Insufficienza cardiaca. 

• In base a criteri temporali: 

o Dispnea acuta 

o Dispnea cronica. 

• In rapporto alla fase del ciclo respiratorio: 

o Dispnea inspiratoria 

o Dispnea espiratoria 

o Dispnea mista. 

• In base alle condizioni di insorgenza: 

o Dispnea da decubito 

o Dispnea da sforzo 

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o Accessionale o parossistica 

o Dispnea a riposo o continua. 

Le possibili cause di dispnea acuta sono: 

‐ Vie aeree superiori: 

o Patologie della laringe 

o Edema della glottide 

o Neoplasie 

o Corpi estranei. 

‐ Polmonari: 

o Pneumotorace 

o Tromboembolia polmonare 

o Polmonite 

o Asma bronchiale 

o Sindrome da stress respiratorio acuto. 

‐ Cardiache: 

o Asma cardiaco 

o Dispnea parossistica notturna 

o Edema polmonare acuto. 

Le possibili cause di dispnea cronica sono: 

‐ Malattie dell’apparato respiratorio: 

o Malattie delle vie aeree 

o Malattie parenchimali 

o Malattie vascolari 

o Malattie della pleura 

o Malattie della parete torace 

o Malattie vascolari. 

‐ Malattie cardiovascolari: 

o Riduzione della gittata cardiaca 

o Aumento della pressione venosa polmonare 

o Shunt destro‐sinistro 

o Pericardite costrittiva. 

‐ Sindrome da iperventilazione 

‐ Disturbi psichici 

‐ Gravidanza 

‐ Altitudine 

‐ Miscellanea (ipertiroidismo, anemia, acidosi, lesioni cerebrali). 

OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE SUPERIORI 

Può avvenire acutamente o cronicamente. Il primo caso solitamente si manifesta con un quadro di estrema 

drammaticità e può costituire una vera emergenza. Le principali cause sono: 

• Edema della laringe: 

o In corso di allergie scatenate da farmaci, vaccini e sieri, punture di insetti, alimenti 

o Nella carenza di C1‐esterasi che può essere ereditaria (angioedema ereditario di Quinke) o 

acquisita (solitamente di accompagnamento ad altre malattie: linfoproliferativa, anemia 

emolitiche, autoimmuni, ecc…) 

o Edema reattivo come nel raro caso di punture di insetti penetrati accidentalmente in gola 

o Edema infettivo, in caso di laringite. 

• Ingestione di un corpo estraneo 

• Neoplasie di laringe, trachea e tiroide 

• Retrazioni cicatriziali in pazienti operati o intubati per lungo tempo. 

Il quadro clinico è spesso drammatico: 

‐ Capo iperesteso 

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‐ Dispnea di tipo inspiratorio accompagnata a contrazione dei muscoli ausiliari e rientramento del 

giugulo e delle fosse sopraclavicolare (tirage) 

‐ Stridore inspiratorio (cornage) 

‐ Modificazioni della voce 

‐ A seconda del grado di ostruzione di osserva cianosi, turgore delle vene del collo, agitazione 

estrema , ipotensione, tachicardia 

‐ La cute può presentare i segni di una reazione allergica: orticaria, eritema, edemi del viso. 

In questi casi si esegue una laringoscopia e broncoscopia. Raramente un RX permette di visionare un corpo 

estraneo. 

ASMA BRONCHIALE 

Solitamente la dispnea è accessionale in pazienti con anamnesi propria e familiare di malattie allergiche. 

Raramente comunque si assiste al primo episodio ed è pertanto possibile raccogliere la storia di analoghe 

crisi. La dispnea è prevalentemente espiratoria, con prolungamento notevole di questa fase e sibilo 

espiratorio. Il paziente è seduto, piegato in avanti nel tentativo di espellere l’aria, il torace è in 

atteggiamento inspiratorio, vi può essere tosse secca. 

Obiettivamente è evidente l’iperfonesi del torace e la presenza di fischi e sibili espiratori diffusi. 

Solitamente la diagnosi è facile essendo presente la triade: dispnea, tosse, broncospasmo. La diagnosi è 

quindi prevalentemente clinica. Gli esami di laboratorio e strumentali possono essere: 

‐ Prove spirometriche Possono confermare e quantificare la broncocostrizione, permettendo di 

valutare la risposta alla terapia. 

‐ RX torace Evidenzia una iperinflazione con appiattimento del diaframma 

‐ Prove allergometriche Dosaggio IgE sieriche, conta degli eosinofili circolanti e presenti 

nell’escreato, il RAST. 

‐ Emogasanalisi In fase acuta permette una precisa valutazione del grado di insufficienza 

respiratoria, nell’attacco asmatico accanto ad ipossia è solitamente rilevabile ipocapnia. La 

presenza di normocapnia o peggio ipercapnia e acidosi respiratoria sono segni prognostici 

sfavorevoli. 

BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE OSTRUTTIVE 

Le BPCO comprendono la bronchite cronica, le bronchiectasie, l’enfisema. La dispnea si presenta 

solitamente cronica con esacerbazioni in occasione di fattori scatenanti (BPCO riacutizzate). La storia di 

questi malati (anamnesi patologica remota) è di dispnea cronica con tosse ed espettorato, esposizione al 

fumo di sigaretta o polluzione ambientale (anamnesi lavorativa). Nell’enfisema possono giocare un ruolo 

alcuni fattori genetici quali quelli legati al fenotipo Pi (carenza di alfa‐1‐antitripsina, di scarso rilievo 

epidemiologico nel nostro paese). In questi pazienti molto spesso l’esacerbazione della dispnea è causata 

da una infezione intercorrente delle vie aeree: aumento della tosse e dell’escreato che assume caratteri 

purulenti, febbre. 

Solitamente i pazienti hanno una dispnea da sforzo, ingravescente nel tempo. In caso di riacutizzazione il 

quadro clinico è molto simile a quello del paziente asmatico: paziente seduto con busto piegato in avanti e 

dispnea espiratoria. Nell’enfisematoso è evidente l’iperinflazione del torace (torace a botte) ed è pink and 

puffing (rosa e ansimante), mentre il bronchitico è più spesso pletorico e cianotico, cioè blue and bloating 

(blu ed edematoso). 

Pink Puffer BPCO in cui prevale la componente enfisematosa. Pazienti in genere longilinei con 

iperdistenasione del torace (a botte), con dispnea da sforza variabile; tosse ed espettorato sono di modesta 

identità. Non sono cianotici e respirano classicamente a labbra socchiuse con espirazione prolungata. 

Blue Bloater BPCO in cui prevale la componente ostruttivo ipersecretiva. È presente tosse con 

espettorato di tipo mucoso o purulento, ipossiemia con cianosi. Dispnea spesso presente. 

Il quadro auscultatorio può essere caratterizzato da un polmone quasi silente (enfisema e grave 

broncocostrizione) oppure dal broncospasmo generalizzato a cui possono associarsi ronchi e rantoli. Nelle 

bronchiectasie i rumori umidi sono prevalentemente localizzati alle basi. 

Per quanto riguarda gli esami strumentali: 

24


‐ RX del torace Si evidenziano i segni della peribronchite, delle bronchiectasie oppure il quadro 

caratteristico dell’enfisema polmonare. 

‐ ECG Può dimostrare deviazione assiale destra, P polmonari, bassi voltaggi (nell’enfisema). 

MALATTIE DELL’INTERSTIZIO POLMONARE 

Sono malattie croniche caratterizzate dalla infiammazione e degenerazione dell’interstizio polmonare. A ciò 

consegue una perdita funzionale di unità alvelo‐capillari. Nonostante la varietà delle malattie trattate in 

questo raggruppamento la sintomatologia è estremamente costante. La dispnea da sforzo è il sintomo di 

esordio più frequente accompagnata da affaticabilità e malessere durante le attività quotidiane. Talvolta vi 

è tosse non produttiva. Assai più rari altri sintomi quali dolori toracici aspecifici, emoftoe, febbricola, calo 

ponderale. 

All’esame obiettivo il reperto caratteristico è rappresentato dai rantoli crepitanti (a strappo di velcro) alle 

basi polmonari tele‐inspiratori. In fase avanzata può comparire ippocratismo digitale. Gli esami di 

laboratorio o strumentali sono: 

‐ RX torace Normale o con presenza di reticolo‐nodulia diffusa. 

‐ Test funzionali polmonari Sindrome restrittiva ed alterazione della diffusione alveolo‐capillare 

‐ Emogasanalisi Ipossiemia aggravata dall’esercizio, PaCO2 solitamente marcatamente ridotta. 

EMBOLIA POLMONARE 

La dispnea compare improvvisamente a riposo e può accompagnarsi a tosse, emoftoe e dolore toracico di 

tipo pleurico. Nell’embolia massiva il quadro è drammatico con dolore toracico di tipo infarto del miocardio 

o dissecazione aortica, grave insufficienza respiratoria (dispnea), sincope e shock. L’elemento più 

caratteristico dell’embolia polmonare è la dispnea improvvisa ed inspiegata. 

Elementi che possono confortare la diagnosi: 

‐ Presenza di trombosi venosa profonda 

‐ Paziente allettato da tempo 

‐ Paziente in periodo post‐operatorio. 

All’esame obiettivo in genere si nota solo tachipnea, tachicardia ed eventualmente segni di insufficienza 

acuta del ventricolo destro. 

Esami di laboratorio e strumentali: 

‐ ECG 

‐ Emogasanalisi 

‐ Scintigrafia polmonare. 

MALATTIE DELLA PARETE TORACICA E DEI MUSCOLI RESPIRATORI 

Sono una causa non frequente di dispnea. 

• Malattie della gabbia toracica (spondiliti, petto escavato, cifoscoliosi) Sono evidenti all’esame 

obiettivo. Solitamente solo una forma grave di cifoscoliosi è in grado di causare insufficienza 

respiratoria e cuore polmonare cronico. 

• Alcune malattie neuromuscolari sono responsabili di insufficienza respiratoria e dispnea. 

Solitamente però il distretto respiratorio è colpito tardivamente e prevalgono le manifestazioni a 

carico di altri gruppi muscolari. 

PNEUMOTORACE SPONTANEO 

L’età di insorgenza è di solito tra i 20 e i 40 anni. Colpisce spesso soggetti leptosomico, talvolta con storia di 

PNX recidivanti. Si ha dispnea acuta, a volte dopo uno sforzo o un colpo di tosse. C’è dolore toracico. 

L’esame obiettivo è caratteristico. Tra gli esami strumentali si può fare un RX del torace. 

MALATTIE CARDIACHE 

Dispnea da sforzo che si aggrava nel tempo. In fase più avanzata assume i caratteri dell’ortopnea o della 

dispnea parossistica notturna. L’anamnesi del paziente affetto da dispnea cariogena è spesso positiva per 

ipertensione arteriosa, vizi valvolari mitralici e/o aortici, infarto del miocardio, miocardiopatie. 

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All’esame obiettivo, ascultatoriamente sono presenti rantoli polmonari nelle zone declivi. A volte si 

possono sentire sibili in‐ ed espiratori. In questo caso il quadro assume le caratteristiche dell’asma cardiaco 

(è presente una broncocostrizione causata dalla riduzione del lume delle piccole vie aeree e dei bronchi per 

edema). L’ascoltazione cardiaca non sempre facile nei malati più gravi consente spesso di rilevare aritmie, 

soffi, ritmo di galoppo. Il paziente può presentare inoltre cianosi, edemi declivi, turgore delle giugulari, 

epatomegalia (fegato da stasi). 

Esami di laboratorio e strumentali: 

‐ RX torace Cardiomegalia, segni di congestione del circolo polmonare: edema interstiziale, 

ridistribuzione del flusso verso gli apici, versamenti pleurici scissurali o basali. 

‐ ECG Può dimostrare una cardiopatia preesistente oppure permettere la diagnosi di un fatto 

acuto causa dello scompenso cardiaco 

‐ Ecocardiogramma Diagnosi di vizi valvolari, ipocinesi, versamento pericardico, ipertrofia 

ventricolare, ecc… 

EDEMA POLMONARE ACUTO 

Rappresenta lo stadio più grave dello scompenso ventricolare sinistro e trova come causa sua una malattia 

cardiaca preesistente da tempo (come una stenosi mitralica), sia un evento acuto (infarto del miocardio, 

aritmie). 

In un primo tempo il paziente è modicamente tachipnoico, ipossico e ipocapnico. Con l’accumularsi 

ulteriore di liquidi nello spazio extravascolare del polmone il quadro si aggrava e compaiono i primi segni 

radiologici di rilievo (strie B di Kerley e perdita di definizione delle impronte vascolari). 

Lo stadio successivo consiste nel passaggio dall’edema interstiziale a quello dell’edema alveolare; gli scambi 

gassosi sono ulteriormente compromessi, all’ipossia si associano ipercapnia e acidosi. Radiologicamente si 

rileva una distribuzione del flusso ematico polmonare verso gli apici e la comparsa di trasudato polmonare 

a farfalla di maggiore densità a livello degli ili. 

Il quadro clinico è in funzione della gravità dell’eventi e può risultare drammatico. Il paziente è seduto, 

agitato, cianotico, visibilmente sofferente, profusamente sudato. Può avere tosse non produttiva che si 

accentua in clinostatismo; in caso di edema polmonare grave la tosse comporta l’emissione di schiuma 

rosea. 

All’ascoltazione del torace si rilevano rantoli e ronchi che dalle basi si possono estendere fino agli apici. 

Come si è detto non è raro il riscontro di broncospasmo. Talvolta i rantoli sono udibili entrando nella stanza 

del paziente (rumore di pentola che bolle). 

Di notevole valore è il rilievo della pressione arteriosa che varia da valori assai elevati (insufficienza 

ventricolare sinistra secondaria a crisi ipertensiva) a valori bassi (sono questi i casi a prognosi meno 

favorevole). 

La diagnosi in genere è facile e non richiede molti accertamenti, l’ECG è però dirimente per accertare 

disturbi del ritmo o della conduzione o l’eventualità dei un infarto del miocardio. 

ORTOPNEA 

Dispnea che insorge in posizione sdraiata e che migliora con la posizione seduta o in piedi. In contrasto con 

la dispnea parossistica notturna, l’ortopnea si verifica rapidamente, spesso entro un paio di minuti 

dall’assunzione di una posizione supina, e quando il paziente è sveglio. 

Meccanismo patogenetico In clinostatismo si ha una minor stasi di liquidi nelle estremità inferiori e 

nell’addome con spostamento di liquidi all’interno del circolo con spostamento di sangue dal comparto 

extra a quello endotoracico. Il ventricolo sinistro insufficiente non riesce ad espellere tutto il volume di 

sangue convogliatogli dal ventricolo destro ancora ben funzionante e così si ha un aumento della pressione 

venosa e capillare polmonare con aumento delle resistenza delle vie respiratorie e dispnea. 

DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA 

Si possono considerare questi attacchi come un’esacerbazione dell’ortopnea. Si verificano di solito di notte 

e i pazienti si svegliano con la sensazione di soffocare, si siedono completamente dritti e sono tutti tesi 

nello sforzo di respirare. In questa situazione si ha spesso broncospasmo che può essere dovuto alla 

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congestione della mucosa bronchiale e che aggrava la difficoltà ventilatoria ed il lavoro per la respirazione. 

È un fattore comunemente complicante la dispnea parossistica notturna. 

L’asma spesso associato è responsabile dell’altro nome con cui viene definita questa conduzione Asma 

cardiaco. 

Meccanismi patogenetici Ci può essere il contributo di almeno quattro fattori: 

‐ Il lento riassorbimento di liquido interstiziale dalle porzioni declivi del corpo ed il risultante 

aumento di volume ematico intratoracico. 

‐ L’improvviso aumento di volume ematico intratoracico e sopraelevazione del diaframma che si 

verifica contemporaneamente all’assunzione della posizione supina 

‐ Una ridotta attività adrenergica durante il sonno 

‐ La fisiologica depressione notturna del centro respiratorio. 

DISPNEA DELL’ANEMIA 

La dispnea da sforzo è spesso l’unico sintomo presente nel paziente anemico, talvolta associata a 

tachicardia e palpitazioni. È tanto più grave quanto l’anemia è severa o di rapida insorgenza. La sua 

patogenesi non è completamente nota, ma pare probabile che sia responsabile della dispnea un 

inadeguato apporto di O2 ai muscoli respiratori in attività. 

DISPNEA PSICOGENA 

Associata spesso alla nevrosi d’ansia e più frequente nelle giovani donne e si accompagna a nodo di gola, 

senso di soffocamento, palpitazioni, toracoalgie (spesso puntorie a precordio), formicolio periorale ed alle 

estremità, spasmo carpale (sintomi questi ultimi dovuti alla iperventilazione con alcalosi respiratoria). 

Il respiro è spesso “sospirante” ed irregolare e non si evidenziano segni obiettivi di cardio‐ o 

broncopneumo‐patie. 

La diagnosi è per esclusione. 

ANAMNESI DEL PAZIENTE CON DISPNEA 

Sarà necessario valutare: 

• Modalità di insorgenza 

• Ingravescenza nel tempo 

• Eventuale associazione con altri segni o sintomi 

• Rapporto tra l’entità della dispnea e le condizioni generali 

• Frequenza, durata e circostanze del suo apparire 

• Rapporto con postura, sforzo, trauma, inalazione di gas, vapori o pollini, assunzione di farmaci o 

altre sostanze 

• Caratteristiche ambientali 

• Familiarità 

• Segni e sintomi di accompagnamento. 

Le domande chiave da porre sono: 

‐ La dispnea è insorta a riposo? 

‐ Era presente dolore toracico? 

‐ Cosa stava facendo il paziente subito prima? 

‐ Cosa stava facendo il paziente al momento della comparsa della dispnea? 

‐ Sono evidenti patologie capaci di provocare dispnea? 

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ESAME OBIETTIVO DELLA TIROIDE 

COLLO 

Per quanto riguarda l’analisi semeiologica, il collo si può dividere in due triangoli: 

‐ Triangolo anteriore Si trova tra lo sternocleidomastoideo. In questo triangolo troviamo la trachea 

e nella regione inferiore la tiroide 

‐ Triangolo laterale Si trova tra lo sternocleidomastoideo e lo scaleno anteriore. 

Nel collo passa: 

‐ Carotide Uno dei polsi periferici 

‐ Giugulare Turgida con paziente a 45° se c’è un aumento della pressione venosa centrale per 

scompenso destro. 

CENNI ANATOMICI 

La tiroide è composta da due lobi ed un istmo (situato in basso).Ci può essere un altro piccolo lobo (15% dei 

casi) detto piramidale È situata anteriormente e caudalmente rispetto alle cartilagini della laringe. È molto 

vascolarizzata. 

Il parenchima è composto da follicoli che contengono la sostanza colloide in cui ci sono gli ormoni tiroidei. 

Accanto ai follicoli ci sono le cellule C parafollicolari che producono calcitonina. 

È raggiunta dai nervi laringei ricorrenti che innervano le corde vocali. Un aumento di dimensioni della 

tiroide o un intervento possono danneggiare i nervi dando la voce bitonale. 

Posteriormente alla tiroide troviamo le paratiroidi che sono 4 ghiandole (2 superiori e 2 inferiori) che 

producono paratormone. Di norma le patologie tiroidee non danno problemi alle paratiroidi. Sono però 

importante per il chirurgo che deve prestare attenzione a non danneggiarle causando in questo modo 

ipocaliemia. 

ISPEZIONE 

Si effettua ponendosi di fronte al paziente seduto, a tronco e capo bene eretti. L’ispezione viene fatta 

invitando il paziente ad estendere bene il collo ed a bere ad esempio un sorso d’acqua o a deglutire. Con 

tale manovra si può vedere che la ghiandola, solidale con le strutture laringo‐tracheali, si sposta verso 

l’alto. 

Finalità dell’ispezione: 

• Ricerca di eventuali segni a carico del tegumento: la cute può essere arrossata nelle tiroiditi 

• Ricerca di un eventuale rigonfiamento della ghiandola 

• L’ispezione va pure rivolta alla base della lingua, origine del dotto tireoglosso, che occasionalmente 

può essere sede di una “tiroide linguale” non migrata (molto rara) 

• L’ispezione è anche rivolta a cogliere gli aspetti più generali dei disturbi della tiroide come i segni e 

sintomi oculari del morbo di Basedow e l’edema pretibiale sempre del morbo di Basedow. 

PALPAZIONE 

Si effettua tramite due tecniche: 

‐ Approccio anteriore Metodo di Lahey Si pone il pollice contro la parete supero laterale della 

trachea e si preme in senso laterale rendendo il più prominente possibile il lobo del lato opposto 

della tiroide che viene afferrato e palpato con le dita dell’altra mano, mentre al paziente viene fatto 

abbassare il mento per rilassare i muscoli. 

‐ Approccio posteriore Il medio si pone alle spalle del paziente che sarà seduto con la testa eretta 

e collo non rigido. Viene prima palpata la cartilagine cricoide (sotto il margine inferiore della 

cartilagine tiroide) in modo che le dita si trovino situate a livello esatto sopra la tiroide. Il medico 

deve appoggiare i pollici sulla nuca della paziente e le dita semiflesse sulle rispettive metà 

omologhe della regione tiroidea facendo deglutire più volte il paziente (l’indice e il medio vengono 

posti medialmente al margine inferiore del muscolo sternocleidomastoideo destro e sinistro). 

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Un tiroide normale è difficilmente palpabile nell’uomo e nella donna in menopausa. Una tiroide normale 

può essere palpabile in una donna in età fertile. In questi casi si presenterà a superficie liscia, di consistenza 

molle. 

Mediante le manovre palpatorie è possibile precisare le caratteristiche principali della tiroide: 

• Volume, forma e superficie L’aumento diffuso o circoscritto della tiroide si chiama struma o 

gozzo. I gozzi possono essere: 

o Diffusi 

o Nodulari: 

Uninodulari 

Multinodulari. 

I gozzi possono essere ipertiroidei, ipotiroidei ed eutiroidei. 

• Consistenza Fisiologicamente è soffice. La consistenza può aumentare nelle patologie: 

parenchimatosa nel morbo di Basedow, lignea nella tiroide lignea di Riedel, nei carcinomi e nella 

cisti calcificata. 

• Dolorabilità Generalmente non è dolorabile. Le tiroiditi acute, le forme subacute e anche talora 

le tiroiditi croniche presentano una dolorabilità più o meno spiccata alla palpazione. 

• Mobilità La ghiandola tiroide è solidale con la trachea. Ciò può essere messo in evidenza 

palpando la tiroide mentre il paziente beve un sorso d’acqua. Il carcinoma tiroideo, nella sua forma 

infiltrativa, può essere scarsamente mobile in quanto tende ad ancorare la ghiandola alle strutture 

circostanti. I gozzi molto sviluppati, inoltre, possono essere immobili perché si trovano ad occupare 

tutto lo spazio disponibile alla radice del collo. 

• Fremito Rappresenta l’equivalente tattile del soffio vascolare ed è palpato alla tiroide. 

• Adenopatie La presenza di linfoadenopatie in prossimità di un gozzo suggerisce la possibilità di 

un carcinoma. Anche le tiroiditi, tuttavia, possono decorrere con adeniti satelliti. 

La palpazione può essere anche utile a definire due caratteristiche dell’esoftalmo: 

‐ Riducibilità Mediante pressione digitale è possibile valutare se l’esoftalmo sia riducibile o meno 

‐ Pulsatilità Mediante la palpazione digitale del lobo oculare è anche possibile se l’esoftalmo sia 

pulsante oppure no (esempio: aneurisma endo‐orbitale). 

GOZZO 

Aumento di volume della tiroide, in rapporto ad ipertrofia, iperplasia e neoplasia della ghiandola. 

Classificazione funzionale: 

• Semplice o eutiroideo 

• Ipertiroideo 

• Ipotiroideo 

Classificazione anatomica: 

o Diffuso Quando interessa globalmente la ghiandola 

o Circoscritto Quando ne interessa solo una parte. 

PERCUSSIONE 

In presenza di uno struma retrosternale la percussione può mettere in evidenza l’esistenza di una ottusità 

retrosternale alta, sopramediastinica. Il margine inferiore della zona di ottusità può essere convesso o 

continuare immediatamente con l’area di ottusità cardiaca. 

Altri sintomi dello struma retrosternale possono essere: 

‐ Dispnea da compressione (stridore laringeo) 

‐ Disfagia 

‐ Compressione del nervo ricorrente (voce bitonale oppure afona) 

‐ Stasi venosa con turgore delle vene del collo, del torace, delle braccia (sindrome da compressione 

della cava superiore). 

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ASCOLTAZIONE 

Nell’ipertiroidismo è possibile rilevare sulla ghiandola tiroide la presenza di un soffio vascolare sistolico, 

dovuto all’abnorme aumento del flusso di sangue (la tiroide è ipervascolarizzata) per la condizione 

iperdinamica del circolo, con formazione di vortici legati ad aumentata velocità di flusso. 

Nell’ipertiroidismo è inoltre molto frequente il riscontro di ronzio venoso cervicale. 

In taluni casi di struma non iperfunzionante la tiroide può comprimere i grossi vasi del collo e determinare 

un soffio da stenosi vascolare. 

MANOVRE PARTICOLARI 

• Transilluminazione Viene effettuata mediante una sorgente luminosa puntiforme e serve a 

differenziare le masse cistiche da quelle solide della tiroide. Le masse cistiche sono transilluminate 

maggiormente di quelle solide. 

• Segno di Pemberton o test di innalzamento degli arti superiori Utile nei pazienti in cui si sospetta 

l’esistenza di un gozzo retrosternale. Se infatti le vie d’accesso al torace sono già ridotte a causa 

dello struma retrosternale, innalzando entrambi gli arti superiori fino a che questi si tocchino ai lati 

della testa, si ottiene un ulteriore restringimento delle zone di ingresso del torace, con congestione 

facciale e oppressione respiratoria. 

VALUTAZIONI DELLA FUNZIONALITÀ TIROIDEA 

Si valutano gli ormoni T3 e T4 e il TSH. 

‐ In una patologia ipotiroidea primaria T3 e T4 bassi, TSH elevato 

‐ In una patologia ipotiroidea secondaria (di origine ipofisaria/ipotalamica) T3 e T4 bassi, TSH basso. 

‐ In una patologia ipertiroidea per iperproduzione tiroidea T3 e T4 elevati, TSH basso. 

‐ In una patologia ipertiroidea per alterazione della funzionalità ipofisaria T3 e T4 elevati, TSH 

elevato. 

IPERTIROIDISMO 

Le possibili cause sono: 

• Morbo di Flaiani‐Basedow‐Graves (gozzo tossico diffuso) Iperstimolazione della ghiandola 

tiroidea da parte di autoanticorpi. 

• Morbo di Plummer (adenoma tossico) Nodulo singolo della tiroide iperfunzionante svincolato dai 

meccanismi di regolazione della produzione ormonale. 

• Gozzo multinodale tossico Uno o più noduli che acquistano autonomia funzionale. 

• Tiroide subacuta Fase transitoria di ipertiroidismo legata alla aumentata liberazione di ormoni 

conseguente al danno prodotto sulla ghiandola dal processo infiammatorio. 

• Fase ipertiroidea della tiroidite di Hashimoto Aumento del rilascio ormonale conseguente al 

danno infiammatorio. 

• Tireotossicosi factitia Disturbo psiconevrotico da ingestione di eccessive quantità di ormoni 

tiroidei. 

• Forme rare: 

o Struma ovarico 

o Carcinoma metastatico della tiroide 

o Mola idatiforme 

o Tireotossico da hamburger 

o Tumori ipofisari secernenti TSH 

o Resistenza ipofisaria al T3 e T4. 

Con tireotossicosi si intende un eccesso di ormoni tiroidei che è diverso da ipertiroidismo che comprende 

invece le manifestazioni cliniche legate all’aumento degli ormoni tiroidei. 

MORBO DI BASEDOW 

Colpisce 1‐2% della popolazione. È 10 volte più frequente nella femmina. È più frequente tra i 40‐60 anni. Il 

gozzo che si forma può essere di dimensioni variabili. 

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Manifestazioni cardiovascolari dell’ipertiroidismo: 

‐ Tachicardia Cardiopalmo 

‐ Dispnea da sforzo 

‐ Angina pectoris per diminuita riserva coronarica 

‐ Aumento della gittata sistolica e diminuito tempo di circolo 

‐ Aumento della pressione differenziale 

‐ Polso ampio e celere 

‐ Itto aumentato 

‐ Click mesosistolico alla punta 

‐ Si può arrivare, se ci sono già problemi cardiaci, allo scompenso cardiaco ad alta gittata. 

Con l’ECG si nota: 

‐ Tachicardia sinusale 

‐ Tachiaritmia sopraventricolare. 

Con i reperti ecografici/radiologici si può notare il prolasso della mitrale. 

Manifestazioni metaboliche dell’ipertiroidismo: 

o Aumento del metabolismo basale 

o Aumento della produzione di calore (febbricola, intolleranza al caldo, aumento della sudorazione) 

o Calo ponderale 

o Ipocolesterolemia 

o Aumento del metabolismo proteico. 

Manifestazione gastro‐intestinali dell’ipertiroidismo: 

Diarrea e/o aumento di frequenza dell’alvo 

Iperemesi. 

Manifestazioni neuropsichiche dell’ipertiroidismo: 

• Nervosismo 

• Insonnia 

• Agitazione psico‐motoria Psicosi 

• Fini tremori. 

Manifestazioni neuromuscolari dell’ipertiroidismo: 

‐ Astenia, facile stancabilità 

‐ Retrazione della palpebra superiore. 

Sintomi oculari del morbo di Basedow: 

o Semplice protrusione del bulbo 

o Congestione congiuntivale (arrossamento, sensazione di corpo estraneo, lacrimazione) 

o Chemosi, fotofobia 

o Oftalmoplegia con diplopia 

o Lagoftalmo Cheratiti 

o Aumento della pressione retrobulbare Stasi venosa, neurite ottica, atrofia ottica. 

o Dislocazione del bulbo. 

Nel morbo di Basedow si ha anche edema pretibiale. 

Semeiotica oculare dell’ipertiroidismo: 

‐ Segno di Graefe Facendo fissare al paziente un dito che venga abbassato dall’alto verso il basso, 

la palpebra superiore del paziente non segue l’occhio e rimane scoperto un tratto di sclera. 

‐ Segno di Moebius Facendo fissare al paziente un dito che venga lentamente avvicinato sin 

davanti al naso, uno dei due occhi o entrambi deviano all’esterno abbandonando la convergenza. 

Semeiotica oculare del morbo di Basedow: 

‐ Segno di Dalrymple Retrazione palpebrale superiore e/o inferiore che può associarsi ad edema 

ed inspessimento palpebrale. 

‐ Segno di Kocher Sguardo fisso, ipervigile, quasi spaventato. 

‐ Segno di Rosenbach Sottile tremore palpebrale a palpebre socchiuse. 

‐ Segno di Stellwag riduzione della frequenza e dell’ampiezza dell’ammiccamento. 

31


Per il gozzo tossico si fa: 

• Ecografia Valutazione morfologica: 

o Forma‐volume 

o Se ci sono noduli 

o Se i noduli sono cistici o no 

o Omogeneità 

o Presenza di calcificazione 

o Se è associata a doppler si valutano anche i vasi. 

• Scintigrafia Si valuta la funzionalità della ghiandola. Si inserisce il tecnezio radioattivo. 

Fisiologicamente si ha una distribuzione omogenea. Se c’è un nodulo iperfunzionante, esso attrae il 

tracciante (ipercaptante) e viene detto nodulo caldo. Se c’è un nodulo ipofunzionante, non attrae il 

tracciante (ipocaptante o minus) e viene detto nodulo freddo. I noduli freddi più frequentemente 

nascondono un tumore. 

AGOASPIRATO 

L’agoaspirato tiroideo è un’indagine che permette l’analisi di materiale aspirato da un nodulo o da una zona 

di tessuto tiroideo. La metodica FNA (Fine‐Needle Aspiration) è oggi considerata la tecnica di indagine 

tiroidea non chirurgica più specifica e sensibile. Per alcuni tumori maligni, come il carcinoma papillare, 

l’agoaspirazione ha dimostrato di essere molto più valida della diagnosi fatta su sezioni di tessuto 

congelate. 

Le patologie della tiroide hanno una netta prevalenza femminile. Dal 4 al 7% della popolazione adulta ha un 

nodulo tiroideo palpabile. Il 5% delle donne dopo i 45 anni ha un nodulo tiroideo palpabile. La frequenza 

della popolazione generale è più alta nelle aree a carenza iodica. Solo una piccola percentuale di questi 

noduli è maligna (5%). 

Valutazione pre‐FNA: 

‐ Anamnesi 

‐ Esame obiettivo tiroide 

‐ Funzionalità tiroidea 

‐ Ecodoppler tiroideo 

‐ Scintigrafia tiroidea. 

Fattori di rischio per il carcinoma alla tiroide: 

• Età 60 anni 

• Sesso Maschi>femmine 

• Irradiazione su testa e/o collo 

• Familiarità per carcinoma midollare 

• Familiarità per carcinoma papillare 

• Nodulo singolo 

• Rapido accrescimento del nodulo 

• Crescita sotto terapia soppressiva con LT4 (L‐tiroxina) 

• Fissità, consistenza dura 

• Linfoadenopatia. 

Caratteristiche ecografiche: 

‐ Struttura solida 

‐ Diametro antero‐posteriore maggiore del diametro trasversale 

‐ Spiccata ipoecogenicità 

‐ Margini irregolari 

‐ Presenza di fini calcificazioni 

‐ Vascolarizzazione solo o prevalente intranodulare. 

32


L’FNA può essere eseguito con o senza assistenza ecografica. Esistono aghi di lunghezza variabile da 

utilizzare a seconda della profondità del nodulo. Si utilizza una siringa da 10cc inserita in un dispositivo a 

pistola che permette l’aspirazione del materiale prelevato grazie all’applicazione di una pressione negativa. 

Il paziente deve essere disteso con un cuscino sotto le spalle per permettere la giusta estensione del collo. 

Si effettua la palpazione del nodulo da agoaspirare e si inserisce l’ago che va tenuto fisso con due dita. 

Mobilizzazione ripetuta dell’ago avanti ed indietro per 10‐15 volte in modo da permettere una corretta 

espirazione di cellule e colloide. 

Alcune gocce del materiale aspirato dovranno essere prontamente deposte su un vetrino per essere 

strisciate. I vetrini così allestiti dovranno: 

‐ Essere immersi in etanolo 95% prima della colorazione secondo Papanicolau 

‐ Lasciati essiccare all’aria per la colorazione con MGG. 

La puntura provoca un leggero fastidio, come una normale iniezione intramuscolare, ma all’interno della 

ghiandola tiroidea non ci sono recettori dolorifici per cui superato lo strato cutaneo non dovrebbe essere 

percepito alcun dolore. Si può percepire un’irradiazione del dolore dietro l’orecchio, questo per la 

stimolazione di terminazioni nervose cutanee. 

Le complicanze del FNA sono: 

‐ Ematoma 

‐ Episodio vasovagale 

‐ Perforazione della trachea (rarissima). 

Un eventuale tumore non può essere disseminato dall’ago. 

È controindicata con pazienti con alterato coagulazione. 

TUMORI 

• Benigni: 

o Adenoma follicolare: 

Macrofollicolare o colloide 

Fetale 

Embionale 

A cellule di Hurtle. 

o Teratoma 

o Lipoma 

o Emangioma 

o Cisti. 

• Maligni: 

o Primitivi: 

Differenziati: 

• Carcinoma papillare 

• Carcinoma follicolare 

• Carcinoma midollare. 

Indifferenziati 

o Linfoma 

o Metastasi tiroidee da altri tumori. 

33


VALUTAZIONE DELLA PRESSIONE VENOSA 

Completa l’esame obiettivo del cuore. 

La pressione venosa centrale può essere valutata misurando la distanza verticale in centimetri dall’angolo 

sternale fino al menisco superiore della colonna ematica della vena giugulare esterna destra. La testa e le 

spalle del paziente devono essere sollevate a 45°. I valori normali si aggirano sui 3cm a cui bisogna 

sommare i 5cm fissi che sono la distanza dell’angolo di Louis dal centro dell’atrio destro. I valore è quindi di 

8cm di sangue. 

Alternativamente la pressione venosa può essere valutata esaminando le vene del dorso della mano. Il 

paziente in posizione semi assisa, abbassa la mano al si sotto del livello cardiaco per il tempo necessario a 

produrre una distensione delle vene del dorso. L’arto viene poi passivamente e lentamente sollevato. 

Normalmente le vene collabiscono quando il livello del dorso della mano raggiunge il livello dell’angolo 

sternale di Louis o dell’incisura soprasternale. 

PULSAZIONI GIUGULARI 

Le vene del collo possono essere dilatate e pulsanti quando il paziente giace disteso. Non dovrebbero 

invece essere dilatate quando il paziente è seduto. Alla posizione di 45 gradi dalla orizzontale, non vi 

dovrebbero essere né turgore né pulsatilità delle vene del collo al di sopra del livello del manubrio dello 

sterno. Se esiste turgore e pulsatilità, la pressione venosa è probabilmente aumentata. È segno di uno 

scompenso del cuore sinistro. È necessario esaminare non solo le vene giugulari esterne, ma anche quelle 

interne, che decorrono al di sotto del muscolo sternocleidomastoideo. 

Una pulsazione visibile della vena giugulare interna, è spesso male interpretata come pulsazione dell’arteria 

carotide. L’ispezione da vicino rivela spesso che le pulsazioni venose sono multifasiche (almeno due picchi 

per ciclo) mentre le arteriose sono monofasiche. Se le pulsazioni sono di origine venosa, saranno 

influenzate dai cambiamenti di posizione del corpo. Saranno più pronunciate quando il paziente giace 

disteso, e meno pronunciate od assenti quando egli è seduto. 

In presenza di insufficienza cardiaca congestizia, inoltre, una compressione effettuata sul quadrante 

addominale superiore destro, mentre il paziente continua a respirare normalmente, provocherà un 

aumento del livello delle pulsazioni quando queste siano di origine venosa. Viene detto riflesso 

epatogiugulare. Nella persona normale una compressione ferma esercitata sull’addome superiore per un 

minuto, senza interferenze con la respirazione del soggetto, non aumenta la pressione venosa oltre i due 

centimetri. Aumenti superiori sono tipici di un reflusso epatogiugulare positivo. 

POLSI VENOSI 

Se si effettua la registrazione grafica delle pulsazioni delle vene giugulari, si nota una successione di onde 

positive e negative: 

• Onda “a” Positiva Dovuta alla contrazione atriale 

• Onda “c” Positiva Dovuta al fatto che durante la contrazione isovolumetrica del ventricolo, il 

piano valvolare atrioventricolare viene sospinto entro la camera atriale ove sporge e crea l’onda 

“c”. 

• Onda “x” Negativa Dovuta al fatto che durante la fase di eiezione ventricolare, il piano 

valvolare atrioventricolare viene stirato verso il basso, per cui la camera atriale si dilata. La 

distensione atriale è sufficiente a creare una caduta della pressione, registrata come onda negativa. 

Il punto “x” segna la fine del rilasciamento atriale. Questa incisura profonda prende pure il nome di 

“collasso sistolico”: mentre infatti il ventricolo si contrae (sistole), l’atrio si rilascia e la pressione 

cade (collasso). 

• Onda “v” Positiva Dovuta al fatto che nell’atrio continua ad arrivare sangue dalle vene cave e 

dal seno coronarico già al termine della presistole (onda a). Quando la pressione di riempimento 

atriale distende attivamente le pareti dell’atrio, si inscrive l’onda positiva v, il cui acme corrisponde 

all’apertura della valvola tricuspide. 

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• Onda “y” Negativa Creata dallo svuotamento dell’atrio che produce una graduale distesa di 

pressione. Questa seconda caduta negativa si chiama pure “collasso diastolico” perché avviene 

durante la diastole ventricolare. 

Esistono due tipi di polsi venosi, in base al tempo di comparsa del polso venoso riferito alla sistole 

ventricolare: 

‐ Presistolico Corrisponde all’onda “a”. Questa onda del polso giugulare compare 0.1‐0.2 secondi 

prima del polso carotideo. È necessario ricordare che l’onda “a” non si rileva in presenza di 

fibrillazione atriale a causa dell’assenza della sistole atriale. È presente: 

o Nell’ipertensione polmonare 

o Nella stenosi valvolare polmonare 

o Nella stenosi della valvola tricuspide 

o In tutti i casi in cui la compliance ventricolare destra è ridotta. 

‐ Sistolico Corrisponde all’onda “v”. Questa onda del polso giugulare è sincrona o segue di poco il 

polso carotideo. È marcata nell’insufficienza della tricuspide (insieme con le pulsazioni sistoliche del 

fegato congesto). Se lo scompenso è trattato e la pulsatilità dovuta all’onda “v” scompare dalle 

vene del collo, ciò significa che l’insufficienza della tricuspide è relativa e non organica. 

È necessario che l’esaminatore palpi l’arteria carotide opposta ed osservi se il polso venoso precede o se è 

sincrono con quello carotideo. 

35


ESAME OBIETTIVO DELL’OCCHIO 

OCCHIO ESTERNO 

È composto da: 

‐ Palpebre 

‐ Congiuntiva 

‐ Ghiandola lacrimale. 

L’esame obiettivo degli occhi viene eseguito in maniera sistematica iniziando con le sopracciglia ed i tessuto 

circostanti e procedendo verso l’interno. 

Sopracciglia Vanno ispezionate valutandone: 

o Dimensioni 

o Estensione 

o Consistenza dei peli Ed esempio se le sopracciglia sono spesse e non si estendono oltre il 

canto temporale il paziente può essere affetto da ipotiroidismo. 

Zona orbitaria Bisogna ispezionare alla ricerca di: 

o Edemi 

o Turgidità 

o Cedimento dei tessuti sottostanti. 

Va valutata anche l’eventuale presenza di xantelasmi, cioè di placche rilevate di colesterolo 

depositato più frequentemente a livello della porzione nasale della palpebra superiore o inferiore. 

Occhi chiusi Bisogna esaminarli alla ricerca di tremori o di fascicolazioni delle palpebre (segno di 

ipertiroidismo). 

Palpebre Ispezionare valutando la loro capacità di aprirsi o chiudersi in maniera completa. 

Bisogna cercare la presenza di arrossamento, desquamazione o tumefazione del margine 

palpebrale (blefarite). Le ciglia devono essere presenti su ambedue le palpebre e devono essere 

rivolte verso l’esterno. 

o Ptosi Quando l’occhio è aperto la palpebra superiore deve coprire una parte dell’iride, 

ma non la pupilla. Se una delle palpebre superiori copre una parte maggiore di iride 

rispetto all’altra può essere presente ptosi. Può essere indicativa di una ipotonia congenita 

o acquisita del muscolo elevatore o di una paresi di una branca del III° paio. La ptosi 

palpebrale se associata a miosi ed enoftalmo può essere dovuta a paralisi del simpatico 

cervicale o Sindrome di Bernard Horner. In questi casi è perduta l’azione tonica del muscolo 

di Mueller e la rima palpebrale risulta ridotta. 

o Entropion Il bordo libero palpebrale è rivolto verso l’interno. Le ciglia possono causare 

irritazione congiuntivale e corneale, facendo aumentare il rischio di un’infezione 

secondaria. 

o Ectropion È una condizione opposta alla precedente con eversione del bordo libero 

palpebrale, più spesso quello inferiore, e con esposizione minore o maggiore della 

superficie congiuntivale. 

o Orzaiolo Corrisponde al foruncolo della pelle. È dovuto alla suppurazione delle ghiandole 

di Zeiss alla base di una ciglia sotto forma di tumefazione arrossata del bordo palpebrale 

per lo più centrata da una ciglia. 

o Trichiasi Alterazione acquisita piuttosto frequente della direzione delle ciglia che sono 

rivolte verso l’interno in maniera tale che grattano la superficie corneale. 

o Calazio Infiammazione granulomatosa delle ghiandole di Meibomio (sono ghiandole 

sebacee). In genere è una infiammazione cronica in conseguenza dell’occlusione del sotto 

ghiandolare con compartecipazione al processo dei tessuti circostanti. 

o Lagoftalmo Impossibilità di chiudere completamente l’occhio. 

Congiuntive La congiuntiva è di solito non visibile, chiara e libera da eritemi. Per ispezionare la 

congiuntiva che copre la palpebra inferiore si fa guardare il paziente in alto e si abbassa la palpebra 

inferiore. L’ispezione della congiuntiva tarsale superiore si effettua solo quando si sospetta la 

36


presenza di un corpo estraneo. Si chiede al paziente di guardare in basso mentre si tirano 

delicatamente le ciglia in basso ed in avanti per vincere la forza di suzione tra la palpebra ed il globo 

oculare. Quindi rovesciare la palpebra su un piccolo tamponcino. Dopo aver ispezionato e rimosso 

eventuali corpi estranei far ritornare la palpebra alla sua posizione normale; chiedere al paziente di 

guardare in alto mentre si applica una pressione sulla palpebra. 

A livello della congiuntiva vanno evidenziate si presenti: 

o Alterazioni vascolari: 

Iperemia Il paziente può avere sensazione di corpo estraneo, bruciori, fotofobia: 

• In corso di processi infiammatori 

• In forma transitoria in presenza di irritativi ambientali come: 

o Freddo 

o Fumo 

o Vento 

o Esposizione a luce intensa. 

• In forma cronica per: 

o Difetti refrattivi 

o Trichiasi 

o Alcolismo 

o Disturbi metabolici 

o Disturbi digestivi prolungati. 

Emorragia sottocongiuntivale Generalmente appare come presenza di sangue 

vivo in una zona ben definita, circondata da una congiuntiva di aspetto normale. Il 

sangue rimane di solo rosso vivo a causa della diffusione diretta dell’ossigeno 

attraverso la congiuntiva. Può manifestarsi: 

• In soggetti con fragilità capillare 

• In seguito a sforzi particolari: 

o Starnuti, tosse convulsa 

o Parto. 

• Traumi 

• Infiammazioni congiuntivali 

• Senza causa apparente. 

o Affezioni flogistiche Si parla di congiuntiviti. Rappresentano la più comune patologia 

oculare. In genere il paziente ha senso di bruciore, senso di pesantezza, senso di corpo 

estraneo, prurito, arrossamento diffuso o localizzato, lacrimazione, secrezione. La cornea di 

solito è trasparente, la pupilla di diametro normale. Considerando la causa possiamo 

distinguere congiuntiviti: 

Batteriche, virali 

Allergiche 

Tossiche (endogene ed esogene) 

Fungine 

Parassitarie. 

Un aspetto a ciottolato romano può indicare una congiuntivite allergica. 

o Processi degenerativi: 

Pterigo Si intende una piega di tessuto congiuntivale che progredisce al di sopra 

della cornea, di solito dal lato nasale. Può interferire con la visione se avanza fino 

ad interessare la pupilla. Lo pterigo rappresenterebbe la reazione ad un processo di 

irritazione prolungata da flogosi croniche o da agenti atmosferici (frequente è 

infatti nelle persone esposte al vento e alla luce). 

Pinguecola Comunissima negli adulti, si presenta sotto forma di nodulo giallastro 

rilevato più spesso localizzato dal lato nasale. Dal punto di vista anatomo‐ 

patologico si tratta di una degenerazione ialina del tessuto sottoepiteliale. 

o Lesioni traumatiche 

37


o Tumori. 

OCCHIO INTERNO 

È composto da: 

‐ La tonaca fibrosa è l’involucro più esterno del bulbo oculare. Viene suddivisa in una parte anteriore 

(1/6), trasparente, la cornea, ed in una parte posteriore (5/6) di colorito biancastro, la sclera. 

o Cornea Parte più anteriore della tonaca fibrosa che si continua posteriormente con la 

sclera, rispetto alla quale differisce per la curvatura, per la struttura e per le funzioni. La 

superficie anteriore, convessa, è direttamente a contatto con l’ambiente, la superficie 

posteriore, concava, limita in avanti la camera anteriore dell’occhio (separa quindi il liquido 

contenuto nella camera anteriore dell’occhio dall’ambiente esterno). È perfettamente 

trasparente, costituendo uno dei più importanti mezzi diottrici dell’occhio (permette la 

trasmissione della luce attraverso il cristallino fino alla retina). Il limite di transizione tra 

sclera (bianca) e cornea (trasparente) è ben delineato e prende il nome limbus. La cornea è 

priva di vasi sanguigni e viene nutrita dai vasi del limbus e dall’umor vitreo. Possiede 

un’innervazione sensitiva, principalmente sensibile agli stimoli dolorosi. 

o Sclera Membrana molto resistente, di natura connettivale, con funzioni di protezione e di 

sostegno nei confronti delle membrane oculari più interne. Su di essa si inseriscono i 

tendini dei muscoli estrinseci dell’occhio. È una struttura avascolare che esteriormente è 

visibile come la parte bianca del globo oculare. In corrispondenza della giunzione 

sclerocorneale si trova nella parte profonda della tonaca fibrosa, il sistema trasecolare 

sclerocorneale, questa formazione ha grande importanza nella regolazione della pressione 

endoculare. L’umor acqueo, prodotto continuamente a livello del corpo ciliare, passa infatti 

dalla camera posteriore a quella anteriore attraverso il foro pupillare, prende quindi la via 

del sistema suddetto e penetrando all’interno del canale di Schlemm viene infine drenata 

dalle vene episclerali. 

‐ Tonaca vascolare o uvea (coroide, corpo ciliare e iride) È situata tra la tonaca fibrosa e quella 

nervosa. È una membrana connettivale molto ricca di vasi, la cui funzione principale è quella di 

assicurare una adeguata nutrizione della retina. 

o Coroide Si estende nei 2/3 posteriori del bulbo. Ha colorito brunastro. La sua superficie 

esterna è connessa con la sclera. Internamente è a contatto con la parte ottica della retina. 

Posteriormente presenta un foro che dà passaggio al nervo ottico. 

o Corpo ciliare Continuazione anteriore della coroide, alla quale somiglia molto per la 

struttura. Inizia a livello dell’ora serrata (la parte più anteriore della retina) e continua poi 

in avanti fino al margine ciliare dell’iride. Può essere suddiviso in due zone: 

Posteriore della orbicolo ciliare con sottili pieghe radiali 

Anteriore detta corona ciliare, con piccoli rilevi radiali, i processi ciliari separati da 

piccole depressioni, vallecole, lungo le quali si dispongono filamenti formanti nel 

loro insieme la zonula ciliare (di Zinn). Questi filamenti si inseriscono all’equatore 

del cristallino. Alla faccia esterna del corpo ciliare si trova il muscolo ciliare. 

o Iride porzione più anteriore della tonaca vascolare. Si presenta come un diaframma che 

stabilisce un confine tra la camera anteriore del bulbo e quella posteriore. Il centro 

dell’iride è occupata da un foro, la pupilla. 

Faccia anteriore Volta verso la camera anteriore e visibile per trasparenza 

attraverso la cornea, ha il colore variabile da soggetto, secondo il grado di 

pigmentazione. La sua superficie è resa irregolare dalla presenza di numerose 

creste a decorso radiale, evidenti soprattutto quando il foro pupillare è ristretto e 

di piccole depressione (sripte). 

Faccia posteriore Volta verso la camera posteriore e poggiata sul cristallino, ha 

aspetto vellutato e colorito nero per l’abbondanza di pigmento. 

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‐ Pupilla 

‐ Cristallino 

‐ Retina. 

Margine ciliare periferico, prosegue posteriormente con il corpo ciliare ed è in 

rapporto anteriormente con l’angolo sclerocorneale. 

Margine pupillare Circoscrive il foro pupillare. La sua zona di passaggio dalla 

faccia anteriore dell’iride alla faccia posteriore della cornea ha il nome di angolo 

iridocorneale. 

Cornea Bisogna valutare: 

o Trasparenza Usando una fonte luminosa tangenziale. Non devono essere visibili vasi 

ematici, dal momento che la cornea non è vascolarizzata. 

o Sensibilità corneale Controllata dal V° paio di nervi cranici può essere valutata toccando 

la cornea con un batuffolo di cotone. La reazione attesa è un ammiccamento che richiede 

l’integrità delle fibre sensoriali del V° paio e delle fibre motorie del VII° paio. 

o A livello della cornea possono essere messe in evidenza: 

Affezioni flogistiche Prendono il nome di cheratiti che possono essere: 

• Ulcerative Sono molto comuni ed anche il medico internista avrà spesso 

modo di vederle. Il dolo è il sintomo costante in corso di ulcera corneale. Il 

paziente può lamentare una semplice sensazione di corpo estraneo che si 

accentua con i movimenti palpebrali o al contrario dei dolori più diffusi di 

tipo trigeminale per e retro oculari. Quasi sempre è presente lacrimazione, 

blefarospasmo, fotofobia. Vi può essere un interessamento dell’acuità 

visiva più o meno importante a seconda della localizzazione della lesione. A 

parte causa esogene ed endogene (esoftalmo, lagoftalmo, ectropion) le 

forme infettive più comuni sono quelle virali (herpes, adenovirus). 

• Non ulcerative Sono di diagnosi meno immediata 

Processi degenerativi: 

• Gerontox o arco senile È costituita da una formazione semicircolare o 

anulare biancastra dovuta al deposito di esteri colesterinici, situati alla 

periferia della cornea in prossimità del limbus dal quale è separato da un 

bordo trasparente (intervallo lucido). Si riscontra praticamente, in forma 

più o meno accentuata, nella quasi totalità di individui oltre il 70° anno di 

vita. Nei soggetti più giovani può essere indicativo di una alterazione del 

metabolismo lipidico. 

Sclera Deve essere di colore bianco e dovrebbe essere visibile al di sopra dell’iride solo quando le 

palpebre sono completamente aperte. Si possono evidenziate: 

o Malformazioni: 

Sclera blu Ereditaria. La sclera sottile lascia trasparire le membrana sottostanti, le 

quali appaiono blu. A questa anomalia si può associare abnorme fragilità ossea e 

sordità (Sindrome di Van der Hoeve). 

Melanosi La porzione anteriore può presentare a volte delle macchie brunastra o 

violacee che traspaiono attraverso la congiuntiva bulbare. 

o Affezioni flogistiche: 

Episclerite Infiammazione del tessuto episclerale e degli strati più superficiali 

della sclera. 

Sclerite Forma più profonda di flogosi. Si può avere in corso di TBC, reumatismo 

cronico, iperuricemia. 

o Processi degenerativi: 

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Placca ialina senile È scura di color ruggine e si forma appena anteriormente 

all’inserzione del muscolo retto mediale. La sua presenza non implica una 

condizione patologica. 

Iride Lo strato epiteliale dell’iride è ricco di pigmento e dà la colorazione dell’occhio. Siccome 

insieme al corpo ciliare e la coroide compone l’uvea, i processi infiammatori di questa regione 

prendono il nome di uveite. A seconda della regione si distinguono: 

o Uveite anteriore: 

Irite Interessa solo l’iride 

Ciclite Interessa solo il corpo ciliare 

Iridociclite Sono interessati entrambe. È la più frequente. 

o Uveite posteriore o coroidite 

o Uveite diffusa. 

Pupille Devono essere rotonde, uguali e di dimensioni uguali. La motilità pupillare è garantita da: 

o Muscolo sfintere dell’iride Innervato da fibre parasimpatiche, provenienti dai nervi 

mesencefalici di Edinger‐Westphal che decorrono nel nervo oculomotore comune e 

attraversa il ganglio ciliare. 

o Muscolo dilatatore dell’iride Innervato da fibre simpatiche provenienti dal gangli 

cervicale superiore aventi il pirenoforo nel centro cilio‐spinale di Budge del muscolo 

dorsale. 

Un ipertono vagale determina una miosi (diminuzione del diametro pupillare 5mm). 

o Midriasi La pupilla si dilata per effetto per effetto di: 

Farmaci che stimolano il sistema simpatico: 

• Adrenalina 

• Anfetamine 

• Cocaina. 

Farmaci che bloccano il parasimpatico: 

• Atropina 

• Scopolamina 

È di solito associata al coma (diabete, alcol, uremia) ed epilessia. 

o Miosi La pupilla si costringe per effetto di: 

Farmaci che stimolano il parasimpatico: 

• Pilocarpina, muscarina 

• Acetilcolina. 

Farmaci che bloccano il simpatico, come i derivati della segale cornuta. 

La forma ed il diametro della pupilla sono influenzati da vari fattori e si deve pertanto stabilire se 

esiste: 

o Isocoria pupillare Nel soggetto normale entrambe le pupille hanno lo stesso diametro. La 

variazione unilaterale del diametro (anisocoria) può essere l’espressione sia di irritazione 

che di lesione delle vie deputate alla motilità pupillare. 

o Isociclia pupillare Usualmente le pupille presentano la stessa regolarità di contorno ed 

una forma circolare. In situazioni patologiche quali postumi di lesioni infiammatorie 

dell’iride, tabe dorsale, paralisi progressiva oppure alterazioni congenite, il contorno può 

assumere forme diverse: 

Ovale È talvolta secondaria a traumi cranici o emorragia intracranica. Fasi di 

transizione tra la pupilla normale e la pupilla dilatata fissa associata all’aumento 

della pressione intracranica. Nella maggioranza dei casi torna normale con la 

normalizzazione della pressione intracranica. 

A goccia 

Irregolare. 

Sindrome di Claude Bernard‐Horner Si caratterizza per: 

Anisocoria con miosi monolaterale 

40


Ptosi palpebrale 

Enoftalmo (per deficit del muscolo di muller) 

Arrossamento della metà corrispondente del viso. 

Indica una lesione distruttiva del simpatico cervicale che è preposto alla contrazione del 

muscolo dilatatore dell’iride. 

Sindrome di Parfour‐Depetit presenta: 

Anisocoria con midriasi 

Sollevamento della palpebra superiore 

Esoftalmo 

Pallore dell’emifaccia corrispondente. 

Indica una lesione irritativa del simpatico cervicale. Queste sindromi sono frequenti nelle 

affezioni del mediastino superiore ed in quelle dell’apice polmonare (tumori di Pancost). 

Sindrome di Pancost Sindrome di Bernard‐Horner più nevralgia cervicobrachiale più turbe 

vasomotorie dell’arto superiore. 

o Pupillotonia o reazione pupillare tonica La pupilla si dice tonica (pupillotonia) quando la 

reazione alla luce è abolita con la comune metodica, ma evocabile, seppure con una 

reazione molto lenta, in adatte condizioni (prova in camera oscura). Reazione 

all’accomodazione‐convergenza può avvenire seppur lentamente e con intervallo anche di 

cinque minuti. La pupilla tonica, spesso osservata in giovani donne, tra i 20 e i 30 anni, se 

associata all’assenza di alcuni riflessi profondi (sia patellari che achillei), costituisce la 

sindrome di Adie di genesi sconosciuta e di carattere benigno e non evolutivo. 

o Hippus Costituito dal ritmico alternarsi di contrazioni e dilatazioni della pupilla. Da alcuni 

autori è considerato un segno associato alla sclerosi multipla o tumori cerebrali. In genere è 

però ritenuto privo di particolare significato diagnostico. 

Riflessi pupillari: 

o Riflesso alla luce Esaminare il paziente in una stanza scarsamente illuminata. Illuminare 

l’occhio direttamente con una lampadina tascabile ed osservare la costrizione della pupilla. 

o Riflesso consensuale alla luce Consiste in una costrizione pupillare dell’occhio opposto a 

quello esaminato quando è protetto con uno schermo dalla sorgente luminosa. L’arco 

riflesso è costituito da retina, vie ottiche, corpi genicolati, nuclei irido costrittori di Edinger‐ 

Westphal del mesencefalo, nervo oculomotore comune, ganglio ciliato, muscolo sfintere 

dell’iride. 

Il riflesso alla luce sarà abolito per una interruzione dell’arco riflesso in qualsiasi punto 

(retina, nervo ottico, nervo oculomotore comune). 

o Riflesso di accomodazione Per provocare il riflesso di accomodazione si invita il paziente 

a fissare un oggetto lontano qualche decina di metri e successivamente a fissare un oggetto 

o il dito dell’esaminatore posto a circa 20‐30cm di distanza. Si attua comunemente 

ponendo il paziente davanti ad una finestra e facendo fissare prima un oggetto a distanza e 

successivamente la penna dell’esaminatore posta a circa 20cm. La visione per vicino 

comporta costrizione pupillare. 

La valutazione della risposta pupillare all’accomodazione riveste un’importanza diagnostica 

solo in presenza di una contemporanea alterazione della risposta pupillare alla luce. Una 

mancata reazione alla luce diretta con conservazione del riflesso costrittivo nel corso 

dell’accomodazione e convergenza è talvolta osservabile nei pazienti affetti da sifilide o da 

diabete (fenomeno di Argyll‐Robertoson). 

o Riflesso pupillare alla convergenza Le pupille divengono miotiche seguendo l’avvicinarsi 

del dito dell’osservatore alla punta del naso. 

La valutazione combinata del diametro pupillare e della reattività alla luce ha grande importanza 

pratica. 

o Miosi bilaterale rigida Si può osservare nel: 

• Sindrome da ipertensione endocranica con sofferenza o lesione del ponte 

• Intossicazione da fenotiazine 

41


• Intossicazione da oppiacei (eroina, morfina e in tal caso la miosi cede all’installazione 

di collirio al naloxone) 

• Avvelenamento da estero fosforici 

• Muscarina (amanita muscaria). 

o Midriasi bilaterale rigida Si può avere in corso di: 

• Danno mesencefalico grave dovuto a sofferenza anossica dei centri nervosi (questo si 

verifica generalmente nel collasso cardiocircolatorio con sincope). 

• Intossicazione da barbiturici 

• Intossicazione da atropina 

• Intossicazione da anfetamine 

• Intossicazione da cocaina. 

o Midriasi unilaterale rigida Esprime generalmente lesione del nervo oculomotore comune 

(III° paio). Ma può essere realizzata da: 

• Aumento della pressione intracranica 

• Trauma cranico con ematoma 

• Compressione sul tronco encefalico per tumore o aneurisma. 

È evidente che in questi casi bisogna essere certi che la dilatazione o costrizione delle 

pupille non sia dovuta ad installazione di colliri (ad esempio atropina o pilocarpina). 

Cristallino Dovrebbe essere trasparente. Quando illuminato può apparire di color grigio o giallo. 

L’esame del cristallino con l’oftalmoscopio aiuterà a giudicare la sua trasparenza. 

Cataratta Ogni opacità del cristallino che può interessare la corteccia o il nucleo. La capsula della 

lente non diviene mai opaca. Può essere: 

o Congenita 

o Acquisita: 

Cataratta senile 

Cataratta traumatica 

Cataratta da agenti fisici 

Cataratta di origine tossica 

Cataratta in corso di altre malattie dell’organismo (diabete, galattosemia, 

ipoparatiroidismo, sindrome di Down, ipopituitarismo, ipogonadismo, 

iposurrenalismo). 

Cataratta complicata Si intende l’opacizzazione della lente che sopravviene come 

conseguenza di un’altra malattia oculare: cheratite, uveite, distacco della retina, 

glaucoma acuto, miopia elevata, tumori endoculari. 

42


CIANOSI 

Per cianosi si intende una colorazione bluastra della cute e delle mucose visibili dovuta ad eccesso di 

emoglobina (Hb) ridotta nel sangue capillare. L’Hb ridotta deve essere maggiore di 5g/100ml. È importante 

la quantità assoluta e non quella relativa. I soggetti anemici infatti sono difficilmente cianotici. I soggetti 

poliglobulici sono invece più facilmente cianotici. 

Pseudocianosi Colorazione bluastra della cute dovuta alla deposizione di sostanze estranee: 

‐ Argento Arginosi (colore grigio‐azzurro) 

‐ Oro Auriasi 

‐ Arsenico Melanosi da arsenico. 

Le condizioni che possono modificare l’espressione clinica della cianosi sono: 

• Pigmentazione della cute La pigmentazione scura o iperbilirubinemia 

• Stato dei capillari cutanei 

• Vasodilatazione superficiale facilita 

• Spessore della cute. 

Cianosi può essere più facilmente osservata dove la cute è più sottile, scarsamente pigmentata e 

riccamente irrorata come lobo dell’orecchio, labbra, letto ungueale, … 

La cianosi non sempre è segno di ipossiemia. Può essere presente una grave ipossiemia senza cianosi in un 

soggetto anemico o nell’avvelenamento da monossido di carbonio (gran parte dell’Hb viene bloccata dal CO 

e non può legare l’O2). Viceversa può essere presente cianosi senza ipossiemia in un soggetto policitemico. 


La cianosi si può dividere in: 

Centrale La saturazione di ossigeno è minore della norma e quindi l’Hb ridotta aumenta nel 

sangue arterioso. Il sangue parte già desaturato dal ventricolo sinistro per: 

o Difettosa ossigenazione del sangue a livello polmonare 

o Patologico mescolamento del sangue venoso con sangue arterioso prima che questo venga 

immesso nel circolo sistemico 

o Presenza di emoglobine anomale con alterata affinità per l’ossigeno. 

È sempre generalizzata ed è in rapporto all’ipossiemia. 

Periferica Si verifica per aumentata estrazione di O2 da parte dei tessuti e quindi nel versante 

venulare dei capillari è presente un contenuto di Hb ridotta maggiore di 5gr/100ml. L’aumentato 

depauperamento periferico di O2 è generalmente conseguenza di rallentamento della circolazione, 

che può essere: 

o Sistemico Per esempio nelle: 

Sindromi da bassa portata 

Stasi venosa del grande circolo. 

o Localizzato Come nel: 

Vasospasmo arteriolare 

Trombosi venosa periferica. 

È sia distrettuale che generalizzata ed è correlata all’aumento della differenza artero‐venosa di O2. 

Mista Riconosce meccanismi in parte di origine centrale in parte di origine periferica. 

CAUSE 

• Cianosi centrale: 

o Ridotta saturazione in O2 del sangue arterioso: 

Ridotta pressione atmosferica (grandi altezze) 

Alterata funzione polmonare: 

• Ipoventilazione alveolare: 

o Per alterato stimolo centrale 

o Alterazioni del sistema neuromuscolare 

o Alterazioni della parete toracica 

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o Alterazioni delle vie aeree. 

• Alterato rapporto ventilazione/perfusione 

o Atelettasia 

o Pneumotorace 

o Polmonite massiva 

o Ecc… 

• Alterata diffusione alveolo‐capillare dell’O2. 

Shunt anatomici: 

• Cardiopatie congenite cianotiche 

• Fistole arterovenose polmonari. 

Emoglobina con scarsa affinità per l’ossigeno 

o Aumento dell’Hb totale Poliglobulia. 

• Cianosi periferica: 

o Generalizzata: 

Ridotta portata cardiaca 

Esposizione a basse temperature. 

o Distrettuale: 

Ostruzione arteriosa: 

• Embolia 

• Trombosi 

• Vasospasmo. 

Ostruzione venosa: 

• Flebotrombosi o tromboflebite. 

• Cianosi mista: 

o Insufficienza cardiaca congestizia: 

Componente centrale Dovuta alla difettosa ossigenazione del sangue arterioso 

per la compromissione degli scambi alveolo‐capillari dovuti all’edema interstiziale 

Componente periferica Dovuta alla riduzione della portata cardiaca ed 

all’ostacolato ritorno venoso. 

o Poliglobulia: 

Componente centrale Legata all’impossibilità di ossigenare una quantità di Hb 

troppo elevata 

Componente periferica Dovuta al rallentamento del circolo per iperviscosità 

ematica. 

FATTORI CHE INFLUENZANO L’ATTIVITÀ PER L’OSSIGENO 

Riduzione dell’affinità per l’ossigeno (spostamento della curva di dissociazione dell’O2 verso 

destra): 

o Aumentata concentrazione idrogenionica (minore del pH) 

o Aumento di pCO2 

o Aumento della temperatura 

o Aumento di DPG Adenosindifosfato, adenosintrifosfato e fosfato inorganico negli 

eritrociti. 

o Anemia 

o Soggiorno ad alta quota. 

Aumento dell’affinità per l’ossigeno (spostamento della curva di dissociazione dell’O2 verso 

sinistra): 

o Diminuita concentrazione idrogenionica (maggiore del pH) 

o Diminuzione di pCO2 

o Riduzione della temperatura 

o Diminuzione di DPG Adenosindifosfato, adenosintrifosfato, fosfato inorganico negli 

eritrociti 

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o Sangue conservato (da emoderivati) 

o Sangue fetale 

o Aumento di carbossiemoglobina e metaemoglobina eritrocitaria. 

CONCLUSIONI 

La cianosi si verifica per una alterazione del normale funzionamento del trasporto di O2. Questo richiede: 

1. Una corretta ventilazione e diffusione polmonare che assicuri una adeguata pO2 alveolare prima ed 

arteriosa poi. 

2. La presenza di adeguata quantità di Hb normale in grado di garantire captazione e cessione di O2 

3. La capacità del sistema cardiovascolare di fornire a tutti i tessuti una quantità di sangue ossigenato 

sufficiente alle richieste. 

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ESAME OBIETTIVO DEL SISTEMA NERVOSO 

SISTEMA PIRAMIDALE 

Il sistema piramidale è costituito da due ordini di neuroni: 

‐ Primo neurone Centrale 

‐ Secondo neurone Periferico. 

Il neurone centrale (protoneurone) è situato nella corteccia motrice (circonvoluzione precentrale) ed il suo 

cilindrassi si raccoglie a livello della capsula interna. A livello del bulbo ha luogo la “decussatio”, cioè 

l’incrociamento dell’80‐90% delle fibre (fascio piramidale crociato). Nel midollo scendono quindi due fasci 

piramidali: 

‐ Fascio piramidale crociato che oltrepassa la linea mediana e decorre nel cordone laterale del 

midollo del lato opposto 

‐ Fasci piramidale diretto (10% delle fibre piramidali) che decorre, senza incrociarsi, nel cordone 

anteriore omolaterale. 

Entrambi i fasci terminano nelle corna anteriori del midollo spinale, prendendo contatto col neurone 

periferico ed esercitando su di esso una funzione di controllo per lo più inibitorio. Il neurone periferico (o 

secondo neurone) è situato: 

‐ Per i nervi cranici nei nuclei motori corrispondenti 

‐ Per i nervi spinali nelle corna grigie anteriori. 

Il neurone periferico corrisponde al motoneurone dell’arco diastatico od arco riflesso elementare. I 

cilindrassi del secondo neurone decorrono nei nervi periferici assieme a fibre sensitive (nervi sensitivi e 

motori) oppure soli (nei nervi motori) e terminano nelle placche motrici dei muscoli. 

PARALISI FLACCIDA (SINDROME PIRAMIDALE DEFICITARIA) 

Faccia La commissura labiale è abbassata dal lato offeso (paralisi del facciale di tipo centrale con integrità 

del facciale superiore. La lingua, se sporta, devia verso il lato paralizzato. C’è deviazione coniugata della 

testa e degli occhi (il malato “guarda” l’’emisfero cerebrale leso). 

Arto superiore Nell’emiplegia l’arto superiore è interessato in modo più marcato della faccia e dell’arto 

inferiore. La paralisi predomina nei muscoli estensori e supinatori. La mano cade in flessione e giace in 

pronazione. Facendo tenere le braccia orizzontalmente in avanti, dal lato paralizzato il braccio si abbassa 

prima e la mano assume un atteggiamento cascante, con le dita in semiflesisone. 

Arto inferiore L’arto paralizzato si trova spesso in rotazione esterna con il piede in estensione plantare 

(vedi manovra di Mingazzini e segno di Barrè). 

Durante la fase di flaccidità i riflessi tendinei sono normali o aboliti, soprattutto durante il coma. La loro 

accentuazione indica il passaggio allo stato spastico (sindrome piramidale irritativa). 

PARALISI SPASTICA (SINDROME PIRAMIDALE IRRITATIVA) 

Uno o due mesi dopo l’esordio dell’emiplegia compaiono contratture muscolari dovute ad una 

esagerazione del tono muscolare. 

Faccia e tronco I muscoli della faccia e del tronco sono per lo più indenni. La palpazione dell’addome non 

offre resistenza. L’ispezione del volto no permette di identificare il lato paralizzato. 

Arto superiore Predomina la contrattura in flessione. 

Arto inferiore Predomina la contrattura in estensione. 

I riflessi tendinei ed osteopriostei sono esagerati. 

L’interruzione o distruzione delle vie di moto in qualsiasi punto del loro percorso o in qualunque loro 

struttura avrà come conseguenza una paralisi. I caratteri di tale paralisi sono però molto diversi a seconda 

che la via di moto interrotta sia il primo neurone (centrale) o il secondo neurone (periferico). 

L’interruzione del motoneurone centrale, a qualsiasi livello essa avvenga, comporta: 

46


1. Perdita dei movimenti volontari degli arti, contro lateralmente alla lesione cerebrale (paralisi 

piramidale o centrale) 

2. Aumento del tono muscolare per cui la paralisi si definisce spastica (in realtà, in caso di lesione 

acuta vascolare o di lesione acuta trasversa del midollo, inizialmente la paralisi è flaccida, con 

abolizione dei riflessi, in quanto i centri spinali, abituati a lavorare sotto controllo della via 

piramidale, privati di questa collaborazione, restano incapacità per qualche tempo di funzionare da 

soli. 

3. Esaltazione dei normali riflessi propriocettivi dello stesso lato della paralisi (con trofismo muscolare 

conservato). 

4. Comparsa di riflessi patologici: 

o Fenomeno di Babinski Estensione dorsale, lenta, dell’alluce, allo strisciamento di una 

punta smussa sul margine esterno della pianta del piede. 

o Clono della rotula e del piede Successione rapida e ritmica di contrazioni e decontrazioni 

che persiste per tutto il tempo che si mantiene con la mano la rotula spinta bruscamente 

verso il basso od il piede bruscamente flesso dorsalmente. 

5. Scomparsa dei riflessi cutanei addominali dello stesso lato della paralisi piramidale. 

La lesione del motoneurone periferico è invece caratterizzata da: 

1. Paralisi omolaterale 

2. Perdita del tono muscolare (paralisi flaccida) 

3. Deficit del trofismo dei muscoli interessati dalla paralisi 

4. Abolizione dei riflessi propriocettivi. 

ESAME NEUROLOGICO 

Comprende: 

• Esame del linguaggio 

• Sistema motorio 

• Sistema sensitivo 

• Sistema cerebellare 

• Nervi cranici 

• Postura e deambulazione 

DISTURBI DEL LINGUAGGIO 

I possibili disturbi del linguaggio sono: 

1. Disfasia (o se completa afasia) Quando il paziente ha difficoltà a formulare con frasi o parole 

esatte il pensiero che vuole esprimere, anche con un’adeguata capacità di articolazione. La lesione 

interessa uno dei complessi meccanismi del linguaggio nell’emisfero dominante. Sintomi di disfasia 

sono anche i disturbi della scrittura (disgrafia), l’incapacità di comprendere le parole (disfasia 

recettiva) e i testi scritti (dislessia). 

2. Disartria (anartria) Quando il tono della voce e il contenuto del linguaggio sono normali, ma sono 

alterate l’articolazione e la pronuncia delle singole frasi. È dovuta ad un disturbo del controllo dei 

muscoli che agiscono nell’articolazione del linguaggio, causato da una lesione del primo e del 

secondo motoneurone, del sistema cerebellare o di muscoli stessi, dunque a più livelli. 

3. Disfonia (afonia) Quando il paziente pur parlando produce suoni con alterata tonalità o 

addirittura bisbigliati. È dovuta a patologie della laringe e delle corde vocali. Se il paziente è in 

grado di tossire normalmente potrebbe trattarsi anche di una manifestazione isterica. 

4. Mutismo Quando il paziente è cosciente ma non si sforza di parlare o di emettere suoni. Rientra 

in genere nell’ambito di un disturbo psicologico, ma si può osservare anche in lesioni della parete 

anteriore del terzo ventricolo e della superficie posteromediale del lobo frontale bilateralmente. Un 

completo mutismo talvolta è dovuto a una grave afasia motoria (afasia di Broca), ma il paziente dà 

l’impressione di prestare attenzione e di tentare di comunicare, anche se incapace di parlare. 

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SISTEMA MOTORIO 

Le conoscenze sul meccanismo di funzionamento dell’unità motoria possono essere approfondite 

attraverso lo studio di: 

• Tono muscolare Viene definito come il grado di tensione presente nel muscolo a riposo. Se un 

muscolo viene palpato mentre è a riposo, o meglio se l’esaminatore mobilizza passivamente gli arti 

o il capo, si apprezza un certo grado di resistenza muscolare indicato come tono muscolare. Questa 

tensione attiva presente nel muscolo normale è un fenomeno di natura riflessa e dipende in gran 

parte dal riflesso di stiramento miotatico. 

Si esamina: 

o L’atteggiamento generale del paziente: 

Postura del tronco in posizione di riposo 

Postura del capo e collo 

Postura degli arti. 

Ciascun atteggiamento va confrontato con il lato opposto o con il tronco. Queste 

osservazioni sono ripetute con paziente seduto, in piedi e durante la marcia. In questo 

modo vengono osservate le risposte dei vari muscoli alla gravità e le variazioni dovute al 

peso della testa e degli arti. 

o Si saggia la resistenza passiva alla mobilizzazione degli arti a livello di ciascuna articolazione 

(con movimenti di estensione e flessione ripetuti varie volte perché ad esempio la troclea 

dentata non si evidenzia subito). 

o Si sollevi un braccio del paziente e lo si lasci cadere sul letto, si effettui la stessa manovra 

sull’altro braccio, e si confrontino i movimenti che di solito ne rallentano la caduta. Questa 

prova è particolarmente utile nei pazienti in stato stuporoso e in quelli non collaboranti. Si 

fletta poi l’anca, si sollevi l’arto inferiore fino a formare un angolo più che retto con il 

ginocchio e lo si lasci cadere, notando anche in questo caso i normali movimenti di arresto. 

Il tono potrà essere normale, aumentato o ridotto. Si parlerà pertanto di: 

o Normotonia Resistenza molto modesta con caratteristiche di plasticità 

o Ipertonia L’ipertono può essere così marcato da impedire la mobilizzazione. Ci sono due 

tipi di ipertonia: 

Ipertonia piramidale o spasticità Questo è il segno di una lesione del primo 

motoneurone, cioè delle vie piramidali. Si determina una resistenza nella 

mobilizzazione passiva di arti o segmenti di arti che aumentano gradatamente 

finché ad un certo livello di stiramento cessa all’improvviso (fenomeno del 

temperino o coltello a serramanico). L’ipertonia interessa i muscoli antigravitari e 

cioè: 

• Nell’arto superiore i flessori e pronatori dell’avambraccio e flesso del polso 

e delle dita 

• Nell’arto inferiore gli adduttori ed estensori della coscia e della gamba e i 

flessori del piede e delle dita. 

Si viene a determinare un atteggiamento tipico con arto superiore flesso ed 

intraruotato e arto inferiore esteso con piede equino. L’andatura, visto 

l’atteggiamento dell’arto inferiore, è detta falciante. 

Normalmente l’ipertonia piramidale tende ad instaurarsi 7‐15 giorni dopo l’esordio 

dell’emiplegia, ma esistono d’altra parte casi che presentano anche 

permanentemente una nette ipotonia. 

Ipertonia extrapiramidale o rigidità La rigidità interessa in egual misura sia i 

muscoli agonisti che gli antagonisti per cui la resistenza opposta alla mobilizzazione 

passiva è sempre uguale dall’inizio alla fine del movimento passivo. Il muscolo 

passivamente disteso conserva la posizione assunta (rigidità plastica). Questo tipo 

di ipertonia è peculiare di una lesione del sistema extrapiramidale. 

Si può osservare il fenomeno della ruota o della troclea dentata (tipico del morbo 

di Parkinson) Durante la mobilizzazione passiva si succedono variazioni del tono 

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dando all’esaminatore la sensazione che a livello dell’articolazione esiste una sorta 

di ruota dentata. 

o Ipotonia Risulta semeiologicamente di più difficile apprezzamento dell’ipertonia. 

Vi è una maggior facilità e cedevolezza alla mobilizzazione passiva 

Le articolazioni possono essere maggiormente ipertese 

Gli arti ricadono più pesantemente se sollevati passivamente. 

I muscoli appaiono flaccidi, pendenti quando siano sospesi liberamente, offrono una ridotta 

resistenza ai movimenti passivi e così determinano un aumento dell’estensione dei 

movimenti articolari. Riescono con difficoltà a mantenere la posizione di un arto, il quale 

può facilmente spostarsi, non accompagnano subito il suo rilassamento. I riflessi tendinei 

sono diminuiti o assenti. 

Nelle lesioni neurologiche l’ipotonia è prodotta da: 

Interruzione di un arco riflesso 

Patologia cerebellare 

“Shock” cerebrale o spinale, cioè subito dopo un accidente vascolare o un trauma. 

Questo stadio o stadio iniziale o stadio dello shock è destinato a durare alcune ore 

ed eccezionalmente 2‐3 giorni. 

Prove semeiologiche: 

Prova del ballottamento Provocare movimenti passivi, alternati e molto rapidi. Si 

osserva la facilità e l’ampiezza con cui si avverte il movimento. 

Prova della spinta Se il soggetto in piedi subisce una spinta dall’avanti in dietro a 

livello del tronco rileva una contrazione del tibiale anteriore che tende ad opporsi 

alla direzione della spinta. Nell’ipotonia la contrazione appare con un certo ritardo 

rispetto al lato controlaterale 

Per ottenere una decontrazione del paziente (se si devono per esempio studiare le oscillazioni degli 

arti inferiori) è utile far eseguire la manovra di Jendrassik L’ammalato seduto sul lettino con le 

gambe a penzoloni fuori del letto viene invitato a mantenere il capo esteso, occhi fissi al soffitto e 

ad agganciarsi le mani l’una all’altra espletando il massimo della forza. 

Vale la pena ricordare che una lesione del motoneurone alta produce: 

o Spasticità 

o Iperriflessia 

o Clone 

o Segno di Babinski. 

Una lesione del motoneurone bassa determina: 

o Atrofia 

o Fascicolazioni 

o Ipotonia 

o Iporiflessia. 

• Funzione trofica La valutazione del trofismo muscolare deve tener conto di: 

o Variazioni individuali nelle dimensioni del muscolo 

o Sesso, età e costituzione 

o Tipo di lavoro comunemente eseguito 

o Abitudine a determinate pratiche sportive 

o Stato generale di nutrizione. 

Il trofismo muscolare è legato all’integrità dell’unità neuromuscolare. Se un muscolo è denervato, 

cioè se una qualunque parte dell’unità motoria è lesa le fibre muscolari si riducono di volume (in 

90gg circa l’80% di riduzione). 

Valutazione del trofismo muscolare: 

o Già con l’ispezione si può osservare una riduzione o un aumento del volume delle masse 

muscolari 

o Con la palpazione si potrà rilevare la loro consistenza 

o La valutazione globali del trofismo va condotta confrontando i muscoli dei due lati. 

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Si può parlare di: 

o Ipotrofia o atrofia Definisce una riduzione più o meno intensa della massa muscolare 

precedentemente esistente che può progredire fino a gradi estremi (atrofia). È sempre 

associata ad un significativo deficit di forza. Si osserva: 

Nelle miopatie 

Nelle lesioni del motoneurone periferico (mielopatie, radicolopatie, neuropatie 

periferiche) 

Nelle immobilizzazione prolungate di uno o più arti (atrofia da non uso). 

La distribuzione dell’ipotrofia è un elemento importante per la definizione della sede del 

processo patologico. Un’ipotrofia nel territorio di innervazione di un nervo periferico o di 

una o più radici orienta verso una lesioni di tali strutture. Negli stati di grave denutrizione 

l’ipotrofia non sarà localizzata, ma diffusa. 

o Ipertrofia Definisce un aumento di volume della massa muscolare. Generalmente non è 

un elemento patologico, soprattutto se associato ad una valida forza. 

o Pseudoipertrofia Al contrario, nelle pseudo ipertrofie, presenti in alcune malattie 

muscolari, si osserverà un aumento di volume muscolare tanto da simulare 

grossolanamente all’ispezione ad un aspetto atletico, mentre la forza è ridotta. 

Risposte particolari: 

o Risposta miotonica Persistenza di una contrazione muscolare oltre la norma e comunque 

diversi secondo dopo la fine della stimolazione che l’ha scatenata. Se un soggetto affetto da 

miotonia stringe il pugno con forza per qualche secondo, non potrà, per quanti sforzi faccia, 

obbedire immediatamente all’ordine di aprire il pugno. 

o Fascicolazioni Contrazioni spontanee, incontrollabili, irregolari e brevi di fibre muscolari 

appartenenti alla stessa unità motoria. Possono essere evidenziate soprattutto in regioni 

con scarso pannicolo adiposo e sono spesso felicitabili con la percussione del ventre 

muscolare. Sono avvertite dal soggetto come rapidi ed improvvisi guizzi di una parte del 

muscolo. Sono dovute a lesione del motoneurone periferico. Possono essere anche 

benigne. 

• Forza muscolare Un disturbo della forza muscolare globale può essere messo in evidenza con le 

manovre seguenti, specialmente utili nei deficit di forza di origine piramidale: 

o Segno di Mingazzini agli arti superiori Il malato seduto, ad occhi chiusi, viene invitato a 

protendere le braccia con le palme rivolte verso il pavimento e a mantenere questa 

posizione per 3‐4 minuti. In questa posizione l’arto paretico lentamente inizia ad abbassarsi 

per il deficit degli estensori. Qualora il deficit motorio sia estremamente modesto soltanto 

le dita della mano o la mano tenderanno ad abbassarsi o l’arto lievemente abbassato viene 

richiamato alla posizione di partenza, cosicché si possono osservare lente oscillazioni. 

o Segno della pronazione Il malato è posto nella posizione precedente, ma le palme delle 

mani sono rivolte verso l’alto. Nelle lesioni piramidali, lentamente la mano paretica, ed in 

seguito il braccio, si portano in pronazione perché i muscoli supinatori dell’arto superiore 

sono insieme con altri gruppi muscolari, primitivamente colpiti e pertanto si evidenzia 

l’azione prevalente dei pronatori. 

o Segno della mano cava Segno molto precoce di lesione piramidale. Il malato seduto tiene 

gli avambracci a circa 90°, la faccia palmare delle mani in avanti, le dita divaricate con forza. 

In caso patologico a causa dell’adduzione del pollice il palmo della mano si incava perché il 

pollice e l’eminenza tenar sono portati in avanti ed in dietro. 

o Segno di Mingazzini agli arti inferiori Il malato è posto in posizione supina, le cosce sono 

flesse a 90° sul tronco e le gambe formano un angolo retto con le cosce. L’arto leso inizierà 

lentamente a cadere. Questa prova esplora i muscoli ileo‐psoas e gli estensori della gamba 

sulla coscia. 

o Segno di Barré Il malato è posto a bocconi sul letto, le cosce lievemente divaricate e le 

gambe flesse ad angolo retto sulle cosce. L’arto leso inizierà lentamente a cadere. Esplora 

la forza del bicipite femorale, del semitendinoso, del semimembranoso. 

50


o Esame segmentale della forza muscolare La forza impiegata in una contrazione 

muscolare volontaria o attiva può essere esaminata facendo compiere un movimento 

contro resistenza imposta dall’esaminatore. Quando però la forza del soggetto appare di 

grado già molto modesto sarà utile esaminare il movimento contro gravità o addirittura a 

gravita eliminata. 

• Riflessi Sono rappresentati da una contrazione muscolare involontaria ottenuta per appropriata 

stimolazione di una determinata struttura sensitiva. 

o Riflessi fisiologici presenti in ogni soggetto normale e che, nelle diverse lesioni del 

sistema nervoso sono suscettibili di modificazioni quantitative: iperreflessia, iporeflessia, 

areflessia. Si dividono in: 

Riflessi profondi (o riflessi tendinei o riflessi osteoperiostei o riflessi miotatici o 

riflessi di stiramento) Rappresentano la risposta motoria ottenuta per 

stimolazione dei recettori sensoriali del fusi neuromuscolari. I riflessi profondi sono 

monosinaptici e uni segmentali e ognuno di essi ha un centro proprio situato in un 

determinato segmento midollare. 

• Riflesso masseterino o mandibolare Si applica un leggero colpo di 

martelletto o sul dito posto sul mento del paziente o su un abbassalingua 

posto sull’arcata dentaria inferiore. La contrazione del massetere causa la 

chiusura della bocca. L’arco afferente è dato dal trigemino, l’efferente 

anche. 

• Riflesso bicipitale Si ottiene percuotendo il pollice dell’esaminatore 

posto sul tendine del muscolo bicipite alla piega del gomito, a braccio 

lievemente flesso. In condizioni normali si ottiene la flessione 

dell’avambraccio. 

• Riflesso tricipitale Si provoca percuotendo, al gomito, il tendine del 

muscolo tricipite, subito sopra l’olecrano, ad arto semiflesso. In condizioni 

normali si ottiene l’estensione dell’avambraccio sul braccio. 

• Riflesso stilo‐radiale o supinatore L’arto superiore del paziente viene 

lasciato appoggiare sulla gamba. Si ottiene percuotendo sull’apofisi stiloide 

del radio ad arto semiflesso ed in posizione intermedia tra pronazione e 

supinazione. Questo determina una flessione dell’avambraccio sul braccio. 

• Riflesso stilo‐cubitale o pronatore ulnare Si evoca percuotendo 

sull’apofisi stiloide dell’ulna, mantenendo l’arto come per il precedente 

riflesso, si ottiene una lieve pronazione dell’avambraccio e della mano. 

• Riflesso rotuleo Si provoca percuotendo immediatamente al di sotto 

della rotula, a paziente seduto con gambe a ciondoloni o con l’arto in 

esame accavallato, oppure a paziente supino, passando la mano libera 

sotto il ginocchio dell’arto in esame, allo scopo di fletterne leggermente 

l’articolazione. In condizioni normali si ottiene l’estensione della gamba 

sulla coscia per contrazione del muscolo quadricipite. 

• Riflesso achilleo Si provoca percuotendo sul tendine d’Achille, mentre il 

paziente si trova in ginocchio sul letto in modo che i piedi sporgano dalla 

sponda, oppure in posizione supina con l’arto inferiore semiflesso e 

tenendo, con la mano libera, il piede in stato di leggera flessione. In 

condizioni normali si ottiene l’estensione del piede sulla gamba. 

Riflessi superficiali esterocettivi A differenza dei riflessi profondi che sono 

monosinaptici, i riflessi superficiali sono polisinaptici e polisegmentali. 

• Riflesso corneale Stimolando la cornea in senso latero‐mediale (con 

cotone) con il paziente che guarda dalla parte opposta si ottiene una 

contrazione dell’orbicolare della palpebre con ammiccamento. 

• Riflesso faringeo Stimolando la parete posteriore della faringe con un 

abbassa‐lingua si ottiene la contrazione dei muscoli faringei. 

51


• Riflessi addominali superiore, medio e inferiore A soggetto 

completamente rilassato con i muscoli addominali completamente distesi, 

l’esaminatore striscia con una punta smussa, obliquamente, dall’esterno 

all’interno o dell’interno all’esterno sulla cute dell’addome. Sono spesso 

assenti negli stadi iniziali di sclerosi multipla e lesioni piramidali 

• Riflesso cremasterico Viene stimolata la cute della faccia mediale della 

coscia, alla radice dell’arto, strisciando con una punta smussa per ottenere 

una contrazione del cremastere e quindi un sollevamento del testicolo. 

• Riflesso anale Si stimola con una punta smussa la cute perianale e 

ottiene come risposta la contrazione dello sfintere esterno. 

• Riflesso bulbo‐cavernoso Si ottiene stimolando la cute della parte 

anteriore del pene o pungendo lievemente il glande. Si apprezzerà la 

contrazione del muscolo bulbo‐cavernoso alla base del pene. 

• Riflesso cutaneo plantare Per stimolazione, con una punta smussa, della 

cute della porzione centrale della pianta del piede ascendendo dal calcagno 

alle dita, si ottiene la flessione plantare delle dita. 

o Riflessi patologici Non sono presenti nel soggetto normale ed espressione di lesioni del 

sistema nervoso 

Segno di Babinski Strisciando con un oggetto appuntito lungo il margine esterno 

della pianta del piede e quindi verso l’alluce si ottiene, in condizioni normali, la 

flessione delle dita. In condizioni patologiche, e cioè nella lesione delle vie 

piramidali, si ottiene invece una estensione o dorsiflessione dell’alluce al punto di 

congiunzione metatarso‐falangeo. Qualche volta si ha pure l’allargamento a 

ventaglio delle ultime quattro dita (fenomeno di Dupré). 

Segno di Oppenheim Si provoca strisciando lungo il margine anteriore della tibia 

il pollice e l’indice, facendoli scorrere dal ginocchio verso il piede, seguendo la 

cresta tibiale. 

Segno di Gordon Si stringono con forza tra le mani le masse muscolari dei 

gemelli. 

Segno di Shaeffer Si provoca pizzicando il tendine d’Achille tra il dito indice ed il 

pollice. 

SISTEMA SENSITIVO 

Gli scopi dell’esame della sensibilità sono: 

‐ Delineare con precisione le aree di alterata sensibilità 

‐ Determinare quali forme di sensibilità siano lese in tale area 

‐ Paragonare i risultati dell’esame con i quadri noti di alterazione della sensibilità. 

Funzioni sensitive: 

Sensibilità superficiale o esterocettiva: 

o Dolorifica 

o Termica (caldo e freddo) 

o Tattile. 

Sensibilità profonda o propriocettiva cosciente: 

o Batiestesia e cinestesia 

o Barestesia 

o Pallestesia. 

Sensibilità combinata o epicritica: 

o Grafestesia 

o Stereognosia 

o Discriminazione tattile. 

Sensibilità dolorifica 

52


Valutazione preliminare Scegliere una parte del corpo del paziente che, in base all’anamnesi, si prevede 

sia anormale e la si tocchi più volte con la punta dello spillo. Si chiede al paziente se avverte qualcosa, cosa 

avverte, se avverte una punta gli si chiede se è appuntita o smussa. 

Per cercare di produrre uno stimolo uniforme o graduato per testare la sensibilità dolorifica sono stati 

proposti molti dispositivi, ma in pratica il metodo più semplice rimane il migliore: uno spillo appuntito con 

una capocchia arrotondata. 

Quando si è stabilito che il paziente riconosce lo stimolo, si confronti rapidamente la capacità di apprezzare 

la sensazione di un certo numero di aree diverse: 

‐ Faccia, spalle 

‐ Parti esterna ed interna degli avambracci 

‐ Pollice e mignolo 

‐ Torace superiore e quello inferiore 

‐ Addome 

‐ Parte anteriore delle cosce, le superfici laterale e mediale delle gambe 

‐ Il dorso del piede, il mignolo 

‐ Le natiche. 

Tenendo presente lo schema dei dermatomeri segmentari sensitivi e delle corrispondenti aree innervate 

dai nervi periferici si potrà avere un’idea generale delle principali caratteristiche del difetto sensitivo. 

Sensibilità tattile 

Può essere testata con un piccolo batuffolo di cotone che non provoca una pressione sufficiente da 

stimolare la sensibilità profonda e produce una sensazione che è familiare al paziente. Va benissimo anche 

un lieve tocco con il polpastrello di un dito. 

Dopo uno screening preliminare simile al precedente si testano le diverse aree dei dermatomeri sfiorando 

la cute con il batuffolo mappando le aree di anormalità. L’esame viene condotto facendo chiudere gli occhi 

al paziente ed invitandolo a dire “sì” ogni volta che avverte qualcosa. 

Sensibilità termica 

Testare la sensibilità termica non fornisce alcuna informazione in più rispetto all’esame della sensibilità 

dolorifica e pertanto essa non viene abitualmente indagata. Per un esame preliminare si può far 

confrontare al paziente la percezione della temperatura di un oggetto freddo. In seguito si possono usare 

delle provette contenenti acqua calda (43°C) e fredda (7°C). Si applica sempre lo stesso principio. Il paziente 

ha gli occhi chiusi, dapprima gli si chiede se ha avvertito qualcosa, se avverte qualche differenza quando si 

usa l’altra provetta e in che cosa consiste tale differenza. 

Sensibilità statoestesica o batiestesica 

Gli occhi del paziente dovrebbero rimanere chiusi durante tutto l’esame: 

1. Si ponga il braccio del paziente in una certa posizione, poi lo si sposti e quindi si chieda al paziente 

di riportare il braccio in quella stessa posizione e poi di disporre anche l’altro braccio in una 

posizione simile. 

2. Si chieda al paziente di toccarsi il dito indice di una mano con quello dell’altra mano, e si renda il 

compito più difficile muovendo il dito in diverse posizioni. 

3. Si chieda al paziente di provare a mettere in posizione simile le gambe e quindi di sollevare una 

gamba per toccare con l’alluce la mano estesa. 

4. Si chieda al paziente di toccare con precisione con il dito indice la punta del naso e con il tallone il 

ginocchio. 

Sensibilità cinestesica 

Il paziente deve essere sdraiato, rilassato e stare ad occhi chiusi. Si afferra lentamente la parte centrale, 

lontane dalle articolazioni, di un dito del piede o della mano del malato e lo si sposta in una direzione 

determinata, in flessione dorsale o plantare. Il paziente deve riferire se ha sentito muovere ed in quale 

direzione, ed infine in quale posizione è posto il suo dito, o anche imitarla con il corrispondente dito 

dell’altra mano. Il posizionamento passivo deve essere effettuato delicatamente, per evitare che il pazienti 

si aiuti con movimenti attivi per riconoscere la vera posizione imposta. A livello degli arti inferiori 

dovrebbero essere ritenuto validi solo i risultati ottenuto con l’alluce. 

Sensibilità vibratorio o pallestesia 

53


Si utilizza un diapason a 128Hz o 256Hz. Dopo essersi assicurati che il paziente non possa udire il suono, si 

appoggia il diapason dapprima sulla fronte, in modo che il paziente possa udire il tipo di sensazione 

provocata, invitandolo a riferire se sente o meno la vibrazione. Quindi si sposta il diapason sulle 

prominenze ossee (malleoli, rotule, pube, spine iliache, capitello radiale, gomito). Il paziente deve 

comunicare se avverte lo stimolo, ed in caso positivo, segnalare quando cessa di avvertirlo, ed inoltre, se lo 

percepisce nuovamente spostando velocemente il diapason in sedi simmetriche (o altrove) per evidenziare 

asimmetrie della pallestesia. 

Con l’aumentare dell’età diminuisce notevolmente la sensibilità pallestesia e, superati i 65 anni, è comune 

un deficit a livello delle anche. Nei diabetici tale sensibilità si riduce in età molto più precoce, anche in 

assenza di segni di polineuropatia. 

Sensibilità dolorifica profonda 

Si esplora affondando con decisione i propri pollici nei muscoli o sui tendini. Normalmente il paziente 

lamenterà fastidio. Un aumento della dolorabilità muscolare si riscontra in alcune polineuropatie, nella 

degenerazione combinata subacuta del midollo spinale, nella miosite ed in alcuni stati psicogeni. Una 

diminuita dolorabilità muscolare si riscontra nella tabe dorsale, nella siringomielia, nella neuropatia 

carcinomatosa ed in caso di lesione delle radici posteriori e della zona di entrata delle radici posteriori del 

midollo spinale. 

Discriminazione spaziale tattile e dolorifica 

Presuppone una corretta percezione degli stimoli. Si esplora mediante il compasso di Weber, che permette 

di applicare simultaneamente due stimoli cutanei a distanza variabile tra loro. Allargando progressivamente 

il compasso, si misura la distanza corrispondente alla percezione di due stimoli distinti. La sensibilità 

discriminativa è minima al tronco e agli arti (4‐6cm), intermedia sul dorso della mano (1‐2cm) e massima in 

corrispondenza dei polpastrelli delle dita (1‐3cm). 

La capacità di discriminare due punti dipende dall’integrità della sensibilità tattile superficiale, ma se questa 

è normale o solo di poco deficitaria, e non ci sono segni evidenti di una grave patologia a carico dei cordoni 

posteriori, l’alterazione della capacità di discriminare due punti deve essere attribuita ad una lesione del 

lobo parietale. 

Stereognosia 

Si tratta della capacità di riconoscere un oggetto semplicemente testandone la forma e le dimensioni. Gli 

oggetti devono essere familiari, facilmente identificabili e di dimensioni sufficienti da essere manipolabili 

anche da una mano debole. Si invita il paziente a chiudere gli occhi. Si pone l’oggetto dapprima nella mano 

che si sospetta anormale e si chiede di identificarlo e poi eventualmente nell’altra per fare un confronto. 

Quando nonostante le altre forme di sensibilità siano normali o solo lievemente alterate è presente 

stereognosia si può sospettare una lesione del lobo parietale. 

Grafestesia 

È la capacità di riconoscere lettere o numeri scritti sulla pelle con una punta smussa. Il soggetto deve 

riconoscere ad occhi chiusi in quale direzione si sposta un oggetto smusso striato sulla cute (del dorso della 

mano, del piede, delle cosce, addome, torace) e simboli grafici semplici (lettera “o” ed “i”, segni aritmetici 

come +, ‐, x o geometrici come un triangolo o un quadrato. Tali prove sono molto sensibili al danno delle 

afferenze meccanocettive a vasto campo ricettivo. Anche in questo caso se la sensibilità tattile è nella 

norma l’alterazione della grafoestesia indica la presenza di una lesione della corteccia parietale. 

Alterazioni della sensibilità soggettiva sono: 

• Dolore In particolare: 

o Dolore Esperienza sensoriale ed emozionale sgradevole, associata a danno tissutale reale 

o potenziale, o comunque descritta in tal senso. 

o Disestesia Sensazione spiacevole o anche dolorosa abnorme che colora parestesie 

spontanee o evocate. È quindi un termine piuttosto generico riferibile ad una grande 

varietà di dolori causati da stimoli periferico o insorgenti spontaneamente. Si tratta di 

dolori a tipo scossa elettrica, urenti, a puntura di spillo, avvertiti sempre nel territorio di 

innervazione di un nervo o di una o più radici. 

54


o Iperestesia Aumentata sensibilità ad uno stimolo. Si usa per indicare in senso generale 

una diminuzione della soglia ad uno stimolo (tattile, termico, dolorifico), oppure per 

definire l’aumentata risposta ad uno stimolo che viene riconosciuto normalmente. I casi 

particolari sono: 

Allodinia Percezione di dolore, anche intenso, in risposta a stimoli normalmente 

non dolorosi, specie tattili. Si tratta quindi di un errore nell’identificazione della 

qualità dello stimolo. 

Iperalgesia Percezione sproporzionata in eccesso di uno stimolo doloroso. Lo 

stimolo viene quindi qualificato correttamente come doloroso, ma la sua 

quantificazione in termini di intensità è erronea. 

o Alloestesia Percezione di dolore superficiale in un’area normoestesica differente da 

quella ipoestesia stimolata. Può assumere carattere controlaterale, nel qual caso è più 

corretto chiamarla allorchia. È attribuita alla conduzione del messaggio nocicettivo 

attraverso il contingente ascendente omolaterale del tratto spinoreticolare. 

o Iperpatia Sindrome caratterizzata da abnorme e ritardata reazione dolorosa ad uno 

stimolo, soprattutto se ripetitivo, con aumento della soglia percettiva. Il dolore spesso 

insorge in maniera esplosiva ed assume tipicamente connotato psico‐affettivo. 

• Iperestesie Sensazioni abnormi, spontanee o evocate, usualmente riferite come sensazioni di 

formicolio, di puntura di spillo, di costrizione o fasciatura, di acqua che scorre, di intorpidimento o 

addormentamento. Se assumono carattere molto doloroso o francamente doloroso, dovrebber più 

appropriatamente definite disestesie. 

• Prurito Sensazione anomala, attenuata dal grattamento. Dipende quasi sempre da affezioni 

dermatologiche o sistemiche. 

Le sensibilità da testare sono: 

Esterocettiva Dolorifica, tattile e termica 

Propriocettiva Statoestesia (posizione), cinestesia (movimento passivo) e pallestesia (vibrazione). 

Complesse Stereognosia, grafoestesia, discriminare due punti. 

NERVI CRANICI 

Nervo olfattorio (I°) Devono essere disponibili 2‐3 fiale di odori aromatici familiari. Utilizza per 

prima la sostanza aromatica meno irritante in modo che la percezione da parte dei pazienti degli 

odori più deboli non sia impedita. Fare inspirare profondamente e chiedere di identificare l’odore. 

Gli occhi del paziente devono essere chiusi ed una narice occlusa. Confrontare la sensibilità del 

paziente e la capacità discriminatoria tra i due lati, alternando i due o tre aromi. L’infiammazione 

delle membrane mucose, la rinite allergica ed il fumo di tabacco possono interferire con la capacità 

di distinguere gli odori. Il senso dell’olfatto può diminuire con l’età. L’anosmia, ovvero la perdita 

dell’olfatto o l’incapacità di discriminare gli odori, può essere causata da un trauma a livello della 

lamina cribiforme o da una lesione delle vie olfattive. 

Nervo ottico (II°) Deve esser esplorata l’acuità visiva ed il campo visivo. 

Nervi oculomotore (III°), trocleare (IV°) ed abducente (VI°) Vanno esplorati: 

o I movimenti degli occhi verso i sei punti cardinali dello sguardo 

o La forma e le dimensioni della pupilla 

o La risposta alla luce e all’accomodazione 

o L’apertura delle palpebre superiori. 

Quando si valuta un paziente con cefalea grave non remittente, l’esaminatore esperto valuta i 

movimenti dell’occhio alla ricerca della presenza o dell’assenza dei movimenti laterali. Il VI° paio di 

nervi cranici è frequentemente una delle prime strutture ad essere interessate in presenza di un 

aumento della pressione endocranica. 

Nervo trigemino (V°) È composto da tre branche: oftalmica, mascellare e mandibolare. È un 

nervo misto e trasporta impulsi sensitivi e motori. 

55


o Esame della funzionalità motoria La funzione principale della divisione motoria del 

trigemino è l’innervazione dei muscoli della masticazione cioè il massetere, temporale e 

pterigoideo interno ed esterno. La funzione motoria viene valutata osservando il viso alla 

ricerca di atrofia muscolare, deviazioni della mascella da un lato, fascicolazioni. Il tono 

muscolare del viso deve essere simmetrico senza fascicolazioni. La funzione motoria viene 

valutata palpando i muscoli masseteri e temporali dei due lati, mentre si invita il paziente a 

serrare strettamente i denti. Per valutare i muscoli pterigoidei si chiederà al paziente di 

spostare la mandibola in avanti, a destra e a sinistra. 

o Esame della funzione sensitiva Nell’esaminare la sensibilità del territorio di distribuzione 

del nervo trigemino, devono essere osservate sia la cute che le mucose. 

o Esame dei riflessi: 

Riflesso corneale 

Riflesso masseterino o mandibolare. 

Nervo facciale (VII°) È principalmente un nervo motore, che innerva i muscoli deputati 

all’espressione della faccia. Inoltre esso trasporta le fibre secretorie parasimpatiche alle ghiandole 

salivari e lacrimali e alle mucose della cavità orale e nasale. Convoglia vari tipi di sensibilità, 

compresa la sensibilità esterocettiva della regione del timpano, la sensibilità gustativa dei 2/3 

anteriori della lingua, la sensibilità viscerale generale dalle ghiandole salivari e dalla mucosa del 

naso e della faringe, la sensibilità propriocettiva dai muscoli che innerva. Anatomicamente la 

branca motoria del nervo è separata dalla porzione che trasporta sensibilità e le fibre 

parasimpatiche: quest’ultima parte è denominata nervo intermedio o pars intermedia di Wrisberg. 

o Esame della funzione motoria La funzionalità motoria viene valutata mediante 

l’osservazione di eventuali asimmetrie del volto e della rima palpebrale, sia in condizioni 

statiche che dinamiche, e con l’esecuzione in successione temporale di alcune manovre. 

Viene chiesto al paziente di: 

Chiudere gli occhi, quindi stringerli opponendosi al tentativo di apertura da parte 

dell’esaminatore 

Sollevare le sopracciglia e corrugare la fronte 

Sorridere e mostrare i denti 

Fischiare e gonfiare le guance. 

Bisogna ricercare la presenza di tic, movimenti facciali insoliti ed asimmetrie di espressione. 

Bisogna ascoltare la voce del paziente e notare qualunque difficoltà di pronuncia dei suoni 

labiali (b, m e p). 

Paralisi periferica del facciale Conseguenza di una lesione che colpisce il nucleo o il 

tronco del nervo. Nel caso di deficit l’esame ispettivo evidenzia: 

Asimmetria del viso 

Il lato affetto appare appianato e privo di espressione Appiattimento del solco 

naso‐labiale e delle rughe frontali 

Si osserva uno stiramento della commessura labiale verso il lato sano (la saliva può 

calare dall’angolo della bocca [ptialismo]) 

Ampliamento della rima palpebrale con impossibilità a chiudere le palpebre 

(lagoftalmo) e dall’assenza dell’ammiccamento 

Abbassamento della palpebra inferiore per paralisi dell’orbicolare 

Riflesso corneale abolito per interruzione della parete efferente dell’arco riflesso 

Si può avere il fenomeno di Bell Consiste nell’evidenza della rotazione verso 

l’alto e l’esterno del globo oculare quando il paziente tenta di chiudere gli occhi. 

Paralisi facciale completa o paralisi di Bell Deriva da una lesione del nervo facciale 

(generalmente si realizza per lesione del nervo nel suo decorso nella rocca petrosa del 

temporale in corso di mastoiditi o per interventi demolitici o per paralisi a frigore o per 

infezione da herpes zoster del ganglio genicolato [sindrome di Ramsay‐Hunt]) che essendo 

ad un livello sottonucleare non consente alcuna supplenza da parte dell’emisfero 

controlaterale. Una lesione soltanto nucleare si associa generalmente ad una paralisi 

56


dell’abducente dal momento che i due nuclei sono posti in stretta prossimità a livello del 

tronco cerebrale. 

Paralisi centrale del facciale Nella paralisi centrale è colpita prevalentemente o 

esclusivamente la muscolatura inferiore del viso dal lato opposto alla lesione. Ciò è dovuto 

al fatto che i muscoli della fronte e delle palpebre ricevono una innervazione da entrambi 

gli emisferi, in quanto ogni emisfero provvede non solo all’innervazione dell’emifaccia 

controlaterale ma anche di quella omolaterale per incrocio di fibre nel tratto compreso tra 

la corteccia ed il nucleo pontino del nervo. Pertanto la muscolatura facciale superiore 

riceve impulsi dalle aree motorie di entrambi gli emisferi, mentre la muscolatura facciale 

inferiore riceve impulsi esclusivamente dall’emisfero controlaterale. Quindi una lesione 

unilaterale della corteccia motoria non comprometterà la muscolatura superiore (paralisi 

centrale), che può ancora ricevere impulsi dalla corteccia del lato sano, mentre una lesione 

del nucleo o del nervo provocherà una paralisi completa (paralisi periferica). 

o Esame della sensibilità gustativa I 2/3 anteriori della lingua che percepiscono il dolce e il 

salato sono innervati dal VII° nervo cranico, mentre il terzo posteriore che percepisce acido 

e amaro è innervato dal IX° nervo cranico. 

o Esame dei riflessi: 

Riflesso orbicolare dell’occhio o riflesso sopraorbitario o riflesso gabellare 

Percussione sul lato esterno del margine sopraorbitario, sopra la glabella o attorno 

al margine dell’orbita è seguita da una contrazione riflessa del muscolo orbicolare 

che determina la chiusura degli occhi. 

Riflesso oculogiro‐auricolare Consiste in una retrazione del padiglione auricolare 

e in un sollevamento indietro dell’elice durante lo sguardo lateralizzato nella 

direzione estrema opposta. 

Riflesso palpebrale‐oculogiro Nella contrazione degli orbicolari e nella chiusura 

degli occhi, i bulbi oculari ruotano verso l’alto. Questo avviene non solo nella 

chiusura volontaria degli occhi, ma anche nel sonno. È in realtà un movimento 

associato e non un riflesso. 

Riflesso orbicolare della bocca Percussione sul labbro superiore o sul lato del 

naso è seguita da una contrazione del muscolo quadrato del labbro superiore e del 

muscolo canino (elevatore dell’angolo della bocca) omolaterali. In seguito a tale 

stimolazione si ha elevazione del labbro superiore e dell’angolo della bocca. 

Segno di Chvostek Spasmo o contrazione tetanica crampiforme dei muscoli 

facciali omolaterali, che compare percuotendo l’emergenza del nervo facciale 

anteriormente all’orecchio. È una tetania, ma si osserva anche se c’è un aumento 

della irritabilità riflessa, come nella demenza o nelle alterazioni del tratto 

piramidale. 

Nervo acustico (VIII°) Composto da due sistemi di fibre che sono mescolati in un solo tronco 

nervoso. Essi sono: 

o Nervo cocleare Nervo dell’udito: 

Studio della componente uditiva Viene valutata in genere dallo specialista 

otoiatra con l’esame audiometrico. Dei semplici tests di screening sono: 

• Voce sussurrata Valutare la risposta del paziente alla voce sussurrata, 

esaminando un orecchio alla volta. Mascherare l’udito nell’altro orecchio e 

bisbigliare a 30‐60 cm di distanza. 

• Test del ticchettio dell’orologio Può essere usato per valutare le alte 

frequenza. 

• Test di Rinne, Weber e Schwabach: 

o Test di Weber Mettere la base del diapason vibrante sul vertice 

della testa del paziente. Chiedere al paziente se il suono viene 

avvertito in maniera uguale in ambedue le orecchio o meglio in un 

orecchio (lateralizzazione del suono). 

57


o Test di Rinne Viene eseguito poggiando la base del diapason in 

vibrazione contro il processo mastoideo del paziente. Iniziare a 

contare fino a quando il paziente non sente più il suono. 

Confrontare il tempo di scomparsa del suono quando il diapason 

viene fatto vibrare a 1‐2 cm dall’orecchio. 

o Test di Schwabach Confronto tra la trasmissione ossea del 

paziente e dell’esaminatore. L’esaminatore deve porre 

alternativamente il diapason in vibrazione contro il processo 

mastoideo del paziente e contro il suo, fino a quando unno dei due 

non sente più alcun suono. Il suono deve essere udito da ambedue 

per un periodo uguale di tempo. 

Tipi di sordità: 

TEST DI TRASMISSIONE NEUROSENSORIALE 

WEBER Lateralizzazione del suono Lateralizzazione del suono 

all’orecchio sordo 

all’orecchio migliore 

RINNE Trasmissione ossea uditiva 

più a lungo o per un tempo 

uguale 

aerea 

alla trasmissione 

SCHWABACH Il paziente sente più a lungo 

dell’esaminatore 

Trasmissione aerea uditiva 

più a lungo ma non per un 

periodo pari al doppio della 

trasmissione ossea 

L’esaminatore sente più a 

lungo del paziente. 

o Nervo vestibolare Serve all’equilibrio, alla coordinazione, all’orientamento nello spazio. 

Non viene esaminata dall’internista. Può essere utile rilevare la presenza di nistagmo 

oculare, segno della presenza di una patologia a questo livello. Il nistagmo vestibolare è di 

solito laterale, mentre quello che origina dal tronco cerebrale è verticale. Il paziente deve 

essere invitato a tenere lo sguardo fisso a 45° verso sinistra o verso destra. In caso di 

nistagmo, gli occhi scivolano lentamente verso il centro e poi scattano verso la posizione 

iniziale. 

Originano in recettori periferici separati e hanno distinte, ma anche diffuse, connessioni centrali. 

Nervo glossofaringeo (IX°) Viene valutato solitamente insieme al nervo vago. I due nervi sono 

infatti intimamente uniti e frequentemente interessati dallo stesso processo patologico. Spesso 

può essere difficile distinguere il coinvolgimento di uno da quello dell’altro. Le fibre motore 

probabilmente innervano unicamente il muscolo stilo faringeo. Il nervo glossofaringeo porta 

impulsi secretori e vasodilatatori per la ghiandola parotide. Insieme al nervo facciale può fornire 

impulsi secretori alla mucosa delle porzioni inferiore e posteriore della faringe e della cavità 

buccale. Le branche sensitive interessano porzioni posteriori della membrana timpanica, il cavo 

uditivo esterno, parti di faringe, palato molle, ugola, tonsilla, fauci, cellule mastoidee, parte 

posteriore della lingua. 

o Esame della funzione motoria Si osserva la faringe invitando il paziente a pronunciare la 

lettera A. In caso di paralisi si potrà notare: 

Disfagia per i solidi 

Spostamento dei tessuti molli della faringe verso il lato sano. 

o Esame della funzione sensitiva La funzioni gustativa verrà valutata come descritto per il 

VII° paio. 

o Riflessi: 

Riflesso faringeo Si tocca con un abbassalingua la faringe posteriore da entrambi 

i lati, la regione tonsillare o la parte posteriore della lingua. Se il riflesso è presente 

si osserverà il sollevamento e la costrizione della muscolatura faringea, insieme con 

la retrazione della lingua. Se lo stimolo viene applicato all’ugola si osserva 

simultaneamente l’elevazione del palato molle e la retrazione dell’ugola. 

Nervo vago (X°) Nervo cranico più lungo e con più ampia distribuzione. I nuclei di origine del vago 

sono simili, sotto molti aspetti identici, a quelli del glossofaringeo e le funzioni del decimo sono 

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corrispondenti a quelle del nono. La pozione motoria innerva , insieme al glossofaringeo, tutta la 

muscolatura striata del palato molle, faringe e laringe, controllando così il processo della 

deglutizione. La porzione sensitiva è simile a quella del glossofaringeo (tranne la lingua). La 

porzione parasimpatica raggiunge: 

o Cuore Azione inotropa e cronotropa negativa 

o Bronchi Contrazione della muscolatura liscia della trachea, bronchi e bronchioli. Stimola 

le ghiandole della mucosa bronchiale. 

o Digerente In generali agisce da stimolatore della funzione alimentare (stimola secrezione 

del succo pancreatico e gastrico, contrazione della muscolatura, rilassamento degli sfinteri, 

stimola il fegato, inibisce la secrezione surrenalica). 

Esame della funzione motoria: 

o Ispezionare il palato molle e valutare la simmetria Far dire al paziente “Ah” ed osservare 

il movimento dell’ugola e del palato molle alla ricerca di asimmetrie. 

o Far deglutire al paziente un sorso d’acqua Il paziente deve deglutire facilmente e non 

deve essere osservabile passaggio di acqua attraverso il naso dopo che il nasofaringe è 

stato isolato dal sollevamento del palato molle. 

o Considerare il carattere e la qualità della voce. 

Esame delle funzioni sensitive Gli elementi sensitivi del vago possono essere adeguatamente 

analizzati 

Esame delle funzioni autonomiche Difficile valutazione clinica 

o Riflesso oculo‐cardiaco La frequenza cardiaca ed in un cero grado la frequenza 

respiratoria possono essere lievemente rallentate dalle pressione sui globi oculari. 

o Riflesso del vomito Vedi riflesso faringeo. 

o Riflesso della deglutizione Stimolazione della farete faringea o del dorso della lingua dà 

inizio ai movimenti della deglutizione. 

o Riflesso della tosse La stimolazione della mucosa della faringe, della laringe, della 

trachea, dell’albero bronchiale oppure la stimolazione della membrana timpanica evoca il 

riflesso della tosse. 

o Riflesso nasale o dello starnuto In risposta alla stimolazione della mucosa nasale si 

produce una violenta espulsione di aria attraverso il naso e la gola. 

o Riflesso del seno carotideo Stimolazione del seno carotideo da parte della pressione di 

un dito alla biforcazione della carotide comune provoca la stimolazione riflessa del vago. 

Nervo accessorio del vago (XI°) Ha funzione interamente motoria e innerva lo 

sternocleidomastoideo e la porzione superiore del trapezio. Esame funzionale: 

o Sternocleidomastoideo Ispezione e palpazione mentre il paziente ruota il capo contro 

resistenza. Si può evocare la contrazione percuotendo sull’origine clavicolare. 

o Trapezio L’esaminatore preme la spalla in basso contro la resistenza del paziente. Il 

paziente cerca di sollevare la spalla contro la resistenza dell’esaminatore. 

Nervo ipoglosso (XII°) Controlla i muscoli della lingua. Esame clinico: 

o Ispezionare la lingua del paziente a riposo sul pavimento della bocca. Notare la presenza di 

fascicolazioni, asimmetrie, atrofie o deviazioni della linea mediana. 

o Chiede al paziente di muovere la lingua dentro e fuori la bocca, dai due lati, di curvarla 

verso l’alto come per toccare il anso e verso il basso come per toccare il mento. 

o Valutare la forza muscolare della lingua chiedendo al paziente di spingere la lingua contro 

la guancia mentre l’esaminatore applica una forza contraria con il dito indice. 

o Quando si ascolta la voce del paziente non deve essere notato alcun problema con la 

pronuncia dei suoni linguali (l, t, d, n). 

Nella paralisi si ha la deviazione della lingua dal lato affetto e atrofia lingueale dal lato colpito. 

CERVELLETTO 

59


Il cervelletto è deputato al mantenimento dell’equilibrio e della coordinazione dei movimenti. I tests di 

funzione cerebellare tendono pertanto a cogliere eventuali anomalie di queste funzioni. È importante 

osservare il malato. Già l’esame del comportamento del malato può dare utili informazioni all’esaminatore. 

Si annoti come il paziente esegue gli atti della vita quotidiana: 

‐ Come si siede o si alza da una sedia 

‐ Quale postura mantiene mentre è seduto e quale è in piedi 

‐ Com’è la sua andatura 

‐ Come esegue movimenti come portare un bicchiere alla bocca, abbottonarsi la camicia o la giacca, 

annodarsi il laccio delle scarpe. 

In particolare si osservi se esiste armonia nell’esecuzione del movimento. 

Coordinazione 

Le prove semeiologiche atte ad evidenziare un disturbo della coordinazione dei movimenti vengono 

suddivise in: 

• Prove in rapporto con le funzioni dell’equilibrio e della marcia: 

o Test di Romberg Vale a differenziare le patologie cerebellari dai deficit della sensibilità 

propriocettiva. Il paziente è invitato a mantenere la stazione eretta tenendo i piedi uniti 

prima ad occhi aperti e poi chiusi. 

Se il deficit dell’equilibrio deriva da alterazioni della sensibilità propriocettiva il paziente 

riesce a compensarlo grazie alle informazioni ricevute dalla vista. Quando chiude gli occhi si 

osserva una rapida perdita dell’equilibrio (Romberg positivo). 

Le lesioni cerebellari si contraddistinguono per un deficit dell’equilibrio non influenzato 

dall’apertura o dalla chiusura degli occhi e nel malato cerebellare il fenomeno di Romberg è 

negativo, poiché il paziente oscilla già ad occhi aperti e l’equilibrio non viene peggiorato 

dalla chiusura degli occhi. 

o Paziente in posizione eretta su un piede solo L’equilibrio può essere esaminato facendo 

rimanere il paziente in posizione eretta su un piede solo. Ripetere il test con il piede 

opposto. Il paziente deve mantenersi in equilibrio su ciascun piede per almeno 5 secondi, 

ma è normale un lieve ondeggiamento. 

o Far saltellare il paziente prima su un piede e poi sull’altro Il paziente deve essere in grado 

di saltellare su ciascun piede per almeno 5 secondi. 

o Test della spinta Per valutare ulteriormente l’equilibrio, chiedere al paziente di rimanere 

in posizione eretta con i piedi leggermente divaricati. Spingerlo alla spalle con una forza 

sufficiente a fargli perdere l’equilibrio (stare pronti a sostenere il paziente se necessario). 

L’equilibrio deve essere recuperato rapidamente. 

o Sinergia muscolare Si deve inoltre valutare la sinergia muscolare o capacità di 

correttamente aggiustare il livello di contrazione nei vari muscoli che partecipano al 

movimento. L’asinergia si dimostra invitando il paziente a rovesciare il tronco all’indietro: 

nel soggetto normale ciò è possibile poiché il movimento si associa alla flessione degli arti 

inferiori, cioè alla contrazione sinergica dei flessori degli arti inferiori, mentre il paziente 

cerebellare cade all’indietro e la prova è quindi positiva per mancanza di flessione agli arti 

inferiori 

o Andatura Osservare il paziente mentre cammina a piedi scalzi nell’ambulatorio o lungo 

un corridoio prima con gli occhi aperti e poi con gli occhi chiudi. Osservare la sequenza 

attesa del passo, notando i movimenti simultanei delle braccia. Si distinguono: 

Atassia cerebellare L’andatura è a base allargata, le braccia a bilanciere, 

l’ammalato avanza con incertezza e con pulsioni laterali brusche che lo fanno 

proseguire a zig zag e mima l’andatura dell’ubriaco rischiando di cadere. 

Atassia per turbe della sensibilità profonda Si designa in genere con il termine di 

atassia tabetica. 

• Nelle lesioni dei cordoni posteriori è caratterizzata dal brusco lancio delle 

gambe in avanti, dalla pesante ricaduta del tallone sul suolo e dall’assiduo 

60


controllo della vista sui movimenti degli arti. Il fenomeno di Romberg è 

positivo. 

• Nelle lesioni midollari, l’atassia spesso non è pura, ma associata a turbe 

piramidali 

• Nelle lesioni cerebrali e nelle lesioni talamiche riscontriamo atassia della 

marcia per turbe della sensibilità profonda. 

Atassia per turbe labirintiche Il labirintico presenta un equilibrio instabile, 

divarica i piedi per aumentare la base di appoggio, ma segno distintivo capitale ha 

un segno di Romberg positivo. La perdita di equilibrio per chiusura degli occhi 

avviene dopo una dozzina di secondi e sempre verso un determinato lato 

(lateropulsione). Il labirintico non può come il cerebellare seguire una linea retta, 

devia lateralmente, ma sempre nello stesso senso, dalla parte del labirinto malato. 

La marcia eseguita verso l’avanti e verso l’indietro per 8‐10 passi, ad occhi chiusi, 

disegna raggi di una sella (marcia a sella). 

Atassia cerebrale È un termine improprio. Mentre atassia parietale è una vera 

atassia per turbe della sensibilità profonda, nel caso di cosiddetta impropriamente 

atassia frontale callosa e parietale si osserva un difetto di equilibrio nella marcia e 

nella stazione eretta con tendenza alla retro e latero‐pulsione. 

• Prove in rapporto col movimento degli arti o coordinazione segmentaria degli arti Viene 

esaminata con prove codificate che permettono di mettere in evidenza: 

o La dismetria Traduce l’incapacità di regolare l’intensità e la durata dell’attività motoria in 

rapporto allo scopo da raggiungere, può essere evidenziata da diverse prove: 

Arti superiori: 

• Prova indice‐naso 

• Prova indice‐naso‐mento 

• Prova indice‐orecchio 

• Prova della prensione (o prova del bicchiere) Se si invita il paziente a 

prendere un bicchiere a metà pieno d’acqua e a portarlo alle labbra per 

bere si potrà osservare l’ipermetria, la dismetria, la scomposizione del 

movimento, il tremore intenzionale per cui talora alcuni pazienti non sono 

neppure in grado di bere, malgrado l’impiego delle mani. 

Arti inferiori: 

• Prova calcagno‐ginocchio Il paziente deve toccare con il calcagno il 

ginocchio dell’arto opposto con precisione 

• Prova calcagno‐tibia strisciata Il paziente è invitato a strisciare 

leggermente il tallone lungo la cresta tibiale fino al dorso del piede 

• Prova dito paziente‐dito esaminatore Il paziente cercherà di toccare con 

il suo alluce il dito dell’esaminatore che viene spostato volta in volta. 

Se esiste un disturbo della coordinazione il movimento è eseguito in maniera scorretta: 

La mira non è raggiunta Dismetria 

È raggiunta con troppa forza Ipermetria 

In vicinanza della meta il dito o il calcagno si arrestano Braditelocinesia. 

o L’asinergia Il movimento globale può essere scomposto in movimenti parziali in tempi 

diversi, per difetto di sinergia tra i diversi movimenti che compongono l’atto nel suo 

insieme. L’asinergia segmentale o piccola asinergia di Babinski si mete in evidenza con 

prove diverse: 

Il soggetto seduto è invitato a toccare con la punta del piede un oggetto posto a 

circa 50cm dal suolo pochi cm distante dal ginocchio Il soggetto sinergico non 

compie simultaneamente la flessione della coscia e della gamba. 

Il soggetto disteso a letto a braccia conserte è invitato a mettersi seduto senza 

aiutarsi con gli arti superiori Il soggetto normale esegue la prova contraendo i 

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muscoli che fissano gli arti inferiori al letto. L’asinergico solleva anche 

smodatamente gli arti inferiori mentre non riesce a sollevare il dorso. 

Il soggetto sinergico dimostra la scomposizione del movimento nell’esecuzione 

delle prove calcagno‐ginocchio Prima flette la gamba, poi la solleva e quindi 

adduce per raggiungere il ginocchio. 

Una lesione cerebellare omolaterale da emisenergia. 

o L’adiadococinesia Esplora la capacità di eseguire movimenti volontari rapidi e alternativi. 

La perdita di queste possibilità, denominata adiadocicinesi si esplora con le seguenti prove: 

Prova di pronazione‐supinazione delle mani Il paziente è seduto e, poste sulle 

ginocchia le mani, esegue rapidi movimenti alternati di prono supinazione. Se 

esiste adiadococinesia si osserverà che il paziente non riesce dopo solo alcuni 

movimenti, a mantenere il ritmo e l’alternanza della successione. 

Prova delle marionette Il paziente seduto di fronte all’esaminatore con le braccia 

addotte, gli avambracci flessi sul braccio e palme delle mani in avanti, esegue, al 

comando rapidi movimenti alternati di prono‐supinazione. 

Le prove di adiadococinesia saranno particolarmente dimostrative se la lesione è 

unilaterale. 

La scrittura dimostra molto bene turbe della coordinai zone. Se il paziente è invitato a tracciare linee 

orizzontali in successione sovrapposta tra due limiti verticali, segnati dall’esaminatore, molte linee 

oltrepasseranno o non raggiungeranno il limite verticale e la linea sarà intercisa (ipermetria, dismetria, 

asinergia, adiadocinesia, braditeleocinesia). La scrittura può mettere in evidenza turbe dismetriche, 

sinergiche, adiadocinetiche. 

I tremori cerebellari compaiono durante i movimenti volontari. 

SEGNI DI IRRITAZIONE MENINGEA 

Segno di Kernig È stato descritto in vari modi. Kernig lo descrisse come una flessione involontaria 

del ginocchio quando l’esaminatore tenda di flettere la coscia a livello dell’anca, mentre la gamba è 

in estensione. Tuttavia esso viene più comunemente evocato flettendo la coscia del paziente 

coricato ad angolo retto e poi tentando di estendere la gamba a livello del ginocchio. Questa 

estensione passiva del ginocchio è accompagnata non solo da dolore e resistenza dovuti a spasmo 

dei muscoli della coscia ma anche da limitazione dell’estensione. 

Segno di Brudzincki Si evidenzia sollevando il capo del paziente in modo da portare il mento 

contro lo sterno. In corso di infiammazione meningea, si osserva una resistenza de parte del 

paziente che tende a flettere le cosce e le gambe. 

Segno di Lasegue Si fa un tentativo di flettere la coscia a livello dell’anca, mentre la gamba è 

tenuta in estensione. Quando è positivo questo segno è accompagnato anche da dolore a livello 

dell’incisura ischiatica e da resistenza al movimento. È positivo anche durante l’ernia del disco, ma 

solo monolateralmente. 

Rigidità nucale È probabilmente il segno più ampiamente conosciuto e più frequentemente 

incontrato di irritazione meningea e la diagnosi di meningite viene raramente posta in sua assenza. 

Essa è caratterizzata da rigidità e spasmo dei muscoli del collo, con dolore ai tentativi di movimento 

volontario. C’è anche resistenza al movimento passivo. 

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ESAME OBIETTIVO DEL SISTEMA MUSCOLO 

SCHELETRICO 

ISPEZIONE 

Si deve: 

‐ Ispezionare gli aspetti anteriore, posteriore e laterali della postura del paziente 

‐ Osservare le capacità del paziente di rimanere eretto, la simmetria delle varie parti del corpo e 

l’allineamento delle estremità 

‐ Notare la presenza di lordosi, cifosi, scoliosi 

‐ Ispezionare la cute e sottocutaneo che riveste muscoli, cartilagini, ossa alla ricerca di modificazioni 

del colore, tumefazioni, masse 

‐ Osservare le estremità 

‐ Ispezionare i muscoli alla ricerca di ipertrofie, atrofie, fascicolazioni e spasmi. Le dimensioni dei 

muscoli dovrebbero essere approssimativamente simmetriche dai due lati 

La simmetria bilaterale non deve essere considerato in assoluto, non essendo una simmetria 

perfetta. 

PALPAZIONE 

‐ Palpare tutte le ossa, articolazione e muscoli circostanti. 

‐ Notare la presenza di aumento del termo tatto, dolorabilità, tumefazioni, crepitii e resistenza alla 

pressione. 

Il paziente non deve avvertire alcun fastidio quando viene applicata una pressione sulle ossa o sulle 

articolazioni. 

MOTILITÀ ARTICOLARE 

Si deve esaminare la motilità attiva e passiva di tutte le articolazioni maggiori e dei gruppi muscolari 

correlati. Istruire il paziente a muovere ciascuna articolazione in maniera completa. La presenza di dolore, 

limitazione dei movimenti, movimenti spastici, instabilità articolare, deformità e contrazioni suggeriscono 

un problema collegato all’articolazione o al gruppo muscolare corrispondente. 

La motilità attiva e passiva deve essere identica per la stessa articolazione e tra articolazioni controlaterali. 

Discrepanze tra motilità attiva e passiva possono indicare una debolezza muscolare vera o una malattia 

articolare. Durante i movimenti non debbono essere evidenti dolorabilità o crepitii. 

Quando un’articolazione dimostra un aumento o una diminuzione della motilità, con un goniometro è 

possibile misurare precisamente l’angolo di flessione. Misurare gli angoli di maggiore flessione ed 

estensione, mettendoli a confronto con gli angoli attesi. 

FORZA MUSCOLARE 

La valutazione della forza di ciascun gruppo muscolare è di solito integrata dall’esame della articolazione 

corrispondente. Chiedere al paziente di flettere il muscolo da voi indicato e quindi resistere quando viene 

applicata una forza contraria a questa flessione. Confrontare la forza muscolare bilateralmente. 

Normalmente la forza muscolare è simmetrica bilateralmente con una resistenza completa all’opposizione. 

Una forza muscolare intatta implica una motilità articolare normale. 

Articolazione temporo‐mandibolare 

• Localizzare l’articolazione temporo‐mandibolare con la punta delle dita appena anteriormente al 

trago di ciascun orecchio 

• Permettere alle dita di scivolare nello spazio articolare mentre il paziente apre la bocca e palpare 

questo spazio 

• Uno scatto o uno schiocco udibili provenienti dall’articolazione temporo‐mandibolare non sono 

insoliti, ma non devono essere presenti dolore, tumefazioni o crepitii. 

63


• La motilità viene esaminata chiedendo al paziente di eseguire i seguenti movimenti: 

o Aprire e chiudere la bocca. Normalmente lo spazio tra i denti superiori ed inferiori è di 3‐6 

cm 

o Spostare lateralmente la mandibola da ciascun lato. La mandibola deve spostarsi di 1‐2 cm 

in ciascuna direzione 

o Sporgere e retrarre il mento. Normalmente sono possibili entrambe i movimenti. 

• La forza dei muscoli temporali viene valutata chiedendo al paziente di serrare i denti mentre si 

palpano i muscoli contratti e si applica una forza contraria. Con questa manovra viene 

simultaneamente controllato il V° paio di nervi cranici. 

Colonna cervicale 

Ispezionare il collo del paziente, sia anteriormente che posteriormente, osservando l’allineamento della 

testa con le spalle e la simmetria delle pliche cutanee e dei muscoli. Palpare la parte posteriore del collo, la 

colonna cervicale ed i muscoli paravertebrali, trapezio e sternocleidomastoideo. I muscoli devono 

possedere un buon tono ed essere di dimensioni simmetriche con assenza di dolorabilità o spasmi 

muscolari alla palpazione. 

Si valuta la motilità della colonna cervicale chiedendo al paziente di eseguire i seguenti movimenti: 

‐ Inclinare la testa in avanti, monto sul torace. Flessione normale di 45°. 

‐ Inclinare la testa all’indietro, mento verso il soffitto. Iperestensione normale di 55°. 

‐ Inclinare la testa da entrambi i lati, orecchio verso spalla. Inclinazione laterale normale di 40°. 

‐ Girare la testa da ciascun lato, mento verso la spalla. Rotazione normale di 70°. 

La forza di muscoli sternocleidomastoideo e trapezio viene valutata come visto in precedenza. 

Colonna toracica e lombare 

I principali punti di repere sono rappresentati dai processi spinali delle vertebre (C7 e T1 sono di solito i più 

sporgenti), le scapole e le creste iliache ed i muscoli paravertebrali. 

Valutare l’asse e le curvature spinali Normalmente la testa si trova direttamente sopra al solco 

gluteo e le vertebre sono dritte come indicato dall’altezza simmetrica delle spalle, delle scapole e 

delle creste iliache. Le curvature della colonna cervicale e lombare devono essere concave, mentre 

la curvatura della colonna toracica deve essere convessa. Le ginocchia ed i piedi devono essere 

allineati con il tronco, puntando verso l’esterno. Si può avere: 

o Lordosi Accentuazione della normale convessità anteriore della colonna. Può aversi per: 

Spondilolistesi Scivolamento anteriore della V° vertebra lobare 

Malformazione del bacino 

Lussazione congenita dell’anca 

Miopatie Nelle quali è apprezzabile uno spostamento in avanti delle regioni 

glutee 

Paziente marcatamente obesi. 

o Cifosi Curvatura del rachide a convessità posteriore. Può essere parziale o totale. Nel 

primo caso interessa solo un gruppo di vertebre, nel secondo caso interessa il rachide per 

una estensione più ampia. La riduzione della statura è una delle principali conseguenza 

della cifosi. Sono causa di cifosi a grande raggio: 

Stati di ipotonia muscolare 

Rachitismo 

Osteoporosi post‐menopausale e senile (cifosi senile) Hanno localizzazione 

dorsale e sono la esagerazione della fisiologica curvatura dorsale del rachide. 

Sono causa di cifosi angolari: 

Processi distruttivi di una o più vertebre o i loro postumi Il gibbo presenta in 

questi casi un angolo acuto Morbo di Pott, osteomieliti di natura aspecifica, 

mieloma, metastasi carcinomatose. 

o Scoliosi Curvatura laterale del rachide. Sarà pertanto destra o sinistra e potrà interessare 

tutta la colonna o un segmento di essa. A monte e a valle della curvatura principale di un 

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scoliosi si instituiscono delle curvature di compenso le quali hanno lo scopo di ristabilire 

l’equilibrio riportando il centro di gravità sulla linea mediana. Per lo più coesiste la cifosi. Le 

scoliosi datanti dall’infanzia presentano nefaste conseguenza sullo sviluppo somatico 

determinando: 

Riduzione della statura 

Deformità costali 

Appiattimento del bacino in senso antero‐posteriore 

Alterazione dello scheletro cranio‐facciale. 

Con il paziente in posizione eretta, palpare lungo i processi spinosi ed i muscoli paravertebrali. 

Valutare percussoriamente la presenza di dolorabilità spinale prima percuotendo ogni processo 

spinoso con un dito e quindi colpendo con il nato ulnare del pugno ambedue i lati della colonna 

lungo i muscoli paravertebrali. La palpazione e la percussione non devono mettere in evidenza 

alcuna dolorabilità spinale o spasmi muscolari. 

Chiedere al paziente di inclinarsi verso avanti e di toccare le dita dei piedi mentre si osserva da 

dietro. Ispezionale la colonna alla ricerca di curvature anomale. L’evidenziazione con matita 

dermografica dei processi spinosi può aumentare la sensibilità dell’indagine. Il dorso del paziente 

deve rimanere simmetricamente piatto quando la curvatura concava della colonna lombare diviene 

convessa con la flessione in avanti. 

Motilità della colonna Viene valutata chiedendo al paziente di eseguire i seguenti movimenti: 

o Inclinarsi in avanti alla cintola e toccarsi i piedi. Flessione normale di 75‐90° 

o Inclinarsi posteriormente alla cintola il più possibile. Iperestensione normale di 30°. 

o Inclinarsi da ciascun lato il più possibile. Flessione laterale normale di 35° bilateralmente 

o Ruotare la parte superiore del tronco a partire dalla cintola, mentre la pelvi viene tenuta 

ferma dall’esaminatore. La rotazione normale della parte superiore del tronco è di 30° nei 

due sensi. 

Spalle 

Ispezione il profilo delle spalle, il cingolo della spalla, le clavicole, le scapole ed i muscoli della regione. 

Sospettare una lussazione quando il profilo della spalla è asimmetrico ed una spalla presenta una concavità 

nel profilo. Osservare alla ricerca di una scapola alata, una sporgenza verso l’esterno della scapola, che 

indica una lesione del nervo del muscolo serrato anteriore. 

Palpare le articolazioni sternoclavicolari e acromioclavicolari, le clavicole, le scapole, i processi coracoidei, i 

grandi trocanteri dell’omero, i solchi bicipitali e tutti i muscoli della regione. 

Esaminare la motilità chiedendo al paziente di eseguire i seguenti movimenti: 

‐ Sollevare le spalle. Normalmente il sollevamento è simmetrico. 

‐ Sollevare entrambe le braccia e portare al di sopra della testa. La flessione normale in avanti è di 

180°. 

‐ Estendere e portare le braccia al dorso. L’iperestensione normale è di 50°. 

‐ Sollevare entrambe le braccia lateralmente e portarle al di sopra della testa. Abduzione normale 

180°. 

‐ Far oscillare ciascun braccio anteriormente al tronco. Adduzione normale di 50°. 

‐ Portare entrambe le braccia dietro i fianchi con i gomiti all’infuori. Rotazione interna normale di 90° 

‐ Portare entrambe le braccia dietro la testa, con i gomiti all’infuori. Rotazione esterna normale di 

90°. 

‐ Il paziente deve mantenere le spalle sollevate, la flessione in avanti e l’abduzione mentre si applica 

una forza contraria per valutare la forza di muscoli del cingolo della spalla. Con la manovra del 

sollevamento delle spalle viene contemporaneamente valutato l’XI° paio di nervi cranici. 

Gomito 

Ispezionare il profilo del gomito sia in posizione estesa che flessa. La presenza di noduli sottocutanei lungo i 

punti di pressione della superficie estensoria dell’ulna può essere indicativa di artrite reumatoide. Notare 

eventuali deviazioni dell’angolo cubitale fra l’omero e l’ulna mentre viene esteso passivamente, con le 

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palme rivolte in avanti. L’angolo cubitale ha una ampiezza laterale compresa di solito tra 5 e 15°. Le 

variazioni di quest’angolo sono rappresentate dal cubito valgo (angolo maggiore di 15°) e cubito varo 

(angolo invertito medialmente). 

Flettere il gomito del paziente a 70° e palpare la superficie estensoria dell’ulna, il processo olecranico, gli 

epicondili mediale e laterale dell’omero. Quindi palpare il solco presente in ciascun lato dell’olecrano alla 

ricerca di ispessimenti della membrana sinoviale, tumefazioni e dolorabilità. Una tumefazione paludosa, 

molle fluttuante, la presenza di dolorabilità a livello dell’epicondilo laterale o lungo i solchi sell’olecrano e 

gli epicondili, un aumento di dolore con la pronazione e la supinazione del gomito devono far sospettare 

una epicondilite o una tendinite. 

La motilità del gomito viene esaminata chiedendo al paziente di eseguire i seguenti movimenti: 

‐ Estensione e flessione del gomito. Flessione normale di 160°. Estensione normale di 180°. 

‐ Con il gomito flesso ad angolo retto, ruotare la mano. Pronazione e supinazione sono normalmente 

di 90°. 

‐ Il paziente deve essere in grado di mantenere la flessione e l’estensione mentre si applica una forza 

contraria per valutare la forza dei muscoli del gomito. 

Mano e polso 

Ispezionare gli aspetti dorsale e palmare delle mani, notando il profilo, la posizione, la forma, il numero e la 

completezza delle dita. Notare la presenza delle creste cutanee palmari e falangee. La superficie palmare di 

ciascuna mano deve possedere una depressione centrale con una protuberanza rotondeggiante (eminenza 

tenar) dal lato del pollice e una eminenza ipotenar meno prominente dal lato del mignolo. Normalmente le 

dita completamente estese sono a stretto contatto tra di loro e sono allineate con l’avambraccio. La 

superficie laterale delle dita deve gradualmente affusolarsi andando dalla parte prossimale a quella distale. 

La deviazione delle dita verso il lato ulnare e la deformità a collo di cigno o ad asola sono di solito indicative 

della artrite reumatoide. 

Palpare tutte le articolazioni della mano e del polso. Le articolazioni interfalangee possono essere palpate 

con il pollice e l’indice. Le articolazioni metacarpofalangee vengono palpate con entrambi i pollici. Il polso e 

la doccia radio carpale vengono palpati con i pollici sulla superficie dorsale e con le altre dita sulle superficie 

palmare del polso. Le superfici articolari devono essere lisce ed esenti da noduli, tumefazioni, sporgenze e 

dolorabilità. 

Ricercare la presenza di noduli. In genere si tratta si escrescenze ossee a livello delle articolazioni 

interfalangee che possono essere palpate come noduli duri e non dolenti di diametro compreso tra i 2 ed i 

3 mm ma che talvolta circondano tutta l’articolazione. Sono associati a processi osteoartritici. Quando 

localizzati lungo le articolazioni interfalangee distali prendono il nome di noduli di Heberden. Quando si 

trovano lungo le articolazioni interfalangee prossimali sono denominati noduli di Bochard. 

Con il dito indice colpire il nervo mediano nel suo punto di passaggio attraverso il tunnel carpale al di sotto 

dei legamenti flessori del retinacolo e volare carpale. Una sensazione di formicoli che si irradia dal polso alla 

mano lungo il percorso del nervo mediano rappresenta un segno di Tinel positivo, associato alla sindrome 

del tunnel carpale. 

Esaminare la motilità della mano e del polso chiedendo al paziente di eseguire i seguenti movimenti: 

‐ Piegare le dita in avanti a livello della articolazione metacarpofalangea. Quindi di estendere le dita 

in alto e posteriormente a livello della nocca. L’angolo di flessione normale è di 90°, quello di 

iperestensione fino a 20°. 

‐ Toccare con il pollice la punta di tutte le dita e la base del mignolo. Tutti questi movimenti devono 

essere possibili. 

‐ Allargare le dita e quindi riunirle. Devono essere possibili entrambi i movimenti. 

‐ Piegare la mano ed il polso su e giù. Angolo di flessione normale di 90°, di iperestensione 70°. 

‐ Con i palmi diretti verso il basso, girare ciascuna mano a destra e a sinistra. Movimento radiale 

normale di 20°, movimento ulnare di 55°. 

Il paziente deve essere in grado di mantenere la flessione e l’estensione del gomito quando viene applicata 

una forza contraria per valutare la forza dei muscoli del polso. Per valutare la forza della mano, far stringere 

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al paziente strettamente le dita dell’esaminatore. Anche l’estensione delle dita e le posizioni di adduzione 

possono essere utilizzate per valutare la forza della mano. 

Anca 

Ispezionare le anche anteriormente e posteriormente mentre il paziente si trova in posizione eretta. Usare i 

punti di repere principali rappresentati dalla cresta iliaca e dal grande trocantere del femore per valutare 

eventuale assimetria di altezza delle creste iliache, le dimensioni delle natiche ed il numero e l’altezza delle 

pliche glutee. Palpare le anche e la pelvi con il paziente supino. Non devono essere rilevabili instabilità, 

dolorabilità e crepitii. 

Esaminare la motilità dell’anca chiedendo al paziente di eseguire i seguenti movimenti: 

‐ In posizione supina sollevare le gambe al di sopra del corpo con le ginocchia estese. L’angolo 

normale di flessione dell’anca è di 90°. 

‐ In posizione eretta o prona, portare la gamba estesa dietro al corpo. Angolo di iperestensione 

dell’anca inferiore o uguale a 30°. 

‐ In posizione supina sollevare un ginocchio mentre l’altra gamba è in estensione. Angolo di flessione 

dell’anca normale di 120°. 

‐ In posizione supina spostare la gamba lateralmente e medialmente con il ginocchio esteso. Durante 

il movimento di adduzione, sollevare passivamente la gamba opposta, per permettere alla gamba 

che si sta esaminando un movimento completo. Normalmente esiste un certo grado di adduzione e 

abduzione. 

‐ In posizione supina flettere il ginocchio e intraruotare la gamba verso l’altra gamba. Rotazione 

interna normale di 40°. 

‐ In posizione supina, portare la pare laterale del piede sul ginocchio dell’altra gamba; muovere il 

ginocchio flesso verso il lettino. Rotazione esterna normale di 45° (test di Patrick). 

‐ Il paziente deve essere in grado di mantenere la flessione dell’anca con il ginocchio in flessione ed 

in estensione quando si applica una forza contraria per valutare la forza dei muscoli dell’anca. La 

forza muscolare può anche essere valutata nel corso della manovre di adduzione e di abduzione. 

Test di Thomas Viene utilizzato per identificare le contratture in flessione dell’anca che possono essere 

mascherate da una eccessiva lordosi lombare. In caso di affezioni dell’anca il paziente presenta la coscia 

flessa e addotta sul bacino. Per evitare errori di interpretazione è necessari appianare la lordosi lombare 

fino a che il bacino venga ad applicarsi con il sacro e le spine iliache posteriori sul piano rigido sul quale è 

disteso il paziente. Ciò si ottiene flettendo passivamente ed al massimo la coscia controlaterale all’anca in 

esame. In questa situazione si osserva la capacità del paziente di mantenere la gamba estesa sul lettino. Il 

sollevamento della gamba estesa dal lettino indica la presenza di una contrattura in flessione della gamba 

estesa. 

Test di Trendelemburg Si utilizza per valutare la lussazione dell’anca. 

Ginocchio 

Ispezionare le ginocchia e gli spazi poplitei sia in posizione estesa che in posizione flessa notando i principali 

punti di repere: tuberosità tibiali, condili tibiale mediale e laterale, epicondili mediale e laterale del femore, 

tubercolo adduttore del femore e rotula. Ispezionare il ginocchio steso per identificare le sue concavità 

naturali sulla parte anteriore, da ciascun lato e al di sopra della rotula. Osservare l’allineamento della parte 

inferiore delle gambe. L’angolo tra il femore e la tibia deve essere inferiore a 15°. Variazioni 

nell’allineamento delle gambe sono rappresentate dal ginocchio valgo e dal ginocchio varo. Una eccessiva 

iperestesione del ginocchio quando quest’articolazione è sottoposta a carico può essere indicativa di 

debolezza del quadricipite. 

Palpare lo spazio popliteo, notando la presenza di tumefazioni o dolorabilità. 

Palpare lo spazio articolare tibiofemorale, identificando la rotula, la tasca sovrarotulea ed il cuscinetto 

adiposo infrarotuleo. 

L’articolazione deve essere liscia e compatta, senza aree dolenti o di consistenza paludosa, noduli o crepitii. 

67


Esaminare la motilità del ginocchio chiedendo al paziente di eseguire i seguenti movimenti: 

‐ Piegare entrambe le ginocchia. Normalmente l’angolo di flessione è di 130°. 

‐ Iperestendere la gamba. Normalmente l’estensione è completa e l’angolo di iperestensione è di 

15°. 

La forza dei muscoli del ginocchio può essere valutata facendo mantenere al paziente il ginocchio flesso o 

esteso mentre si applica una forza contraria. 

Per valutare la presenza di un eccesso di liquido o di un versamento di applica la tecnica del ballottamento. 

Occorrono tuttavia quantità relativamente abbondanti di liquido perché siano svelate da questa manovra. 

Si esegue comprimendo con la mano sinistra la zona soprarotulea, mentre la mano destra cerca di 

provocare il tipo ballottamento della rotula contro il femore nella direzione antero‐posteriore servendosi 

del dito indice. 

Piedi e caviglie 

Ispezionare i piedi e le caviglie mentre le articolazioni sono sottocarico (stare in posizione eretta e 

camminare) e non (posizione seduta). I punti di repere della caviglia sono rappresentati dal malleolo 

mediale, dal malleolo laterale, dal calcagno sporgente e dal tendine di Achille. Normalmente le sporgenza 

malleolari sono lisce e arrotondate, mentre i calcagni e le articolazioni metatarse‐falangee sono sporgenti. 

La presenza di calli e duroni indica la presenza di una pressione o di un processo irritativo costanti. 

Osservare il profilo del piede e la sua posizione, le dimensioni ed il numero delle dita. Il piede varo ed il 

piede valgo rappresentano variazioni frequenti dell’allineamento normale. Esiste di norma, sotto carico, 

una lievissima angolazione all’esterno dell’asse longitudinale della gamba e l’asse longitudinale del retro 

piede (valgismo fisiologico del piede). Il peso deve essere scaricato sulla linea mediana del piede, su una 

linea immaginaria tracciata dalla parte mediale del calcagno fino allo spazio interdigitale tra il II° ed il III° 

dito. 

Le deviazioni dell’allineamento dell’avampiede (metatarso varo o valgo), la cui pronazione del calcagno, il 

dolore ed i traumi spesso causano lo spostamento del punto in cui viene scaricato il peso. 

Nel piano sagittale esiste sotto carico, un angolo di 90° aperto anteriormente tra l’asse longitudinale della 

gamba e quello longitudinale del piede. L’eventuale aumento di questo angolo (piede equino) o la 

diminuzione (piede talo) è di natura patologica. 

Nel piano orizzontale l’asse longitudinale del retro piede e quello dell’avampiede si trovano su un’unica 

linea. Deve quindi considerarsi patologica sia un’angolazione aperta all’esterno (avampiede abdotto) sia 

un’angolazione aperta all’interno (avampiede addotto). 

Un atteggiamento coatto in rotazione esterno (piede pronato) o in rotazione interna (piede supinato) ha 

pure significato patologico. 

La regione plantare presenta medialmente una lieve concavità o volta plantare longitudinale mediale. La 

sua diminuzione (piattismo) o accentuazione (cavismo) hanno pure significato patologico. 

Le dita del piede devono essere dritte, piatte ed allineate tra di loro. Possono essere osservati numerosi tipi 

di deviazione: 

‐ Dita a martello Iperestensione dell’articolazione metatarso‐falangea con flessione 

dell’articolazione prossimale del dito. 

‐ Dito ad artiglio Iperestensione dell’articolazione metatarso‐falangea con flessione delle 

articolazioni prossimale e distale dell’alluce. 

‐ Alluce valgo Si intende una deviazione laterale dell’alluce che può causare una sovrapposizione 

con il secondo dito. Frequentemente di determina borsite fortemente dolente nel punto di 

pressione. 

Aumento del termotatto, arrossamento, tumefazione e dolorabilità dell’articolazione metatarso‐falangea 

dell’alluce devono far sospettare una gotta. Occasionalmente può essere presente un tofo. 

Palpare il tendine di Achille e la superficie anteriore della caviglia. Utilizzando il pollice e le dita di entrambe 

le mani comprimere l’avampiede, palpando ciascuna articolazione metatarso‐falangea. 

La motilità del piede e della caviglia può essere valutata chiedendo al paziente di eseguire i seguenti 

movimenti: 

‐ Puntare il piede verso il soffitto. Angolo normale di dorsi flessione pari a 20°. 

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‐ Puntare il piede verso il pavimento. Angolo di flessione plantare normale pari a 45°. 

‐ Piegare il piede a livello della caviglia, girare la pianta verso il piede controlaterale e quindi in 

direzione opposta. Normalmente l’angolo di eversione è pari a 30° mentre l’angolo di inversione è 

pari a 20°. 

‐ Ruotare la caviglia, girare il piede verso quello controlaterale e quindi in direzione opposta, mentre 

l’esaminatore tiene ferma la gamba. Normalmente l’angolo di abduzione è di 10°, mentre quello di 

adduzione è di 20°. 

‐ Piegare ed estendere le dita dei piedi. Normalmente sono possibili entrambi i movimenti, 

particolarmente l’alluce. 

Il paziente deve essere in grado di mantenere la flessione dorsale e plantare mentre viene applicata una 

forza contraria per valutare la forza dei muscoli della caviglia. Anche l’abduzione e l’adduzione della 

caviglia e la flessione e l’estensione dell’alluce possono essere utilizzati per valutare la forza muscolare. 


69


INTRODUZIONE ALLA SEMEIOTICA 

CHIRURGICA 

Semeiotica Deriva dal greco ed è l’arte del rilevamento dei segni e sintomi e del collegamento di questi 

con le strutture anatomiche. 

Con segno si intende un dato oggettivo rilevato dall’esaminatore. 

Nel processo diagnostico abbiamo tre fasi: 

‐ Fase analitica Fase semeiologica 

‐ Fase della messa in teoria dei dati raccolti 

‐ Fase diagnostica (sintesi) Si effettua la diagnosi differenziale. 

La finalità dell’esame obiettivo è indicare quali siano gli esami complementari più appropriati per 

confermare una diagnosi (od una ipotesi diagnostica) evitando così procedure sistematiche inutili che fanno 

perdere tempo, denaro e talora non sono prive di rischio per il paziente. 

Si può considerare la semeiotica come l’anello di congiunzione tra la patologia e la clinica. 


Può essere diretto (o fisico o semplice) o può essere effettuato con mezzi speciali. 

L’esame diretto si effettua con 4 su 5 dei sensi (tutti tranne il gusto) e con pochi elementari strumenti. 

Tempi: 

• Ispezione 

• Palpazione 

• Percussione 

• Auscultazione 

• Odorazione 

Norme: 

o Esaminare la parte senza indumenti 

o Comprendere nell’esame anche le regioni circostanti 

o Osservare il paziente in una posizione ben definita 

o Disporre di illuminazione sufficiente e, se possibile, naturale 

o Rilevare non solo la presenza ma anche l’assenza di dati patologici. 

L’ispezione rileva: 

‐ Alterazioni morfologiche 

‐ Alterazioni funzionali 

‐ Caratteristiche delle regioni vicine e i tessuti circostanti alla sede della lesione. 

La palpazione può essere: 

‐ Manuale Con i polpastrelli di tutte le dita (o almeno 4) oppure l’intera superficie palmare della 

mano e delle dita 

‐ Digitale Con i polpastrelli di 1 o 2 dita della stessa mano 

‐ Bimanuale Con l’intera superficie palmare di entrambe le mani o dei polpastrelli poste una 

accanto all’altra 

‐ Bidigitale Con 1 o 2 polpastrelli e gli omologhi dell’altra mano 

‐ A mani sovrapposte Si usa nella palpazione profonda o in caso di pareti molto spesse. La mano 

sovrapposta esercita una pressione mentre quella posta a contatto con la parete si dedica alla 

palpazione 

‐ A mani contrapposte o combinata Con le due mani applicate a comprendere fra di esse un tratto 

di tessuto o di una formazione corporea (è tipica quella del rene) 

‐ Obliqua con la serie di 6 dita È utile per lo studio delle formazioni a margine rettilineo esterno. Le 

due mani poste obliquamente uniscono le loro ultime tre dita, così da formarne sei. 

La palpazione può essere: 

o Superficiale Apprezza le caratteristiche delle formazioni superficiali 

1


o Profonda Apprezza masse o visceri profondi. Deve iniziare con la semplice applicazione delle 

mani (a piatto) e può successivamente scorrere su piani superficiali e la pressione può essere 

gradualmente aumentata. 

Le esplorazioni delle cavità si effettuano introducendo uno o due dita in una cavità naturale o neoformata 

(grossa soluzione di continuità). Le esplorazioni della cavità naturali sono: 

‐ Orale 

‐ Faringea 

‐ Rettale 

‐ Vaginale. 

2


ESAME OBIETTIVO DELLE TUMEFAZIONI 

La storia clinica di un grandissimo numero di malattie si associa alla presenza di 1 o più tumefazioni. La 

storia clinica di larga maggioranza delle malattie chirurgiche si associa alla presenza di 1 o più tumefazioni. 

Il rilievo accurato dei dati anamnestici e un esame obiettivo “intelligente” generale e della tumefazione 

consente spesso di fare una diagnosi precisa della malattia che ne ha determinato la presenza. 

Definizione: qualsiasi rigonfiamento anormale di 1 o più parti del corpo. Deriva dal latino “tumor” che 

significa gonfiore. Oggi con il termine tumore si intendo una neoplasia ma sarebbe più giusto associarlo alla 

tumefazione. 

Metodica: 

Ispezione: 

1. Sede Deve essere precisa. In genere si fa riferimento a punti anatomicamente definiti 

(sporgenze ossee, rilievi muscolari o tendinei) o a linee tracciate da punti di repere fissi. 

Tranne per le tumefazioni mediane, è indispensabile confrontare la sede controlaterale. 

2. Forma e volume Per la forma si fa riferimento a forme geometriche. Per il volume: 

Si fa riferimento a oggetti noti per lo più dal regno vegetale 

Si fa riferimento alla testa del feto 

Si fa riferimento ad una formazione anatomica dell’esaminato 

Va comunque incoraggiato, per la maggiore precisione, il riferimento a misure 

metriche. 

3. Limiti o margini Possono essere: 

Netti Tumefazione circoscritta: 

• Sessile Se la base d’impianto è rappresentata dal piano stesso della 

tumefazione 

• Peduncolare Se la base d’impianto ha una superficie inferiore alla 

tumefazione. 

Indistinti Tumefazione diffusa. 

4. Alterazione del normale aspetto del rivestimento cutaneo o mucosa sovrastante Bisogna 

descrivere: 

Colore cute sovrastante (varie tonalità di rosso) 

Presenza di eventuali reticoli vascolari 

Eventuale distensione (pelle lucida) 

Alterato orientamento delle normali pliche cutanee, con comparsa di multipli 

affossamenti circoscritti, per l’esistenza di anormali tralci che uniscono la 

tumefazione ai tegumenti (buccia d’arancia). 

5. Qualità superficiale Può essere: 

Uniforme 

Ineguale 

Liscia 

Lobata 

Nodulare 

Granulosa 

Ci possono essere alterazioni del colorito normale e lesioni di continuo. 

6. Movimenti: 

Spontanei: 

• Da pulsazione: 

o Vera Movimento in tutti i sensi su tutta la superficie della 

tumefazione 

o Falsa o trasmessa Movimento in un solo senso. 

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• Peristaltici 

Legati a movimenti fisiologici o manovre speciali: 

• Deglutizione (per esempio tumefazioni tiroidee) 

• Respirazione (per esempio tumefazioni epatiche) 

• Cambio di posizione (per esempio varici, varicocele, ernie, idrocele 

comunicante) 

• Contrazione muscolare 

• Aumento della pressione endocavitaria (manovra di Valsalva, compressione 

vascolare) 

7. Rapporti con regioni vicine e tessuti circostanti Va fatta sistematicamente iniziando dai 

tessuti circostanti sino alle regioni vicine ed anche a quelle lontane che hanno rapporti 

anatomo‐funzionali con la sede della tumefazione. Vanno rilevate le alterazioni di: 

Colorito 

Forma 

Volume 

Palpazione La precisione della palpazione è in funzione di: 

o Profondità della tumefazione 

o Spessore dei tegumenti sovrastanti 

o Accuratezza tecnica. 

Deve rilevare: 

1. Termotatto Si eseguiva appoggiando la superficie palmare della mano o dorsale delle 

dita. Si rileva l’aumento della temperatura locale per: 

Flogosi acuta e subacuta 

Neoplasie 

Raro nelle flogosi croniche 

Assente nelle tumefazioni non flogistiche 

2. Sede 

3. Forma e volume 

4. Limiti o margini 

5. Mobilità 

6. Superficie 

7. Scorrevolezza Una ridotta scorrevolezza dei piani cutanei è indice di aderenza ai tessuti 

profondi. Può essere: 

Circoscritta Lesioni traumatiche e neoplasie 

Estesa Tumefazioni infiammatorie, infiltrazioni neoplastiche massive. 

8. Sollevabilità della pelle in pliche La formazione di pliche è funzione dell’elasticità dei 

tegumenti e del trofismo del piano sottocutaneo. Possono essere: 

Piccole 

Grosse 

Condizioni patologiche che alterano la sollevabilità sono: 

Aderenze estese, parziali o filiformi (cute a buccia d’arancia nella neoplasia della 

mammella). 

Infiltrazioni di tessuto adiposo (flogosi, edema) 

9. Consistenza Può essere: 

Ossea 

Duro‐lignea 

Fibrosa 

Duro‐elastica 

Parenchimatosa 

Molle‐elastica 

Molle‐pastosa 

Flaccida 

4


10. Fluttuazione Va ricercata in caso di consistenza molle‐elastica. È indice di raccolta liquida 

sotto discreta tensione. È presente in tutte le direzioni (altrimenti si parla di pseudo‐ 

fluttuazione). Si fa premendo un con dito e con l’altro si percepiscono le oscillazioni. 

Fiotto Fluttuazione relativa a grandi quantità di liquido raccolto in cavità di 

notevoli dimensioni (per es: liquido ascitico in cavità peritoneale). 

Ballottamento Fenomeno non assolutamente tipico delle raccolte di liquido. È 

tipico delle tumefazioni renali. 

Guazzamento Si provoca in caso di raccolta mista di aria e liquido in cavità, 

imprimendo con le mani brusche scosse nella tumefazione. 

11. Dolorabilità Bisogna descrivere: 

Estensione 

Intensità 

Carattere del dolore (per es: pulsante nelle flogosi suppurative). 

12. Spostabilità Indaga i rapporti tra tumefazione e tessuti circostanti. Va ricercata in tutte le 

direzioni. 

13. Riducibilità Il paziente deve assumere posizioni declive rispetto alla tumefazione ed 

essere a masse muscolari rilassate. Può essere: 

Vera Tipica di massa a contenuto liquido che attraverso un canale o una 

comunicazione rientra. 

Falsa La tumefazione non rientra ma cambia sede. 

Completa o parziale 

Rapida o lenta 

Graduale o massiva 

Diretta in ogni senso. 

La riduzione sarà bimanuale o digitale. La modalità di riduzione può essere: 

Spontanea 

Provocata Come per l’ernia 

Direzione: 

o Dal basso verso l’alto Idrocele 

o Dall’alto verso il basso Ernia. 

Lenta 

Massiva 

14. Fremiti e rumori patologici I principali sono: 

Fremito aneurismico 

Crepitio di neve (dove c’è del gas) 

Thrill (ormai non si usa più). 

15. Esame delle regioni vicine. 

Percussione È meno importante rispetto all’ispezione e alla palpazione. 

o Può aiutare a stabilire il contenuto della tumefazione 

o Può aiutare a stabilire i limiti della tumefazione 

Auscultazione Ha la stessa valenza della percussione. È d’obbligo nelle tumefazioni lungo il 

decorso dei grossi vasi. 

Esami speciali: 

o Esami strumentali: 

o Puntura esplorativa 

o Specillazione dei tramiti 

o Iniezione di liquidi colorati attraverso i tramiti 

o Biopsia 

o Transilluminazione 

o Esame radiografico 

o Esami di laboratorio Sul materiale patologico rilevato. 

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ESAME OBIETTIVO DELLE SOLUZIONI DI 

CONTINUO 

Le soluzioni di continuo comprendono: 

• Ferite 

• Piaghe 

• Ulcere 

• Fistole 

• Ragadi 

FERITE 

Soluzioni di continuo recenti, da causa esterna, nelle quali non sono ancora ben apprezzabili i fenomeni di 

riparazione. In base al meccanismo di azione dell’agente vulnerante se ne distinguono 4 tipi: 

‐ Da punta 

‐ Da taglio (comprendono anche quelle chirurgiche A loro volta possono essere: 

Lineari Il taglio è stato perpendicolare 

A lembo Il taglio è stato tangenziale 

Con perdita di sostanza 

‐ Lacero‐contuse Si associa l’azione di contusione e compressione. 

‐ Da strappamento 

Esistono criteri oggettivi, anatomopatologici, per valutare le ferite in base alla profondità: 

Superficiali Interessano esclusivamente lo strato cutaneo e/o sottocutaneo (o la mucosa) 

Profonde Superano lo strato fasciale e possono interessare strutture sottostanti (muscoli, ossa, 

vasi, organi interni) 

Penetranti Creano un tramite tra l’esterno e una delle grandi cavità dell’organismo (cranica, 

toracica, addominale). 

PIAGHE 

Soluzioni di continuo che tendono lentamente alla guarigione 

ULCERE 

Soluzioni di continuo che non tendono a guarire 

FISTOLE 

Ulcere a canale fornite di uno o più orifizi e di tramite/i. 

RAGADI 

Ulcere fissurali (a forma di losanga). 


ISPEZIONE 

• Sede Si fa riferimento a classiche regioni dell’anatomia topografica e talora a punti anatomici ben 

precisati. 

• Forma e dimensioni Si fa riferimento ad oggetti noti o, meglio, a figure geometriche indicandone 

in cm l’asse e il perimetro, che può essere: 

o Lineare 

o Rotondo 

o Ovalare 

o Allungato 

o Serpiginoso 

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• Margini La soluzione può essere: 

o A stampo La parte inferiore (il fondo) ha le stesse dimensioni della parte superiore 

o A scodella I bordi esterni sono più ampi della soluzione in profondità 

o Eversi I margini sono estroflessi 

o Sottominati I margini profondi sono più estesi della parte superiore. 

Nelle ferite da punta, come per i tramiti fistolosi, non di parla di margini ma di orifizio, che può 

essere: 

Rotondeggiante 

Puntiforme 

Ampio 

A forma geometrica. 

In genere le dimensioni della ferita sono leggermente inferiori (a volte uguali) alle dimensioni del 

corpo vulnerante grazie alla retrazione elastica della cute. 

Nelle ferite da taglio i margini sono netti e regolari. 

Nelle ferite lacero‐contuse i margini sono sfrangiati, ecchimotici, circondati da cute contusa ed 

ecchimotica. Fanno eccezione le ferite prodotte da un’azione contusiva su un piano osseo tagliente 

(arcata sopraccigliare, tibia) che sono lineari come quelle da taglio, ma l’emorragia è, in genere, 

scarsa. 

Nelle piaghe i margini sono aderenti al fondo (orletto cutaneo madreperlaceo che si continua con lì 

epitelio della cute circostante). 

Nelle ulcere i margini hanno caratteri diversi a seconda dell’eziologia. 

• Fondo Bisogna rimuovere delicatamente il materiale sovrastante. È utile valutare il fondo per 

capire l’agente eziologico. Può essere 

o Liscio 

o Granuloso 

o Vegetante 

o Necrotico 

o Arido 

o Secernente. 

Nelle ferite da taglio a lembo, o con perdita di sostanza, è costituito da tessuti poco alterati e ben 

riconoscibili. 

Nelle ferite lacero‐contuse può presentare ecchimosi e tessuto necrotico. 

Nelle ulcere presenta granulazione che possono essere: 

Uguali 

Diseguali 

A bottone 

Vegetanti 

Sanguinanti 

Non sanguinanti 

Flaccide 

Dure. 

• Caratteristiche del materiale patologico secreto dal fondo o raccolto in esso Può essere: 

o Sangue 

o Siero 

o Pus caldo 

o Pus freddo 

o Pus actinomicotico 

o Saliva 

o Urina 

o Feci 

o Ecc… 

• Modalità di emissione del materiale patologico secreto dal fondo o raccolto in esso Può essere: 

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o Spontanea 

o In rapporto a cambiamenti di postura 

o In rapporto a fenomeni fisiologici 

• Zone circostanti e regioni vicine Bisogna: 

o Osservare le alterazioni del colorito che può essere: 

Rosso rameico Tipico ulcere luetiche terziarie 

Violaceo Tipico delle ulcere da TBC 

Pigmentato Tipico delle ulcere varicose 

o Esame obiettivo delle sedi linfonodali di drenaggio. 

PALPAZIONE 

Si effettua con guanti sterili per evitare infezioni sia del paziente, che del medico. Bisogna valutare: 

• Termotatto 

• Livello dei margini rispetto ai tessuti vicini Possono essere: 

o Pianeggianti 

o Eversi 

o Depressi 

• Consistenza dei margini e del fondo 

• Sanguinamento provocato 

• Fuoriuscita provocata di secrezioni 

• Spostabilità sui piani sottostanti 

• Valutazione delle regioni vicine e delle stazioni linfoghiandolari. 

ESAMI SPECIALI 

• Specillazione e/o sondaggio di eventuali tramiti Si effettua con un bastoncino. 

• Iniezione di liquidi (coloranti o non) Se due soluzioni di continuità sono vicine si vede se 

comunicano tra loro. Si può utilizzare anche l’acqua ossigenata. 

• Biopsie 

• Esame del materiale prelevato dal fondo o dal margine Si fa l’esame: 

o Chimico 

o Microscopico 

o Batteriologico. 

ESAME OBIETTIVO DELLE FISTOLE 

Ispezione Valutazione dell’orifizio e delle regioni circostanti 

Palpazione Valutazione delle pareti costituenti il tramite, in particolare: 

‐ Consistenza 

‐ Conformazione 

‐ Dimensioni 

‐ Sanguinamento 

‐ Dolorabilità 

‐ Rapporto con tessuti e formazioni circostanti 

CARATTERISTICHE DI ALCUNE ULCERE 

Ulcera epiteliomatosa (dovuta ad una neoplasia della cute): 

o Margini Sollevati che si continuano con il fondo con bottoni ineguali, friabili, sanguinanti, 

con secrezioni più o meno abbondanti. 

o Fondo Spesso con detriti di necrosi. La consistenza è dura. 

Ulcera tubercolare: 

o Margini Irregolari, violacei, dentellati, sottominati, talvolta tubercolati. 

o Fondo Con granulazioni flaccide, bavose, cianotiche, segreganti siero torbido. 

o Cute circostante Cianotica, infiltrata o cicatriziale 

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Ulcera luetica (sifilitica) Erosione su fondo indurito, circondata da zone indurite: 

o Fondo Superficie rossa, lucente, con scarso secreto. Si approfonda. 

o Margini Non sollevati, con aspetto necrotico e infiammazione circostante. 

Ulcera luetica terziaria Progredisce dalla periferia, cicatrizza al centro con diffusione a ferro di 

cavallo, a rene, serpiginosa. Produce un essudato torbido. 

Ulcera della gamba: 

o Genesi Quasi sempre da varici, da grattamento, da disturbi circolatori. 

o Sede 1/3 inferiore della gamba nella superficie anteriore interna. 

o All’inizio piccole con fondo non infossato fatto da tessuto di granulazione poco secernente. 

Sono per lo più multiple. Crescendo confluiscono in ulcera irregolare con margini infiltrati, 

rigonfi, callosi. 

o Fondo Profondo con detriti necrotici. 

o Tessuto vicino Eczematoso o edematoso (può arrivare ad elefantiasi). 

Ulcera perforante del piede: 

o Sede Superficie plantare 

o Margini Netti con callosità che si estende nella parte vicina 

o Fondo Rosso o grigio‐nerastro secernente poco liquido torbido. È indolente alla 

pressione e si approfonda. Non si estende. 

9


ESAME OBIETTIVO DEL SISTEMA LINFATICO 

Le funzioni del sistema linfatico sono: 

‐ Drenaggio dello spazio interstiziale 

‐ Presentazione dell’antigene 

‐ Fagocitosi e produzione di anticorpi 

‐ Assorbimento dei chilomicroni. 

Comprende: 

• Vasi 

• Linfonodi 

• Milza 

• Tonsille 

• Adenoide 

• Timo 

• Placche di Peyer dell’ileo terminale Possono dare adenomesenterite con sintomi simili 

all’appendicite. 

• Isole polmonari di tessuto linfoide 

• Cellule reticolo‐endoteliali del fegato (cellule di Kupffer). 

I principali vasi sono: 

‐ Dotto linfatico destro Drena la parte superiore destra del tronco, nella confluenza tra la vena 

giugulare interna e la succlavia destra. 

‐ Dotto toracico Drena dal resto dell’organismo, nella giunzione tra vene giugulare interna e vena 

succlavia di sinistra. 

LINFONODI 

Si dividono in: 

Superficiali Occupano il tessuto cellulare sottocutaneo 

Profondi Si trovano al di sotto delle fasce di rivestimento muscolare o nelle grandi cavità. 

Nello stesso distretto possono coesistere sia linfonodi superficiali che profondi. 

Per quanto riguarda l’esame obiettivo si esegue l’ispezione e la palpazione. 

I linfonodi normali non sono palpabili. Si parla di linfoadenopatia ogni volta che un linfonodo è palpabile. 

Comunque un linfonodo non palpabile può essere sede di malattia. 

La linfoadenopatia può essere: 

‐ Localizzata Causata da infezioni localizzate, neoplasie 

‐ Generalizzata Quando i linfonodi sono palpabili in almeno 3 zone (3 catene linfonodali diverse) 

Causata da linfomi, leucemia, infezioni sistemiche. 

La linfoadenopatia non è una patologia. In soggetti sani si possono trovare frequentemente delle piccole 

linfoadenopatie infracentimetriche cervicali. Se la linfoadenopatia è superiore a 1 cm, viene considerata 

patologica, eccetto in alcuni territori, come quello inguinale, ove una linfoadenopatia fisiologica può 

misurare sino a 2 cm. 

L’esame obiettivo dei linfonodi deve essere metodico e deve coinvolgere tutte le stazioni linfonodali: 

• Cervicali e della testa 

• Ascellari 

• Epitrocleari 

• Inguino‐crurali 

• Poplitee. 

I principi base sono: 

‐ Ricercare ogni linfonodo visibile e valutarlo secondo lo schema dell’esame obiettivo delle 

tumefazioni 

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‐ Palpare preferibilmente un lato alla volta, utilizzando, se possibile, di dita di una sola mano 

‐ Valutare ogni linfonodo palpabile seguendo lo schema dell’esame obiettivo delle tumefazioni 

‐ Comparare in successione i rilievi a carico di una stazione con i rilievi contro laterali 

‐ Esaminare i cervicali e ascellari a paziente seduto 

‐ Esaminare gli inguino‐crurali e i poplitei a paziente supino 

‐ Ricercare sempre “lesioni” nel territorio di drenaggio 

‐ Esaminare sempre tutte le stazioni linfonodali palpabili, per definire la linfoadenopatia. 

LINFONODI CERVICALI 

Nel collo individuiamo due triangoli: 

Anteriore Tra lo sternocleidomastoideo, il margine inferiore della mandibola e lo sterno‐ioideo 

(come margine mediale) 

Posteriore Tra il muscolo sternocleidomastoideo e il trapezio. Nella porzione inferiore passa il 

muscolo omoioideo. 

Nel collo passano le vene giugulari (anteriori, esterne ed interne) e le arterie carotidi. Tutti i vasi, tranne le 

giugulari anteriori, si trovano centrate a livello del muscolo sternocleidomastoideo. 

I linfonodi cervicali si possono dividere in 10 gruppi: 

• 6 gruppi Costituiscono una collana che circonda la parte superiore del collo all’unione della testa 

ed è detta “cerchio linfonodale pericervicale”. Sono: 

o Occipitali 

o Mastoidei o retroauricolari 

o Parotidei o pretrago 

o Sottomandibolari 

o Facciali 

o Sottomentali. 

• 2 gruppi Sono posti medialmente ai precedenti e sono: 

o Sottolinguali 

o Retrofaringei 

• 2 gruppi Sono i: 

o Cervicali anteriori Comprendono la catena giugulare anteriore, che si trova sotto la fasci 

cervicale superficiale, in rapporto con la vena giugulare anteriore. Ce ne sono poi 4‐10 più 

profondi, juxtaviscerali: 

Gruppo prelaringeo 

Gruppo pretiroideo 

Gruppo pretracheale 

Catene ricorrenziali 

o Cervicali laterali Si dividono in: 

Superficiali Sono 2‐4 e formano la catena giugulare esterna. 

Profondi Formano: 

• Catena giugulare interna 

• Catena del nervo accessorio spinale 

• Catena cervicale trasversa È disposta tra l’estremità inferiore della 

catena del nervo accessorio e la confluenza tra la vena giugulare interna e 

la succlavia. 

I linfonodi cervicali si possono quindi dividere in: 

‐ Gruppo orizzontale ad anello Formato dai primi sei gruppi 

‐ Gruppo verticale Formato da: 

o Catena profonda Lungo la giugulare interna 

o Catena superficiale Lungo la giugulare esterna. 

Aree di drenaggio: 

Sottomentali e sottomandibolari hanno come area di drenaggio la punta della lingua, la mandibola 

e la cute del volto 

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Occipitali hanno come territorio di drenaggio il cuoio capelluto 

Pretrago e mastoidei hanno come territorio il volto e l’area parotidea 

La catena del nervo accessorio spinale ha come territorio di drenaggio il muscolo trapezio 

I linfonodi sopraclaveali destri hanno come territorio di drenaggio il mediastino destro 

I linfonodi sopraclaveali sinistri hanno come territorio di drenaggio il mediastino sinistro e il 

distretto sottodiaframmatico (a causa del dotto toracico) 

Catena verticale drena gli organi profondi del collo. 

Metodi di palpazione: 

• Area giugulo‐carotidea Il paziente deve tenere il capo leggermente piegato in avanti e verso il 

lato da esplorare. Il medico è posto posteriormente. Bisogna tenere le dita leggermente piegate 

“ad uncino”. Per non sbagliare bisogna ricordare che i linfonodi non sono mobili alla deglutizione. 

Diagnosi differenziale: 

o Glomo carotideo È però pulsante 

o Nodulo tiroideo ed osso tiroideo Sono però mobili alla deglutizione 

o Cisti branchiale Sono in genere dolorabili e in flogosi. 

• Catene sottomentoniere e sottomandibolari La palpazione si effettua con dita “ad uncino” sotto 

alla mandibola dirette verso l’alto. Il medico è sempre posto posteriormente rispetto al malato. 


o Cisti dermoide 

o Cisti dotto tireoglosso 

• Linfonodi pretrago, mastoidei e occipitali Ci si pone anteriormente, con le dita a piatto nell’area 

parotidea, nella mastoide e poi nell’occipitale. 

Diagnosi differenziale Parotite endemica Se c’è non si riesce a palpare l’angolo della 

mandibola. Se è linfonodo ingrossato, l’angolo della mandibola comunque si palpa. 

Bisogna stare attenti anche al processo stiloideo. 

• Catena spinale Segue il decorso del nervo accessorio spinale. Si palpa lungo il bordo esterno del 

muscolo trapezio. 

• Linfonodi sopraclaveari Ci si pone sempre posteriormente con le dita ad uncino sopra la clavicola. 

Diagnosi differenziale Muscolo omoioideo Passa infatti sotto nel triangolo posteriore. 

• Linfonodi sopraclaveari scaleni Si palpano con un dito e sono molto mediali, vicino al collo. Il 

paziente deve piegare leggermente la testa verso quella parte. Se ci sono è un segno di patologia 

polmonare grave. 

Alcune caratteristiche: 

‐ Un linfonodo non è mai pulsante. Se pulsa la pulsazione è trasmessa. 

‐ Un linfonodo si muove. Se non si muove può essere un muscolo o un’arteria 

‐ Un linfonodo duro è segno di una neoplasia maligna 

‐ Un linfonodo dolente e dolorabile è segno di infiammazione. 

LINFONODI ASCELLARI 

Anche in questo caso si possono distinguere dei gruppi: 

• Gruppo brachiale A livello della confluenza tra la vena tracheale e ascellare 

• Gruppo sottoclavicolare 

• Gruppo sottoscapolare Lungo il nervo e la vena sottoscapolare 

• Gruppo centrale 

• Gruppo toracico Si divide in superiore e inferiore. 

Drenano dai seguenti territori: 

‐ Ghiandola mammaria e cute annessa 

‐ Arto superiore 

‐ Parete toracica laterale. 

Si palpano come la palpazione della mammella. Si palpa con la mano opposta, perché con la mano 

controlaterare si tiene il braccio del paziente staccato dal corpo facendo una contro trazione poiché di fa 

avvicinare il braccio al corpo al paziente in modo che contragga il muscolo pettorale. Con la mano ad uncino 

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si esplora con i polpastrelli l’apice della piramide ascellare e si scende palpando la parete mediale, anteriore 

e posteriore dell’ascella. 


‐ Muscolo piccolo pettorale 

‐ Tessuto adiposo. 

LINFONODI EPITROCLEARI 

Si palpano con la mano omolaterale, mentre con l’altra si tiene il gomito a 90°. Si palpa con il pollice nella 

fossa 2‐3 cm sopra il condilo mediale, nel solco tra il muscolo bicipite e tricipite. 

LINFONODI INGUINALI E CRURALI 


• Superficiali Seguono: 

o Vena safena interna o grande 

o Vena circonflessa iliaca superiore 

o Pudenda esterna superficiale 

o Epigastrica superficiale. 

• Profondi Seguono la vena e l’arteria femorale 

Si palpano attraverso il triangolo di Scarpa: 

‐ Lato superiore Canale inguinale 

‐ Lato laterale Muscolo adduttore lungo 

‐ Lato mediale Muscolo sartorio. 

È attraversato latero‐medialmente dal nervo, l’arteria e la vena femorale. 

I linfonodi superficiali si possono dividere anche in: 

Orizzontali (o superiori) Sono quelli che seguono la circonflessa iliaca superiore, la pudenda 

esterna superficiale e l’epigastrica superficiale. Drenano: 

o Cute dei genitali esterni Quelli più mediali 

o Parete inferiore dell’addome, cute postero‐laterale e la cute dell’ano Quelli più laterali. 

Verticali (o inferiori) Seguono la vena grande safena e drenano l’arto inferiore. 

I linfonodi profondi drenano invece dagli organi interni. Nel caso del carcinoma spinocellulare dell’ano, che 

è intermedio, è importante ricordare che drena nei linfonodi superficiali. 

La palpazione avviene con il paziente in decubito supino, con l’arto inferiore extra ruotato, mano a piatto 

dal triangolo di Scarpa all’arcata crurale. Ci si pone a destra del paziente per palpare quelli a sinistra. 


‐ Tumore vascolare Pulsa e c’è un soffio all’auscultazione 

‐ Ernia inguinale o crurale Con un colpo di tosse o la manovra di Valsalva si accentua. 

LINFONODI POPLITEI 

Sono vicini all’arteria poplitea e allo sbocco della safena. Sono quindi profondi. Si palpano con due mani a 

paziente in decubito supino con ginocchio flesso a meno di 45°. 

DIAGNOSI DIFFERENZIALE 

Indipendentemente dalla sede va considerata la diagnosi differenziale con: 

‐ Lipoma 

‐ Fibroma 

‐ Neurinoma 

‐ Cisti sebacea 

‐ Ascesso freddo 

ALTRI ORGANI LINFATICI 

• Tonsille 

• Fegato 

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• Milza 

• Residuo timico Massa timica a livello della forchetta sternale. 

Un esame obiettivo completo deve inoltre prevedere: 

‐ Esplorazione rettale 

‐ Esame obiettivo dei genitali esterni 

‐ Esame obiettivo endobuccale. 

ANAMNESI 

L’anamnesi può orientare verso la diagnosi: 

• Età Una linfoadenopatia superficiale alta è banale nel bambino 

• Attività professionale e ambiente domestico Lavori manuali, giardinaggio, caccia, animali 

domestici (gatto soprattutto). 

• Fattori di rischio per HIV 

• Soggiorni in zone di endemia parassitaria. 

Segni obiettivi generalmente utili sono: 

‐ Astenia e dimagrimento Tipici nella neoplasia 

‐ Febbre e sudorazione notturna Tipici nella malattia tubercolare e negli ascessi 

‐ Prurito generalizzato Malattie linfatiche (neoplasie del linfatico). 

PRINCIPALI CAUSE DI LINFOADENOPATIE LOCALIZZATE 

Infezioni localizzate acute e croniche 

Tumori maligni metastatici 

Malattia di Hodgkin 

PRINCIPALI CAUSE DI LINFOADENOPATIE GENERALIZZATE 

Leucemie 

Linfomi 

Infezioni sistemiche sia batteriche che virali. 

LINFOADENITE ASPECIFICA ACUTA 

Pochi linfonodi coinvolti, dolenti, dolorabili. Uno o due possono raggiungere il volume di una noce. La 

consistenza è molle‐pastosa nel periodo infiltrante. Dopo la raccolta di pus presentano fluttuazione, mentre 

se la flogosi si estende all’esterno (flemmoni) i limiti si presentano mal definiti. 

Presenta inoltre flogosi del tegumento sovrastante. 

Linfonodi di Cloquet o di Rosenmuller È rara nel maschio. Si presenta come una tumefazione dolente a 

livello dell’arca di Jimbernat dove c’è il legamento inguinale. Diagnosi differenziale con l’ernia crurale 

strozzata. 

LINFOADENITE ASPECIFICA CRONICA 

C’è un lieve aumento di volume di 2‐3 linfonodi separati tra loro. La consistenza è duro‐fibrosa e la mobilità 

scarsa. C’è aderenza (anche se non costante) alla cute che non è infiltrante. I linfonodi non sono né dolenti 

né dolorabili. 

LINFOADENITE DA TBC 

I linfonodi sono aderenti tra loro. 

LINFOADENITE METASTATICA 

È localizzata (solo tardivamente è generalizzata). I linfonodi sono di vario volume, irregolari e bernoccoluti. 

La consistenza è duro‐lignea. Sono fissi o poco mobili (se fissi la neoplasia ha superato la capsula). Dolenza e 

dolorabilità è scarsa. L’infiltrazione cutanea è tardiva. 

Linfonodo di Virchow o di Troisier Si tratta di una linfoadenopatia sopraclavicolare sinistra. È associata 

alla diffusione extraddominale di una neoplasia addominale. 

Linfonodo periombelicale Indica una diffusione di un adenocarcinoma gastrico. 

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MICRO‐POLI‐LINFOADENOPATIA GENERALIZZATA 

Soprattutto nei bambini ed indica lo sviluppo del sistema linfatico. I linfonodi sono di vario volume e la 

consistenza è duro‐elastica. 

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INFEZIONI 

Insieme di eventi dovuti alla penetrazione ed alla pullulazione nell’organismo di geni patogeni. 

Le tre tappe possibili sono: 

• Infezioni locale 

• Manifestazione regionale 

• Manifestazione generale. 

Es: Patereccio Infezione locale del dito successivo ad una puntura, soprattutto nel polpastrello. Bisogna 

cercare: 

‐ Manifestazione locale 

‐ Manifestazione regionale Linfoadenopatia epitrocleare, ascellare 

‐ Manifestazione generale Febbre. 

Talvolta è la manifestazione generale che porta il paziente dal medico. 

MANIFESTAZIONE REGIONALE 

C’è una linfoadenopatia dolente o suppurativa (raramente) detta linfadenite aspecifica acuta. Può essere 

complicanza di un’infezione digitale, talvolta guarita e cicatrizzata e talvolta anche passata inosservata. 

MANIFESTAZIONE GENERALE 

La febbre può essere: 

o Setticemia Infezione generale grave caratterizzata da passaggio di germi patogeni nel sangue. 

o Setticopiemia Setticemia complicata da localizzazioni purulente secondari (ascessi epatici). 

La febbre è spesso accompagnata da brividi. Febbre e brividi sono segni di: 

‐ Con dolore all’ipocondrio desto e ittero forma la triade di Charcot nella calcolosi delle vie biliari 

‐ Pielonefrite acuta 

‐ Ascessi secondari o primitivi 

‐ Diverticolosi acuta 

‐ Neoplasie ascessate 

‐ Malaria. 

ASCESSO CALDO 

Raccolta di pus in una cavità neo formata e successiva ad un’infezione di germi “banali” che ha determinato 

una flogosi locale [se la cavità è preformata (colecisti, cavità pleurica) si parla di empiema]. 

Il pus è un liquido cremoso, giallo‐verdastro, denso. Composto da: 

‐ PMN alterati detti globuli del pus 

‐ Germi “banali” Stafilococchi e Streptococchi 

‐ Tessuti necrotici. 

Esame obiettivo 

All’esame obiettivo, se l’ascesso è superficiale, si riscontrano i 4 segni tipici (sono i segni cardinali della 

flogosi acuta) che sono: 

• Tumor 

• Rubor Scompare alla pressione digitale 

• Calor 

• Dolor Dolenzia e dolorabilità. 

Se si trova in un’area funzionale c’è anche una functio laesa. 

Può inoltre apparire la fluttuazione, che indica che il pus si è raccolto a formare l’ascesso. 

Nell’esame obiettivo bisogna ricercare anche: 

Manifestazione regionale Linfoadenopatia: 

o Inguinale Se localizzato nell’arto inferiore 

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o Ascellare Se localizzato nell’arto superiore. 

Manifestazione generale Si nota: 

o Stato generale più o meno alterato Cefalea, anoressia, ecc… 

o Febbre con brivido 

o Leucocitosi neutrofila. 

La ricerca dell’eziologia richiede un E.O. molto accurato, anche nelle cavità. 

Evoluzione 

Se non si incide chirurgicamente, l’ascesso tende ad aprirsi alla cute (se superficiale) e dare esito al pus. 

L’evacuazione del pus può essere incompleta o difficile e la guarigione può tardare. Mai attendere questo 

drenaggio spontaneo e tardivo del pus, ma evocarlo con un’incisura chirurgica. Si segue la solita legge: “Ubi 

pus ibi evacua”. 

Patogenesi 

La formazione e l’evoluzione di un ascesso sono determinate dalle difese dell’organismo contro l’infezione. 

La membrana dell’ascesso, detta membrana piogenica, costituisce una zona di reazione difensiva del 

tessuto connettivo che circonda il focolaio di suppurazione e protegge quindi i tessuti vicini ed è il punto di 

partenza della cicatrizzazione. 

La tasca tende a retrarsi ed a cicatrizzarsi dopo l’incisione che evacua il contenuto. Si ha quindi 

un’evoluzione centripeta. 

Flemmone Suppurazione che non mostra alcuna tendenza spontanea alla cicatrizzazione ed ha 

un’evoluzione centrifuga. Bisogna fare drenaggi multipli in più punti. 

ASCESSO FREDDO 

È divenuto raro. La raccolta si è formata lentamente in assenza dei segni cardinali della flogosi. È ad 

eziologia frequentemente tubercolare. Le possibili cause sono: 

• Necrosi caseosa sottocutanea liquefatta o rammollita 

• Linfoadenite tubercolare rammollita 

• Osteite tubercolare Ascesso ossifluente 

• Artrite tubercolare Ascesso artrifluente. 

Il pus si presenta grigiastro, sieroso, con in sospensione zone di caseosi. Non comprende, in genere, dei 

germi piogeni all’esame diretto. Questo carattere è più che sospetto. 

Gli ascessi freddi non causati dalla TBC sono rari: 

‐ Micosi 

‐ Infezione melitococcica. 

Esame obiettivo 

All’esame obiettivo notiamo: 

‐ Tumor 

‐ Non c’è rubor La cute ha un colore normale 

‐ Non c’è calor 

‐ Non c’è dolor Né spontaneo né evocato. 

‐ La fluttuazione è molto evidente. 

Bisogna ricercare: 

Manifestazioni regionali Linfoadenite, quando presente, indolore o quasi. 

Manifestazioni generali: 

o Stato generale non alterato o, se lo è, lo è in ragione non dell’ascesso ma del processo 

tubercolare responsabile. 

o Non c’è febbre, al massimo una febbricola 

o Non c’è leucocitosi neutrofila. 

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Evoluzione 

In assenza di trattamento, la pelle si arrossa, si infiltra, si ulcera, da passaggio al pus. L’ulcerazione, dai 

contorni violacei e dai margini sottominati, non presenta alcuna tendenza alla guarigione spontanea. 

Questo è dovuta al fatto che la parete è costituita da tessuto infiammatorio sclerogeno che presenta lesioni 

tubercolari evolutive, che spiegano l’estensione progressiva dell’ascesso freddo. 

Di principio, non va mai inciso perché la sua parete non ha tendenza alla chiusura. Persiste la cavità che, 

dopo incisione o apertura spontanea, crea una fistola con l’esterno che non tende a guarigione spontanea. 

Se si propone il trattamento chirurgico, bisogna effettuare l’escissione di tutto l’ascesso, parete compresa. 

ASCESSO A BOTTONE DI CAMICIA 

Ascesso profondo, il più spesso freddo, che da origine ad una tumefazione superficiale solo dopo che la 

suppurazione ha perforato l’aponeurosi e si è fatta strada sotto i tegumenti. Le due tasche comunicano con 

un tramite. Non bisogna fare un solo drenaggio superficiale perché rimane del pus nella tasca profonda 

che, ogni tanto, torna nella porzione superficiale. 

Si localizza spesso nella catena linfonodale mammaria interna. 

LINFANGITE ACUTA 

Flogosi acuta dei vasi linfatici dovuta alla penetrazione nel lume vascolare di germi patogeni (strepto, 

stafilo, …). Si può considerare una manifestazione regionale (al limite tra localizzata e regionale). La causa 

più frequente è una ferita cutanea infetta. Si associa sempre a manifestazioni generali Febbre fino a 40°C, 

functio laesa e dolor. 

Due tipi: 

• Reticolare Colpisce i vasi linfatici più superficiali e quindi più sottili. Si presenta come un fine 

reticolo di linee rosse che scompaiono con la pressione. È localizzata nella superficie circostante alla 

ferita infetta. È accompagnata spesso da edema molle. C’è dolor, rubor, calor. Coesiste inoltre una 

linfadenite acuta nell’area di drenaggio. 

• Tronculare Colpisce i vasi linfatici più profondi e quindi più spessi. Si presenta con delle strie 

rosse che scompaiono alla pressione lungo i tronchi linfatici. C’è edema e sensazione palpatoria di 

cordoni dolorosi che collegano la lesione ai linfonodi regionali. Coesiste una linfadenite acuta e le 

manifestazioni generali sono severe (febbre). 

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ESAME OBIETTIVO DELLA MILZA 


La milza ha una forma ovoidale orientata dall’alto in basso e dall’interno all’esterno. 

Dimensioni: 

‐ Lunghezza 13cm 

‐ Larghezza 8cm 

‐ Spessore 3‐3.5cm. 

Presenta 2 facce: 

• Faccia laterale o diaframmatica Convessa 

• Faccia mediale suddivisibile in tre porzioni: 

o Anteriore o gastrica 

o Posteriore o renale 

o Inferiore o colica. 

Presenta 3 margini: 

o Mediale In cui c’è l’ilo 

o Anteriore 

o Posteriore. 

Occupa la parte più laterale dell’ipocondrio sinistro (loggia splenica) in posizione obliqua. 

Rapporti: 

Anteriormente al rene e surrene sinistro 

Posteriormente allo stomaco 

Infero‐lateralmente alla cupola diaframmatica sinistra 

Superiormente all’angolo colico sinistro. 

La sua posizione si modifica: 

‐ Con il respiro 

‐ Con il riempimento del colon 

‐ Con il riempimento dello stomaco. 

I mezzi di fissità sono: 

• Legamento gastro‐lienale Dove decorrono i vasi brevi. 

• Legamento pancreatico‐lienale 

• Legamento freno‐lienale 

• Legamento freno‐colico sinistro È il vero legamento sospensore della milza. 

Proiezione: 

o Margine antero‐superiore Ottavo spazio intercostale sull’ascellare media 

o Margine postero‐inferiore Margine superiore dell’undicesima costa 

o Anteriormente fino all’ascellare media 

o Posteriormente si spinge sino a 5cm dalla linea tra le apofisi spinose. 

ANOMALIE 

Le possibili anomalie della milza possono essere: 

Di numero Ci possono essere milze soprannumerarie (accessorie o aberranti). Sono abbastanza 

frequenti (10% della popolazione) e in genere sono uniche, di volume variabile (in media 1cm) e si 

percepiscono come piccoli noduli. Sono situate di preferenza nel legamento pancreatico‐lienale. 

Di sede La milza può essere ectopica o ptosica ma sono molto rare. 

Di forma Rarissime 

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La milza normalmente non è palpabile, eccetto nel primo mese di vita in cui deborda di 1‐2cm dal margine 

costale. Diventa palpabile se la dimensione è doppia. Se la milza è palpabile, è sempre patologica a meno di 

un’anomalia di sede o di compressione da parte di organi adiacenti. 

La milza aumenta di volume progressivamente in senso diagonale, estendendosi dal margine costale 

inferiore sinistro verso la linea mediana, l’ombelico e la fossa iliaca destra. Quando è ingrossata di parla di 

splenomegalia. 

Ispezione 

Il paziente deve essere in decubito supino. Il medico è ai piedi del paziente e poi nel lato sinistro. 

Solo in caso di notevole aumento di volume o di anomalia della sede, con spessore parietale toraco‐ 

addominale favorevole, sono possibili riscontri ispettivi. 

La tumefazione può scendere nella fossa iliaca sinistra, nel pube e nei quadranti addominali destri e bacino 

e l’ipocondrio sinistro risulta prominente. La tumefazione sarà mobile con gli atti del respiro e muta con il 

decubito. Se il paziente è magro si possono osservare le incisure. 

Si possono inoltre essere i reticoli venosi superficiali causati dall’ipertensione portale. 

Palpazione 

Da destra: 

o Paziente supino. Con la mano a piatto. Si può fare con tecnica manuale o con le mani 

sovrapposte (si può fare anche con il lato ulnare). Si inizia dalla fossa iliaca destra o 

dall’ombelico e si sale progressivamente con le dita della mano destra in posizione obliqua 

verso l’ascella, sino al margine costale. A livello della linea ascellare anteriore, le ultime 4 

dita vengono dirette sotto l’arcata costale, verso il cavo ascellare. 

o Tecnica bimanuale Il palmo della mano sinistra va appoggiata a piatto sulla parete 

postero‐inferiore sinistra della gabbia toracica, ove esercita pressione sulle coste. La mano 

destra a piatto esegue invece la stessa manovra per la palpazione semplice. 

o Paziente in decubito laterale destro con anca e ginocchio sinistro flesso. La gravità spinge la 

milza in basso e a destra. 

Da sinistra: 

o Paziente supino o in decubito laterale destro con anca e ginocchio sinistro flessi e la mano 

sinistra sotto la testa. Il medico è posto alla testa del paziente e inserisce il palmo della 

mano sinistra tra la cartilagine della costa e l’estremità fluttuante dell’undicesima costa e le 

ultime 4 dita ad uncino al di sotto del margine costale. Viene detta manovra di 

uncinamento. 

o Tecnica bimanuale Si possono utilizzare le 4 dita di entrambe le mani. 

Si invita il paziente ad inspirare profondamente. Se c’è splenomegalia, la milza urta la mano e fa apprezzare 

il suo margine con le incisure. Se molto aumentata le dita possono essere sollevate. 

A metà del secondo inspirio profondo, a milza palpabile, bisogna diminuire la pressione digitale, 

mantenendo la mano verso l’alto per permettere alle dita di scivolare sulla superficie apprezzandone le 

caratteristiche. 

Se c’è splenomegalia bisogna valutare: 

1. Distanza in cm tra il margine della milza e l’arcata costale sinistra 

2. Forma 

3. Volume 

4. Direzione dell’asse maggiore (se la tumefazione è renale l’asse è di solito verticale) 

5. Consistenza 

6. Superficie 

7. Margine 

8. Dolorabilità 

9. Mobilità 

10. Spostabilità passiva 

11. Ballottamento Manovra per vedere se la tumefazione è renale 

12. Contatto lombare Manovra per vedere se la tumefazione è renale 

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13. Fremito idatideo Antico 

14. Fluttuazione Ci possono essere delle cisti. 

Percussione 

Le finalità sono: 

‐ Delimitare la parte dell’organo che, situata nella gabbia toracica, non è accessibile alla palpazione 

‐ Definire meglio il volume dell’organo. 

Le aree di repere sono: 

• Area di Traube Corrisponde alla proiezione del timpanismo gastrico sulla parete anteriore 

dell’emitorace sinistro. Se c’è un aumento di volume della milza o un versamento pleurico il 

timpanismo scompare. Compresa tra: 

o Sesta cartilagine costale, superiormente 

o Nona cartilagine costale, inferiormente 

o Regione della punta del cuore, medialmente 

o Linea ascellare anteriore, lateralmente. 

• Area di Weill Piccola area al di sotto dell’area di Traube. Si trova nella parte inferiore del seno 

costo‐diaframmatico. 


Longitudinale Il medico è posto a sinistra e il paziente in decubito laterale destro con l’arto 

superiore destro sollevato. La percussione va fatta con media forza in alto e debole in basso, lungo 

le linee ascellari. L’ottusità splenica è presente tra il margine superiore della nona costa e il margine 

inferiore dell’undicesima costa. All’inspirio profondo, si percuote l’ultimo spazio intercostale 

sinistro sull’ascellare anteriore. Se il suono è ottuso vuol dire che c’è un aumento di volume della 

milza e si indica come segno splenico percussorio positivo. 

Trasversale Il medico è alla destra del paziente e il paziente è in decubito supino. Si percuote 

l’area di Traube con percussione leggera. Il timpanismo di riduce o scompare per: 

o Splenomegalia 

o Versamento pleurico sinistro 

o Cardiomegalia o versamento pericardico 

o Neoplasie del fondo gastrico o retrogastriche, della retro cavità degli epiploon e retro 

peritoneali superiori. 

Ascoltazione 

Si possono percepire: 

‐ Sfregamenti Tipici dell’infiammazione 

‐ Soffi e rumori vascolari Tipici degli aneurismi dell’arteria splenica o delle splenomegalie 

congestizie. 

DIAGNOSI DIFFERENZIALE 

Quando si trova una probabile tumefazione splenica bisogna effettuare la diagnosi differenziale con: 

Massa di origine renale 

Voluminoso lobo epatico sinistro 

Voluminosa neoplasia pancreatica, colica, surrenalica sinistra, cisti del mesentere (più raramente). 

Tumefazione renale Tumefazione splenica 

Mobile all’inspirazione profonda Mobile all’inspirazione superficiale (più mobile) 

Si può cingere il polo superiore Non si può mai cingere il polo superiore 

Il contorno è arrotondato Il contorno è irregolare (incisure) 

Asse verticale Asse verso la fossa iliaca destra 

SPLENOMEGALIA 

Le possibili cause di splenomegalia sono: 

• Ipertensione portale 

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• Infezioni 

• Leucemia linfoide cronica 

• Leucemia mieloide cronica 

• Mielofibrosi 

• Anemia emolitica 

• Malattia di Gaucher. 

In certe condizioni l’aumento di volume della milza è associato ad un aumento di volume del fegato 

Epatospenomalia. Le cause possono essere: 

o Mononucleosi 

o Mielofibrosi 

o Cirrosi epatica 

o Linfomi, amiloidosi, sarcoidosi. 

È quindi associare l’esame obiettivo della milza all’esame obiettivo del fegato per cercare l’epatomegalia e 

alla palpazione delle stazioni linfonodali per cercare la linfoadenopatia. 

La splenomegalia è suddivisibile in tre gradi: 

‐ Leggera 1‐2cm dal margine costale 

‐ Voluminosa 3‐7cm dal margine costale 

‐ Enorme >7cm dal margine costale. 

Malattie diverse causano splenomegalia di diverso grado. 

22


ESAME OBIETTIVO DELL’APPARATO URINARIO 


RENI 

I reni sono organi retro‐peritoneali. Sono situati tra D12 e L3. Il rene destro è situato 2cm più in basso del 

sinistro ed è più mobile per effetto del lobo del fegato. 

‐ Polo superiore del rene destro Disco intervertebrale tra D11 e D12 

‐ Polo inferiore del rene destro Corpo di L3 

‐ Polo superiore del rene sinistro Corpo di D11 

‐ Polo inferiore del rene sinistro Disco intervertebrale tra L2 e L3. 

La taglia normale (asse verticale) del rene è variabile, ma è proporzionale a quella delle vertebre dorso‐ 

lombari. In particolare: 

• 3 vertebre e mezzo Rene normale 

• Minore o uguale a 3 vertebre Rene atrofico o ipotrofico 

• Maggiore o uguale a 4 vertebre Rene aumentato di volume. 

Rapporti anteriori: 

Rene destro: 

o Medialmente con il duodeno 

o Duodeno 

o Fegato 

o Inferiormente con l’angolo colico destro. 

Rene sinistro: 

o Antero‐superiormente con la milza 

o Angolo colico sinistro 

o Colon discendente 

o Medialmente con la coda del pancreas. 

Rapporti posteriori: 

Porzione superiore Gabbia toracica A sinistra arriva fino a metà. 

Porzione inferiore Muscoli, latero‐medialmente: 

o Trasverso dell’addome 

o Quadrato dei lombi 

o Grande psoas. 

Rapporti con i vasi: 

‐ Il rene di destra è più vicino alla vena cava 

‐ Il rene di sinistra è più vicino all’aorta. 

Punti di repere Il più importante è l’angolo costo‐vertebrale o renale che è formato da: 

• Bordo inferiore della 12 costa 

• Bordo laterale della colonna vertebrale. 

URETERI 

Sono canali muscolo‐membranosi di 25‐30cm, scavalcati dai vasi gonadici. Il destro è più corto di 1‐2cm. Il 

diametro è di 7‐8mm. 

Si possono dividere in quattro porzioni: 

• Addominale 9‐11cm Sino alla cresta iliaca 

• Iliaca 4‐5cm Scavalca i vasi iliaci 

• Pelvica 12‐14cm Sino alla parete vescicale 

• Vescicale 10‐15mm Attraverso la parete vescicale. 

Sono appoggiati posteriormente all’ileo‐psoas. Sono profondi e sottili e quindi praticamente impossibili da 

palpare. 

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VESCICA 

Se vuota, non oltrepassa la sinfisi pubica. Corrisponde anteriormente alla parete anteriore dell’addome, da 

cui è separata dallo spazio di Retzius. Posteriormente è separato nell’uomo dal retto dal cavo vescico‐ 

rettale, e nella donna dall’utero dal cavo vescico‐uterino. 

ANOMALIE RENALI 

Malformazioni congenite Colpiscono il 3‐4% dei neonati. Le principali sono: 

o Agenesia renale unilaterale 1/1000 neonati 

o Agenesia renale bilaterale 1/10000 neonati 

o Ipoplasia renale (peso inferiore di 50g) 1/1000 neonati 

o Reni accessori (sopranumerati) Meno dell’1% dei neonati 

o Rene a ferro di cavallo 1‐1.5% dei neonati. 

Anomalia di sede: 

o Rene ectopico (congenito) In genere si situa nella fossa iliaca o nella pelvi 

o Rene ptosico (acquisito) Abbassamento del rene. Può essere: 

Di grado lieve Il polo inferiore può essere palpato durante l’inspirazione 

profonda. 

Di grado elevato Il rene può essere agganciato tra le dita alla palpazione 

bimanuale. 

Nell’anamnesi bisogna prestare attenzione a: 

‐ Dolore 

‐ Alterazioni della diuresi e/o delle urine 

‐ Febbre Febbricola, febbre uro‐settica. 

ESAME OBIETTIVO DEL RENE 

Il paziente va esaminato: 

‐ In piedi 

‐ In decubito supino 

‐ Seduto 

‐ In posizione laterale 

‐ In casi eccezionali in posizione genu‐pettorale o di Trendelemburg. 

ISPEZIONE 

Il paziente è in decubito supino e il medico è prima di fronte e poi di lato. 

Il rene normale per volume e per sede non è visibile. Un grande aumento di volume comporta una 

sporgenza dell’ipocondrio ed uno spianamento degli ultimi spazi intercostali. In alcuni processi 

infiammatori della loggia renale (ascesso pararenale) a paziente seduto di apprezza un rigonfiamento della 

regione lombo‐renale (evidente se confrontata con la controlaterale). 

Nelle voluminose idronefrosi si ha una modificazione conformazione dell’addome. Se si svuota poi 

scompare. 

In caso di reni ectopici o ptosici si possono a volte vedere se il paziente è molto magro. 

Se si nota una tumefazione, in nessun caso è possibile attribuire al rene, con la sola ispezione, la paternità 

della tumefazione. 

PALPAZIONE 

Valuta: 

• Sede 

• Contorni 

• Forma 

• Volume 

• Consistenza 

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• Eventuali punti dolorosi. 

Un rene normale è poco o nulla accessibile alla palpazione (al più se ne apprezza il polo inferiore). La 

palpazione è facilitata se il paziente è magro e brachitipo. 

Si effettua prima la palpazione lombo‐renale (per vedere le modificazioni della conformazione e 

contratture) e poi la palpazione renale. 

La palpazione renale si può effettuare: 

In decubito supino: 

o Tecnica bimanuale secondo Trousseau Ci si pone dal lato che si vuole palpare. Se a 

destra, la mano sinistra è posta nella fossa lombare per sollevare il rene, mentre la destra 

anteriormente per palparlo. 

o Tecnica secondo Guyon (del ballottamento) Si da dei colpetti con la mano inferiore e si 

percepiscono con la mano superiore. Se è positiva, significa che la tumefazione è renale. 

In posizione seduta Si fa raramente e ha lo scopo di favorire la discesa. 

In posizione genu‐pettorale Facilita la riposizione del rene ptosico. 

I due segni semiologici in caso di massa addominale di origine renale sono: 

‐ Contatto manuale Si fa con la manovra di Trousseau. Con l’inspirio profondo si percepisce una 

sensazione di pienezza dovuta alla massa renale. 

‐ Ballottamento Si effettua con la manovra di Guyon. Diagnosi differenziale a sinistra con la coda 

del pancreas e la milza, a destra con il colon. 

Zone dolorose: 

• Manovra di Giordano Percussione della regione lombare con il margine ulnare della mano. 

• Manovra di Lloyd Percussione dell’angolo costo‐vertebrale con indice “a stilo” (a paziente eretto 

o in decubito sul fianco). 

• Punto costo‐lombare o costo‐muscolare Angolo tra la 12 costa e la massa muscolare sacro‐ 

lombare. 

• Punto costo‐vertebrale Angolo tra la 12 costa e il margine della colonna vertebrale. 

Tecnica consigliata per la palpazione: 

‐ Omolaterale 

‐ Mano opposta al lato esaminato posteriore, appena sotto all’arcata costale e parallela alla 12 costa, 

con le dita che raggiungono l’angolo costo‐vertebrale. 

‐ Pressione posteriore per spingere il rene anteriormente 

‐ Altra mano posta anteriormente parallela e laterale al muscolo retto. 

‐ All’inspirio profondo del paziente, esercitare una pressione in profondità con la mano anteriore, 

appena sotto il margine costale, per tentare di catturare il rene tra le due mani. 

‐ All’espirio, rilasciare lentamente la pressione anteriore per apprezzare lo scivolare del rene in 

posizione posteriore. 

ESAME OBIETTIVO DELLA VESCICA 

ISPEZIONE 

La vescica ripiena non è visibile all’ispezione. Quando è sovradistesa per ristagno sporge dall’ipogastrio, 

subito sopra al pube, ed assume la forma di un globo ovale, il cui polo superiore può raggiungere 

l’ombelico, mentre il polo inferiore è invisibile, perché disposto nel piccolo bacino. 

PALPAZIONE 

La vescica normale sfugge alla palpazione. 

La vescica dilatata e sovradistesa si palpa come una tumefazione sferoidale a larga base di impianto che 

protrude all’ipogastrio. Ha limiti netti, superficie liscia, consistenza molle‐elastica, fluttuante, non riducibile, 

non spostabile, immobile con gli atti del respiro. 

PERCUSSIONE 

La vescica è l’unico organo dell’apparato urinario in cui ha senso. 

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Il suono ottuso rilevato lungo la linea ombelico‐pubica ed ai lati di questa ha una convessità rivolta verso 

l’alto e segue i limiti del globo vescicale delimitato alla palpazione. 

ESAME OBIETTIVO DEGLI URETERI 

PALPAZIONE 

È priva di significato. Sono invece importanti i punti dolorosi. I principali sono: 

‐ Punto ureterale superiore Incrocio tra l’ombelicale trasversa con il margine laterale del muscolo 

retto (a 5cm) 

‐ Punto ureterale medio Sulla bispino‐iliaca, all’incrocio con la linea verticale innalzata subito a lato 

del tubercolo pubico. 

LESSICO UROLOGICO 

• Anuria Cessazione patologica della secrezione urinaria che comporta l’assenza dell’urina in 

vescica. Può essere: 

o Secretoria Grave insufficienza renale 

o Escretoria Da ostruzione di entrambe le vie urinarie superiori. 

• Disuria Qualsiasi difficoltà della minzione. 

• Diuresi Secrezioni renale espressa dalla quantità di urina prodotta. 

• Ematuria Emissione di sangue (GR) nelle urine. Può essere: 

o Microscopica 

o Macroscopica. 

Per capire la provenienza si può fare la prova dei tre bicchieri: 

o Se solo il primo bicchiere contiene sangue Problema a livello dell’uretra. 

o Se il sangue è contenuto solo nel terzo bicchiere Problema vescicale. 

o Se il sangue c’è sempre Problema renale. 

• Enuresi Emissione involontaria di urina durante il sonno. 

• Incontinenza urinaria Perdita involontaria di urina anche durante la veglia. Può essere: 

o Vera Compatibile con lo svuotamento completo della vescica 

o Falsa Associata a vescica sovra distesa per ritenzione. 

• Iscuria Difficoltà di urinare con parziale ritenzione di urina in vescica. Quando è paradossa è 

sinonimo di falsa incontinenza. 

• Nicturia Emissione volontaria di urina durante la notte in quantità maggiori che durante il giorno. 

• Ritenzione urinaria Incapacità di emettere in tutto o in parte l’urina raccolta in vescica . Può 

quindi essere: 

o Completa 

o Incompleta Sinonimo di iscuria. 

• Oliguria Diuresi scarsa, inferiore a 400cc/24h 

• Piuria Emissione di pus (GB) con le urine 

• Pneumaturia Emissione di gas con le urine Tipico di una fistola con il sigma (in questo caso si 

avrà anche fecaluria). 

• Poliuria Diuresi superiore a 2 litri nelle 24h. 

• Pollachiuria Aumento della frequenza delle minzioni. 

• Stranguria Minzione difficile (a gocce e dolorosa). 

• Tenesmo Stimola alla minzione anche quando la vescica è vuota. 

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ESAME OBIETTIVO PROCTOLOGICO 

Proctologia Studio del retto e dell’ano. 

CENNI DI ANATOMIA 

Il retto, il canale anale e l’apparto sfinteriale rappresentano un’unità complessa la cui funzione è duplice: 

‐ Assicurare la defecazione 

‐ Mantenere la continenza. 

Retto 

Inizia a livello di S3 (retto anatomico) o a livello del promontorio sacrale (retto chirurgico). È lungo circa 

12cm. Presenta due curvature: 

• Flexura sacralis A concavità anteriore 

• Flexura perinealis A concavità posteriore. 

La faccia posteriore è extraperitoneale, mentre quella anteriore è per 2/3 intraperitoneale. Presenta tre 

valvole semicircolari di Houston. Quella media di destra è la riflessione peritoneale anteriore o cavo di 

Douglas (cavità retto‐vescicale o retto‐uterina). 

Il 1/3 inferiore del retto è extraperitoneale ed è detta ampolla rettale. 

Anteriormente è in rapporto con: 

‐ Base della vescica, vescichette seminali e prostata nell’uomo 

‐ Parete anteriore della vagina nella donna. 

Ano 

Inizia a livello del muscolo pubo‐rettale (canale anale chirurgico) o a livello della linea dentata o pettinata, 

formata dal margine libero delle valvole anali o semilunari di Morgagni (canale anale anatomico). 

È lungo medialmente 4cm (quello anatomico 3cm, quello chirurgico 4.5cm). 

È inclinato verso l’ombelico e forma un angolo posteriore di 90° con il retto (detto angolo ano‐rettale) 

grazie al muscolo pubo‐rettale. 

A livello delle valvole semilunari (sono da 6 a 14) sboccano le ghiandole tubulari ramificate mucipare (da 3 a 

10, in media 6). 

A livello della linea pettinata, nella sottomucosa, si trovano i tre cuscinetti anali che contengono vasi 

sanguigni. Sono i precursori delle emorroidi. Sono: 

‐ Sinistra Laterale 

‐ Destro Anteriore e posteriore. 

Sono connessi grazie al legamento di Pax. Se si rompe scendono verso il basso dando vita a patologia 

emorroidaria. 

L’ano termina a livello della linea o margine ano‐cutaneo, o margine anale o orifizio anale, punto in cui le 

pareti del canale anale sono a contatto, anche in posizione di riposo (effetto sfinteriale). Attorno al 

margine, la cute forma pliche disposte in senso radiale dette pliche anali o raggiate. 

La mucosa di rivestimento è malpighiana sotto la linea dentata. Al di sopra è colonnare con interposta una 

zona di transizione (6‐12mm). 

Alla linea ano‐cutanea il rivestimento diventa più spesso e presenza follicoli piliferi (marcano il margine 

interno dello sfintere esterno) e tutte le altre caratteristiche della cute. 

Sfintere 

Sono due: 

• Interno Muscolo liscio. Ispessimento terminale del muscolo liscio circolare del retto, aderisce alla 

mucosa a livello della linea pettinata. È lungo 2.5‐3cm e ha uno spessore di 1.5‐5mm. È 

responsabile della pressione anale basale che impedisce la fuoriuscita di gas (ano‐rectal ring). 1‐1.5 

cm sopra la linea dentata c’è il solco intramuscolare o linea bianca di Hilton. 

• Esterno Muscolo striato che circonda lo sfintere interno e il canale anale su tutta la loro 

lunghezza. Supera in basso, col bordo della parte sottocutanea, il margine inferiore dello sfintere 

interno. Ha un’attività continua importante per la continenza. 

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Muscolo elevatore dell’ano 

È un muscolo largo e sottile, che forma la maggior parte del pavimento pelvico. Ha la forma di imbuto ed è 

attraversato dal retto e dell’uretra. È formato da tre parti: 

‐ Muscolo ileo‐coccigeo 

‐ Muscolo pubo‐coccigeo 

‐ Muscolo pubo‐rettale È innervato dal 4° nervo sacrale. Col margine superiore dello sfintere 

interno delimita la formazione dell’ano‐rectal ring, anello muscolare che circonda la giunzione ano‐ 

rettale. L’azione del muscolo è legata alla presenza dell’angolo ano‐rettale. Importante per la 

continenza e la defecazione. 

Il retto drena ai linfonodi dell’arteria mesenterica inferiore e dell’arteria iliaca. L’ano drena invece alla 

catena linfonodale orizzontale dei linfonodi inguinali. 


L’esame anorettale è, o dovrebbe essere, una pratica quotidiana per il medico, ma per il paziente è, in 

genere, una pratica inusuale. È quindi obbligatorio per il medico: 

‐ Spiegare al paziente in cosa esso consisterà e cosa potrà provocare 

‐ Ottenere il consenso all’esame 

‐ Eseguire l’esame dopo aver indossato guanti in lattice. 

È preferibile l’esame in presenza di personale medico o paramedico (rischi medico‐legali). 

Avviene in tre tempi: 

• Ispezione anale e perianale 

• Palpazione perianale 

• Esplorazione rettale. 

Per localizzare i reperti si utilizza: 

Triangoli del perineo Sono due, con la base in comune (linea tra le 2 tuberosità ischiatiche): 

o Anteriore o urogenitale L’apice è la sinfisi pubica 

o Posteriore o anale L’apice è l’apice del coccige. 

Sistema dell’orologio Si considera l’ano con il centro dell’orologio. Le ore 12 corrispondono 

quindi allo scroto o alla porzione inferiore della vagina. Le ore 6 corrispondono al coccige. Bisogna 

inoltre definire in centimetri la distanza del margine ano‐cutaneo. Se una soluzione di continuo è 

posta anteriormente probabilmente la fistola presenta un canale diretto, mentre se si trova 

posteriormente è probabile che la fistola abbia un canale curvilineo. 

Più le soluzioni sono distanti dal margine ano‐cutaneo, più complessa di solito è la patologia. 

Le posizioni del paziente sono: 

• Posizione ginecologica o litotomica I pro sono che la visione è eccellente. I contro sono che serve 

un tavolo speciale, il paziente deve avere una buona mobilità ed è difficile la valutazione dei 

muscoli del pavimento pelvico. 

• Posizione ginecologica ad arti appena flessi e decubito supino I pro sono che è l’unica possibile in 

caso di allettamento e motilità ridotta. I contro sono che l’ispezione e la palpazione è difficoltosa. 

• Posizione genu‐petturale I pro sono: eccellente esposizione e agevole E.O. I contro sono la 

scomodità e la non ben tollerabilità, sia fisica che emotiva, dal paziente. 

• Posizione genu‐cubitale Stessi pro e contro della posizione genu‐petturale. 

• Posizione laterale sinistra di Sims (quella utilizzata) La coscia sinistra è leggermente flessa, 

mentre la destra è ben flessa. I glutei sporgenti di 10‐15 cm dal margine del letto. I pro sono che la 

posizione è confortevole e l’esame è facilmente eseguibile. 

ISPEZIONE 

Per prima cosa, distendere le pliche anali. Si può in questo modo vedere l’ultima parte del canale anale. 

L’ispezione va estesa a tutto i perineo e si utilizzano gli stessi criteri per l’esame obiettivo delle tumefazione 

e delle soluzioni di continuo. 

Bisogna valutare la situazione dell’ano. In genere è chiuso, ma può essere aperto o beante. Può avere 

deformità, a buco di chiave (per esito di un intervento chirurgico). 

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Bisogna inoltre effettuare tre manovre: 

‐ Divaricazione ulteriore dei glutei per aprire la parte inferiore del canale anale. 

‐ Manovre di Valsalva 

‐ Contrazione volontaria dello sfintere esterno e dell’elevatore dell’ano. 

Le punture di spillo (o di ago) o un pizzico sulla cute perianale provoca la contrazione dello sfintere esterno, 

o riflesso anale. Esso è assente nelle patologie del pavimento pelvico. 

PALPAZIONE 

Va estesa a tutto il perineo. Si usano i criteri di valutazione dell’esame obiettivo delle tumefazioni e delle 

soluzioni di continuo. 

La palpazione è digitale e si effettua dal margine anale verso l’esterno. 

Si può trovare un’uscita di pus. 

ESPLORAZIONE RETTALE 

Permette di valutare, in sequenza: 

A) Parete rettale, organi e strutture contigue 

B) Contenuto intrarettale 

C) Cavo di Douglas 

D) Canale anale. 

La valutazione va quindi fatta in estrazione, cioè dopo aver inserito completamente il dito. 

Introduzione del dito: 

‐ Lubrificare con gel anestetico trasparente (o vasellina) il 2° dito (o il 5° in caso di bambini o di 

pazienti di recente operati per patologia anale). 

‐ Appoggiare il polpastrello sul margine anale muovendo attorno ad esso per qualche secondo 

(facilita il rilassamento dello sfintere anale). 

‐ Invitare il paziente ad eseguire la manovra di Valsalva (l’ano viene verso il dito) ed appoggiare il 

polpastrello a ore 6 sul margine anale. 

‐ Premendo con il polpastrello, fletter le prime 2 falangi, dirigendo il dito verso l’ombelico. Fine della 

manovra di Valsalva. Se provoca dolore, estrarre il dito subito e ritentare la manovra dopo qualche 

minuto. Magari cambiare il dito dal 2° al 5°. Se prova ancora dolore bisogna proporre una 

esplorazione sotto anestesia (EUA Evaluation Under Anesthesia). 

‐ Dirigere il dito, lungo 10cm, verso la curvatura sacrale, inserendolo completamente. 

A) Parete rettale Si valuta con il polpastrello, a dito completamente inserito, ruotando di 180° in 

senso orario, per palpare la parete anteriore destra, e di 180° in senso antiorario per palpare la 

parete sinistra. In caso di riscontri patologico vanno valutati: 

o Localizzazione Anteriore, posteriore, laterale, … 

o Distanza dei margini dalla linea ano‐cutanea 

o Estensione in centimetri e in frazione rispetto alla circonferenza anale 

o Mobilità sul piano della sottomucosa 

o Tutti i criteri usuali dell’E.O. delle tumefazioni delle soluzioni di continuo. 

Organi contigui Si valuta: 

o Prostata: 

i. Forma 

ii. Volume 

iii. Superficie 

iv. Consistenza 

v. Dolorabilità. 

Nel cancro la superficie si presenta irregolare, la consistenza dura e non c’è il solco 

mediano. 

o Collo dell’utero Non si utilizza l’esplorazione rettale la tecnica bimanuale Con una si 

effettua l’esplorazione vaginale e l’altra è posta anteriormente. Per la palpazione tramite 

l’esplorazione rettale bisogna stare attenti alla presenza di tamponi o di un IUD. 

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Strutture contigue Seguendo con il dito la concavità sacro‐coccigea, si valuta lo spazio retro‐ 

rettale. Si valuta: 

o Tumefazioni Ossee, linfonodi, neoplastiche, infiammatorie 

o Motilità del coccige 

o Dolorabilità. 

B) Contenuto intrarettale Può essere: 

o Feci Valutare la consistenza Ci può essere un fecaloma 

o Corpi estranei 

o Altro Coaguli, muco. 

Si usano i criteri dell’E.O. delle tumefazioni. 

C) Cavo di Douglas È il cavo retto‐uterino o retto‐vescicale. Si valuta: 

o Dolorabilità 

o Presenza di masse Metastasi peritoneale da carcinoma gastrico. 

D) Canale anale Estraendo lentamente il dito, invitare il paziente a tossire o a contrarre per qualche 

secondo l’apparato sfinteriale (stringa come se dovesse impedire la defecazione). Si apprezza così 

l’angolo ano‐rettale, che segna l’inizio del canale anale. Va valutata l’efficacia della contrazione del 

muscolo pubo‐rettale (entità dell’angolazione impressa dal muscolo contratto) e dello sfintere 

esterno (a contrazione volontaria). Si può inoltre percepire il solco intermuscolare. 

A dito retratto nel canale anale, con rotazione successiva sulle pareti si valuta: 

o Tono sfinteriale ed elasticità dello sfintere interno 

o Tumefazioni e soluzioni di continuo 

o Solco intersfinterico. 

Le lesioni del canale anale vanno palpate anche tra il primo dito, posizionato subito all’esterno del 

margine ano cutaneo, e il secondo dito, posizionato nel canale anale. 

Fuoriuscita del dito Si valuta se è pulito o sporco e di che cosa: 

‐ Sangue 

‐ Pus 

‐ Muco 

‐ Feci Normali o con alterazioni della cromia. 

In caso di lesioni anali/perianali vanno sempre palpate bilateralmente le regioni inguino‐crurali, per 

valutare l’eventuale presenza di linfoadenopatia. 

30


ESAME OBIETTIVO DELLE VENE DEGLI ARTI 

INFERIORI 

Le vene degli arti superiori, assieme a quelle del tronco superiore e della testa e del collo, drenano nella 

vena cava superiore. Le vene degli arti inferiori e del tronco inferiore drenano nella vena cava inferiore. 

Le vene gonadiche di destra drenano direttamente nella vena cava inferiore. Un’ostruzione della cava può 

portare quindi ad un aumento di volume del testicolo destro. 

Le malattie venose compiscono molto più frequentemente gli arti inferiori rispetto a quelli superiori. Negli 

arti superiori la causa più comune è la flebite superficiale da corpo estraneo. 

Le malattie venose più frequenti sono: 

‐ Varici 

‐ Tromboflebite superficiale 

‐ Trombosi venosa profonda Che può portare poi ad ulcera cronica della gamba. 


Vene profonde Forniscono circa il 90% del ritorno venoso degli arti inferiori e sono ben sostenute dai 

tessuti circostanti. Sono parallele alle arterie. Sono: 

‐ Vena femorale 

‐ Vena poplitea. 

Vene superficiali Sono sottocutanee e scarsamente sostenute dai tessuti circostanti. Sono: 

‐ Vena grande safena Parte dal malleolo interno e sbocca nella vena femorale (con l’ostio safeno‐ 

femorale) a livello del triangolo di Scarpa. 

‐ Vena piccola safena Origina dal malleolo esterno e sbocca nella vena poplitea a livello del cavo 

popliteo. 

‐ Vene anastomotiche Collegano le vene superficiali. 

Vene comunicanti o perforanti Connettono il sistema safeno con il sistema venoso profondo (sono circa 

200 per ogni arto). 

Le vene hanno tutte valvole anti‐reflusso unidirezionali (caudo‐craniali, dalla superficie in profondità). Il 

ritorno venoso è favorito da: 

‐ Vis a tergo Compressione della pianta del piede e contrazione dei muscoli 

‐ Vis a fronte Aspirazione da parte del torace 

‐ Tono parete venosa. 

MANIFESTAZIONI CLINICHE 

Le manifestazioni cliniche sono: 

1. Dolore Può essere: 

o Con prurito e senso di gonfiore aggravati da ortostatismo prolungato Varici 

o Profondo con edema al di sotto dell’ostruzione venosa TVP 

o Nella sede del cordone venoso “rosso” Tromboflebite superficiale 

o Attenuato dall’innalzamento dell’arto con ulcera Ulcera varicosa (può comunque anche 

essere indolore). 

2. Edema Si ha solo nelle: 

o Varici 

o Reflusso venoso profondo 

o TVP. 

Nell’ulcera varicosa inizialmente si ha un edema molle che poi diventa duro. 

3. Alterazioni della cromia della cute Può essere: 

o Rosso Tromboflebite superficiale 

o Blu‐nero, violetto, rosso scuro Insufficienza venosa cronica (depositi di emosiderina, 

lipodermatosclerosi). Si ha nella faccia interna del terzo inferiore della gamba (sopra al 

31


malleolo interno). È rara nella faccia esterna del terzo inferiore della gamba ed avviene solo 

se il reflusso superficiale predomina nella piccola safena. 

4. Ulcera In presenza di varici che possono essere associate a lesioni del tronco venoso profondo. 


Ispezione 

Bisogna: 

• Esaminare arti inferiori a paziente in ortostatismo e poi supino 

• Esaminare la cute Modificazioni del colore, edema, dilatazione e tortuosità delle vene superficiali 

• Sollevare un arto alla volta a 15° sopra l’orizzontale e notare la velocità di svuotamento. 

Palpazione 

Si valuta: 

• Termotatto 

• Conferma dei dati dell’ispezione 

• Manovre funzionali 

Esami speciali 

Sono: 

• Doppler 

• Angiografia 

VARICI 

Sono dilatazioni permanenti delle vene superficiali. Possono essere: 

Primitive o essenziali Malattia della parete venosa (degenerazione del collagene e delle fibre 

muscolari lisce) 

Secondarie Possono essere legate a: 

o Obesità 

o Stasi legata all’ortostatismo 

o Gravidanza 

o Ostruzione di vene pelviche (profonde) Difficoltà di scarico 

o Traumi 

o Ereditarietà 

L’insufficienza valvolare che interessi una o le due safene e delle vene perforanti e la causa essenziale delle 

varici. 

In base al calibro si dividono in: 

Tronculari Superficiali, di grosso calibro, tortuose 

Reticolari Di piccolo calibro e tortuose 

Teleangectasie Di calibro ancora più piccolo e di colore rosso. 

Per quanto riguarda l’esame obiettivo: 

Ispezione Va effettuato con paziente in piedi. Si valuta: 

‐ Sede e calibro delle varici 

‐ Tube trofiche cutanee Localizzate in genere nelle zone superficiali e più declivi ove le pressioni 

sono più elevate e le condizioni di drenaggio non favorevoli. 

‐ Edema. 

Palpazione Si valuta: 

‐ Sede 

‐ Calibro 

‐ Estensione 

‐ Tragitto 

‐ Compattezza (consistenza) In genere, se non complicate, soffice. 

Prove funzionali Consiste nella: 

Valutazione delle valvole delle vene superficiali Si effettua con la prova di Schwartz Si mettono 

le mani una sopra e una sotto. Con la mano inferiore si danno impulsi per vedere se si trasmette in 

32


alto. Se invece emettendo gli impulsi con la mano superiore si sente con la mano inferiore, significa 

che le valvole sono incontinenti. 

Valutazione delle valvole delle vene comunicanti Si valuta con la manovra di Trendelemburg Si 

valuta oltre alle valvole delle vene comunicanti anche le valvole dello sbocco safeno‐femorale. Il 

paziente è supino, si solleva l’arto di 90°. Le tumefazioni dovrebbero svuotarsi. Con un laccio si 

chiude lo sbocca tra la vena safena e la femorale. Il pazienti si alza poi in piedi. Il tempo normale 

per il riempimento del circolo superficiale è 35 secondi. Si tiene il laccio per 20 secondi. Se le vene 

superficiali si riempiono rapidamente già quando la vena è compressa, vuol dire che il sangue 

defluisce dal sistema profondo e quindi che le valvole comunicanti sono incontinenti. Se quando 

tolgo il laccio si riempiono ancora di più, significa che anche l’ostio della valvola safena‐femorale è 

incontinente. Se entrambe le manovre sono positive si parla di testi doppiamente positivo. 

Si può effettuare anche con la vena piccola safena. Si può applicare il laccio a vari livelli per vedere 

a che livello c’è incontinenza della valvola comunicante. 

Valutazione del circolo venoso profondo Si valuta con la manovra di Perthes o di Delbet Il 

paziente è in piedi. Si mette il laccio a metà della coscia. Si fa cammina sulla punta dei piedi per un 

po’ il paziente (in questo modo si contraggono i muscoli del polpaccio). Se il circolo venoso è pervio, 

il sangue si svuota attraverso le comunicanti e le vene profonde. Se le varici rimangono significa che 

c’è un’incontinenza delle valvole comunicanti, se le varici aumentano significa che il circolo venoso 

profondo non è pervio. 

TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE 

Infiammazione, in genere asettica, delle vene superficiali con trombosi intraluminare. Colpisce il 10% dei 

pazienti con varici severe e sono più frequenti in gravidanza. Se è recidivante può essere associata a una 

neoplasia maligna. 

All’esame obiettivo si notano i classici segni della flogosi Rubor, tumor, calor, dolor. 

TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) 

Ostruzione da coaguli delle vene profonde (in genere agli arti inferiori). L’evoluzione anatomica avviene in 

due fasi: 

‐ Flebotrombosi Coagulo molto ostruttivo, ma mobile e flottante C’è il rischio di embolia 

polmonare 

‐ Tromboflebite Coagulo retratto e aderente alla parete venosa, sulla quale si sviluppa una 

reazione infiammatoria. 

La formazione di coaguli comincia abitualmente nel sistema venoso profondo del polpaccio. 

Anamnesi Bisogna tener presenza a: 

‐ Allettamento per lungo tempo (una volta per i traumi ortopedici si utilizzava la posizione di Foulier 

che favoriva la formazione di coaguli). 

‐ Traumi agli arti inferiori 

‐ Gravidanza. 

Si manifesta con dolore e edema 

Ispezione Si può notare: 

• Edema moderato 

• Circolo collaterale 

• Cianosi 

Palpazione Si nota: 

• Dolorabilità sulla linea mediana, lungo il tragitto delle vene profonde colpite 

• Dorsiflessione del piede limitata dal dolore al polpaccio (segno di Homans) 

• Diminuzione del ballottamento del polpaccio 

• Assenza di dolorabilità del ginocchio e della coscia. 

Non vanno mai eseguite prove funzionali perché c’è il grave rischio di provocare una tromboembolia 

polmonare se si è nella fase iniziale. 

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INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA 

Si presenta con: 

‐ Edema duro 

‐ Eczema varicoso 

‐ Lipodermatosclerosi Circonda l’ulcera 

‐ Ulcera Può essere però anche un segno di patologia arteriosa. 


34


ESAME OBIETTIVO DELL’ADDOME 

INTRODUZIONE 

Nell’esame obiettivo dell’addome viene valutato direttamente l’addome per cogliere tutte le 

manifestazioni morbose percettibili. L’esame deve essere eseguito secondo modalità ormai “consacrate” 

nella pratica e standardizzate evitando di invertire i tempi. 

L’esame può e deve mettere in evidenza i segni obiettivi, cioè rilevabili direttamente dal medico e segni 

soggettivi, cioè rilevabili soltanto dal malato. Fra questi ultimi, particolarmente importante è la 

“dolorabilità”, cioè il dolore provocato dalla manovra. 

Le fasi sono: 

‐ Ispezione Si prendere in considerazione tutto ciò e solo ciò, che può essere rilevato con la vista. 

L’esame obiettivo inizia quindi quando il paziente entra nel nostro campo visivo (a volte la postura, 

l’andatura, la mimica facciale possono essere preziose per una diagnosi). 

‐ Palpazione Ci da delle informazioni su una zona limitata. Comprende informazioni che vengono 

fornite con il tatto e il senso di profondità legato a riflessi muscolari e articolari. Può stabilire la 

temperatura corporea, la forma, i caratteri di superficie, la consistenza, i movimenti attivi e passivi 

e la pulsatilità. Sfrutta principalmente la sensibilità dei polpastrelli. Il paziente deve assumere la 

posizione opportuna e bisogna evitare reazioni legate a paura, dolore, ecc… I muscoli retti devono 

essere rilassati. Si può quindi far piegare le gambe al paziente. Non bisogna mai utilizzare le mani 

fredde e bisogna eseguire movimenti lenti e non bruschi e violenti. Inoltre non bisogna palpare 

subito la sede del dolore ma la parte opposta. Bisogna evitare ogni danno al malato e quindi ridurre 

al minimo ogni manovra dolorosa e fastidiosa. La palpazione può essere: 

o Superficiale Si studia la parete 

o Profonda Si studia quello che c’è sotto. 

Ci può effettuare: 

o Con una sola mano: 

o Con due mani 

o Con la mano in toto 

o Con un singolo dito. 

‐ Percussione Si mettono in vibrazione diverse strutture. Ogni organo o formazione anatomica 

produce, se messo in vibrazione, un rumore abbastanza caratteristico, legato alla maggiore o 

minore densità del sistema vibrante. Si può ottenere: 

o Suono ottuso, sordo, di coscia La struttura è piena, senza aria 

o Timpanico La struttura è tesa e con aria. 


1. Diretta 

2. Indiretta Si usa un dito come plessimetro. 

‐ Ascoltazione Si percepiscono i rumori prodotti all’interno del nostro organismo. Anch’essa può 

essere diretta o indiretta. Si cerca la scomparsa o le modificazioni di rumori fisiologici, l’esistenza e i 

caratteri di rumori aggiuntivi. 

ADDOME 

Limiti: 

• Superiore Linea che parte dall’apofisi spinosa della 12° vertebra toracica, margine inferiore della 

12° costa, apofisi ensiforme (linea toraco‐addominale). 

• Inferiore Linea passante al si sopra della sinfisi pubica lungo le arcate inguinali e l’osso iliaco sino 

alla quinta lombare. 

Si individuano tre regioni: 

Anteriore: 

o Superiormente delimitata dalla linea toraco‐addominale. 

1


o Inferiormente delimitata dalla linea che unisce le spine iliache anteriori‐superiori seguendo 

l’arcata crurale e il margine superiore della sinfisi pubica. 

o Lateralmente delimitata dalla linea spino‐costale, linea verticale che passa per la spina 

iliaca anteriore‐superiore. 

Laterale Comprese fra le due linee spino‐costali e le linee ascellari posteriori prolungate verso il 

basso. 

Posteriore: 

o Superiormente delimitata dal prolungamento della linea toraco‐addominale. 

o Inferiormente delimitata dalla linea che segue le creste iliache e passa sopra l’apofisi 

spinosa della quinta vertebra lombare. 

o Lateralmente delimitata dal prolungamento in basso della linea ascellare posteriore. 

Linee verticali: 

o Xifo‐pubica Dall’apofisi ensiforme raggiunge la sinfisi pubica, passando per l’ombelico. 

o Pararettale Passa lateralmente al muscolo retto dell’addome. 

o Emiclaveare Passa a metà della clavicola e nell’uomo corrisponde alla mamillare. Passa 1‐2 cm 

più lateralmente alla pararettale. 

o Ascellare anteriore 

o Ascellare media 

o Ascellare posteriore. 

Linee orizzontali: 

o Sottocostale Segue il margine costale 

o Ombelicale trasversa Passa attraverso l’ombelico 

o Interspinoiliaca anteriore‐superiore Unisce le spine iliache superiori‐anteriori 

o Interspinoiliaca posteriore‐superiore Unisce le spine iliache posteriori‐anteriori 

o Bicresto iliaca Unisce le creste iliache. 

Queste linee permettono la divisione in quattro quadranti (si usa la xifo‐pubica e l’ombelicale trasversa): 

Superiore destro 

Superiore sinistro 

Inferiore destro 

Inferiore sinistro. 

Queste linee permettono la divisione in nove regioni: 

Ipocondrio destro/sinistro Lateralmente all’emiclaveare e superiormente alla sottocostale. 

Fianco destro/sinistro Lateralmente all’emiclaveare, superiormente alla interspinoiliaca 

anteriore‐superiore e inferiormente alla sottocostale. 

Fossa iliaca destra/sinistra Lateralmente all’emiclaveare e inferiormente alla interspinoiliaca 

anteriore‐superiore. 

Epigastrio Tra le due emiclaveari e superiormente alla sottocostale. 

Mesogastrio Tra le due emiclaveari, superiormente alla interspinoiliaca anteriore‐superiore e 

inferiormente alla sottocostale. 

Ipogastrio Tra le due emiclaveari e inferiormente alla interspinoiliaca anteriore‐superiore. 

L’addome laterale di può dividere in regioni: 

‐ Anteriore e posteriore Dal prolungamento dell’ascellare media 

‐ Superiore e inferiore Dal prolungamento dell’ombelicale trasversa. 

L’addome posteriore si può dividere in regione lombare: 

‐ Destra e sinistra Dalla linea vertebrale 

‐ Interna ed esterna Dalla linea angolo‐scapolare. 

ISPEZIONE 

Si valuta: 

• Forma e volume Bisogna tener conto di varianti fisiologiche legate al sesso e all’età Le donne 

hanno l’addome più allargato in basso, gli uomini più allargato in alto. I soggetti longilinei ce lo 

2


hanno più appiattito, mentre i brachitipi più voluminoso e sporgente. Un addome fisiologico si dice 

“addome piano”. Le varianti patologiche possono essere: 

o Globali: 

Addome a grembiule 

Addome pendulo 

Addome incavato a barca 

Addome globoso 

Addome svasato sui fianchi È simile al globoso ma tende lateralmente. 

o Parziali Cisti, tumori, raccolte saccate. 

• Movimenti e pulsazioni I movimenti sono: 

o Respiratori Possono essere: 

Toracici 

Addominali Manca con paralisi diaframmatica uni‐ o bi‐laterale o in caso di 

irritazione peritoneale. 

o Pulsazioni epi‐/meso‐gastriche Se si vedono vuol dire che c’è un vaso che pulsa. Possono 

essere fisiologici o patologici (nell’aneurisma dell’aorta addominale o segno di Harzer, 

pulsazione in sede epigastrica da ipertrofia ventricolare destra). 

o Peristaltici Si vede solo in pazienti molto magri e con la parete atrofica. È patologica in 

pazienti subocclusi. 

Ci può poi essere immobilità diffusa o circoscritta, probabilmente per processo infiammatorio. 

• Cicatrice ombelicale e cicatrici chirurgiche Bisogna descrivere: 

o Sede 

o Forma (lineare, nastriforme) La cicatrice ombelicale può essere: 

Normo‐introflessa 

Appianata 

Sporgente Può essere per: 

• Ernia ombelicale 

• Neoplasia 

• Ascite. 

o Colore (bianca, rosea, rossa) 

o Consistenza (ben consolidata, sfiancata). 

Ci sono cicatrici classiche che devono essere chiamate con il proprio nome. 

• Tumefazioni cutanee Bisogna descrivere: 

o Sede 

o Forma 

o Dimensioni 

o Motilità 

o Espandibilità, riducibilità 

o Colorito della cute. 

• Cute ed annessi Bisogna osservare: 

o Lesioni cutanee Eritemi, abrasioni, ulcerazioni, necrosi, flittene, ecc… 

o Pigmentazione Ittero 

o Strie cutanee da smagliature. 

• Circoli venosi superficiali Se l’aspetto è normale sono a rete con lo stesso volume. Ci sono due 

tipi di circoli venosi superficiali patologici: 

o Di tipo cava‐cava Segno di Gasbarrini Le vene hanno un decorso verticale lateralmente 

all’addome. Le vene sono dilatate dall’ipertensione venosa e l’andamento segue il flusso 

del sangue. Sono dovute ad un ostacolo a livello delle vene cave. Il sangue per arrivare al 

cuore trova altre vie. 

Se l’ostacolo è a livello della cava superiore, il sangue dalla succlavia, va nella 

toracica, nell’epigastrica e quindi nella cava inferiore. Il flusso è quindi verso il 

basso. 

3


Se l’ostacolo è a livello della cava inferiore, il sangue dalla femorale, raggiunge 

l’epigastrica, la toracica e quindi la cava superiore. Il flusso è quindi verso l’alto. 

Per vedere la direzione del flusso si occlude una porzione di vene con due dita (in modo che 

non ci sia sangue in mezzo). Si solleva poi un dito alla volta per vedere se si riempie e quindi 

in che direzione va il flusso. 

o Di tipo porta‐cava Dall’ombelico sgorgano numerose vene che vanno in tutte le direzioni. 

Il flusso è centrifugo ed è detto a “caput medusae”. Se c’è ipertensione della vena porta 

(per insufficienza cardiaca destra o cirrosi) le vene ombelicali possono avere uno shunt con 

la vena porta. Normalmente le vene ombelicali sono obliterate. Si possono quindi aprire o 

le vene più piccole vicine si possono dilatare. 

Non è l’unica via di deflusso dalla porta alla cava, ci sono 4 shunt: 

• Vene ombelicali 

• Vene esofagee superiori 

• Vene emorroidarie 

• Sistema del Retzius. 

PALPAZIONE 

Gli scopi sono: 

‐ Apprezzare e valutare aree trattabili o meno della parete addominale 

‐ Esaminare per quanto possibile i vari organi in relazione alla loro posizione, forma, dimensioni, 

consistenza, mobilità e tensione. 

‐ Apprezzare ed individuare masse abnormi. 

Posizione del paziente: 

Decubito supino, cosce flesse sul bacino per stendere i muscoli retti. 

Per le ernie inguinali può essere esaminato in piedi. 

Per l’esame delle regioni perineali e anorettali deve assumere la posizione di Sims (posto sul fianco 

sinistro con le ginocchia al petto). Una volta si utilizzava il decubito geno‐pettorale. 

Per l’esplorazione vaginale c’è la posizione ginecologica. 

Posizione del chirurgo: 

A destra del paziente 

A sinistra per la palpazione del rene e della milza. 

La palpazione può essere fatta: 

Con una sola mano: 

o Mano a piatto 

o Parte anteriore della mano 

o Palpazione a stilo 

o Palpazione a colpi. 

Con due mani: 

o Contrapposte 

o Sovrapposte 

o Affiancate. 

Bisogna palpare tutto l’addome. Se c’è un dolore si inizia dalla parte opposta rispetto al dolore. Se non c’è 

dolore si inizia dalla fossa iliaca sinistra e si fa un giro antiorario prima superficiale e poi profondo. 

PALPAZIONE SUPERFICIALE 

Studia la parete, la trattabilità e la presenza di eventuali tumefazioni o lacune. Si esegue con la mano aperta 

a piatto. Solo dopo, per valutare eventuali dettagli, di può utilizzare la parte anteriore della mano. 

Valuta: 

‐ Lo stato di tensione e trattabilità della parete La parete può quindi essere: 

1. Trattabile 

2. Tensione Non c’è nessun disturbo ma c’è difficoltà alla palpazione. Può essere: 

4


Lieve 

Moderata 

Intensa. 

Può essere legata ad un aumento del gas, liquidi o alla presenza di masse endo‐addominali. 

3. Reazione di difesa Può essere vinta da una moderata pressione della palpazione. 

4. Contrattura L’addome si irrigidisce. Può essere: 

Diffusa (si nota all’ispezione un respiro più costale) o localizzata 

Spontanea o provocare 

Involontaria o volontaria 

Tranne la forma volontaria, è sempre determinata da una flogosi del peritoneo parietale. 

Se si arriva all’addome a tavola si tratta probabilmente di ulcera gastrica perforata. 

‐ Sensibilità cutanea Iperalgesia (sensibilità aumentata). Si conferma palpando altre zone, come 

penna o retro del martelletto. Può essere espressione di un’iniziale peritonite. 

‐ Eventuali tumefazioni della parete Si valuta: 

1. Sede In rapporto alle 9 regioni e con qualche rapporto anatomico vicino. 

2. Rapporti con piani muscolari Se è superficiale o profonda. Facendo contrarre i muscoli al 

paziente (alzando la testa) se è superficiale verrà messa in evidenza, se è profonda tende a 

scomparire. Un esempio sono i linfonodi in ascella. Ci deve essere un piano per essere 

palpati e quindi si fa contrarre i pilastri dell’ascella. 

3. Eventuale riducibilità Si tratta di un’ernia se schiacciandola scompare. 

‐ Eventuali porte erniarie Sono “brecce” della parete. Le più comuni sono a livello della cicatrice 

ombelicale e delle cicatrici chirurgiche (laparocele). 

PALPAZIONE PROFONDA 

Supera la resistenza dei piani superficiali e si cerca di prendere contatto con le formazioni sottostanti. Le 

formazioni si rendono apprezzabili quando possono essere fissate contro un piano posteriore di resistenza. 

Si esegue con la parte anteriore della mano. Può essere mono‐ o bi‐manuale. In condizioni fisiologiche alla 

palpazione profonda non è percepibile alcun organo ipocondriaco né alcuna tumefazione. 

Valuta: 

‐ Eventuali tumefazioni Per ogni tumefazioni ci sono 7 caratteristiche da valutare: 

1. Dimensioni Espressa in centimetri o rifacendosi ad un frutto 

2. Forma Regolare o irregolare 

3. Superficie Liscia, irregolare o indistinta 

4. Margini Regolari, irregolari o indistinti 

5. Consistenza Duro lignea, pastosa, parenchimatosa, teso elastica, molle 

6. Mobilità Rispetto ai piani superficiali e profondi, mobilità respiratoria 

7. Pulsatilità Trasmessa (si allarga verso un’unica direzione), espansiva (in tutte le direzioni). 

Le masse profonde si possono esplorare solo le superficie anteriore e parzialmente quelle laterali, 

mai quella posteriore. Per favorire la palpazione il paziente deve rilasciare la parete addominale e 

questo è facilitato dalla flessione delle ginocchia. Talora bisogna utilizzare entrambe le mani. Le 

tumefazioni retroperitoneali non sono mobili né attivamente né passivamente. Durante gli atti 

inspiratori si allontanano dalla mano che li palpa. I tumori dei mesi non hanno motilità respiratoria 

ma possono avere una notevole motilità passiva, che è perpendicolare alla radice del meso stesso. 

Il colon trasverso si muove quindi verticalmente, il sigma latero‐lateralmente, il mesentere 

obliquamente. 

Per cercare il rilievo si affondano le mani e si strisciano per 3‐4 cm usando la parete come un 

guanto. Non bisogna strusciare sulla superficie della parete. 

L’unica tumefazione simil‐fisiologica sono le corde coliche, rilievi a livello della fossa iliaca destra e 

sinistra dovuti al colon con delle feci all’interno. Si sente solo nelle fosse iliache perché c’è l’osso 

iliaco come base solida sotto. 

‐ Punti dolorosi e dolorabilità Ci sono punti dolorosi classici: 

5


1. Punto epigastrico All’unione del terzo superiore con il terzo medio della linea xifo‐ 

ombelicale. 

2. Punto colecistico Fondo della colecisti. Situato subito al di sotto della X costa, 

all’intersezione con la linea pararettale. 

3. Punto pancreatico di Dejardins Corrisponde allo sbocco del coledoco. Situato sulla linea 

ombelico‐ascellare destra a 5‐6 cm dall’ombelico. 

4. Punto solare All’unione del terzo inferiore e del terzo medio della linea xifo‐ombelicale. 

5. Punto di Morris (appendicite) Sulla linea che unisce l’ombelico con la spina iliaca 

anteriore‐superiore destra a 3 cm dall’ombelico 

6. Punto di Mac Burney (appendicite) A metà della linea che unisce l’ombelico con la spina 

iliaca anteriore superiore destra. 

7. Punto di Lanz (appendicite) All’unione del terzo laterale con il terzo medio della linea 

bisiliaca. 

8. Punti ovarici A metà della linea che unisce l’ombelico con il centro dell’arcata crurale. 

9. Punto uterino Sulla linea mediana, sopra la sinfisi pubica. 

10. Punti uretrali: 

Superiore Fra ombelicale trasversa e margine del retto 

Medio Fra la linea che congiunge le spine iliache anteriori‐superiori e la verticale 

innalzata dal tubercolo pubico 

Soprapubico di Bazy Sopra il pube a 2‐3cm dalla linea mediana 

Inferiore All’esplorazione rettale nel punto di sbocco degli ureteri in vescica. 

11. Punti renali: 

Punto vertebrale A livello della sesta vertebra toracica 

Punto angolo‐scapolare A livello dell’angolo inferiore della scapola 

Punto costo‐vertebrale A livello della dodicesima costa a 2‐3 cm dalla vertebra 

Punto costo‐muscolare All’estremità della dodicesima costa 

Punto costale All’estremità della undicesima costa. 

Ci sono poi aree di dolorabilità come la coledocico pancreatica (di Chuffard‐Rivet). Si trova fra la 

xifo‐ombelicale e la bisettrice fra questa e la ombelicale trasversa. Si estende per 5‐6 cm sopra 

l’ombelico. 

Esistono poi delle manovre da compiere: 

o Segno di Blumberg Si effettua per vedere se c’è irritazione del peritoneo parietale. È il 

primo segno che diventa positivo. Si prende la mano e si comprime piano l’addome. La si 

rilascia velocemente. Nel momento in cui si solleva il rilassamento delle fibre è doloroso se 

c’è irritazione. C’è quindi dolore alla decompressione. 

o Segno di Rovsing Si schiaccia con la mano a piatto il colon sinistro, dal basso verso l’alto, 

per spingere le feci verso il colon destro. Se c’è un’irritazione come un’appendicite si 

provoca dolore a livello della fossa iliaca destra. 

o Manovra di Giordano Percussione della loggia renale con il lato ulnare della mano posta 

a taglio (subito sotto l’arcata costale) evoca vivo dolore nelle affezioni renali omolaterali. 

‐ Organi ipocondriaci (fegato e milza) ed altri organi Dopo aver sistematicamente esplorato tutto 

l’ambito addominale con la palpazione superficiale e profonda ed aver ricercato eventuali punti 

dolorosi, si passa ad un circostanziato esame palpatorio degli organi parenchimali dell’addome ed 

in particolare del fegato, della milza e dei reni. 

PALPAZIONE DELLO STOMACO 

In condizioni normali lo stomaco vuoto non è apprezzabile. Se disteso da gas o alimenti si può avere solo 

una resistenza elastica in sede epigastrica senza che sia apprezzabile alcuna tumefazione. Se disteso con 

abbondante contenuto idro‐aereo la manovra del ballottamento, alla succusione laterale, sarà positiva con 

produzione di rumore di guazzamento. È normale se il paziente ha appena mangiato, è patologico a 

digiuno. 

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In condizioni patologiche può rendersi apprezzabile come tumefazione epigastrica, soprattutto per 

ispessimento delle sue pareti da parte di una neoplasia. In questo caso, tipicamente, la tumefazione 

presenterà superficie irregolare, margini indistinti, non dotata di motilità attiva né passiva. In generale un 

tumore dello stomaco risulta palpabile solo quando è piuttosto voluminoso, avanzato, ed in genere non più 

operabile. 

Talora anche l’ipertrofia della muscolare conseguente a stenosi ipertrofica del piloro (SIP) nel bambino può 

essere palpabile. Nell’adulto invece non è palpabile. 

PALPAZIONE DELL’INTESTINO 

Le anse dell’intestino tenue sfuggono alla palpazione (sensazione di lieve resistenza elastica). L’intestino 

crasso si può apprezzare fisiologicamente a livello del cieco, dell’ascendente, del discendente e soprattutto 

del sigma, sottoforma di un cordone duro‐elastico, che sfugge a scatto sotto le dita (cornice colico; corda 

colica) talvolta dolente. 

In situazioni patologiche, l’ispessimento circoscritto della parete dell’intestino, legato a tumori o a malattia 

infiammatorie cronica (Crohn, malattia diverticolare) diviene apprezzata, nella sede dove si è sviluppata, 

come una tumefazione di consistenza dura, margini più o meno scarsamente definibili, superficie 

irregolare, non mobile o poco mobile (lungo l’asse del meso), poco o nulla solente/dolorabile. 

L’invaginazione dell’intestino può essere percepita come un salsicciotto caratteristicamente in FID 

(invaginazione ileo‐colica), con superficie liscia, margini netti, di lunghezza variabile, dolente e dolorabile. 

Caratteristico e diagnostico è il segno di Von Wahl nella valvola del sigma, con la presenza di una 

tumefazione addominale asimmetrica, localizzata in fianco sinistro‐ipogastrico, margini netti, teso elastica, 

dolente, dolorabile, ipertimpanica, legata all’ansa sovradistesa. 

PALPAZIONE DEL FEGATO 

In condizioni normali il fegato raggiunge appena l’arcata costale, con il suo bordo inferiore, nelle profonde 

inspirazione, pertanto non è palpabile. Il limite superiore può essere invece sempre delimitato con la 

percussione. 

La mano va applicata dolcemente a piatto sull’addome ed approfondita dolcemente, lentamente, 

privilegiando il lato radiale. La palpazione va iniziata dal basso per poi procedere gradualmente verso l’alto. 

Giunti a livello di resistenza che possa essere attribuito al margine del fegato (o se si è giunti in ipocondrio) 

si lascia ferma la mano a tale livello ed invita il paziente a respirare. Significativa è la possibilità di 

apprezzare il bordo dell’organo che, con l’inspirio, viene a “sbattere” sulle nostre dita. La condizione 

indispensabile per poter ritenere epatica una tumefazione in ipocondrio di destra è la possibilità di 

apprezzare un margine che risulti mobile con gli atti del respiro. 

Il margine libero del fegato può essere apprezzato anche con la mano ad uncino. In questo caso l’operatore 

si porterà con il corpo in alto a livello del torace (manovra di uncina mento). Percepito un margine epatico 

bisogna descrivere le sue caratteristiche così come quelle delle superficie convessa del fegato, sempre se 

palpabile. 

Caratteri del margine: 

‐ Smusso Normale 

‐ Accentuato/tagliente Fibrosi, cirrosi 

‐ Arrotondato Stasi acuta, epatite acuta. 

• Regolare Normale 

• Irregolare Macronoduli, neoplasie. 

Dimensioni: indicare la distanza del margine epatico rispetto all’arcata costale sulla linea xifo‐ombelicale, 

paracentrale, ascellare anteriore (generalmente espressa in dita trasverse). 

Consistenza: 

‐ Parenchimatosa Normale 

‐ Aumentata Fibrosi, neoplasia, stasi cronica, steatosi 

‐ Diminuita Edema. 

Superficie: 

• Liscia Normale 

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• Micronodulare Epatiti croniche 

• Macronodulare Cirrosi alcolica, neoplasie, policistosi epatica 

• Nodulo singolo Neoplasia, cisti. 

Percussione Utile per delimitare il margine superiore epatico e per vedere se c’è ottusità epatica. Si 

esegue classicamente su tutte le linee verticali del torace (parasternale, emiclaveare, ascellare anteriore e 

media) e si scende lentamente dall’alto (3‐4 spazio intercostale) verso il basso (oltre l’arcata costale). 

Nella palpazione del fegato non è raro l’errore di interpretare come fegato ingrandito quello che è invece il 

ventre superiore del muscolo retto addominale contratto. 

In casi di abbondante versamento ascitico, il liquido sotto tensione può ostacolare la palpazione del 

margine libero del fegato. In questo caso può essere significativa la palpazione a scosse: si imprimono con i 

polpastrelli della mano destra, dei piccoli copi alla parete ipocondrica di destra dove si suppone possa 

arrivare il fegato. Se il fegato è ingrandito e “galleggia” nel liquido ascitico, si ha la sensazione di colpire un 

cubo di ghiaccio che galleggia nell’acqua: sensazione di urto seguita da colpo di rimbalzo (segno del 

ghiacciolo). 

PALPAZIONE DELLA COLECISTI 

In condizioni normali la cistifellea non è palpabile. Può rendersi invece apprezzabile solo quando ingrandita 

o per aumento del suo contenuto o per un inspessimento della sua parete. Se palpabile essa si rende 

visibile in ipocondrio destro lungo una linea che va dall’arcata costale (X‐XI costa) all’ombelico. 

Idrope della colecisti L’ostruzione del dotto cistico o del coledoco possono talora far assumere alla 

colecisti dimensioni anche notevoli, così da farle superare l’ombelicale trasversa. In questo caso la colecisti 

sarà avvertita come una tumefazione di consistenza teso‐elastica, superficie liscia, mobile con gli atti del 

respiro in modo solidale con il fegato. Pur essendo ben ancorata al margine inferiore del fegato, talora, 

potrà conservare una certa motilità passiva in senso latero‐laterale. 

Patologie infiammatorie della colecisti In queste circostante l’aumento di volume della colecisti non è 

mai notevole. I limiti della tumefazione sono quasi sempre non disponibili. La flogosi che coinvolge e 

circonda la colecisti provoca inoltre quasi sempre una certa reazione di difesa che ostacola la palpazione. 

Tumori della colecisti Raramente palpabili quando si manifestano clinicamente (con l’ittero che può 

essere il primo segno). Se palpabili possono essere avvertiti (in corrispondenza del margine libero del 

fegato) come una tumefazione a margini irregolari, superficie irregolare, consistenza dura, non mobili 

passivamente ma mobili assieme al fegato con gli atti del respiro. 

La palpazione della colecisti si effettua come la palpazione del fegato. 

Il punto elettivo di dolorabilità è il punto cistico. La manovra elettiva è quella di Murphy, si affonda le dita 

della mano destra a livello del punto cistico (meglio se ad uncino) e quindi si invita il paziente a compiere 

una profonda inspirazione. Con tale manovra il fondo della colecisti viene spinto contro le dita 

dell’operatore. In caso di flogosi della colecisti questa manovra provoca vivo dolore al malato così da 

indurlo ad interrompere bruscamente l’inspirazione. C’è arresto dell’atto respiratorio. 

PALPAZIONE DELLA MILZA 

L’esame inizia classicamente con l’operatore posto alla destra dell’ammalato e con la mano destra posta a 

piatto. Si pratica esercitando una lieve pressione, con la faccia palmare delle dita della mano destra posta 

parallelamente al margine costale sinistra, tra l’emiclaveare e l’ascellare media, procedendo dal basso verso 

l’alto ed affondando gradualmente la mano. Qualora l’esaminatore avverta una “resistenza o una 

tumefazione che suppone possa essere attribuita alla milza” classicamente, per completare l’indagine ed 

aumentare la sensibilità, si porterà alla sinistra dell’ammalato ponendosi all’altezza della sua spalla. La 

manovra risulterà ancora più agevole facendo decombere il paziente sul fianco destro con il braccio sinistro 

flesso e poggiato sul capo e le cosce flesse. Con le dita poste ad uncino, invitando il paziente a respirare 

profondamente è poi più facile sentire l’estremità inferiore dell’organo (manovra ad uncino). 

La milza, come il fegato, in condizioni normali non risulta palpabile (neanche nella pro fondazione 

inspirazione). Per poter valutare la milza bisogna spingere a fondo le dita sotto l’arcata costale di sinistra, in 

quanto, si norma, non arriva all’arcata. In situazioni fisiologiche può essere percepita solo in pazienti con 

pareti molto flaccide e nella profonda inspirazione. 

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Nella palpazione della milza, la mano sinistra sostiene posteriormente la cassa toracica, la mano destra 

esplora il margine splenico. 

Splenomegalia La milza ingrandendosi conserva in genere la sua disposizione obliqua verso il basso e 

medialmente. Caratteristiche e diagnostiche sono anche le incisure che può conservare sul margine 

mediale (da 2 a 4). La manovra del ballottamento è negativa nelle tumefazioni della milza, mentre è 

possibile un contatto lombare solo nelle splenomegalie maggiori. 

PALPAZIONE DEI RENI 

In condizioni normali i reni non sono palpabili. Ci sono due tecniche: 

• Metodo bimanuale (manovra di Guyon) Il paziente è supino e rilassato. Per il rene destro ci si 

pone alla destra del paziente con la mano destra anteriormente e la mano sinistra posteriormente. 

Per il rene sinistro l’osservatore si pone a sinistra con la meno destra posteriormente e la mano 

sinistra anteriormente. Si invita il paziente ad inspirare sospingendo in tal modo il rene verso il 

basso, lungo le sue guaine. 

La mano posteriore (posta sulla regione lombare, fra il bordo costale e la cresta iliaca) deve sia 

spingere le dita fino quasi a toccare la colonna vertebrale che esercitare una certa spinta verso 

l’avanti. La mano anteriore è invece posizionata nella zona del fianco destro. 

Il paziente viene invitato a compiere una profonda inspirazione, sospingendo così in basso il polo 

inferiore del rene che viene ad “inserirsi” fra le due mani, come un corpo ovoidale, schiacciato, che 

poi nell’espirio successivo tende a sfuggire dalle mani. La possibilità di apprezzare il polo inferiore 

del rene, in questo modo, è espressione o di un ingrandimento o di un abbassamento dello stesso. 

• Tecnica monomanuale (manovra di Glenard) Non si effettua più. Il paziente stava eretto. Il 

medico ha la mano con il pollice posto anteriormente, mentre il resto è posteriormente. Si può fare 

anche al contrario. 

Quando con la palpazione bimanuale è possibile apprezzare una tumefazione che (imprimendo 

alternativamente una pressione con mano anteriore e poi con quella posteriore) si sposta tra le due mani 

(ballottamento passivo) questo è molto suggestivo per una origine renale. Se la percezione della 

tumefazione è migliore con la mano posteriore si parla di contatto lombare (probabilmente è rene ma 

potrebbe essere anche altro), se invece si percepisce solo con la mano anteriore potrebbe essere del colon. 

La palpazione del rene si conclude con la manovra di Giordano. 

PALPAZIONE DEL PANCREAS 

Si effettua la manovra di Grott con iperestensione del rachide lombare. Raramente si può palpare una 

tumefazione pancreatico. Si trova in sede profonda nel quadrante superiore destro e sinistro. Non ha 

motilità. La superficie può essere liscia (cisti) o irregolare (neoplasie, pancreatiti). 

PERCUSSIONE 

Serve a: 

‐ Conferma le dimensioni di fegato e milza 

‐ Dare informazioni sulla distribuzione del meteorismo 

‐ Consentire di definire meglio eventuali masse 

‐ Confermare la presenza di un globo vescicale Si percuote lungo le linee verticali parallelamente al 

margine superiore della vescica andando verso il basso. 

‐ Far sospettare la presenza di un eventuale versamento ascitico Si parte dall’ombelico e si va in 

tutte le direzioni (raggiata). Si forma una zona di ipertimpanismo mediano che viene segnata con 

una penna. Muovendo il paziente, se il liquido si muove rispetto al segno vuol dire che è libero, 

altrimenti che è fisso. 

AUSCULTAZIONE 

Mediante l’ascoltazione si possono rilevare: 

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o Borborigmi Dovuti a peristalsi attiva. Scompaiono in caso di ileo paralitico. 

o Sfregamenti In realtà non si sentono mai. 

o Rumori vascolari Nell’aneurisma dell’aorta addominale, nella stenosi dell’arteria renale e della 

mesenterica superiore e nei processi stenosanti dei grossi tronchi arteriosi. 

Il silenzio intestinale, associato ad una rigidità della parete e ad un dolore diffuso è patognomonico di un 

addome acuto (peritonite diffusa o perforazione). 

ESPLORAZIONE RETTALE 

Serve a: 

‐ Valutare il contenuto dell’ampolla 

‐ Permettere di riconoscere la presenza di masse nella piccola pelvi 

‐ Permettere di riconoscere la sede di un dolore elettivo 

‐ Permettere di valutare la presenza di liquido e di una flogosi di Douglas (urlo di Douglas). 

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SEMEIOTICA DELLA MAMMELLA 


La ghiandola mammaria si trova in uno sdoppiamento della fascia superficiale del torace in stretto rapporto 

con la fascio del muscolo pettorale. 

Il drenaggio linfatico avviene: 

‐ Per l’80% verso le stazioni ascellare che si possono dividere: 

o Primo livello Situate prima del muscolo piccolo pettorale 

o Secondo livello Situate dietro il muscolo piccolo pettorale 

o Terzo livello A livello dell’apice dell’ascella. 

‐ Per il 20% vero i linfonodi dell’arteria mammaria interna. 

PATOLOGIA 

1. Malformazione Possono essere: 

o Congenite: 

Di numero: 

• Amastia/polimastia Manca o ci sono ghiandole in più 

• Atelia/poliatelia Manca o ci sono capezzoli in più. 

Quando sono in più si trovano nella linea mammaria. 

Morfologiche: 

• Micromastia/macromastia Quando la ghiandola è più grande o più 

piccola. 

• Alterazioni del capezzolo Può essere breve, retratto, ombelicato, 

invaginato. 

o Acquisite: 

Ginecomastia Aumento di volume della mammella per ipertrofia sia del tessuto 

stromale che della ghiandola, causata da fattori endogeni o esogeni. Sono problemi 

ormonali e sono spesso monolaterali. Può essere: 

• Fisiologica Avviene in periodi ben precisi: 

o Neonatale 

o Puberale 

o Età evolutiva. 

• Non fisiologica In condizioni di ipogonadismo, cirrosi epatica, 

ipotiroidismo, tumori testicolari, tumori corticosurrenali, idiopatica, 

carenze alimentari, iatrogena. 

Pseudoginecomastia Aumento di volume della mammella legato solo all’aumento 

del tessuto adiposo. 

2. Lesioni displasiche Alterazione del normale equilibrio esistente tra la componente stromale ed 

epiteliale. 

o Cisti semplice Epitelio si sviluppa maggiormente. Fisiologicamente si sviluppa durante il 

ciclo e poi regredisce alla fine di ogni ciclo. Quando non regredisce si parla si cisti semplice. 

o Mastopatia fibrocistica Colpisce il 70‐80% dei pazienti. Si sentono dei pallini da caccia 

dovuti alla componente connettivale densa che si sviluppa. 

3. Lesioni traumatiche Possono essere: 

o Lesioni aperte 

o Lesioni chiuse: 

Contusione 

Ematoma 

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Steatonecrosi Dopo un trauma c’è il rimodellamento del tessuto adiposo con 

formazioni di tessuto cicatriziale rigido dopo l’infiammazione. È una patologia 

abbastanza rara. È più frequente nelle donne con il seno voluminoso. 

4. Lesioni infiammatorie Particolarmente predisposta la mammella che si trova in una situazione 

anatomo‐funzionale critica, cioè in una fase prolieferativa‐secretiva, così come si verifica 

nell’allattamento, nella pubertà e durante la gravidanza. 

o Ascesso mammario Si fa strada verso il basso. 

o Galattocele Cisti contenente latte con una forte componente infiammatoria 

o Mastite Infiammazione della ghiandola in cui però non c’è ancora pus. 

5. Lesioni neoplasiche Possono essere: 

o Benigne: 

Papilloma intraduttale 

Firboadenoma. 

o Maligne: 

Morbo di Paget Colpisce il capezzolo. Si hanno lesioni simil‐eczematose del 

capezzolo. Compare poi il tumore retro‐areolare. 

Carcinoma È il tumore più frequente nella donna e colpisce la ghiandola 

mammaria. Colpisce con maggior frequenza tra i 40 e i 60 anni. 

Sarcoma Origina dalla componente connettivale, ma ha un’incidenza nettamente 

inferiore rispetto al carcinoma. 

ANAMNESI 

• Anamnesi familiare È importante perché il carcinoma della mammella presenta un’incidenza 2‐3 

volte maggiore in casi di familiarità. Esiste inoltre una bilateralità della lesione. Il 7‐10% dei tumori 

della mammella ha un’alterazione al gene oncosopressore BRCA‐1/BRCA‐2. 

• Anamnesi fisiologica Bisogna prestare attenzione a: 

o Menarca precoce 

o Menopausa tardiva 

o Nulliparità 

o Concepimento tardivo (>30 anni) 

o Mancato allattamento 

o Trattamenti ormonali 

o Lesioni precedenti 

o Fattori ambientali (esposizione a radiazioni ionizzanti). 

• Anamnesi patologica prossima In chirurgia con l’anamnesi patologica prossima si intende i 

disturbi che hanno portato il paziente dal medico fin dal momento in cui originino i problemi. Le più 

frequenti sono: 

o Tumefazione indolente 

o Dolenzia discreta 

o Sensazione di fastidio 

o Vero dolore 

o Infiammazione 

o Stillicidio del capezzolo. 

Per ogni segno o sintomo bisogna indagare: 

• Epoca comparsa 

• Durata 

• Evoluzione/ modificazioni 

• Correlazioni fisiologiche. 

Si definisce “mastodinia” il dolore mammario spontaneo e può essere: 

o Mastodinia fisiologica ciclica Sensazione di peso‐dolenzia, talora opprimente, più 

marcata nel prolungamento ascellare, che tipicamente compare durante la settimana che 

precede la mestruazione. Si associa ad un turgore mammario premestruale. 

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o Mastodinia non ciclica che può essere localizzata o diffusa 

o Dolore associato a noduli neoplastici. 

Bisogna distinguerla dalla nevralgia mammaria. È un dolore intercosta. Si solito però è anche 

posteriore e si modifica con il respiro. 


ISPEZIONE 

Si deve valutare sempre: 

‐ Mammella 

‐ Capezzolo 

‐ Areola. 

Si può dividere in quattro quadranti grazie ad una linea orizzontale e una verticale passanti per il capezzolo: 

Quadrante superointerno 

Quadrante superoesterno 

Quadrante inferointero 

Quadrante inferoesterno. 

Quando individuiamo qualcosa, oltre ai quadranti è importante utilizzare la distanza in centimetri a 

qualcosa di fisso. 

L’ispezione si fa con la paziente seduta di fronte all’esaminatore. Si distinguono tre fasi: 

‐ Prima fase Braccia appoggiata sulle ginocchia 

‐ Seconda fase Braccia sollevate 

‐ Terza fase Invitare la paziente a flettersi in avanti e/o eseguire manovre “facilitanti”. 

Bisogna valutare: 

• Simmetria Una certa diversità di volume e forma tra i seni può essere fisiologica. L’aumento di 

volume di una mammella viceversa può essere espressione di una anomali congenita, alla presenza 

di cisti, mastite e/o tumore. 

• Aspetto cutaneoSi osservano: 

o Disegno venoso L’accentuazione del disegno venoso può essere sintomo di flogosi o 

tromboflebite (Sindrome di Mordor). Nei tumori può esserci, ma non sempre. 

o Retrazioni 

o Infiltrazioni 

o Ulcerazioni 

o Arrossamenti o eritemi Possono essere segno di mastite, ascesso, flemmone o carcinoma 

infiammatorio. 

o Irregolarità 

o Erosione 

o Buccia d’arancia È segno di edema per blocco dei vasi linfatici. A livello dei follicoli piliferi 

la pelle è trattenuta e non può espandersi. L’edema mette in evidenza i follicoli. Se l’edema 

è localizzato è spesso segno di tumore, che blocca i vasi linfatici. 

• Capezzoli e areola Bisogna osservare: 

o Forma 

o Simmetrica 

o Eventuali ulcerazioni, deviazioni, retrazioni, abrasioni, ragadi, tumefazioni, secrezioni. 

Un lesione ulcerata ed eczematose dell’areola può essere segno del morbo di Paget, soprattutto se 

monolaterale e se presenta desquamazione. 

• Retrazioni cutanee Si manifesta con un grado variabile di increspamento della cute, per lo più 

espressione di una invasione/retrazione neoplastica dei legamenti sospensori di Cooper, che si 

tendono dalla fascia pettorale (in profondità) alla fascia mammaria superficiale (sottocutanea). Lo 

stesso processo è responsabile della deviazione/retrazione del capezzolo. 

Si può far effettuare alla paziente manovre facilitanti. Visto il rapporto esistente tra i legamenti di 

Cooper e la fascia pettorale, ogni manovra che determina una contrazione del muscolo grande 

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pettorale si ripercuote sui legamenti stessi, rendendo in tal modo più evidente un’eventuale 

retrazione cutanea. Le tre manovre principali sono: 

o Compressione mano‐mano Se la retrazione è mediale 

o Compressione mano‐fianchi Se la retrazione è laterale 

o Sollevamento di entrambe le braccia Se la lesione è alta. 

• Tumefazioni Possono essere rivestite da cute indenne o possono manifestarsi come un fungo 

neoplastico, più o meno ulcerato, più o meno necrotico. 

PALPAZIONE 

La paziente deve essere distesa. La palpazione si effettua con la mano a piatto schiacciando la mammella 

sulla parete toracica con i polpastrelli. Con un movimento di strisciamento ci si porta latero‐medialmente 

oppure si può effettuare un movimento di rotazione. Per le mammelle molto voluminose la palpazione può 

essere eseguita a due mani: una mano sorregge la mammella, mentre l’altra esegue la palpazione. I medico 

deve disporsi dallo stesso lato della mammella da visitare. 

Non bisogna impugnare il seno tra pollice ed indice. 

Per la palpazione dei quadranti mediali, la paziente deve tenere le braccia lungo i fianchi. Per la palpazione 

dei quadranti laterali, deve tenere le braccia sopra la testa. 

Dopo l’esame dei vari quadranti è opportuna una leggera spremitura del capezzolo. 

I parametri da valutare sono: 

• Termotatto È segno di flogosi. 

• Dolorabilità 

• Consistenza ed elasticità 

• Tumefazioni Bisogna valutare sempre le solite caratteristiche: 

o Sede 

o Forma 

o Dimensioni 

o Superficie 

o Margini 

o Consistenza 

o Dolorabilità 

o Motilità Esistono delle manovre per vedere se un nodulo è aderente ai piani profondi o ai 

piani superficiali: 

Manovra di Tillaux Metter in evidenza una aderenza tra la tumefazione e il piano 

muscoloso aponeurotico. 

Segno della piastra È l’impossibilità di sollevare in pliche la cute a livello di una 

infiltrazione. 

• Secrezioni del capezzolo Può evidenziare la presenza di una secrezione che può essere: 

o Siero‐ematica 

o Ematica 

o Puruloide 

o Sierosa 

o Lattescente. 

PALPAZIONE DELL’ASCELLA 

Si effettua sempre con la mano a piatto. Il braccio della paziente deve essere in leggere abduzione e i 

muscoli pettorali rilasciati. La paziente può quindi appoggiare la mano sulla spalla dell’esaminatore, oppure 

l’operatore con l’altra mano tiene il braccio abdotto. 

Per percepire i linfonodi a livello del pilastro anteriore dell’ascella, il muscolo pettorale deve essere 

contratto. Per percepire quelli a livello dell’apice il muscolo deve essere rilassato. 

Bisogna poi palpare anche i linfonodi sopraclaveari Va eseguita con la punta delle dita che devono essere 

“affondate” dietro la clavicola, in modo da spingere le strutture sopraclaveari contro il piano muscolare 

degli scaleni. 

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Se sono presenti linfonodi vanno descritti: 

‐ Dimensioni 

‐ Consistenza 

‐ Superficie 

‐ Se separati o conglutinati 

‐ Mobilità 

‐ Dolenti. 

ASCOLTAZIONE 

Talora è possibile apprezzare un leggero soffio sopra la mammaria interna durante le fasi avanzate della 

gravidanza e durante l’allattamento. 

CARATTERISTICHE OBIETTIVE DELLE LESIONI MALIGNE 

CARCINOMA 

Ispezione: 

• Rientramenti o tumefazione cutanea 

• Aspetto a buccia d’arancia 

• Rientramenti o deviazioni del capezzolo 

• Secrezione emorragica dal capezzolo. 

Palpazione: 

Consistenza solida e molto dura 

Elasticità diminuita 

Margini e superficie irregolari 

Assenza di dolorabilità 

Linfonodi regionali palpabili. 

CARCINOMA INFIAMMATORIO 

Ispezione Simile alla mastite Importante edema, ipertermia, eritema della cute della mammella che 

appare aumentata di volume. 

Palpazione Molto dolorosa, complessivamente la consistenza risulta molto aumentata così da non essere 

palpabile alcuna tumefazione. 

MALATTIA DI PAGET 

Ispezione In una prima fase lesione eczematose (croste) al capezzolo che poi si estendono all’areola. 

Seguono quindi ulcerazioni con tendenza al sanguinamento. 

Palpazione Sempre associato un carcinoma retro‐areolare che però può essere palpato nelle fasi molto 

avanzate. 

Il tumore nasce dai dotti galattofori e all’inizio rimane in situ, sopra la membrana basale creando le 

desquamazioni. Raggiunge l’areola rimanendo comunque superficiale. Solo in una seconda fase diventa 

invasivo andando in profondità. 

MODALITÀ DI DIFFUSIONE DEI TUMORI 

1. Contiguità 

2. Continuità 

3. Via linfatica Nel caso del carcinoma alla mammella raggiunge le stazioni ascellari, dell’arteria 

mammaria interna e le stazioni sopraclaveari. 

4. Via ematica Raggiunge spesso: 

• Polmone 

• Scheletro 

• Cervello 

• Fegato 

• Pleura, surreni, ovaie. 

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5. Via endocelomatico/endoluminare. 

STADIAZIONE TNM 

È una classificazione che si fa per tutti i tumori ma che è specifica per ogni organo. 

T Indica la dimensione del tumore: 

‐ T1 5cm 

‐ T4 Aderente alla cute o ai piani profondi. 

N Indica la situazione dei linfonodi: 

‐ N0 Non ci sono linfonodi metastatici 

‐ N1 Linfonodi mobili 

‐ N2 Linfonodi fissi 

‐ N3 Linfonodi sopraclaveari. 

M Indica la presenza di metastasi: 

‐ M0 Non ci sono metastasi 

‐ M1 Ci sono metastasi. 

METODICHE DIAGNOSTICHE NELLE LESIONI MAMMARIE 

• Esame obiettivo 

• Ecotomografia 

• Mammografia 

• Risonanza magnetica nucleare (RMN) 

• Termografia 

• Scintigrafia 

• Dutto‐galattografia 

• PET Utile per vedere le metastasi a distanza. 

• Esame istologi‐citologico della lesione È indispensabile prima di qualsiasi operazione. Per l’esame 

citologico si può utilizzare il campione prelevato dalla secrezione del capezzolo o dall’agoaspirato. 

Per l’esame istologico serve una porzione più consistente. Bisogna quindi fare una biopsia o 

un’asportazione chirurgica. 

SCREENING 

Nel caso del carcinoma della mammella è utile sottoporre la popolazione sana ad un controllo. Si nota una 

riduzione della mortalità del 40‐50%. I mezzi possibili sono: 

‐ Mammografia Ha dei limiti come i raggi e nel fatto che nei soggetti giovani non si vede nulla 

perché il seno è compatto. Indica però le calcificazioni. 

o Lesioni benigne Margini netti, forma regolare, calcificazioni rotondeggianti. 

o Lesioni maligne Margini irregolari, opacità “a spicole”, multifocalità, microcalcificazioni 

spiculate, a bastoncino, a gruppi. 

‐ Ecografia Non è così sensibile Ci dice però se la lesione è solida o cistica. Possiamo individuare 

anche i margini e la struttura. 

‐ Risonanza Tende a soprastadiare 

Per una donna dopo i 50 anni si effettua una mammografia ogni secondo anno. Per una donna sotto i 50 

anni se c’è un fattore che aumenta il rischio (come la familiarità) si effettua un’ecografia ogni anno. 

FATTORI PROGNOSTICI 

T 

N 

Grading istologico e nucleare 

Recettori ormonali 

Indici di proliferazione (Ki67) 

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Proteina p53 

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DOLORE ADDOMINALE 

Consiste in un’esperienza sensoriale ed emozionale sgradevole, legata ad un danno reale o potenziale per il 

nostro organismo. Tutti gli stimoli che causano dolore sono potenzialmente dannosi. 

Ci sono patologie in cui il dolore è l’unico sintomo, come nella sindrome dell’addome acuto. Interpretare il 

dolore è quindi un cardine della diagnosi fin dai tempi più antichi. 

Il dolore può essere: 

‐ Sintomo Viene riferito dal paziente 

‐ Segno Viene evocato dalla manovra semeiologica e viene detto “dolorabilità”. Le manovre 

possono essere: 

o Specifiche Murphy, Giordano, ecc… 

o Aspecifiche Iperalgesia iperestesia cutanea Si effettua con lo stesso stimolo su porzioni 

di cute contigue. 

CARATTERI 

• Somatico Sensibilità epicritica È un dolore ben localizzabile ed è trasportato da fibre grosse 

(veloci). Proviene dalle strutture superficiali e dalla pleura, diaframma e dal peritoneo parietale. 

• Viscerale Nocicettori viscerali È un dolore non ben localizzabile ed è trasportato da fibre sottili 

(lente). Proviene dai visceri, vasi e dal peritoneo viscerale. 

• Dolore somatico profondo È un dolore misto. È meno localizzato e proviene dal peritoneo 

parietale posteriore e dalla pleura mediastinica. 

Altre caratteristiche del dolore: 

Localizzato, diffuso o radiato 

Spontaneo o provocato 

Episodico o ritmico 

Modalità di esordio 

Modalità di regressione. 

A seconda del tipo di danno, il dolore si divide in: 

o Nocicettivo Espressione di un danno. 

o Neuropatico Il danno è a livello nervoso. Si tratta quindi di un dolore di proiezione, che viene 

interpretato come a partenza periferica. Si ha il dubbio che sia neuropatico quando l’irradiazione è 

metamerica. 

o Idiopatico In assenza di causa evidente. 

DOLORE VISCERALE 

L’impulso dalla periferia, attraverso il ganglio radicolare, raggiungono il nucleo intermedio‐mediale e il 

nucleo di Takahashi. Da questi nuclei partono neuroni che convergono tra loro e raggiungono poi il 

mesencefalo e il talamo. A causa delle anastomosi, il dolore non è localizzato. Non c’è una distribuzione 

metamerica. 

Recettori Sono presenti nei vasi, nelle pareti dei visceri, sul mesentere, nel peritoneo viscerale e 

posteriore. 

Stimoli Distensione, ischemia, acidità e flogosi (anche se in maniera minore). 

Caratteristiche È un dolore indefinito, non metamerico, non laterizzato. È infatti spesso al centro: 

‐ Epigastrio Esofago, stomaco, duodeno 

‐ Mesogastrio Digiuno, ileo, colon sinistro 

‐ Ipogastrio Colon sinistro, retto. 

Nel dolore viscerale si possono avere a volte solo fenomeni viscero‐neurovegetativi (nausea, vomito, ecc…) 

e non si hanno mai riflessi somato‐parietali. 

Gli organi viscerali sono innervati dai nervi grande splancnico (T5‐T9) e piccolo splancnico (T9‐T12). Le 

afferenza viscerali dell’addome arrivano alle radici del tronco. Ci sono inoltre delle zone di cute in cui c’è 

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una rappresentazione viscerale. Il dolore viscerale viene quindi riferito a porzioni di cute, anche distanti. 

Dipendono dall’altezza a cui arriva il nervo splancnico. Alcuni esempi sono: 

‐ Colecisti Dolore riferito alla regione scapolare destra 

‐ Diaframma Dolore riferito alla base del collo 

‐ Duodeno Dolore riferito alla regione paravertebrale 

‐ Bacinetto renale ed ureteri Dolore riferito alla regione inguinale con irradiazione al testicolo. 

Ci sono ancora solo delle ipotesi sul perché. Se si fa un’anestesia nella regione del dolore riferito il dolore 

passa anche se la causa non è in quell’area. La teoria più importante è quella del gate control. Si pensa che 

le afferenze viscerali aprano le afferenze del fascio spino‐talamico, quindi le afferenze somatiche. Un’altra 

ipotesi reputa invece come causa principale del fenomeno la convergenza dei neuroni. 

Di solito il dolore viscerale si ha all’inizio, per esempio della flogosi. Con il proseguo si apre il gate control e 

compare quindi il dolore riferito. Quando la flogosi avanza ancora e arriva alla parete può comparire un 

dolore somatico. 

DOLORALE SOMATICO 

È trasportato da tre neuroni: 

‐ Ganglio radicolare 

‐ Sostanza gelatinosa di Rolando 

‐ Talamo. 

La corrispondenza tra i neuroni è 1:1. Questo permette la localizzazione precisa del dolore perché ogni 

singola fibra dalla periferia arriva alla corteccia. 

Recettori Si trovano sulla parete addominale. 

Stimoli algogeni Tutti gli stimoli organici. 

Caratteristiche È un dolore riferito, mono‐ o bi‐laterale. Ci può essere iperalgesia e iperestesia. Ci 

possono inoltre essere riflessi somato‐parietali con contrazione dell’addome in via riflessi che porta ad un 

addome non trattabile. 

DOLORE VISCERO‐PARIETALE (RIFERITO) 

Stimoli Sono gli stessi del dolore viscerale. 

Caratteristiche Sono quelle del dolore somatico. Talvolta il dolore riferito può essere maggiore del dolore 

viscerale puro. Ci possono essere intensi fenomeni vegetativi ma mai riflessi somato‐parietali. 

ANAMNESI 

Bisogna indicare: 

• Se è il primo fenomeno o è un dolore ripetuto. 

• Fattori scatenanti: 

o Ritmato con ingestione di cibo Potrebbe trattarsi di una gastrite o una duodenite 

o Tipo di alimento 

o Minzione Potrebbe trattarsi di una cistite. 

o Defecazione 

o Movimento 

o Ciclo ormonale. 

• Sede: 

o Se è abituale 

o Se si irradia. 

• Tipo: 

o Continuo (per esempio flogosi) o intermittente (per esempio spasmo) 

o Superficiale o profondo 

o Pulsante 

o Trafittivo 

o Costrittivo 

o Urente. 

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• Irradiazione 

• Modalità di evoluzione: 

o Lenta progressiva / continua 

o Riacutizzazione / remissione 

o Farmaci utili 

o Modificato con il decubito Nella peritonite il paziente è immobile a letto. 

o Modificato con il cibo 

o Modificato con la minzione 

o Modificato con l’emissione di gas/feci. 

• Modalità di remissione: 

o Spontanea 

o Farmaci utili 

o Manovre utili 

o Non si risolve Invariato, ingravescente, compaiono nuovi segni o sintomi. 

ALCUNI ESEMPI 

Nella colica, che è uno spasmo viscerale si ha un dolore periodico, di intensità crescente con stimoli neuro‐ 

vegetativi. 

Nella flogosi si ha invece un dolore gravativo‐trafittivo. 

In particolare: 

‐ Colica biliare Dolore intermittente separato da dei periodi di assenza di dolore 

‐ Colecistite calcolosa Dolore sordo, persistente, con eventuali riacutizzazioni 

‐ Occlusione intestinale Dolore intermittente 

‐ Occlusione intestinale con sofferenza d’ansa Dolore sordo, persistente, continuo. 

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ERNIE 

Per ernia si intende la fuoriuscita di un viscere, o di una parte di esso, dalla cavità naturale nella quale è 

contenuto. Tale protrusione può avvenire tramite un orificio o un cale preformato o neoformato. 

Possono essere: 

• Interne Si producono per impegno dei visceri in orifici preformati o neoformati all’interno della 

cavità addominale. 

• Esterne I visceri si impegnano e protrudono all’esterno della cavità, attraverso le “zone erniarie”. 

Laparocele Protrusione di visceri attraverso una cicatrice post‐traumatica o post‐operatoria della cavità 

addominale. 

Possono essere: 

‐ Congenite Il sacco erniario è già presente alla nascita 

‐ Acquisite Si sono sviluppate dopo la nascita su una predisposizione anatomica. 

Un’ernia è composta dalle seguenti strutture: 

o Orificio o canale erniario Il canale erniario è composto da: 

o Orificio interno o profondo 

o Percorso (obliquo o diretto) 

o Orificio superficiale. 

A secondo del loro impegno nel canale erniario si possono classificare come: 

o Punta d’ernia 

o Ernia interstiziale 

o Ernia completa. 

o Sacco erniario Si è formato a spese del peritoneo parietale che viene trascinato dall’ernia lungo il 

suo progredire attraverso l’orificio o il canale erniario. Rappresenta l’involucro “interno” dell’ernia. 

Alcune ernie ne sono prive. È composto dalle seguenti porzioni: 

o Colletto 

o Corpo 

o Fondo. 

La forma è variabile e talvolta può essere plurilobulato. 

o Contenuto del sacco erniario Il sacco erniario può essere disabitato. Il contenuto varia a seconda 

della sede dell’ernia e tutti i visceri della cavità addominale possono erniarie (escluso il pancreas). 

Più frequentemente il contenuto è costituito da omento e intestino (sia tenue che colon). 

o Involucri esterni Variano a seconda della sede dell’ernia e sono costituiti dai diversi piani 

anatomici della zona erniaria. Possono essere più o mano alterati per la presenza dell’ernia. 

ISPEZIONE 

Prima bisogna visitare il paziente in piedi. Si fa poi distendere il paziente. Se la tumefazione si riduce si 

tratta di un’ernia. Si accentua inoltre con i colpi di tosse e con manovre atte ad aumentare la pressione 

endo‐addominale. 

PALPAZIONE 

Si valuta: 

• Consistenza Dipende dal suo contenuto, dallo stato di tensione della parete e da eventuali 

complicanze intercorse. 

• Presenza di un peduncolo Se c’è si tratta di un’ernia. 

• Riduzione dell’ernia Può essere ridotta se non è complicata. 

o Se è di piccole dimensioni Si possono ridurre con la semplice compressione. 

o Se è di grandi dimensioni Bisogna effettuare la manovra di Taxis Con una mano si 

preme mentre con l’altra facilito l’entrata dell’ernia a livello del peduncolo. 

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PERCUSSIONE 

Se c’è l’omento il suono risulta ottuso, se c’è invece un’ansa intestinale il suono sarà timpanico. 

TRANSILLUMINAZIONE 

Si può evidenziare utilizzando una fonte di luce abbastanza intensa che viene messa a contatto con la 

tumefazione. La manovra è positiva in presenza di una tumefazione a contenuto liquido sieroso. 

COMPLICANZE DELL’ERNIA 

Un’ernia che si riduce non è mai complicata. La complicazione comporta l’irriducibilità. 

1. Strozzamento erniario Costrizione serrata dell’intestino o dell’omento o di un altro viscere 

contenuto nel sacco erniario, con secondari disturbi di circolo, che conducono alla necrosi del 

viscere. In particolare si ha stasi del sangue, aumento della pressione che aumenta a sua volta la 

stasi che porta alla necrosi e alla morte dell’ansa. I segni clinici dipendono dall’organo. Si ha 

comunque un’improvvisa irriducibilità dell’ernia. C’è dolore: 

a. Locale A causa del peritoneo parietale coinvolto 

b. Addominale A causa della sofferenza del viscere. 

Se è coinvolto l’intestino si hanno i segni dell’occlusione (vomito). 

2. Intasamento erniario Accumulo di materiale solido nella porzione di intestino erniata, tanto da 

impedire la riduzione in addome. Se c’è accumulo di feci si parla di fecaloma che può portare a 

blocco del transito intestinale. 

Si ha un progressivo e lento aumento di volume dell’ernia che diventa irriducibile. Non c’è dolore 

perché cresce lentamente. Compaiono i segni di occlusione intestinale. 

3. Irriducibilità Non risulta possibile la riduzione dell’ernia in cavità: 

a. Incoercibili Le ernie sono divenute troppo voluminose 

b. Per la presenza di aderenze infiammatorie. 

Non sono né dolenti né dolorabili. Non ci sono i segni dell’ostacolo al transito intestinale. 

4. Infezione Processo infiammatorio che viene a coinvolgere gli organi contenuti nell’ernia. Le cause 

possono essere varie: 

a. Trauma 

b. Propagata dalla cute 

c. Peritonite circoscritte a partenza del viscere 

d. Via ematica/peritoneale. 

C’è dolore con eventuale aumento di volume della tumefazione erniaria. Ci sono eventualmente i 

segni della flogosi (rubor, calor, dolor) che coinvolgono anche solo parte dell’ernia. L’ernia è 

irriducibile e non ci sono però segni di occlusione intestinale. 

ERNIA INGUINALE 

Rappresenta il 90% delle ernie. Fra queste le più frequenti sono le ernie oblique esterne. Sono molto 

comuni nei primi anni di vita e nelle età avanzati. 

A seconda delle dimensioni si può classificare come: 

• Punta d’ernia 

• Ernia intraparietale 

• Ernia inguino‐scrotale. 

L’ernia inguinale diretta origina dalla fossetta inguinale media. Manca di un vero colletto, per cui il sacco 

comunica ampiamente con la cavità addominale. 

ERNIA CRURALE 

Ha la massima frequenza nel sesso femminile dopo i 30 anni. Può comparire dopo un intervento per ernia 

inguinale. Tende ad espandersi verso la parete supero‐interna del triangolo dello scarpa. 

Linea di Malgaigne Linea tra la spina iliaca anteriore‐superiore e il tubercolo pubico. Se la porta erniaria è 

sopra a questa linea si tratta di un’ernia inguinale, se invece si trova sotto si tratta di un’ernia crurale. 

22


ERNIA OMBELICALE 

Si manifesta attraverso l’anello ombelicale, che è una lacuna fisiologica della linea alba. Normalmente 

l’anello ombelicale è completamente chiuso da tralci fibrosi derivati dai muscoli retti e dai residui del 

funicolo. Persiste un’area semilunare di debolezza in corrispondenza della sua porzione superiore. 

Può essere: 

• Congenita Si rivela nelle prime settimane di vita ed è dovuta ad una ritardata chiusura dell’anello 

ombelicale. 

• Acquisita È frequente nelle pluripare, nelle anziane e nelle obese. Comune inoltre l’associazione 

con l’ascite. È dovuta ad una aumento della pressione addominale. 

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CALCOLOSI DELLA COLECISTI 

INTRODUZIONE 

La calcolosi biliare o colelitiasi da sola costituisce il 90% delle malattie delle vie biliari. È un problema che si 

presenta frequentemente al medico di base (praticamente ogni giorno). 

La prevalenza della calcolosi aumenta progressivamente con l’età e nell’insieme, in Italia il 10% degli uomini 

ed il 20% delle donne ha o ha avuto i calcoli. 

Ogni anno in Italia ci sono 2 operati per calcolosi ogni 100 abitanti. 

PATOGENESI 

I calcoli si formano per la concomitante presenza dei seguenti fattori: 

• Bile litogena Bile sovrasatura 

• Stasi Dovuta alla colecisti che non si svuota bene (per questo si rimuove completamente e non si 

rimuove solo il calcolo perché rimarrebbe il problema meccanico e si avrebbe di nuovo la 

formazione di calcoli). 

• Nucleazione Se c’è un composto, come il muco, che neutralizza le cariche si ha precipitazione dei 

sali anche se la bile non è proprio litogena (se c’è la nucleazione il primo fattore non è 

indispensabile). 


Si possono classificare i calcoli come: 

Calcoli di colesterolo Possono essere: 

o Puri Hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75%. Sono radiotrasparenti e si 

formano nella colecisti. 

o Misti Oltre al colesterolo c’è anche calcio e muco. Si formano nella colecisti e per un 10% 

sono radiopachi. 

Calcoli di pigmento Possono essere: 

o Neri Sono radiopachi per la presenza del fosfato di calcio e si formano sempre nella 

colecisti. 

o Marroni Sono radiotrasparenti e si formano anche nelle vie biliari. 

Calcoli misti. 

Sabbia biliare Costituita da sali di calcio, cristalli di colesterolo e mucina. Può: 

‐ Rappresentare uno stadio precoce della formazione dei calcoli. 

‐ Scomparire da sola 

‐ Complicarsi Può a volte diventare più pericolosa del calcolo. 

Tipi di calcoli: 

• 75% Calcoli di colesterolo misto 

• 15% Calcoli pigmentari Sono causati dalla presenza di troppa bilirubina che un eccesso di 

emolisi, come per esempio nel favismo, nell’anemia emolitica e nella protesi valvolare. 

• 10% Calcoli di colesterolo puro. 

Il 99% dei calcoli crescono nella colecisti Possono rimanere lì (rimanendo asintomatici) oppure dare 

origine a complicanze. 

ANAMNESI 

Familiare: 

o Malattie emolitiche 

o Calcolosi della colecisti Associata all’obesità 

Fisiologica: 

o Sopra i 50 anni 

o Sesso Maschi:donne=1:3 

o Gravidanze 

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o Obesità 

Patologica remota: 

o Malattie emolitica 

o Ipercolesterolemia 

Patologica prossima: 

o Pregresse coliche biliari 

o Fattore scatenante Spesso un pasto grasso che fa contrarre la colecisti. A volte il 

movimento. 

o Tipo di dolore 

o Segni di complicanze Febbre, dolore, ittero. 


Calcolosi non complicata La maggior parte dei soggetti sono asintomatici. La diagnosi è legata 

alla diagnostica strumentale, in particolare l’ecografia fatta per altri motivi che mostra i calcoli. Ci 

possono essere sintomi non specifici come dispepsia (flatulenza, eruttazioni, gonfiore, nausea, 

vomito). 

L’unico sintomo specifico è la colica biliare Può comparire in qualsiasi momento, ma più spesso 

nelle ore successive alla digestione dopo un pasto grasso. Compare quando il calcolo si “incunea” a 

livello dell’infundibolo della colecisti, ostruendo il passaggio della bile. Si ha una contrazione 

spastica della colecisti che tenta di vincere l’ostacolo. 

o Se il calcolo si sposta e si riporta a livello del fondo/corpo della colecisti il quadro si risolve 

completamente 

o Se invece non si muove o scende ci possono essere complicanze. 

Si presenta come un forte dolore di rapidità crescente nell’ipocondrio destro e nell’epigastrio che si 

irradia. Ci sono disturbi neurovegetativi. C’è dolore riflesso: 

o Regione sottoscapolare Grazie al nervo grande splancnico 

o Regione paravertebrale Grazie al nervo grande splancnico 

o Spalla e collo destro Grazie al nervo frenico 

o Facci (raramente) Grazie al nervo vago. 

Il dolore dura di solito ½ ora, ¾ d’ora ma può arrivare anche a 3‐6 ore. Generalmente non si 

accompagna a febbre e si ha risoluzione completa dei sintomi. Può ricomparire. 

Esame obiettivo Può essere completamente negativo nel periodo inter‐cistico. Durante la colica, 

si ha dolore alla palpazione del punto cistico e la manovra di Murphy risulta positiva (ci deve essere 

anche l’arresto del respiro e non solo il dolore per considerarla positiva). 

Diagnosi: 

o Clinica 

o Laboratorio: 

Modesta leucocitosi 

Subittero fugace In realtà non dovrebbe esserci ma c’è scritto nei sacri testi. 

o Immagini: 

RX diretta (senza mezzo di contrasto) dell’addome Si vedono solo se c’è calcio e 

quindi non spesso non si vedono. Non si fa. 

Ecografia 

Calcolosi complicata: 

o Colecistite: 

Cronica È la complicanza più comune della calcolosi della colecisti. Può esordire 

come tale o rappresentare l’evoluzione di una forma acuta. È un processo flogistico 

cronico, indotto direttamente o indirettamente dal calcolo, che porta ad un 

profondo sovvertimento della parete colecistica con segni di flogosi, più o mano 

marcati, fibrosi, edema, retrazione, ecc… 

25


Il dolore diventa modesto perché la colecisti perde la sua capacità di contrarsi. 

Diventa però sub continuo e scompare raramente. Ci sono i segni della flogosi, ma 

solo raramente provocano febbre. 

All’esame obiettivo si nota: 

• Addome trattabile 

• Ipocondrio destro dolorabile 

• Punto cistico dolorabile 

• Manovra di Murphy più o meno positiva. 

Diagnosi: 

• Clinica 

• Laboratorio: 

o Modesta leucocitosi 

o Indici di flogosi 

• Immagini Ecografia. 

Acuta In genere segue la colica biliare. Il calcolo incuneato nel dotto cistico causa 

stasi biliare che causa: 

• Proliferazione dei batteri (bile come urine non proprio sterile. Il valore 

soglia è però 10 volte più basso rispetto a quello delle urine) Colecistite. 

• Distensione della parete Danno ischemico della parete Colecistite. 

Si hanno: 

• Sintomi locali Dolore localizzato in ipocondrio destro e/o epigastrio 

importante, improvviso tipo colica ma persistente. 

• Sintomi generali Febbre che raggiunge in poche ore valori elevati, 

tachicardia, tachipnea. 

• Sintomi riflessi Nausea e vomito. 

All’esame obiettivo di ha: 

• Ispezione L’addome non si muove con gli atti del respiro. Il respiro è 

costale e superficiale. 

• Palpazione: 

o Superficiale Addome non trattabile o poco nell’ipocondrio 

destro. 

o Profonda Ostacolata dal dolore. Se si riesce a fare si ha Blumberg 

e Murphy positive. 

• Percussione Timpanismo aumentato 

• Ascoltazione Assente o torbida. 

Diagnosi: 

• Clinica 

• Laboratorio: 

o Leucocitosi elevata con spiccata neutrofilia 

o Aumento della VES E PCR 

o Possibile lieve aumento della bilirubina ed enzimi di stasi biliare 

• Immagini EcografiaMostra anche l’inspessimento della parete (aspetto 

trilaminare). 

Complicanze: 

• Sepsi da gram negativi 

• Perforazione libera del cavo peritoneale Peritonite 

• Fistolizzazione con il duodeno o con il colon trasverso Migrazione del 

calcolo. 

o Ostruzione del cistico Se un piccolo calcolo si incunea nel dotto cistico e lo ostruisce in 

modo permanente si ha una colecisti esclusa. Dopo una prima fase di tentativo di vincere 

l’ostacolo la colecisti di sfianca e si ha: 

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Idrope Si forma quando il contenuto di una colecisti esclusa è sterile. La colecisti 

aumenta di volume per la formazione di un trasudato. Non c’è nessuno segno di 

flogosi. 

Esame obiettivo: 

• Ispezione L’addome si muove con il respiro 


o Superficiale L’addome è trattabile. Ci può essere dolenzia. 

o Profonda Si apprezza la tumefazione che si presenta mobile agli 

atti del respiro, di consistenza teso‐elastica, con superficie liscia e 

con margini netti. 

Può scomparire se il calcolo si muove. 

Empiema Si forma quando il contenuto di una colecisti esclusa non è sterile. Si ha 

accumulo di materiale purulento nel lume. Il quadro clinico è analogo a quello di 

una colecistite acuta. Si hanno i segni locali e sistemici della flogosi. L’omento di 

attacca alla fibrina che trasuda dalla colecisti. 

All’esame obiettivo di ha: 

• Ispezione Addome non mobile agli atti del respiro 


o Superficiale Addome non trattabile 

o Profonda Si nota una tumefazione molto dolorabile con margini 

indistinti (quasi una pastosità) a causa dell’omento. 

o Perforazione Si ha un danno alla parete che causa una peritonite. 

o Fistole biliari C’è flogosi della parete e aderenza della colecisti con un altro viscere grazie 

alla fibrina che viene trasudata (duodeno o colon trasverso). Si ha la perforazione della 

parete della colecisti e della parete del viscere, formazione di una fistola e passaggio del 

calcolo nell’organo. Il passaggio di solito è misconosciuto. Ci possono essere al massimo 

sanguinamenti. 

Se il calcolo passa nel duodeno Si ferma nel tenue e può occludere. Siccome il 

tenue è sterile non ci sono conseguenze per la colecisti. 

Se il calcolo passa nel colon Finisce nelle feci. C’è però flogosi della colecisti 

perché il colon non è sterile. 

I segni clinici sono: 

Pregressi sintomi “biliari” 

Dolore improvviso acuto all’epigastrio 

Possibile ematemesi o melena 

Episodi bilio‐settici 

Ileo meccanico. 

Con la diagnosi per immagine non si vedono i calcoli ma si può trovare aria nelle vie biliari 

o Cancerizzazione Il carcinoma alla colecisti nella maggior parte dei casi si presenta 

associato alla colecistite cronica calcolosa di vecchia data. Diffonde rapidamente. La 

sintomatologia iniziale va molto spesso confusa con quella della calcolosi che la precede. 

Talora la diagnosi è solo intraoperatoria. La comparsa di ittero, pur molto precoce, è un 

segno di neoplasia avanzata. 

All’esame obiettivo può essere palpabile come una massa dura a margini non netti, 

superficie irregolare. Quando si palpa è però allo stadio avanzato e non più operabile. 

Diagnosi: 

Laboratorio Marker sierici 

Immagini: 

• Ecografia 

• TAC 

• ERCP Endoscopica Retrograda ColangioPancreatografia Retrograda 

perché si inietta il contrasto dal retto. 

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o Litiasi coledocica Il 10% dei pazienti con litiasi biliare ha litiasi coledocica. Si intende la 

presenza di calcoli nella via biliare. Mentre come abbiamo visto un calcolo nella colecisti 

può non essere operato, un calcolo nella via biliare deve sempre essere operato. 

Sono i piccoli calcoli quelli che possono migrare più facilmente attraverso il cistico. Nel 

coledoco possono muoversi liberamente o localizzarsi, a seconda del loro diametro. Il 

calcolo determina quasi sempre una certa irritazione del coledoco a cui segue edema che 

contribuisce ad ostacolar il flusso della bile. Ne segue una ipertensione endocanalicolare 

che è responsabile della progressiva dilatazione della via biliare, sia extra‐ che intra‐epatica. 

La stasi biliare: 

Può favorire la proliferazione dei germi 

Causa un ittero capriccioso se si sgonfia l’edema e l’occlusione scompare a volte. 

Se il calcolo si incunea nella papilla può causare una pancreatite. 

Può determinare quindi: 

Ittero capriccioso Perché non sempre il canale è ostruito se si risolve l’edema o 

non c’è più vasospasmo. 

Colangite Batteri Gram negativi 

Pancreatite biliare 

Cirrosi biliare secondaria. 

Clinica: 

Talvolta asintomatica 

Talvolta compare dolore epigastrico (più mediano e aspecifico rispetto ai 

precedenti) più viscerale. 

Possibile irradiazione 

Prurito 

Ittero a iperbilirubinemia diretta 

Alterazione della cromia fecale/urinaria 

Se c’è colangite si ha febbre e i segni della flogosi L’addome è comunque 

trattabile perché non è a contatto con la parete. 

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ASCITE 

Per ascite si intende una raccolta di liquido all’interno della cavità peritoneale, indipendentemente dalla 

sua natura di essudato o trasudato. 

L’esame diretto del malato consente di dimostrare la presenza di ascite solo quando questa è di almeno 1 

litro. 

Classicamente questo termine viene usato propriamente non tanto per i piccoli versamenti, ma per quelli 

che alterano la normale forma dell’addome, cioè quelli valutabili all’esame obiettivo (> 1 litro). 

In presenza di liquido ascitico l’intestino e lo stomaco, con il loro contenuto aereo, “galleggiano” e vengono 

sospinti verso la parete addominale anteriore. 

Se l’ascite è di recente insorgenza l’addome diventa globoso. Dopo una po’ diventa batraciano perché c’è 

uno sfiancamento della parete dell’addome sui lati. 

Il rilievo dell’ascite è sempre indice di una condizione patologica che deve essere indagata con la massima 

attenzione. 

CARATTERISTICHE DELL’ADDOME 

Si può sospettare la presenza di ascite in presenza di: 

‐ Aumento del volume dell’addome 

‐ Addome batraciano 

‐ Reticoli venosi superficiali 

‐ Cicatrice ombelicale appianata o estroflessa 

‐ Possibili ernie ombelicali o inguinali. 

CAUSE DI ASCITE 

Le possibili cause sono: 

• Cirrosi epatica 

• Neoplasie (gastrica, epatica, ovarica, linfomi, metastasi peritoneali) 

• Scompenso cardiaco congestizio 

• Pericardite costrittiva 

• Tubercolosi 

• Pancreatite acuta 

• Sindrome nefrosica 

• Polisierosite. 

La cirrosi è una malattia cronica degenerativa in cui i normali epatociti vengono distrutti e sostituiti da 

tessuto fibroso. La perdita della funzione epatica normale porta all’alterazione della capacità del fegato di 

detossificare farmaci e tossine, di sintetizzare proteine del plasma e crea un ostacolo al “deflusso” ematico 

portale determinando una ipertensione portale. 

L’ascite è la più comune complicanza dell’ascite. Ha un significato prognostico negativo e peggiora la qualità 

della vita. Necessita di terapia cronica e trattamenti invasivi. Può portare ad ulteriori complicazioni. 

Nella cirrosi epatica si ha inoltre: 

‐ Ittero 

‐ Cachessia 

‐ Alterato stato di coscienza 

‐ Edema declive Anasarca. 

L’insufficienza epatica porta inoltre l’eritema palmare, spider nevi e ginecomastia. 

Si può infine arrivare all’ipertensione portale Elevati regimi pressori nel sistema venoso portale che sono 

secondari all’aumento delle resistenza al deflusso. Comporta: 

o Collateralizzazione del sistema venoso porto‐sistemico con formazione degli shunt: 

o Profondi: 

Vene esofagee inferiori 

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Vene emorroidarie superiori 

Sistema del Retzius A differenza dei precedenti che sono presenti anche alla 

nascita e si ipertrofizzano e basta, questo non è presente ma gli stravasi originano 

solo in presenza dell’ipertensione portale. 

o Superficiali: 

Attraverso le vene porte accessorie dello Sappey Decorrono lungo il legamento 

sospensore e il legamento rotondo e permettono lo scarico del sangue portale 

nelle vene superficiali dell’addome, soprattutto della regione periombelicale 

Attraverso la vena ombelicale che viene a riabilitarsi 

Sindrome di Cruveilhier‐Baumgarten con atresia delle sovraepatiche e persistenza 

della ombelicale 

o Arterializzazione della microcircolazione epatica. 


Ispezione 

Si nota: 

‐ Addome aumentato di volume (globoso/batraciano) 

‐ Cicatrice ombelicale pianeggiante/estroflessa 

‐ Reticoli venosi superficiali Caput medusae. 

Palpazione 

Si ha: 

‐ Segno del fiotto 

‐ Eventuale segno del “ghiacciolo” Se il fegato è in cirrosi è più rigido e galleggia a causa dell’ascite. 

Dando un colpo nell’ipocondrio destro si approfonda e poi ritorna indietro dando un impulso alle 

dita. 

Percussione 

Va effettuata a raggiera. Si nota una zona di ottusità a concavità rivolta verso l’alto, mobile con il decubito. 

È importante valutare il movimento con il decubito per effettuare la diagnosi differenziale con la cisti 

ovarica e il meteorismo, i quali limiti non variano con il decubito. 

PARACENTESI 

Prelievo di liquido ascitico. La sede elettiva per la “puntura” della parete addominale è il quadrante 

inferiore di sinistra, in corrispondenza del punto di McBurney. Prima di introdurre l’ago in addome è 

indispensabile confermare la presenza di liquido nella sede del prelievo. La paracentesi può avere uno 

scopo diagnostica o evacuativa. È molto importante che la manovra si eseguita in condizioni di massima 

sterilità. 

Il paziente deve essere in posizione semiseduta, inclinato sul fianco sinistro. Controllare con la percussione 

la presenza di ascite nella sede prescelta. Disinfettare la cute e praticare un’anestesia locale. Introdurre 

l’ago perpendicolarmente rispetto alla cute. Inserire l’ago lentamente fino a quando inizia il gemizio di 

liquido. 

Normalmente si effettua sotto controllo ecografico per non rischiare di bucare un’ansa intestinale se 

l’ascite è poca. Se è molta basta la percussione. 

CARATTERISTICHE DEL LIQUIDO 

Colore 

Peso specifico 

Concentrazione proteica 

Prova di Rivalta 

Esame microbiologico 

Esame citologico. 

Può essere: 

• Trasudato presenta: 

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o Colore giallo citrico 

o Peso specifico di 1008‐15 

o Concentrazione proteica inferiore a 2gr% 

o Prova di Rivalta negativa 

o Esame microbiologico negativo. 

• Essudato Presenta: 

o Colore giallo scuro 

o Peso specifico maggiore di 1008‐15 

o Concentrazione proteica maggiore di 2gr% 

o Prova di Rivalta positiva 

o Esame microbiologico positivo o negativo. 

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ADDOME ACUTO 

Sindrome a insorgenza per lo più improvvisa, con manifestazioni cliniche acute, a rapida ingravescenza, e 

prognosi severa nel breve periodo qualora non si intervenga con provvedimenti urgenti, per lo più di ordine 

chirurgico. 

DIAGNOSI 

È fondamentale per la diagnosi: 

‐ Corretta anamnesi 

‐ Accurato esame obiettivo 

‐ Valutazione radiologica e strumentale essenziale. 

La diagnosi è tuttora fondamentalmente clinica e si basa su: 

• Dolore 

• Obiettività di parete, che evidenzia una difesa. 

Dall’anamnesi è fondamentale ricavare: 

o Sede e modalità di insorgenza del dolore 

o Irradiazione del dolore 

o Intensità del dolore 

o Tipo di dolore 

o Eventuali segni/sintomi associati. 

Diagnostica di laboratorio: 

Emocromo con formula leucocitaria 

Glicemia, azotemia, creatininemia, bilirubinemia, transaminasemia, amilasemia 

Prove di coagulazione 

Elettroliti sierici 

Esame delle urine. 

Diagnostica per immagini: 

RX diretta dell’addome 

Esami radiologici contrastografici 

Ecografia 

TAC. 

Diagnostica strumentale: 

‐ Endoscopia digestiva Gastroscopia, coloscopia. 

‐ Laparoscopia. 

CAUSE 

Le possibili cause di addome acuto sono: 

1) Infiammazione peritoneale 

2) Occlusione intestinale 

3) Emorragie. 

PERITONITI 


PrimitivePossono essere: 

o Ematogene 

o Attraverso le tube a causa di metodi contraccettivi 

o Infezione dell’ascite nel cirrotico In realtà secondaria ad un intervento medico. 

o Peritoniti in pazienti in dialisi peritoneale In realtà secondaria ad un intervento medico. 

Secondarie Causate da: 

o Perforazione di un organo Rapida evoluzione verso un quadro di peritonite generalizzata. 

o Propagazione di una infiammazione di un viscere Processo infiammatorio inizialmente 

localizzato e solo successivamente tendente alla diffusione. 

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NOTE FISIOPATOLOGICHE 

L’irritazione del peritoneo comporta: 

• Risposta locale infiammatorie Iperemia, congestione ed edema comportano la formazione di un 

essudato peritoneale che può essere: torbido, purulento o emorragico. 

• Ileo paralitico Arresto della peristalsi, distensione intestinale, alvo chiuso a feci e gas, riduzione 

del riassorbimento di liquidi dal lume intestinale. I liquidi che si accumulano nel lume intestinale e 

nel cavo peritoneale provocano la dilatazione del “terzo spazio”, con conseguente ipovolemia. 

L’ileo paralitico è conseguenza della legge di Stokes All’irritazione del peritoneo consegue, in via 

riflessa, la paralisi della muscolatura liscia dell’intestino e la contrattura di quella striata della 

parete addominale. 

• Risposta generale dell’organismo Comprende modificazioni: 

o Emodinamiche e cardiovascolari Diminuzione della perfusione dei tessuti. 

o Respiratorie Atelettasia delle basi polmonari, alterazioni degli scambi alveolo‐capillari 

o Endocrine e metaboliche Aumentata secrezione di ACTH e ormoni catabolici, insulino‐ 

resistenza, deplezione delle proteine viscerali e quindi dei muscoli. 

La perdita di liquidi all’interno delle anse e l’accumulo di liquido nell’interstizio causa ipovolemia e si può 

arrivare allo shock ipovolemico. Se nel liquido ci sono germi si può arrivare a shock settico. 

Shock complesso Si tratta di una forma particolarmente grave di shock, caratterizzato da un lato da 

disidratazione con formazione del terzo settore (shock ipovolemico) e dall’altro dal passaggio in circolo di 

germi/tossine (shock settico). 

SINTOMATOLOGIA 

Dolore addominale Acuto, violento, continuo, dapprima localizzato e quindi diffuso. 

Sintomi riflessi Nausea e vomito. 

Ileo dinamico Chiusura dell’alvo a feci e gas. 

Addome a tavola 

Manovre di Blumberg”Dolore di rimbalzo” 

Urlo di Douglas 

PERITONITI DA PERFORAZIONE 

Tutti gli organi cavi, in rapporto ad una patologia di parete, possono perforarsi e dare origine ad una 

peritonite che tende rapidamente a diffondere in tutto il cavo peritoneale. La gravità del quadro clinico 

dipenderà, in molta parte, dalla carica batterica presente nell’organo sede della perforazione. C’è la 

possibilità di un’evoluzione verso uno “shock complesso”. 

L’omento e il peritoneo, con il suo potere plastico e la sua clearance batterica, tendono a mantenere 

localizzata l’infezione. 

I casi clinici più frequenti sono: 

• Stomaco e duodeno Nelle prime fasi si ha una peritonite chimica, a causa dell’azione irritante 

dovuta all’acido cloridrico. Dopo circa 4 ore interviene la contaminazione batterica e si ha quindi 

una peritonite batterica. La perforazione dell’ulcera peptica è spesso preceduta da una patologia 

gastro‐duodenale o assunzione di farmaci. Il quadro clinico d’esordio consiste in: 

o Violenta sintomatologia d’esordio 

o Dolore a colpo di pugnale 

o Localizzazione epigastrica 

o Posizione supina obbligata 

o Tachipnea e tachicardia. 

Dopo 4‐6 ore si ha: 

o Dolore addominale diffuso 

o Ipotensione e shock 

o Progressiva distensione addominale 

o Ileo dinamico. 

All’esame obiettivo: 

33


o Contrattura di difesa 

o Blumberg positivo 

o Scomparsa dell’aia di ottusità epatica 

o Assenza di rumori peristaltici. 


o Aumento dei globuli bianchi 

o Aumento dell’ematocrito 

o Urine concentrate. 


o RX diretta dell’addome Nel 90% dei casi si nota la presenza di aria libera nell’addome e si 

vede la falce d’aria sottodiaframmatica. 

o Nei casi dubbi si utilizza la TAC. 

• Colon Patogenesi Malattia diverticolare, neoplasia, colite ulcerosa, colite ischemica. 

Il quadro clinico è: 

o Dolore addominale inizialmente nella sede della perforazione quindi diffusa. 

o Chiusura dell’alvo a feci e gas. 

o Segni e sintomi di shock 

o Febbre e tachicardia. 





o Arresto della peristalsi. 


o Leucocitosi neutrofila. 


o RX diretta dell’addome 

o Clisma opaco 

o Ecotomografia e TAC Utili solo per la definizione di raccolte purulente saccate. 

• Tenue Patogenesi Diverticolo di Mekel, traumi, linfomi, morbo di Crohn. 

Il quadro clinico immediato è composto da: 

o Dolore a colpo di pugnale 

o Localizzazione periombelicale 

o Tachicardia. 

Evoluzione rapida del dolore a tutto l’addome. 

All’esame obiettivo si nota: 



o Scompaia dell’aia di ottusità epatica 

o Silenzio peristaltico. 


o Leucocitosi 

o Squilibrio elettrolitico 

o Deplezione volemica. 


o RX diretta dell’addome Si nota la presenza di aria libera. 

o Ecotomografia Ruolo limitato nei casi di peritonite circoscritta. 

o TAC. 

• Colecisti e vie biliari C’è spandimento endoperitoneale di bile. C’è l’azione irritante sul peritoneo 

dovuta ai sali biliari, quasi sempre associata ad una componente batterica più o meno importante. 

Possibili gravi versamenti nel cavo peritoneale. 

Quadro clinico immediato: 

34


o Dolore per lo più sordo, gravativo 

o Localizzazione in ipocondrio destro 

o Spesso irradiato alla scapola e alla spalla 

o Nausea e vomito. 

Quadro clinico dopo alcune ore: 

o Febbre 

o Tachicardia 

o Grave disidratazione 

o Ittero o subittero (se presente ostruzione). 


o Addome disteso 



o Ileo paralitico. 

Diagnosi di laboratorio: 

o Leucocitosi 

o Emoconcentrazione 

o Aumento della bilirubinemia e della fosfatasi alcalina 

o Urine concentrate. 


o RX diretta addome (ileo paralitico) 

o Ecotomografia (patologia litiasica biliare, versamento libero). 

PERITONITI DA PROPAGAZIONE DELL’INFIAMMAZIONE 

AppendiciteIl quadro clinico si presenta come: 

o Dolore sordo o crampiforme prima in regione epigastrica e successivamente localizzato in 

fossa iliaca destra. 

o La migrazione del dolore è da considerarsi caratteristica anche se incostante. 

o Nausea e vomito 

o Alterazione della canalizzazione (stipsi). 

Più tardivamente può comparire: 

o Febbre 

o Alvo chiuso a feci e gas. 


o Dolore/contrattura di difesa in fossa iliaca destra 

o Manovra di Blumberg positiva 

o Segno di Rovsing 

o Dolore “elettivo” provocato nei punti appendicolari 

o Contrattura antalgica dell’ileo‐psoas 

o “Grido” di Douglas. 


o Emocromo con formula leucocitaria 

o Esame delle urine 

o Test di gravidanza. 


o RX diretta dell’addome Poco utile in questo caso 

o Ecotomografia Per ricercare eventuale ascesso appendicolare e per diagnosi differenziale 

con: 

Morbo di Crohn 

Patologia ginecologica 

Pielonefrite 

35


Calcolosi renale 

Colecistite. 

o Laparoscopia. 

Colecistite Il quadro clinico si presenta come: 

o Dolore gravativo in ipocondrio destro 

o Irradiazione sottoscapolare, epigastrica e spalla destra 

o Vomito biliare e febbre 

o Possibile alvo chiuso a feci e gas. 


o Ridotte escursioni respiratorie 

o Distensione addominale 


o Blumberg e Murphy positivi 

o Timpanismo circostante all’area flogistica 

o Peristalsi rallentata 

o Punti dolorosi Punto cistico, manovra di Murphy. 


o Leucocitosi elevata con spiccata neutrofilia 

o Bilirubina ed enzimi di stasi biliare 

o Amilasi. 


o RX diretta addome (calcoli, ileo paralitico) 

o Ecotomografia (permette di visualizzare formazioni litiasiche, mostra inspessimento o 

assottigliamento della parete del viscere, versamento libero) . 

Pancreatite acuta necrotizzante Patogenesi: le forme alcoliche e biliari da sole rappresentano 

oltre il 90% di tutte le pancreatiti. Quadro clinico: 

o Dolore ingravescente o violento, trafittivo 

o Localizzazione epigastrica 

o Irradiazione a cintura (forme necrotizzanti) 

o Nausea e vomito. 

All’esame obiettivo addominale si ha: 

o Discreta distensione addominale 

o Contrattura di difesa, manovra di Blumberg positiva 

o Segno di Grey Turner Aree ecchimotiche nella regione dei fianchi 

o Segno di Cullen Aree ecchimotiche nella regione periombelicale 

o Peristalsi torpida/assente 

o Possibile versamento ascitico. 

All’esame obiettivo generale si ha: 

o Tachicardia 

o Pallore e sudorazione fredda 

o Può essere presente ittero o subittero. 

Diagnostica di laboratorio 

o Emocromo con formula leucocitaria 

o Lipasi/amilasemia. 


o RX diretta addome (si notano calcificazioni, ileo paralitico) 

o Ecotomografia addome superiore 

o TAC e colangioRMN. 

Malattia diverticolare I diverticoli del colon sono estroflessioni (più o meno numerose) della 

mucosa e della sottomucosa attraverso la tunica muscolare. I diverticoli veri coinvolgono mucosa, 

sottomucosa, muscolare e sierosa. I diverticoli falsi presentano solo sierosa e mucosa. Si hanno più 

36


frequentemente nel sigma (65%). Si possono avere anche nel discendente e nell’ascendente 

(Giappone). Compaiono per un aumento di pressione all’interno dell’organo. 

Sindrome di SAINT C’è una debolezza dei tessuti che si manifesta come: 

o Ernia iatale 

o Calcolosi della colecisti 

o Diverticoli del colon. 

Malattia diverticolare Si divide in: 

o Lieve Patogenesi: stasi fecale (coprolita) e assenza della parete muscolare (mancata 

espulsione più edema del colletto). Il quadro clinico presenta: 

Stipsi prevalente 

Alterata consistenza a feci e flatulenza 

Dolore lieve. 

All’esame obiettivo non si nota nulla. Al massico c’è la presenza della corda colica. 

o Conclamata Patogenesi: microperforazioni diverticolare (su base ischemica da 

compressione a livello del colletto). Si ha l’infiammazione del diverticolo (peridiverticolite). 

Sintomatologia (appendicite di sinistra): 

Dolore in fianco sinistro 

Febbre 

Nausea‐vomito/alvo chiuso a feci e gas. 


Difesa e Blumberg positivo 

Peristalsi assente/torpida. 

o Complicata: 

Acuta: 

• Ascesso È la complicanza più frequente. La perforazione è coperta e ci 

sono condizioni favorenti la circoscrizione del processo (perforazione nel 

mesentere, pregresse aderenze, tamponamento dell’omento). 

Quadro clinico: 

o Dolore (importante) in fossa iliaca destra 

o Febbre suppurativa 

o Chiusura dell’alvo. 


o Reazione di difesa 

o Blumberg positivo/Douglas dolorabile 

o Peristalsi torpida/assente. 

• Perforazione Patogenesi: può essere stercoracea o purulente (può 

rappresentare anche l’evoluzione di un ascesso peridiverticolare). 


o Dolore addominale trafittivo/gravativo inizialmente nella sede 

della perforazione quindi diffuso 

o Chiusura dell’alvo a feci e gas 

o Segni e sintomi di shock (complesso) 

o Febbre e tachicardia. 



o Blumberg positivo/Douglas dolorabile 


o Arresto della peristalsi. 

• Occlusione Patogenesi: 

o Meccaniche: 

Edema parietale 

Residui vegetali grossolani 

37


Flogosi periviscerale (tenue). 

o Dinamiche Ileo paralitico. 


o Dolore addominale crampiforme (colica) 

o Chiusura dell’alvo a feci e gas 

o Nausea e vomito 

o Progressiva distensione addominale. 


o Addome meteorico/trattabile 

o Blumberg negativo 

o Ottusità epatica conservata 

o Peristalsi metallica/assente . 

• Emorragia Patogenesi: 

o Lesione di un vaso retto: 

Decubito del fecaloma 

Flogosi di parete. 

o Erosione mucosa. 


o Rettorragia con emissione di sangue rosso vivo/rosso scuro 

o Possibile dolore addominale 

o Possibile shock (raro). 


o Addome trattabile 

o Per lo più dolorabile in fossa iliaca sinistra 

o Possibile corda colica 

o Segni di irritazione peritoneale 

o All’esplorazione rettale sangue rosso più o meno vivo. 

Cronica: 

• Stenosi infiammatoria Esiti di ripetuti episodi di flogosi: 

o Fibrosi 

o Angolatura 

o Tumore infiammatorio. 


o Stipsi ingravescente 

o Dolore crampiforme 

o Sindrome di Koening Sub‐occlusione intestinale Dolore 

addominale a tipo colica, peristaltismo accentuato (visibile), rumori 

musicali, risoluzione del quadro con scarica diarroica e/o gassosa. 

o Chiusura dell’alvo a feci e gas. 


o Distensione addominale 

o Tumefazione palpabile in fossa iliaca sinistra 

o Peristalsi vivace(accentuata). 

• Fistole Possono essere: 

o Vescica 50‐65% Si ha pneumaturia, fecaluria, cistiti ricorrenti 

o Vagina 10‐25% Perdite maleodoranti, enteriche 

o Ileo Accelerato transito intestinale, scariche diarroiche 

o Uretere 

o Cute Fistola stercoracea. 

• Emorragie recidivanti. 

38


OCCLUSIONE INTESTINALE 

Arresto della progressione di soldi, liquidi e gas all’interno del canale alimentare. 

Ileo meccanico Presenza di un reale ostacolo alla progressione intestinale. Eziopatogenesi: 

o Ostruzione Presenza di un ostacolo endoluminale (tumori vegetanti, corpi estranei, 

calcoli biliari, fecalomi) 

o Stenosi Presenza di un processo infiltrante parietale (tumori, morbo di Crohn) 

o Compressione Presenza di una patologia extraluminare (tumori retroperitoneali, renali) 

o Angolatura Formazione di angoli acuti lungo il decorso intestinale (aderenze viscero‐ 

viscerali e viscero‐parietali). 

o Strangolamento Grave compromissione vascolare del tratto occluso (invaginazione, 

volvolo, strozzamento da cingolo). 

Ileo dinamico (o paralitico) Incapacità di peristalsi con rilassamento diffuso della parete 

intestinale. Eziopatogenesi: 

o Infiammazione del peritoneo peritonite di qualsiasi origine 

o Traumi dell’addome Anche senza lesioni 

o Interventi chirurgici 

o Farmaci Oppiacei, neuroplegici, miorilassanti. 

DOLORE ADDOMINALE 

• Dolore addominale: 

o Nell’ileo meccanico “semplice” è discontinuo Legato alla peristalsi. Si alternano attacchi 

più o meno ravvicinati e momenti di calma. Quando la peristalsi cessa definitivamente, 

arrendendosi all’ostacolato transito, il paziente si sente meglio, ma il quadro si è aggravato. 

o Nell’ileo meccanico con strangolamento è continuo Dolore continuo con recrudescenze 

legate alla peristalsi. 

o Nell’ileo paralitico è variabile Dipende per lo più dalla causa che lo ha provocato, può 

essere anche molto modesto, mentre è drammatico nell’ileo paralitico associato a 

peritonite diffusa generalizzata. 

• Chiusura dell’alvo a feci e gas: 

o Totale Se ileo paralitico 

o Totale o parziale Se ileo meccanico. 

Vi può essere l’emissione di “poche feci o acqua sporca” per lo svuotamento del contenuto e dei 

secreti della porzione di intestino a valle dell’ostruzione. 

• Distensione addominale 

• Vomito: 

o Se l’ostruzione è alta è gastrico‐bilaire 

o Se l’ostruzione è bassa è fecaloide. 

Il vomito è tanto più precoce quanto più alta è la sede dell’occlusione. 

L’impedito transito e l’atonia parietale non permettono al contenuto liquido normalmente secreto nel lume 

intestinale di venire fisiologicamente assorbito. 

DIAGNOSI 

• Esame clinico: 

o Valutazione della sintomatologia 

o Anamnesi 

o Esame obiettivo: 

Ispezione Addome disteso, meteorico 

• Diffusamente Nell’ileo dinamico e nelle fasi avanzate dell’ileo meccanico 

(arresto della peristalsi) 

• Settorialmente Nelle prime fasi dell’ileo meccanico, in relazione alla 

porzione dell’intestino sovra disteso 

39


Non trascurare l’ispezione delle regioni inguinali per escludere eventuali ernie 

inguinali. 

Palpazione Addome teso, elastico (percezione tattile della peristalsi se ancora 

presente) 

Percussione Suono timpanico 

Auscultazione: 

• Silenzio addominale Ileo dinamico e fasi avanzate dell’ileo meccanico 

• Borborigmi Intendi nelle fasi precoci, di “lotta” dell’ileo meccanico. 

o Esplorazione rettale Negativa nell’ileo meccanico da ostruzione colica, può evidenziare 

un fecaloma, frequente causa di occlusione intestinale nel paziente geriatrico allettato. 

• Esame radiologico RX addome diretto Si basa sulle immagini naturali di contrasto, prodotte 

dalle raccolte liquide e di gas che si formano nell’intestino occluso (livelli idro‐aerei). Senza aver 

mangiato il tenue è vuoto e il colon non ha acqua perché è assorbita dalle feci. Nell’occlusione si ha 

aria a digiuno. 

o Ileo meccanico Distensione limitata alla porzione di intestino a monte dell’ostacolo. 

Presenza di livello idro‐aerei dovuti al ristagno del liquido sovrastato dal gas. 

o Ileo dinamico (paralitico) Distensione diffusa. 

Qualora le condizioni cliniche del paziente lo permettano è possibile una diagnosi strumentale di 

localizzazione particolarmente utile al chirurgo: 

‐ RX clisma opaco 

‐ RX tubo digerente 

‐ Clisma TC 

‐ Colonscopia 

‐ EGDS. 

OSTRUZIONI MECCANICHE ALTE 

Nelle sindromi ostruttive meccaniche alte si ha: 

‐ Vomito a getto privo di bile Se l’ostruzione è a livello pilorico 

‐ Vomito biliare Se l’ostruzione è sottopapillare 

‐ Vomito a contenuto enterico Se l’ostruzione è a livello del digiuno prossimale. 

Si ha grave disidratazione, alterazione idroelettrolitica e se di lunga durata, alterazione dell’equilibrio 

acido/base. 

Esame obiettivo Si nota: 

‐ Tumefazione epigastrica 

‐ Guazzamento all’auscultazione. 

Diagnostica: 

• RX diretta addome, spesso negativa 

• RX con contrasto idrosolubile 

• Endoscopia. 

OCCLUSIONI MECCANICHE DEL TENUE MEDIO/BASSO 

Patogenesi: 

‐ Volvolo, invaginazione intestinale 

‐ Strozzamento da briglia, erniario 

‐ Neoplasia 

‐ Calcolo biliare, fitobenzoari 

‐ Compressione estrinseca 

‐ Morbo di Crohn. 


• Esordio spesso improvviso 

• Dolore crampiforme, localizzazione periombelicale 

• Nausea 

40


• Vomito (enterico) 

• Febbre 

• Chiusura dell’alvo. 


o Polso frequente e molle (disidratazione da vomito e da terzo settore) 

o Presenza di eventuali pregresse cicatrici 

o Trattabile (se non sofferenza viscerale) 

o Dolorabile 

o Aree di timpanismo 

o Iperperistaltismo e rumori metallici. 

Diagnostica di laboratorio Leucocitosi e alterazioni idro‐elettriche 


‐ RX diretta addome in clinostatismo (anse intestinali a monte dell’ostruzione) e in ortostatismo 

(livelli idro‐aerei) 

‐ RX clisma del tenue (esame del tubo digerente con contrasto 

‐ TAC addome. 

OSTRUZIONI MECCANICHE DEL COLON 

Patogenesi: 

• Neoplasie 

• Volvolo 

• Diverticoliti 

• Strozzamento erniario. 

Se la valvola ileo‐colica è continente c’è vomito tardivo, massima distensione del colon con possibile 

perforazione diastatica. Se la valvola ileo‐colica è incontinente c’è distensione precoce di ileo e colon con 

vomito precoce (fecaloide) e addome globoso. 

Sintomatologia: 

‐ Sintomatologia d’esordio in rapporto alla causa 

‐ Dolore inizialmente crampiforme che diventa poi continuo 

‐ Distensione addominale (meteorismo) 

‐ Chiusura dell’alvo a feci e gas 

‐ Nausea e vomito 

‐ Sintomi sistemici Tachicardia, febbre, ecc… 


• Distensione addominale 

• Tumefazione palpabile (esplorazione rettale) 

• Dolorabilità diffusa/circoscritta 

• Timpanismo ileo‐colico aumentato 

• Peristalsi metalliche che diventa torpida. 

Diagnostica di laboratorio Leucocitosi e alterazioni idro‐elettrolitiche 


‐ RX diretta addome 

‐ Colonscopia 

‐ RX clisma opaco 

‐ TAC addome. 

41


SCREENING DEL CANCRO DEL COLON 

Per essere un buon screening la malattia deve: 

‐ Avere un lungo periodo asintomatico 

‐ Avere un andamento preclinico lento 

‐ Poter essere trattata precocemente con ottimi risultati 

‐ Ci deve essere la possibilità di fare diagnosi precoce 

‐ Il test non deve essere invasivo. 

Si divide la popolazione in tre fasce: 

• Basso rischio < 50 anni Nessun screening 

• Medio rischio > 50 anni Si effettua la ricerca del sangue occulto o la colonscopia 

• Alto rischio Familiarità o paziente con già storia tumorale o polipo Si fa pancoroscopia. 

Nel 5% dei casi i polipi possono essere piatti e sfuggire facilmente. 

Con la chirurgia la sopravvivenza è del 75% prima che siano delle metastasi. 

EMORRAGIE 

Si possono dividere in: 

• Occulte 

• Croniche 

• Acute. 

I sintomi sono: 

o Ematemesi Emissione di sangue con il vomito. 

o Se il sangue è rosso vivo si parla di ematemesi propriamente detta 

o Se sangue parzialmente digerito si parla di vomito caffeano. 

o Melena Evacuazione di feci nere, di consistenza poltacea, untuose, brillanti e di odore 

caratteristico. Il sangue deve persistere nell’intestino per almeno 8 ore. La perdita non deve essere 

inferiore a 80‐100ml. Diagnosi differenziale con pseudo melena alimentare o per Fe per os La 

consistenza in questo caso è normale. 

o Rettorragia Si parla di enterorragia quando c’è evacuazione rettale massiva di sangue rosso più o 

meno scuro. La fonte di sanguinamento è distale rispetto al Treitz. È prossimale sono in presenza di 

emorragia cataclismatica. Si parla di rettorragia quando il sangue proviene dal retto. 

o Manifestazioni cliniche sistemiche In rapporto alla gravità e alla durata. 

Di solito quando c’è ematemesi c’è anche melena. Si può comunque avere melena senza avere ematemesi. 

Le emorragie si distinguono in: 

Superiori Le possibili cause sono: 

o Ulcera gastrica 

o Gastroduodenite (erosione) 

o Varici esofagee. 

Inferiori Le possibili cause sono: 

o Patologie del canale anale come: 

Emorroidi 

Ragade anale 

Prolassi rettali 

Ulcere solitarie. 

o Neoplasie 

o Morbo di Crohn. 

Per quanto riguarda le enterorragie, più alta è la partenza, più scuro è il sangue emesso. Se però il sangue è 

abbondante sarà rosso vivo perché percorre il canale velocemente. 

Se il sanguinamento è a livello anale, il sangue viene emesso quasi sempre con la defecazione e vernicia le 

feci (sono già formate) che sono di consistenza anale. 

Se il sanguinamento è a livello dell’ampolla rettale il sangue sarà frammisto alle feci. 


42


INDICI DI FLOGOSI 

Flogosi Risposta difensiva locale di un tessuto vascolarizzato ad un danno. È mediata e controllata da 

mediatori biochimici. Presenta: 

• Effetti locali: 

‐ Rubor 

‐ Calor 

‐ Dolor 

‐ Tumor 

‐ Functio laesa. 

• Effetti sistemici: 

‐ Sintomi di una specifica patologia infiammatoria 

‐ Febbre 

‐ Leucocitosi 

‐ Modificazioni biochimico‐cliniche di fase acuta. 

Le modificazioni biochimico‐cliniche della fase acuta sono il risultato dell’azione di molteplici regolatori 

dell’infiammazione. I principali sono: 

‐ TNF‐α Aumenta di concentrazione per prima e regola l’espressione delle altre citochine. 

‐ IL‐1 Si attiva subito dopo TNF‐α 

‐ IL‐6/IL‐8 Si attivano per ultime. 

Non solo si attivano in successione, ma anche con livelli diversi: TNF‐α ha livelli maggiori di IL‐1 ed IL‐1 ha 

livelli maggiori di IL‐6 e IL‐8. 

Qualsiasi fattore flogogeno, innesca la sintesi di citochine a livello locale che, in circolo, raggiungono il 

fegato che viene stimolato a produrre le molecole della fase acuta che sono: 

o FCR 

o Fibrinogeno 

o Proteina sieroamiloide A. 

Nella risposta del nostro organismo, non variano solo le concentrazioni di molecole, ma anche la 

concentrazione di cellule. In particolare nelle prime fasi aumentano i neutrofili, poi i macrofagi e i linfociti. 

Quando la malattia è nella fase cronico o in guarigione c’è il picco di fibroblasti che causano la fibrosi, 

formando la cicatrice. 

I “reattivi” della fase acuto quindi sono: 

• PCR 

• VES 

• Fibrinogeno 

• Leucociti 

• Alfa‐1‐Antiplasmina 

• Aptoglobulina 

• Ferritina 

• Ceruloplasmina. 

Le ultime quattro proteine non vengono valutate di routine perché non danno informazioni in più rispetto 

al fibrinogeno/VES/PCR. 

PCR 

La proteina C reattiva fa parte della famiglia delle “prentrassine”, che sono delle proteine pentameriche. Si 

possono dividere in due categorie: 

‐ Corte Fanno parte di questa categoria la PCR e la SAP (Sierum Amiloid Protein) 

‐ Lunghe Hanno una regione N‐terminale in più. Fanno parte di questa categoria il PTX3, NP‐1 e 

NP‐2 (Neuropentrassine). 

1


Hanno tutte un dominio comune identico che gli fa svolgere la loro funzione comune durante l’apoptosi. 

È importante ricordare che mentre la PCR e la SAP vengono prodotte dal fegato in risposta ai mediatori 

dell’infiammazione , il PTX‐3 è prodotta in sede locale di infiammazione da parte di diversi tipi cellulari tra 

cui fagociti, fibroblasti, adipociti, cellule muscolari lisce e cellule endoteliali. 

ApoptosiMorte cellulare programmata. 

Si tratta di un processo ben distinto rispetto alla necrosi cellulare, e in condizioni normali contribuisce al 

mantenimento del numero di cellule di un sistema. 

Al contrario della necrosi, che è una forma di morte cellulare risultante da un acuto stress o trauma 

cellulare, l'apoptosi è portata avanti in modo ordinato e regolato, richiede consumo di energia (ATP) e 

generalmente porta ad un vantaggio durante il ciclo vitale dell'organismo. 

L'apoptosi può avvenire quando una cellula è danneggiata oltre le proprie capacità di riparazione, oppure 

infettata da un virus. Il segnale apoptotico può venire dalla cellula stessa o dal tessuto circostante. 

La cellula diventa sferica e perde contatto con le cellule adiacenti. Questo avviene perché le proteine del 

citoscheletro vengono digerite da specifiche peptidasi (chiamate caspasi) che sono state attivate all'interno 

del citoplasma. 

La cromatina comincia ad essere degradata e condensata (il nucleo al microscopio risulta eterocromatico) e 

si degrada; a ciò fa seguito la degradazione della membrana nucleare. Il plasmalemma si rompe. 

La cellula è fagocitata oppure si divide in più vescicole, chiamate corpi apoptotici, grazie ad un processo che 

prende il nome di blebbing, che sono in seguito fagocitati. 

La PCR facilita ed aumenta le capacità di uptake delle cellule apoptotiche. Lo fa: 

‐ Direttamente 

‐ Legando C1q Un difetto di C1q causa il LES Si pensa che la causa sia il fatto che le cellule 

apoptotiche non vengono più eliminate e il sistema immunitario viene iperattivato e attacca anche 

il self. 

Il residuo delle cellule apoptotiche ha anche un significato di risposta anti‐infiammatorio. Quando vengono 

fagocitate le cellule apoptotiche, infatti i fagociti producono 

delle citochine (IL‐10, TGF‐β) con azione antiinfiammatoria e 

immunosoppressiva. 

Se la cellula va invece in necrosi vengono liberate sostanze ad 

azione proinfiammatoria come TNF‐α e IL‐1. 

La SAP rimpiazza la apolipoproteina A 

sulle HDL favorendo l’uptake di tali 

particelle da parte dei macrofagi che 

possono utilizzare i lipidi contenuti per 

produrre energia. 

La PCR è la pentrassina il cui dosaggio è più ampiamente utilizzato a supporto della pratica clinica; il 

dosaggio di pentrassine come la PTX‐3 si sta sviluppando ora. È comunque un marker aspecifico 

dell’infiammazione dipendente da situazioni infiammatorie, infettive, neoplastiche. 

Aumenta molto rapidamente dopo la comparsa della flogosi e se la causa scompare diminuisce altrettanto 

rapidamente. 

I principali metodi di dosaggio della PCR sono: 

• Nefelometria 0.09‐0.8 mg/ml La nefelometria è una metodica ottica di analisi che permette di 

ricavare la quantità di sostanza oggetto di analisi misurando la radiazione diffusa per effetto 

Tyndall. Viene applicata per fasi disperse estremamente fini, di diametro dell'ordine di decine o 

centinaia di nanometri e presenta elevati livelli di sensibilità e, opportunamente standardizzata, 

può essere anche molto precisa. 

L’effetto Tyndal è un fenomeno di dispersione della luce dovuto alla presenza di particelle, di 

dimensioni comparabili a quelle delle lunghezze d'onda della luce incidente, presenti in sistemi 

colloidali, nelle sospensioni o nelle emulsioni. 

• RIA (Radio Immuno Assay) 0.06‐0.8 mg/ml E' una tecnica che si basa sulla competizione tra un 

antigene freddo (Ag) ed un antigene marcato con sostanze radioattive (Ag*) per un numero 

limitato di siti di legame sugli Ab legati stabilmente alla fase solida (microsfere di sephadex o le 

pareti di una provetta di polipropilene). Dopo un certo tempo di incubazione ad opportuna 

2


temperatura si effettua un lavaggio per allontanare Ag e Ag* liberi e si esamina la radioattività di 

Ag* legati al supporto. Utilizzando quantità note e variabili di Ag e quantità fisse di Ab e Ag* si può 

allestire una curva di taratura in cui la quantità di Ag* legato è funzione inversa della quantità 

totale di Ag aggiunto. Con questa curva di taratura si può determinare la quantità di antigene in un 

campione ignoto trattato allo stesso modo 

• Immunodiffusione


o Anemie macrocitiche (per esempio da carenza di folati o da carenza di vitamina B12) I 

globuli rossi aumentano di dimensioni. Quando manca il folato mentre di dividono 

interrompono il processo perché non riescono a formare nuovo materiale genetico. 

• η Essendo al denominatore, tanto più aumenta, tanto più diminuisce la VES. Varia in 

funzione di: 

o Temperatura Per questo mentre si fa la VES la temperatura deve essere di 28‐22° 

o Concentrazione proteica In una ipoalbuminemia la viscosità diminuisce. Le 

possibili cause per un’ipoalbuminemia possono essere: 

Insufficienza epatica 

Perdita proteica per una sindrome nefrosica 

Enteropatie proteino‐disperdenti. 

o Fibrinogeno È una proteina con carica globale +, opposta quindi ai globuli rossi 

che hanno carica netta globale negativa (a causa dell’acido sialico). Se il fibrinogeno 

aumenta, aumenta la viscosità e quindi diminuisce la VES. Però siccome vengono a 

ridursi le cariche positive e quindi i globuli rossi si respingono aumenta la VES. 

L’effetto netto è comunque ignoto. 

Misurazione della VES: 

Per l’esecuzione del test di mescolano 1,6ml di sangue venoso con 0,4ml di citrato di sodio 3,8%. Si ripone il 

tutto in una provetta posta verticalmente e dopo 1 e 2 ore si legge l’altezza della colonna di plasma 

formatasi sopra la parte corpuscolata. 

La VES si calcola come la somma dell’altezza alla prima ora più metà 

dell’altezza alla seconda ora, il tutto diviso due. Questo numero viene 

detto anche indice di Katz. Ora si da di solito solo una misurazione 

(prima o seconda ora). 

Valori normali di VES: 

Maschio Età/2 

Femmina Età+10/2 

La temperatura ideale per l’esecuzione è compresa tra 18‐22°C: a temperature inferiori il processo rallenta, 

a temperature superiori l’effetto è variabile perché c’è una diminuzione della viscosità ma anche un 

aumento di energia cinetica, con effetti opposti. 

Un aumento della VES indica in modo aspecifico la presenza e l’intensità di un processo di infiammazione. 

Le sue variazioni sono più significative rispetto al rilievo di un singolo valore elevato. 

Può essere utilizzato per: 

‐ Identificare malattie nascoste 

‐ Monitorare il decorso o la risposta alla terapia di certe malattie 

‐ Aiutare a confermare o escludere una diagnosi ma raramente è di aiuto in una diagnosi 

differenziale. 

Elevati valori di VES possono significare: 

• Malattia infiammatoria 

• Malattia con un aumento di proteine globulari (per esempio perdita di albumina per sindrome 

nefrosica) 

• Necrosi tissutale esteso 

• Infarto del miocardio, traumi, tumori 

• Altre cause (come gravidanza, anemia, ecc…). 

Bassi valori di VES possono significare: 

• Aumento della viscosità del plasma 

• Numero dei globuli rossi 

• Diminuzione delle proteine plasmatiche. 

Esiste un nuovo metodo per calcolare la VES, la fotometria capillare quantitativa. Il valore della VES non è 

più rilevato in un’unica lettura dopo un intervallo di tempo, ma risulta dalla misurazione dinamica del 

4


processo di formazione degli agglomerati degli eritrociti. Questo processo risente della spinta delle 

proteine, specie della fase acuta, ma non viene influenzato dal grado di anemia, dalla poliglobulia, dalla 

presenza di crioglobuline o paraproteine. 

Fra i vantaggi del nuovo metodo c’è la possibilità di analizzare anche campioni con volume scarso (bambini) 

e i risultati si hanno in tempi brevi. 

A differenza della PCR la VES varia più lentamente. Perciò la PCR è un marcatore di infiammazione più 

precoce e quindi preferibile. 

FIBRINOGENO 

È un’importante proteina che interviene nella formazione del coagulo. Viene trasformato in fibrina 

monometrica dalla trombina e quindi si associa formando una rete. 

Da un punto di vista molecolare, il fibrinogeno è un esamero, costituito da tre catene polipeptidiche, 

ciascuna presente in due copie: le catene Aα, Bβ e γ. Le lettere A e B si riferiscono alla presenza, nella 

regione N‐terminale delle catene α e β, di due corti peptidi (corte sequenze aminoacidiche), denominate 

rispettivamente fibrinopeptide A e fibrinopeptide B. Tali sequenze vengono rimosse durante l’attivazione 

del fibrinogeno da parte della trombina, che riconosce e taglia specificamente a livello dei fibrinopeptidi A e 

B, rilasciando le catene α e β. Le sei catene si assemblano a costituire un esamero mediante un complicato 

processo del quale ancora non si conoscono i dettagli molecolari. Una volta assemblato, il fibrinogeno 

risulta essere una molecola di forma vagamente bastoncellare. 

Il fibrinogeno è prodotto dal fegato su stimolazione di interleuchine pro‐infiammatorie prodotte in 

periferia. 

Dosaggio: 

1. Metodi coagulativi: 

• Metodo di Clauss Usando un eccesso di trombina il tempo di formazione del coagulo del 

plasma diluito è inversamente proporzionale alla concentrazione del fibrinogeno 

plasmatico. Il fibrinogeno è infatti il fattore in minoranza. 

• Metodo PT derivato Metodo fotometrico che consente di valutare la concentrazione del 

fibrinogeno plasmatico dalla variazione di assorbanza durante il dosaggio del tempo di 

protrombina. Il vantaggio è il contemporaneo dosaggio del Fibrinogeno e del PT (tempo di 

protrombina o tempo di Quick). Il tempo di Quick il tempo necessario alla formazione di 

coagulo in plasma dopo aggiunta di fosfolipidi fattori tissutali e ioni calcio. 

2. Metodo immunologico Riconoscimento tramite reazione Ag (fibrinogeno) e Ab. 

Valori normali di fibrinogeno 200‐450mg/dl 

Piccole variazioni di fibrinogeno si è visto sono correlate al rischio di malattie cardiovascolari. Sembra infatti 

che alti livelli di fibrinogeno promuovano l’aterosclerosi. 

Aumentati livelli causano anche un aumento della viscosità, dell’aggregazione piastrinico ed hanno un 

effetto pro‐infiammatorio. 

Non esiste comunque ancora una terapia per ridurre i livelli di fibrinogeno. 

LEUCOCITI 

I leucociti si dividono in: 

• Granulociti: 

o Neutrofili La funzione principale è quella di fagocitare e distruggere materiale esterno 

(batteri). La fagocitosi è mediata da Ig e/o C3b del complemento. Contengono due tipi di 

granuli: 

Primari Contengono enzimi battericidi, mieloperossidasi, proteasi 

Secondari Contengono lisozima e collagenasi. 

Nella granulomatosi cronica si ha un difetto genetico che va a colpire la catena degli enzimi che 

produce i composti ad azione battericida, in particolare il complesso NADPH‐ossidasi, formato da 

una porzione citoplasmatica e una di membrana. Serve a formare elettroni per formare specie 5 

reattive dell’ossigeno. Avviene all’interno dei granuli primari. Se c’è un deficit non sono più in grado 

di distruggere i batteri che fagocitano. Di formano granulomi, accumuli di granulociti.


o Eosinofili Eliminano i parassiti degranulandosi sulla loro superficie inducendo un danno 

fisico (perossidasi). Intervengono nelle reazioni allergiche. 

o Basofili Contengono amine vasoattive quali istamina e serotonina. Hanno recettori per 

legare C3, che gli permette l’adesione ai parassiti. 

• Linfociti Si dividono in: 

o Linfociti T Immunità cellulo‐mediata Riescono a riconoscere un antigene solo se viene 

presentato sulla superficie di una cellula complessato con MHC. Hanno attività contro le 

cellule tumorali, le cellule infette e gli organismi patogeni. 

o Linfociti B Immunità umorale Sono cellule che, in seguito a stimolazione antigenica, 

sono capaci di proliferare e trasformarsi in cellule effettrici , le plasmacellule che 

producono anticorpi. 

• Monociti Rappresentano la forma immatura dei macrofagi a cui danno origine dopo attivazione 

da parte di processi infiammatori. Una volta attivati producono IL‐1 responsabile di molti aspetti 

della risposta della fase acuta. La funzione principale è quella della fagocitosi. 

DETERMINAZIONE DEI PARAMETRI EMATOLOGICI 

Il campione di sangue si preleva comunemente dalla vena di un braccio. Viene conservato a temperatura 

ambiente in una provetta contente EDTA/eparina. Si inserisce nel conta globuli automatico che in poche 

decine di secondi fornisce il risultato. 

Formula leucocitaria: 

‐ Granulociti neutrofili55‐70% 

‐ Granulociti eosinofili 1‐4% 

‐ Granulociti basofili 0,1‐1% 

‐ Linfociti 20‐30% 

‐ Monociti 2‐8%. 

La conta totale normale è invece 5000‐10000 per μl (o mm 3 ). 

Leucocitosi Aumento del numero dei leucociti del sangue al di sopra dei valori normali senza alterazione 

della loro morfologia. Esistono: 

• Forme globali 

• Forma parziali Si parla quindi di: 

o Leucocitosi granulocitica 

o Leucocitosi linfociti 

o Leucocitosi monocitica. 

Le leucocitosi possono essere 

‐ Da ripartizione (leucocitosi relative) Derivano dal fatto che la distribuzione dei leucociti, in 

determinate condizioni fisiologiche o patologiche, può variare a favore della quota circolante nel 

sangue, con la contemporanea diminuzione relativa nei distretti vascolari della milza, del fegato e di 

altri organi. 

‐ Da produzione (leucocitosi vere) Sono caratterizzate da un aumento reale dei leucociti in caso di 

accentuata attività del midollo osseo 

Le più frequenti leucocitosi relative sono le granulocitosi, che si dividono in: 

• Neutrofila Le possibili cause sono 

1. Malattie infettive soprattutto batteriche 

2. Sforzi fisici, stress 

3. Ustioni 

4. Necrosi tissutali (per esempio infarto miocardico, polmonare e renale) 

5. Malattie infiammatorie croniche (per esempio gotta e vasculiti) 

6. Farmaci (per esempio cortisonici e litio) 

7. Disordini mieloproliferativi 

8. Malattie metaboliche (per esempio chetoacidosi diabetica, uremia, ecc…) 

9. Neoplasie maligne, emorragie acute o emolisi dopo splenectomia. 

• Eosinofila Si riscontra in seguito a : 

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1. Assunzione di alcuni farmaci 

2. Asma bronchiale 

3. Malattie allergiche 

4. Nel corso di collagenopatie 

5. Nelle infestazioni da vermi. 

• Basofila Si riscontra in seguito a: 

1. Malattie allergiche 

2. Disordini mieloproliferativi 

3. Raramente in corso di malattie infiammatorie croniche. 

La monocitosi si osserva nelle infezioni a decorso subacuto o cronico come: 

‐ Tubercolosi 

‐ Morbo di Crohn 

‐ Endocardite batterica subacuta 

‐ Malaria, Leishmaniosi 

‐ Collagenopatie 

‐ Leucemie, linfomi, malattie linfoproliferative e mielosisplasiche, anemia emolitiche e neoplasie. 

La linfocitosi si osserva invece in occasione di infezioni: 

‐ Virali 

‐ Tubercolosi, brucellosi, sifilide 

‐ Endocrinopatie 

‐ Neoplasie (soprattutto leucemia linfatica cronica). 

La leucocitosi fisiologica si ha nel neonato durante la prima settimana di vita, nella donna in gravidanza e 

nel soggetto adulto in seguito ad intensi sforzi muscolari. 

CITOMETRIA A FLUSSO 

Consente di valutare caratteristiche fisiche e chimiche di sospensioni cellulari monodisperse usando ligandi 

fluorescenti o anticorpi monoclonali marcati con fluorocromi. L’eccitazione del fluoro cromo da parte di 

una sorgente luminosa provoca l’emissione di un segnale di fluorescenza che viene raccolto da rilevatori 

ottici, convertito in un segnale elettronico e rappresentato in grafico. 

Il principio su cui di fonda è la focalizzazione idrodinamica. C’è un ago che preleva il campione e si restringe 

i modo che alla fine passi per il canale sono una cellula alla volta. Questo viene detto sistema fluidico. C’è 

poi un raggio laser (sorgente di eccitazione) che colpisce la cellule. Parte della luce: 

‐ Diffrange Formando lo scatter lineare o Forward Scatter (FSC) Dipende dalle caratteristiche 

volumetriche della cellula 

‐ Rifrange e riflette Formando lo scatter ortogonale o Side Scatter (SSC) Dipende dalla 

complessità interna cellulare e dal rapporto nucleo/citoplasma. 

L’analisi quindi dei fasci di luce viene convertita in un citogramma che può essere poi utilizzato colorando 

ogni singola sottopopolazione con un colore diverso. 

Per invece la ricerca di proteine di membrana o citosoliche si utilizzano molecole marcate con il 

fluoroscromo che viene eccitato dal raggio incidente individuando la presenza o mano delle molecole. 

Questo esame è importante per esempio per vedere si i linfociti sono Th o Tc nella sarcoidosi polmonare. È 

una malattia cronica molti‐sistemica da causa ignota caratterizzata dall’accumulo di linfociti Th e fagociti 

con formazione di granulomi epiteliodi. C’è un de‐arrangiamento della normale architettura tissutale di vari 

organi con predilezione dei polmoni. 

I linfociti Th hanno come marker della membrana il CD46, il CD3 e il CD4, i linfociti Tc hanno il CD46, il CD3 e 

il CD8. Nel citogramma evidenzio la popolazione dei linfociti. Utilizzo come marker il CD3 che è presenti in 

entrambi così separo i T dai B. Li divido poi usando il CD4 e il CD8. 

È molto importante, non solo il numero assoluto, ma anche il rapporto CD4/CD8 (anche ai fini della diagnosi 

di HIV). Il rapporto varia con l’età: 

1 anno 1,5‐2,9 

2‐6 anni 1,0‐1,6 

7‐17 anni 1,1‐1,4 

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Sopra i 18 anni 0,6/2,8. 

Si può inoltre vedere a che punto del ciclo cellulare è la cellula. Si fa andando a vedere la quantità di DNA. 

Possiamo distinguere 4 fasi del ciclo cellulare: 

‐ M Mitosi 

‐ G1 Crescita 

‐ S Replicazione del DNA 

‐ G2 Crescita e preparazione alla mitosi. 

Si utilizza un colorante intercalare (propidio ioduro) che è di colore rosso e mi indica il DNA totale, e delle Ig 

anti‐BrdU (Bromodiossiuridina) che sono blu ed individuano il DNA neo sintetizzato. 

Possiamo quindi, inserendo in ascissa il propidio e in ordinata le Ig e inserendo valori di cut‐off per la 

positività o negatività ai singoli coloranti, creare un grafico che viene suddiviso in 4: 

‐ Cellule negative ad entrambi i coloranti Genoma 2N Sono in fase G1 

‐ Cellule negative al propidio e positive alle Ig Genoma 2N+x Sono in fasi S 

‐ Cellule positive ad entrambi i coloranti Genoma 4N Sono in fase G2 o M 

‐ Cellule positive al propidio ma negative alle Ig Hanno un genoma 4N ma non neosintetizzato. 

Sono cellule che non hanno incorporato il colorante e quindi devono essere sommate alle 

precedenti. 

Si può utilizzare questo tipico di grafico per vedere gli effetti di composti antiproliferativi. Con un composto 

antiproliferativo si hanno delle modificazioni: 

‐ Il 70% delle cellule è in G1 contro il 60% del campione di controllo 

‐ L’8% delle cellule è in S contro il 21% del campione di controllo 

‐ Il 20% delle cellule è in G2/M contro il 20% del campione di controllo 

Si nota che quindi il blocca avviene tra la fase G1 e S, infatti ci sono meno cellule in G1 e molte più cellule in 

S. Questo test è stato fatto con cellule muscolari lisce che proliferano nell’aterosclerosi e dopo 

l’introduzione di Stent dando la ristenosi per iperproliferazione delle cellule muscolari. Si possono quindi 

utilizzare questi composti antiproliferativi che agiscono su enzimi di trascrizione che spengono determinati 

geni. 

8


ENZIMI CARDIACI E INFARTO MIOCARDICO 

ACUTO 

Secondo i criteri dell’organizzazione mondiale della sanità (OMS) per la diagnosi di infarto miocardico acuto 

(IMA) sono necessari almeno due dei seguenti tre elementi: 

1. Anamnesi di dolore toracico di tipo ischemico 

2. Evoluzione delle modificazioni registrate in ECG seriati 

3. Innalzamento con successiva riduzione dei marker cardiaci sierici. 

Tra i pazienti ricoverati in ospedale con dolore toracico, al 20% viene diagnosticato un IMA. Pertanto, il 

dosaggio ripetuto dei marker sierici di IMA è molto importante per confermare o escludere una diagnosi di 

IMA. Il dosaggio permette anche una valutazione approssimativa delle dimensioni della zona infartuata. 

Il dolore toracico può essere: 

• Di origine cardiaca: 

o Ischemico: 

Cause coronariche: 

• Aterosclerosi 

• Spasmo 

• Trombosi 

• Cocaina 

• Alterazioni del microcircolo. 

Cause non coronariche: 

• Tachicardia 

• Aumento precarico 

• Aumento postcarico. 

o Non ischemico. 

• Di origine non cardiaca: 

o Gastroenterico: 

Spasmo esofageo 

Reflusso gastro‐esofageo 

Ulcera peptica 

Pancreatite. 

o Psicogeno: 

Ansia, attacchi di panico 

Depressione. 

o Polmonare‐pleurico: 

Embolia polmonare 

Pneumotorace. 

o Mediastinico 

o Neuromuscolare: 

Costocondrite 

Herpes Zooster. 

L’aterosclerosi deve occludere più del 75% del calibro della coronaria perché si abbia una sintomatologia. In 

condizioni normali ci sono quindi più nutrienti e più ossigeno del necessario che arrivano al cuore. Siccome 

l’ostruzione si forma lentamente, si possono formare dei vasi collaterali che bypassano l’ostruzione. Il 

problema si ha quando la placca si rompe e si forma il trombo. 

CENNI EPIDEMIOLOGICI 

In Italia le malattie cardiovascolari sono causa del 45‐50% della mortalità globali. La cardiopatia ischemica 

da sola è a sua volta responsabile del 35% dei decessi dovuti a malattie cardiovascolari. Si stima che la 

9


mortalità annuale per le forme tipiche della cardiopatia ischemica sia tra 70000‐80000 casi. In Italia vivono 

circa un milione di soggetti affetti da cardiopatia ischemica nelle sue forme più tipiche. 

EZIOLOGIA 

L’aterosclerosi coronarica è di gran lunga la causa più frequente di cardiopatia ischemica. Numerosi studi 

epidemiologici, condotti negli ultimi 25 anni, hanno consentito di individuare alcune variabili individuali che 

si associano ad un maggior rischio di malattia: queste variabili sono state definite fattori di rischio 

coronarico: 

• Fattori non modificabili: 

o Età Man mano che aumenta, il rischio aumenta. 

o Sesso I maschio sono più colpiti. 

o Fattori genetici e familiarità 

o Storia personale di malattie cardiovascolari. 

• Fattori parzialmente modificabili: 

o Ipertensione arteriosa 

o Diabete mellito Il glucosio stimola la proliferazione delle cellule muscolari lisce 

o Ipercolesterolemia e basso livello di HDL 

o Obesità. 

• Fattori modificabili: 

o Fumo 

o Abuso di alcol. 

TROPONINE CARDIO‐SPECIFICHE 

La troponina è una molecola formata da tre subunità: C, I e T. è legata alla tropomiosina. Quando il calcio si 

lega alla troponina, essa cambia conformazione, sposta la tropomiosina che libera il sito di legame 

sull’actina per la testa della miosina. Quando c’è una lesione cellulare c’è il rilascio in circolo delle 

troponine. Siccome circa il 6% della troponina T e il 3% della troponina I sono in soluzione nel citosol, in 

caso di lesione cellulare vengono rilasciate nell’ambiente extracellulare e quindi in circolo dove si possono 

dosare. La troponina C, essendo complessata, viene rilasciata solo tardivamente e se il danno è molto 

grave. Le troponine si trovano anche nel muscolo scheletrico ma sono diverse. Possiamo quindi con 

anticorpi monoclonali individuare solo le troponine cardiache. Il livelli di troponina T e I si innalzano circa 3 

ore dopo l’insorgenza del dolore toracico. L’aumento persiste per circa 10 giorni. Sono marker abbastanza 

precoci. 

LATTICO DEIDROGENASI (LDH) 

La lattico deidrogenasi è formata da 4 subunità che possono essere o H o M. A seconda delle diverse 

combinazioni si hanno 5 diversi isoenzimi. Sono presenti in quasi tutti i tipi di cellule e quindi non sono 

segni inequivocabili di danno cardiaco poiché è difficile capire la provenienza. Non vengono quindi utilizzati 

se non nell’emolisi intravascolare, essendo presenti anche nei globuli rossi. 

Le varie isoforme hanno pesi diversi e quindi possono essere separate con la migrazione elettroforetico in 

gel. 

Si nota che mentre in condizioni normali c’è una prevalenza di LDH2, nell’infarto miocardico tendono ad 

aumentare le LDH1. È comunque un fatto poco evidente. 

Anche questi enzimi hanno un innalzamento abbastanza precoce (1‐2 giorni), raggiungono il picco introno 

al 4‐5 giorno e poi discendono fino all’11‐12 giorno. È un andamento lento (la curva è a campana). 

CREATINFOSFOCHINASI (CPK) 

È un enzima responsabile del trasporto di un gruppo fosfato dalla creatina‐fosfato all’ADP che diventa ATP. 

È quindi responsabile della formazione dell’ATP e quindi essenziale nelle cellule muscolari. 

Esistono in 2 isoforme: 

‐ Citosoliche 

‐ Mitocondriali. 

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Si trovano in prossimità della banda M delle miofibrille. 

Per dosare la CPK si misura la quantità di NADPH, che si forma grazie a queste reazioni. 

• Creatina‐P + ADP ATP + Creatina 

• ATP + Glucosio ADP + Glucosio‐6P 

• Glucosio‐6P + NADP + 6‐fosfogluconato + NADPH 

Si inseriscono grandi quantità di tutti i reagenti in modo che sia la CPK limitante e che quindi la sua quantità 

regoli la quantità di NADPH che si forma. 

Esiste in tre isoforme diverse, essendo composta da due subunità: 

‐ MM È formata da due subunità M ed è quella muscolare 

‐ MB È formata da una subunità M e una B ed è quella cardiaca 

‐ BB È formata da due subunità B ed è quella cerebrale. 

Si può valutare il totale che comunque è poco utile e poi si valuta la CPK MB. Elevati valori di BB sono invece 

riscontrati nell’ischemia cerebrale. I diversi isoenzimi si possono distinguere con l’elettroforesi su gel. 

I diversi isoenzimi, pur essendo presenti come abbiamo visto in un tessuto in particolare, non sono esclusivi 

ma sono solo prevalenti. Nel miocardio c’è la prevalenza di MB ma c’è comunque un po’ di MM. Nel 

muscolo scheletrico, nell’utero e nell’aorta inoltre c’è anche un po’ di MB che quindi non è esclusiva del 

cuore. Non è quindi una valutazione specifica come quella delle troponine. La sensibilità è del 98‐99%, la 

specificità del 95‐97%. Dipende poi dai vari metodi di dosaggio: 

Elettroforesi 

Cromatografia 

Immunoinibizione Separo i campioni in due e inserisco anticorpi anti‐subunità M in uno e 

anticorpi anti‐subunità B nell’altro. Gli anticorpi anti‐M, per esempio, se c’è CPK MM la legano 

completamente e quindi anche se inseriscono del substrato non funziona, se c’è CPK MB viene 

legata solo una subunità e quindi con lo substrato ho una reazione. Questo metodo mi permette di 

distinguere quindi gli isoenzimi sulla base della funzionalità. 

Livelli di CPK possono essere leggermente elevati anche in condizioni fisiologiche (al contrario la troponina 

non è mai presente in circolo). Quando aumentano: 

‐ Di poco Bassi valori Possono esserci danni muscolari 

‐ Di molto Alti valori Possono esserci danni cardiaci. 

C’è però una zona intermedia in cui i due casi si sovrappongono. Una volta si utilizzava come limite 

l’innalzamento del 6%. Inferiore al 6% era considerato infarto del muscolo scheletrico, superiore al 6% 

infarto del miocardio. A Cattinara si prende come limite il 10%. Se ho come risultato un valore borderline mi 

conviene riprovare dopo un po’ di tempo, magari è stato un prelievo precoce e stava ancora salendo. 

La CPK MB si innalza prima della CPK totale ed è molto precoce (4‐5 ore). 

Esistono due sottotipi di CPK MB ma che non vengono ancora dosati. Si pensa che possano dare ulteriori 

informazioni, soprattutto nella diagnosi tardiva di IMA. 

Il dosaggio delle troponine permette di rilevare la presenza di episodi di necrosi miocardica al di sotto delle 

capacità di riconoscimento da parte del dosaggio delle CPK MB. Oltre alla maggiore sensibilità le troponine 

sembrano inoltre conferire informazioni circa la prognosi. Elevati valori hanno infatti un potenziale 

prognostico sfavorevole. Si fanno comunque entrambe. 

MIOGLOBINA 

È una proteina (basso peso molecolare


PANCREAS ESOCRINO 

La componente esocrina della ghiandola è predominante (97‐99% del totale) e determina pertanto la 

morfologia esterna e i principali caratteri organizzativa della ghiandola. La componente endocrina è 

costituita da “cordoni epiteliali” inframmezzati al pancreas esocrino, più concentrati nel corpo e nella coda 

detti isole di Langerhans. 

PANCREAS ESOCRINO 

PANCREATITE 

Processo infiammatorio a carico del pancreas. Si distinguono in 

‐ Pancreatite acuta Processo patologico caratterizzato da fenomeno di auto‐digestione dei tessuti 

del pancreas causato dai suoi stessi enzimi digestivi. 

‐ Pancreatite cronica Indica tutte le affezioni del pancreas a carattere cronico e fibrosante che 

producono un danno permanente o disfunzione dell’organo. 

Eziologia della pancreatite acuta 

• Malattie delle vie biliari come litiasi, infezioni, anomalie congenite (33%) 

• Alcolismo cronico (20%) 

• Forme miste alcol‐biliari (15%) 

• Postoperatoria (10%) 

• Idiopatica (8%) 

• Traumi, assunzione di farmaci, iperparatiroidismo (7%) 

• Ipertrigliceremia (6%) 

• Patologie vascolari 

• Ostruzione duodenale. 

Gli enzimi prodotti non raggiungono il duodeno ed agiscono sul pancreas stesso: 

‐ Lipasi Sono attive sui trigliceridi e aggrediscono gli adipociti determinando aree di steatonecrosi, 

per saponificazione degli acidi grassi a opera di ioni calcio. 

‐ Tripsina e chimotripsina Determinano necrosi coagulative per azione proteolitica diretta e 

mediata dall’attivazione delle fosfolipasi, che distruggono le componenti fosfolipidiche delle 

membrane. 

‐ Elastasi e collagenasi Sostanze ad azione vasoattiva responsabili della vasodilatazione, aumento 

della permeabilità capillare, ulteriore diffusione enzimatica e quindi sequestro di liquidi e shock. 

L’azione proteasica attiva infine i fattori della coagulazione e della fibrinolisi, quali il fattore XII° e 

plasminogeno, provocando disordini dell’emostasi. 

Esami di laboratorio 

L’aumento nel siero degli enzimi pancreatici è l’unico dato dotato di una certa attendibilità. In particolare: 

α‐amilasi è prodotta da: 

o Pancreas Amilasi‐P 

o Paratiroidi Amilasi‐S 

o Anche fegato, intestino tenue, reni Eliminata con le urine. 

È presente normalmente nel siero ma in condizioni di pancreatite acuta aumenta notevolmente. 

L’aumento è precoce, raggiunge il picco in 2 giorni e si normalizza in 3‐5 giorni. Poiché il dosaggio 

avviene valutando l’attività dell’enzima viene dato in unità/litro. Anche i livelli urinari (amilasuria) 

sono importanti al fine della diagnosi di pancreatite acuta. 

Lipasi pancreatica Stacca gli acidi grassi dal glicerolo nei trigliceridi. C’è chi sostiene che la lipasi 

sia più specifica dell’amilasi e che andrebbe quindi utilizzata con maggior frequenza. I livelli sierici 

aumentano dopo quelli della amilasi (circa 24‐48 ore) e permangono elevati per un tempo 

12


superiore (7‐10 giorni). Pertanto la lipasiemia è più utile per fare diagnosi tardiva di pancreatite 

acuta. 

Tripsina Ha alta specificità e sensibilità ma è un test poco diffuso. 

Elastasi Non da risultati migliori della misurazione dei livelli di amilasi e lipasi e tripsina. Potrebbe 

comunque essere di aiuto nella diagnosi di pancreatite cronica. 

Fosfolipasi A2 Si può a volte associare al dosaggio dell’amilasi. 

Transaminasi Possono essere elevate in caso di pancreatite acuta ma non sono affidabili per una 

diagnosi. Si innalzano tipicamente in condizioni di danno epatico. 

Essendo un’infiammazione si può trovare: 

‐ Leucocitosi 

‐ PCR e VES elevate. 

La parte più importante per la diagnosi è comunque la diagnosi strumentale (ecotomografia, tomografia, 

risonanza magnetica) e non il laboratorio. 

13


ANALISI DELLE FECI 

Nell’analisi delle feci si: 

• Ricerca sangue occulto 

• Ricerca markers di infiammazione/proliferazione tumorale 

• Coprocoltura 

• Analisi microscopica. 

RICERCA DI SANGUE OCCULTO NELLE FECI 

Tra gli esami chimici, quello che riveste maggiore importanza è la ricerca di sangue occulto, con il quale è 

possibile rilevare la presenza di tracce anche minime di sangue. L’esame viene eseguito su un campione 

raccolto dopo che il paziente ha seguito una dieta a base di basso contenuto di carne; se risulta positivo, 

indica un sanguinamento gastrointestinale cronico, segno di possibile ulcera, diverticolosi, sanguinamento 

emorroidario, neoplasia (alcune forme tumorali possono creare piccole emorragie). I sanguinamenti 

possono essere saltuari e non continui e quindi questo è un limite perché ci sarà sempre un margine di 

incertezza. 

La ricerca si effettua su un campione di feci del mattino, raccolte in un apposito contenitore. Con i vecchi 

test a disposizione, nei tre giorni precedenti l’esame il paziente doveva osservare una dieta priva di carne, 

pollame, pesce, brodo (che contengono emoglobina). Con i test di ultima generazione non è più necessario 

poiché si evidenzia direttamente l’emoglobina umana. È bene comunque evitare di prendere farmaci 

antiinfiammatori (che potrebbero danneggiare la mucosa dello stomaco, con conseguente fuoriuscita di 

sangue) e spazzolare i denti con delicatezza, per evitare la fuoriuscita di sangue dalle gengive. Vanno 

raccolti tre campioni di feci in tre diversi giorni. 

Con i nuovi test l’individuazione è di tipo immunochimico: tale esame non comporta restrizioni dietetiche, 

consente la raccolta di un solo campione di feci e prevede un’analisi di laboratorio completamente 

automatizzata. La soglia di positività del test è fissata a 100ng/ml. 

Esistono diversi test che individuano componenti diverse: 

‐ Guaiaco Individua l’emoglobina intatta e l’eme intatto. 

‐ HPA Individua l’emoglobina intatta, l’eme intatto e i metaboli dell’eme. Può creare allarmismi 

per nulla. 

‐ Immuno Individua solo l’emoglobina intatta. 

La ricerca di sangue occulto non può sostituire gli esami endoscopici per l’esatta diagnosi dell’origine del 

sanguinamento, essendo possibili falsi positivi e falsi negativi. 

RICERCA DI MARKER DI INFIAMMAZIONE E PROLIFERAZIONE TUMORALE 

I nuovi test per la ricerca di markers nelle feci sono principalmente due: 

Ricerca della M2‐PK È un isoenzima della piruvato‐chinasi, enzima chiave del metabolismo del 

glucosio. Nella forma attiva gli enzimi sono tetrameri. Nella genesi di un tumore l’isoenzima 

tetramero si decompone nella forma dimerica meno attiva detta M2‐PK che si trova specificamente 

nelle cellule tumorali. Un valore elevato di M2‐PK nelle feci può indicare un carcinoma del colon o 

la presenza di una malattia infiammatoria nell’intestino. 

La forma tetramerica ha alta affinità per il suo substrato (fosfoenolpiruvato) e porta alla formazione 

di piruvato. Quando è nella forma dimerica ha bassa affinità, c’è un accumulo di metaboliti a monte 

che favorisce la formazione di acidi nucleici, amminoacidi e fosfolipidi. Queste molecole sono 

necessarie per una cellula in attiva replicazione. La dimerizzazione (lo switch) è indotto nelle cellule 

tumorali da oncoproteine. 

La sensibilità per la diagnosi del tumore al colon e retto varia dal 73 al 97%. È quindi bassa e molto 

variabile, quindi il test è influenzato dall’operatore. Per la diagnosi di polipi la sensibilità diminuisce 

ulteriormente e più il diametro del polipo diminuisce più diminuisce la sensibilità (media del 40%). 

Tale test, in via di sviluppo, può essere utile quando associato all’indagine strumentale del colon 

retto (pancolonscopia). 

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Ricerca della Calprotectina La calprotectina è una proteina legante il calcio secreta 

prevalentemente dai neutrofili e dai monociti ed è costituita da due proteine (MRP8‐MRP14).C’è 

una correlazione tra l’espressione di queste proteine e gli adenocarcinomi nell’uomo. In caso di 

processi infiammatori o tumorali della mucosa intestinale il suo valore aumenta perché vengono 

secrete elevate quantità di granulociti nel lume intestinale. Viene utilizzato in alcuni paesi per 

l’inquadramento delle malattie infiammatorie dell’intestino (Crohn, colite ulcerosa). I risultati 

preliminari dello studio suggeriscono che la determinazione della calprotectina fecale e' in grado di 

indicare quadri infiammatori in soggetti con sintomi generici del tratto enterico. 

La ricerca della calprotectina sembra inoltre essere molto utile nel monitoraggio dei pazienti con 

diagnosi accertata di malattia infiammatoria cronica intestinale, in quanto correla con le recidive di 

tali patologie. 

L'orientamento diagnostico del medico può essere supportato dai risultati del test ''calprotectina'', 

in grado quindi di indicare se nel lume intestinale è presente un processo infiammatorio e, di 

conseguenza, suggerire ulteriori esami come la colonscopia. Il supporto di questo test può trovare 

particolare applicazione in età pediatrica, dove è più problematica la esecuzione di procedure 

anche parzialmente invasive. 

Elevati livelli di MRP4/MRP14 sono stati riscontrati in numerosi siti di infiammazione e nei liquidi 

extracellulari di pazienti interessati da differenti processi infiammatori. La concentrazione di 

MRP4/MRP14 nel sangue aumenta nei pazienti con artrite reumatoide, fibrosi cistica, sclerosi 

multipla, HIV. 

COPROCOLTURA 

La ricerca nel campione di feci di batteri eventualmente presenti permette l’identificazione dell’agente 

eziologico che causa determinate patologie. In particolare, nelle forme caratterizzate da diarrea viene 

ricercata la presenza di enterobatteri, gruppo di microrganismo Gram‐negativi produttori di endotossine 

che hanno come veicolo di trasmissione acqua e cibo contaminati con materiale fecale, e di cui fanno parte 

i batteri dei generi Salmonella, Shigella, Escherichia e Klebsiella. 

‐ Le due specie Salmonella Thypi e Parathypi sono vettori nell’uomo della febbre tifoide che, 

caratterizzata da febbre elevata, è generalmente associata all’ingrossamento del fegato e della 

milza e inoltre può condurre a complicanze quali enteroemorragie (emorragie della mucosa 

intestinale) e perforazioni intestinali. 

‐ I batteri del genere Shigella si riscontrano nelle feci di soggetti colpiti da colite acuta infettiva, 

associata generalmente a rialzo febbrile. Nei casi più gravi, possono provocare la comparsa di 

lesioni ulcerative sulla superficie del colon. 

‐ La specie Escherichia Coli si rileva in vari forme diarroiche, come la cosiddetta “diarrea del 

viaggiatore”, patologia che, dopo un’incubazione che può arrivare a 72 ore dal contagio, si 

manifesta con un quadro clinico variabile da una lieve diarrea associata a crampi addominali e 

scarso o nullo rialzo febbrile, a una forma fulminante simile al colera. 

‐ Il genera Klebsiella è l’agente eziologico responsabile di sindromi diarroiche acute nei bambini e nei 

soggetti debilitati. 

L’indagine parassitologica viene eseguita al microscopio e può evidenziare la presenza di: 

Ossiuri Vermi nematoidi biancastri di lunghezza da 3 a 10mm che vivono adesi alla mucosa 

dell’intestino cieco 

Tenie Cestoidi che risiedono nel digiuno, lunghi anche diverse metri 

Protozoi Come quelli responsabili dell’amebiasi, tricomoniasi e della giardiasi. 

Si può inoltre ricercare nel campione di feci: 

o Cellule epiteliali Aumentano in seguito a processi flogistici come il tifo e enterite. 

o Eritrociti Vedi ricerca sangue occulto; indicazioni origine sanguinamento. 

o Leucociti Aumentano in seguito a processi flogistici come la colite ulcerosa, gastroenteriti 

o Fibre muscolari Aumentano in seguito a processi patologici a carico del pancreas (ridotta 

digestione proteica degli enzimi pancreatici). 

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o Muco Aumenta in seguito a processi flogistici come tifo, dissenteria, coliti. 

o Amidi Presenti in seguito a processi patologici a carico del pancreas (ridotta digestione dei glicidi 

da parte degli enzimi pancreatici), diarrea. 

o Grassi Presenti in caso processi patologici a carico del pancreas (ridotta digestione da parte degli 

enzimi pancreatici), in ittero ostruttivo ed epatite. 

La steatorrea è una condizione patologica caratterizzata da presenza di notevoli quantità di 

sostanze grasse non digerite nelle feci; si parla di steatorrea quando la quantità di queste sostanze 

grasse indigerite supera i 6 grammi al giorno. Questa particolare patologia è causata da malattie 

che pregiudicano la normale capacità di assorbimento da parte dell'intestino (pancreatite cronica, 

celiachia, morbo di Crohn. 

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FEGATO 

Il fegato è la più grossa ghiandola del corpo umano situata nella parte alta e destra dell’addome, subito 

sotto il diaframma. Come tutti gli organi anche il fegato è costituito da numerose cellule chiamate epatociti. 

Ogni epatocita vive in media 150 giorni ed è fortemente irrorato. Si calcola infatti che in condizioni di riposo 

giunga al fegato circa un litro e mezzo di sangue al minuto. 

Le principali funzioni del fegato sono: 

‐ Interviene nel metabolismo dei glucidi fungendo da deposito di glicogeno che può essere usato 

come sorgente di glucosio plasmatico. Inoltre controlla direttamente la mobilizzazione del glucosio 

da questi depositi in base alle richieste dell’organismo. Ha quindi un ruolo fondamentale nella 

modulazione della glicemia. 

‐ Interviene nella sintesi di acidi grassi (trigliceridi) come forme di deposito delle calorie assunte in 

eccesso (all’interno del fegato viene anche la sintesi del colesterolo). 

‐ Distrugge e metabolizza i globuli rossi morti, recuperando il ferro legato all’emoglobina e creando 

metaboliti che vengono aggiunti alla bile come pigmenti. 

‐ Funge da deposito di vitamine e ferro ed interviene nel loro metabolismo 

‐ Metabolizza l’alcol etilico 

‐ Interviene nel catabolismo delle proteine (produzione di ammoniaca ed urea), deaminando gli 

amminoacidi in eccesso provenienti dalla loro digestione. Grazie a tale processo lo scheletro 

carbonioso può essere utilizzato a scopi energetici (gluconeogenesi) o depositato come riserva 

dopo essere stato trasformato in lipidi. 

‐ Converte l’acido lattico, un prodotto di rifiuto sintetizzato dai muscoli durante l’attività fisica 

intensa, in glucosio. 

‐ Interviene nella sintesi di amminoacidi non essenziali (tranaminazione) e delle proteine plasmatiche 

(tranne le immunoglobuline) come l’albumina ed i vari fattori ella coagulazione (fibrinogeno, 

protrombina, fattori V, VIII, IX, X) 

‐ Interviene nella detossificazione di scorie metaboliche o di tossine introdotte nell’organismo 

tramite l’alimentazione, l’inquinamento o i farmaci (rende questi composti idrosolubili, facilitando 

l’attività escretoria del rene). 

‐ Funzione esocrina di produzione ed escrezione di bile costituita per lo più da pigmenti biliari, acidi 

biliari, colesterolo, fosfolipidi. 

ESAMI DI LABORATORIO DI PRIMO LIVELLO 

In considerazione della grande varietà di funzioni svolte dal fegato e del fatto che la richiesta di tutti i test 

disponibili sarebbe onerosa per il paziente (e per il sistema sanitario nazionale) e dispersiva per la diagnosi, 

le funzionalità epatica viene valutata tipicamente con esami di primo livello che sono: 

1. Bilirubina, totale e frazionata 

2. Enzimi (amino transferasi, fosfatasi alcalina, gamma‐glutamiltranspeptidasi) 

3. Proteine plasmatiche (albumina) 

4. Fattori della coagulazione. 

BILIRUBINA 

La bilirubina di forma per 80% dalla distruzione dei globuli rossi senescenti nel sistema reticolo‐endoteliale 

e per il 20% dal catabolismo di emoproteine sieriche e dall’eritropoiesi midollare inefficace (globuli rossi 

alterati). L’emoglobina contenuta negli eritrociti viene catabolizzata, con recupero della componente 

proteica e conversione dell’eme in biliverdina grazie all’eme‐ossidasi. La biliverdina viene a sua volta 

trasformata in bilirubina grazie ad un enzima citosolico detto biliverdina‐reduttari. Quasta bilirubina è detta 

“non coniugata” o “indiretta” ed è insolubile, quindi per essere trasportata all’interno del sangue deve 

essere legata all’albumina. Assieme all’albumina, la bilirubina non coniugata raggiunge il fegato dove viene 

scisso il legame con l’albumina e viene internalizzata grazie alla presenza di una proteina vettrice epatica 

chiamata ligandina (il deficit ereditario di questa proteina vettrice si manifesta con un’iperbilirubinemia 

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congenita benigna, sindrome di Gilbert). Nel fegato la bilirubina viene coniugata con il glucuronato 

formando un composto solubile in acqua. La bilirubina così coniugata è resa solubile e viene quindi escreta 

dall’epatocita nella bile (in micelle miste con gli acidi biliari) per essere riversata nel duodeno. Nel colon la 

bilirubina viene parzialmente trasformata da idrolasi batteriche in urobilinogeno. Successivamente si ha 

l’ossidazione a urobilina. La bilirubina e i suoi derivati (stercobilinogeno) conferiscono alle feci il loro 

caratteristico colore marrone. L’urobilinogeno viene in parte riassorbito ed espulso dai reni. 

La bilirubinemia totale è normalmente 0.4‐1mg/dl, quasi tutta in forma non coniugata (legata all’albumina). 

La diretta si lega facilmente ai Sali di diazonio per formare composti colorati (reazione di van der Bergh 

diretta) mentre la bilirubina indiretta si lega ai Sali di diazonio solo dopo liberazione dell’albumina tramite 

solvente organico come l’etanolo (reazione di van der Bergh indiretta). La bilirubina non coniugata non 

viene filtrata dal glomerulo in condizioni normali a causa del forte legame con l’albumina. Il bilirubina 

coniugata, causa la sua buona solubilità in acqua, viene filtrata dal glomerulo ed in condizioni di aumento di 

livelli ematici da la tipica colorazione giallo‐marrone delle urine. L’ittero si rende evidenti quando la 

bilirubinemia è di 2‐2.5mg/dl. 

Una volta posta la diagnosi di ittero, è essenziale stabilire se esso sia dovuto ad un accumulo di bilirubina 

coniugata oppure non coniugata. Una facile prova diagnostica è la presenza di bilirubina nelle urine. Essa 

indica che l’iperbilirubunemia è di tipo coniugato mentre la sua assenza suggerisce che l’ittero sia dovuto 

alla bilirubina non coniugata che non può essere filtrata dal glomerulo. 

Cause di ittero: 

‐ Iperproduzione di bilirubina 

‐ Diminuita captazione epatica 

‐ Ridotta coniugazione epatica 

‐ Diminuita escrezione nella bile per cause epatiche ed extraepatiche. 

Si può quindi dividere i tipi di ittero in: 

Ittero pre‐epatico (da emolisi) 

Ittero epatocellulare 

Ittero post‐epatico od ostruttivo o colestatico. 

Bilirubina non coniugata Bilirubina coniugata Bilirubinuria 

IPERPRODUZIONE 

Emolisi Aumentata Normale 0 

Eritropoiesi inefficace 

DIFETTI DI CAPTAZIONE 

Aumentata Normale 0 

Farmaci (o Sindrome di 

Gilbert) 

DIFETTI DI CONIUGAZIONE 

Aumentata Normale 0 

Difetti della glucuronil Aumentata Bassa 0 

transferasi 

DIFETTI DI ESCREZIONE 

Ostruzione intra‐epatica Aumentata Aumentata + 

(sindromi familiari, 

farmaci, 

trimestre) 

ittero terzo 

Ostruzione extra‐epatica 

(calcoli, tumori, stenosi 

dotti biliari) 

PATOLOGIE 

EPATOCELLULARI 

Epatite (danni alla Aumentata Aumentata + 

captazione, coniugazione 

ed escrezione) 

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Quindi: 

Ittero emolitico (per iperproduzione) Si ha: 

o Reticolocitosi 

o Diminuzione della emoglobina 

o Forte aumento delle LDH (dei globuli rossi) 

o C’è un aumento della bilirubina non coniugata 

Ittero colestatico (per mancata escrezione) Si ha: 

o Aumento delle transaminasi (AST e ALT) 

o Forte aumento della fosfolipasi alcalina (ALP) 

o Aumento delle LDH (meno rispetto all’ittero emolitico) 

o Aumento delle γ‐GT 

o Forte aumento della bilirubina coniugata. 

Ittero epatocellulare Si ha: 

o Grande aumento delle transaminasi (AST e ALT) 

o Aumento della fosfolipasi alcalina (di minore entità rispetto all’itero colestatico) 

o Aumento della bilirubina coniugata (meno rispetto all’ittero colestatico). 

ENZIMI 

Aspartato‐aminotransferasi (AST) e alanina‐aminotransferasi (ALT) Determinano, nell’ambito delle 

reazioni cui prendono parte, lo spostamento di gruppi amminici. AST e ALT non si trovano solo nel fegato. 

Una loro alterazione non significa quindi inequivocabilmente che esiste un’epatopatia. Possono infatti 

aumentare nel torrente ematico anche in corso di lesione di altri tessuti, soprattutto il tessuto muscolare. 

In particolare, vi è un organo che più di tutti può liberare questi enzimi, e cioè il cuore. In caso di infarto del 

miocardio, le cellule muscolari del cuore vanno in necrosi rilasciando nel sangue le transaminasi. Anche se 

più raramente, un aumento delle transaminasi può essere testimonainaza di patologia del tessuto 

muscolare scheletrico, per esempio nel corso di miosite (infiammazione muscolare). Quindi per 

l’interpretazione corretta di un incremento delle transaminasi, è estremamente importante una 

valutazione completa ed accurata del quadro clinico nella sua totalità. 

Esistono tuttavia alcuni dati che riconducono un aumento di queste transaminasi essenzialmente ad una 

patologia epatica: infatti, in corso di infarto del miocardio si osserva un incremento delle transaminasi di 

modesta entità (i valori al massimo si quadruplicano) e di breve durata (poco più di 48‐72 ore); viceversa in 

corso di epatopatia, l’incremento di questi enzimi può essere, anche se non obbligatoriamente, molto più 

elevato, raggiungendo talvolta valori di 500‐1000 U/l e oltre, ma soprattutto appare di durata decisamente 

superiore. Questo avviene soprattutto quando vi sono lesioni epatiche acute e comunque solo in corso di 

processi di una certa identità. 

Infine esiste la possibilità di discriminare tra lesione epatica e lesione muscolare in presenza di un 

incremento delle transaminasi, dosando l’attività di un altro enzima, la creatinfosfochinasi (CKP), che viene 

liberata in circolo in misura notevole solo in corso di sofferenza muscolare; in caso di lesione epatica, la AST 

ed ALT risulteranno elevate e la CK sarà invece nella norma, mentre in caso di necrosi muscolare, saranno 

elevai entrambi. 

Valori normali 20 volte il normale Epatite virale Si vanno a ricercare gli anticorpi 

Epatite tossica Si cerca tossicodipendenza. 

LDH Il dosaggio nell’LDH totale è un indice non molto sensibile di sanno epatocellulare (è presente in 

moltissime altre cellule). Nell’epatite virale acuta, nella cirrosi, nel carcinoma epatico e nelle malattie delle 

vie biliari la concentrazioni ematica di LDH aumenta modestamente. Essendo presente anche nei globuli 

rossi, quando c’è emolisi intravascolare aumenta molto di più. 

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Enzimi indicatori di colestasi: 

• Fosfatasi alcalina Le fosfatasi sono una classe di enzimi idrolasi che catalizzano la rimozione di 

gruppi fosfato, catalizzano cioè reazioni di de fosforilazione. Sono note quattro forme 

isoenzimatiche della fosfatasi alcalina (ALP): 

o Epatica 

o Ossea 

o Intestinale 

o Pancreatica. 

Caratterizzate ciascuna da diversa mobilità elettroforetica e distribuzione tissutale. Reni, leucociti e 

placenta rappresentano altre fonti ricche di fosfatasi alcalina. 

In genere elevati livelli di ALP si trovano in cellule in fase di attiva proliferazione o con attivo 

metabolismo 8epatociti, cellule epiteliali, biliari, osteoblasti, cellule epiteliali intestinali). L’attività 

della ALP aumenta nel siero in ogni forma di ostruzione delle vie biliari, sia di natura meccanica che 

non. Sembra che l’aumento dipenda da una aumentata sintesi da parte delle cellule epiteliali biliari 

piuttosto che da un rigurgito secondario ad ostruzione. 

• Gamma‐glutamiltranspeptidasi (γ‐GT) Appartiene alla classe delle transferasi e catalizza la 

reazione di transpeptidazione con formazione di un dipeptide contenente l’amminoacido 

trasportato. Si trova in grande quantità nel fegato e nell’epitelio tubulare renale. Per la diagnosi 

delle malattie epatiche è un enzima poco specifico e non da più informazione delle AST, ALT e ALP. 

Tuttavia in presenza di un aumento delle ALP di natura dubbia, un aumento delle gamma‐GT 

conferma l’origine epatica. 

ALBUMINA 

Il fegato sintetizza 12g di albumina al giorno. Il contenuto totale è di 300g di cui il 60% nel pool 

extravascolare ed il 40% in quello intravascolare. Le funzioni dell’albumina sono il mantenimento della 

pressione oncotica ed il trasporto di numerose sotanze (bilirubina, acidi grassi liberi, ormoni tiroidei, 

farmaci, ecc…) 

Valori normali 4‐5g/dl 

Se i valori scendono sotto di 2.5g/dl come nella cirrosi epatica (ma anche nella sindrome nefrosica e nelle 

enteropatie proteino‐disperdenti) si ha la formazione dell’ascite causata da una riduzione della pressione 

oncotica ma anche da altri meccanismi (tra cui aumento della pressione portale). 

FATTORI DELLA COAGULAZIONE 

Fibrinogeno In caso di epatopatie croniche si può verificare una ridotta quantità di fibrinogeno 

plasmatico con conseguente alterazione della coagulazione. 

Trombina Prodotta dal fegato, circola nel sangue come protrombina. La formazione dipende dalla 

vitamina K. Il tempo di protrombina (PT) è il periodo di tempo, in secondi, necessario affinché una carta 

quantità di plasma coaguli quando messo in contatto con tromboplastina e ioni Ca 2+ a 37°C. La misurazione 

seriata del PT può essere utilizzata per distinguere tra colestasi e malattia epatocellulare grave. Il PT viene 

misurato dopo somministrazione di vitamina K, carente nella colestasi per ridotto assorbimento intestinale. 

SI pensa alla colestasi se il PT è normale dopo somministrazione di vitamina K, ad una patologia 

epatocelluare se non è normale. 

ESAMI DI LABORATORIO DI SECONDO LIVELLO 

Gli esami meno importanti che si possono fare sul fegato sono: 

1. Acidi biliari 

2. Urea 

3. Ioni ammonio. 

ACIDI BILIARI 

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Gli acidi biliari contengono 24 atomi di carbonio (struttura simile al colesterolo), due o tre gruppi ossidrilici 

opposti ai metilici ed una catena laterale che termina con un gruppo carbossilico. I gruppi OH giacciono 

sopra il piano degli anelli, i gruppi CH3 sotto. Ciò conferisce polarità alla faccia con gli OH e no polarità a 

quella con i CH3. Sono quindi antipatici e possono agire da emulsionanti nell’intestino e permettere la 

degradazione degli acidi grassi da parte degli enzimi digestivi pancreatici. Gli acidi biliari (acido colico e 

desossicolico) vengono prodotti coniugati con una molecola di glicina o taurina diventando Sali biliari. I Sali 

biliari comprendono l’acido glicocolico, glicochenodesossicolico, taurocolico, taurochenodesossicolico. La 

presenza di taurina o glicina determinano la presenza di un gruppo carbossilico con un pKa inferiore 

(glicina) o un gruppo solfato (taurina), completamente ionizzati a pH fisiologico. Per questa caratteristica, i 

Sali biliari sono più marcatamente amfipatici degli acidi biliari. 

I batteri presenti nell’intestino possono rimuovere la glicina e la taurina, riformando gli acidi biliari. Inoltre, 

possono rimuovere un gruppo OH dagli acidi biliari primari, formando degli acidi biliari detti secondari 

(acido desossicolico a partire dall’acido colico e litocolico a partire dall’acido chenodesossicolico). 

Dal punto di vista pratico, l’incremento della concentrazione di acidi biliari a digiuno potrebbe indicare un 

alterato uptake o secrezione epatica e quindi essere la prova di sofferenza epatica. Misurazioni seriale degli 

acidi biliari possono essere utili per monitorare pazienti con sospetta o provata sofferenza epatica. 

UREA – IONI AMMONIO 

L’urea deriva dal catabolismo proteico. L’urea prodotta dal fegato entra nella circolazione sistemica ed è in 

gran parte escreta dal rene. Circa il 25% passa nell’intestino dove è convertita, ad opera di una ureasi 

batterica, in ammoniaca. L’urea viene anche prodotta nell’intestino per deaminazione batterica degli 

amminoacidi derivati dalla dieta. L’ammoniaca è quindi riassorbita e riportata al fegato dove viene 

riconvertita in urea. 

Valori normali 11‐50mg/dl 

Nelle gravi epatopatie (compromissione di più del 90% del parenchima) si ha la riduzione dei livelli 

plasmatici di urea e conseguente iper‐ammoniemia. 

DIAGNOSTICA MOLECOLARE PER L’INFEZIONE DA VIRUS DELL’EPATITE C 

Con metodi molecolari si può identificare, quantificare e genotipizzare il virus dell’epatite C. 

Le infezioni da HCV sono responsabili del 90% delle epatite non‐A e non‐B. Il 20‐30% delle infezioni acute 

diventa croncia con complicazioni quali la cirrosi e/o il carcinoma epatocellulare. 

Il 3% della popolazione mondiale possiede anticorpi anti‐HCV. Il virus dell’HCV è stato scoperto 

dall’identificazione del suo RNA. Non esistono sistemi colturali per esaminarlo. 

L’HCV può infettare i linfociti e albergare nei linfociti B. Causa quindi nel 25% dei pazienti HCV positivi nei 

paesi occidentali crioglobulinemia. Si pensa che sia responsabile anche del linfoma non‐Hodgkin. 

È un virus ad RNA che codifica per una sola poliproteina che viene processata per dare origine a proteine 

strutturali e non strutturali. Ci sono 10 principali sottotipi. 

Per replicarsi la catena di RNA a polarità positiva viene copiata in molte catene ad RNA a polarità negativa. 

Da esse poi si genera il filamento a polarità positiva. Il numero di catene di RNA a polarità negativa è 

indicativo dello stato di replicazione del virus. 

La diagnosi di HCV è sierologica, ma la ricerca di anticorpi anit‐HCV presenta alcune limitazioni: 

‐ Non permette di accertare se l’infezione è in atto 

‐ In alcuni casi di infezione acuta non si rilevano anticorpi specifici e la siero conversione avviene 

anche dopo 6 mesi. 

Per risolvere questi problemi si ricorre ai metodi molecolari: 

• Test qualitativo utilizzato per confermare l’infezione in atto. Il test diventa positivo dopo 1‐2 

settimane dal contagio. Utilizzato nei centri trasfusionali per la ricerca di routine. Il principale 

metodo è RT‐PCR. 

• Test quantitativo È impiegato per monitorare l’andamento della malattia e determinare 

l’efficacia della terapia. Si utilizza RT‐PCR Real‐Time, competitive RT‐PCR. 

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• Genotipizzazione La conoscenza dei sottotipi riveste importanza clinica. Alcuni rispondono 

meglio alla terapia che altri. I principali metodi sono PCR‐RFLP, sequenziamento, dot plot. 

PCR 

La PCR consiste nell’amplificare un piccolo frammento di DNA per poi poterlo individuare. 

Si parte da una doppio filamento di DNA che è mantenuto integro da dei ponti ad H. Per prima cosa quindi 

si separano i due filamenti (denaturazione) aumentando la temperatura fino a 94‐96°C. 

Per amplificare una regioni ci vogliono dei primers, frammenti di DNA complementare a delle regioni del 

DNA che si vuole amplificare. Si inseriscono ad una temperatura di circa 60°C. 

A questo punto entra in gioco la DNA polimerasi DNA‐dipendente che si attacca ai primers e li allunga in 

direzione 5’‐3’. Lavora ad una temperatura di 72°C. Questa tecnica è possibile solo grazie alla scoperta di 

DNA polimerasi nei batteri termofilici che resistono a queste temperatura (quella umana lavora a 37°C 

ovviamente). 

A questo punto di ha di nuovo del DNA a doppio filamento e si rinizia il ciclo. Alla fine del terzo ciclo si sono 

formati dei frammenti di DNA che vogliamo cercare della lunghezza giusta (target DNA). Ad ogni ciclo 

successivo si aumenta il numero di questi frammenti. 

Per vedere il DNA si aggiunge del colorante (etilio bromuro) che si intercala tra le basi. Si fa quindi correre i 

frammenti in un gel in un campo elettrico e migrano verso il polo positivo perché le basi sono negative. Si 

dividono quindi per lunghezza. In questi casi si effettua sempre un controllo negativo inserendo tutti i 

componenti per fare la PCR ma non il DNA, perché in laboratorio, aprendo le provette si possono fare 

areosol di DNA che finiscono in altre provette dando dei falsi positivi. 

Essendo un virus a RNA si utilizza una trascrittasi inversa (simile a quella dell’HIV) che lo trasforma in cDNA. 

Per amplificare un mRNA si può utilizzare un oligo‐dT che si attacca alla coda di poli‐A come primers. Per il 

virus non si può fare e si utilizzano quindi: 

‐ Esameri casuali 

‐ Oligo sequenza‐specifici. 

La reazione avviene a 37°C. 

È stato creato un enzima che funziona sia da trascrittasi inversa che da DNA‐polimerasi. Quando si aumenta 

la temperatura da 37 a 94 cambia la sua azione. In questo modo si risparmia tempo e di diminuiscono i 

rischi di contaminazione. 

Con questa tecnica possiamo vedere se c’è o no il virus. In realtà con il colore delle bande si può vedere se 

c’è più o meno DNA ma dipende a che punto della reazione di polimerizzazione ho fermato (se nella fase 

logaritmica o nella fase di plateau). 

PCR‐REAL TIME 

Viene fatta da una macchina che unisce la PCR (sistema di amplificazione) ai sistemi di rilevazione del DNA 

amplificato. Si aggiunge, oltre alle altre molecole utili per la PCR, anche una sonda che emette segnali 

luminosi che la macchina è in grado di individuare. La sonda presenta un frammento di DNA che si lega 

all’interno del DNA amplificato e due molecole ad esso legate: 

‐ Reporter Emette la fluorescenza 

‐ Quencher (o inibitore) Inibisce la reporter quando le due molecole sono vicine. 

L’azione della polimerasi scalza il frammento e divide in questo modo le due molecole. La molecola 

reporter può emettere la fluorescenza. L’intensità della fluorescenza è quindi proporzionale al DNA 

prodotto. 

In una PCR si ha inizialmente una fase di latenza in cui non c’è amplificazione, una seconda fase con 

andamento lineare. Quando poi l’efficienza cala si ha il plateau. I cicli passano ma le molecole non 

aumentano. Bisogna quindi tener presente l’efficienza (E). Il numero di frammenti è quindi uguale ai 

frammenti iniziali per 1 più l’efficienza che varia da 0 a 1 [N = N0 ∙ (1+E)]. 

La macchina valuta la fluorescenza fin da subito ma non vede nulla. Dopo un po’ la fluorescenza aumenta 

con una andamento abbastanza rettilineo finche non raggiunge il plateau. 

Si può far valutare alla macchina a quale ciclo della PCR la fluorescenza supera un valore soglia. In questo 

modo si possono valutare le quantità di DNA iniziale. Più molecole c’erano inizialmente, prima la 

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fluorescenza supererà il livello soglia. È una quantità relativa ma che può anche portare a dei numeri 

assoluti. 

Cambiando i primer, si modifica poi l’obiettivo del test. Se si inserisce un primer contro l’RNA positivo 

possiamo calcolare quanto virus c’è, mentre mettendo primer contro RNA negativo si calcola la quantità di 

virus in attiva replicazione. 

Un inconveniente di questa tecnica è il fatto che è molto costosa perché le sonde marcate costano molto. 

DOT BLOT 

È un test utile per la genotipizzazione del virus e quindi capire di quale dei 10 sottotipi è il virus. 

I diversi genotipi sono determinati da sequenze particolari in particolari porzioni di DNA. Il metodo più 

semplice e meno costoso per genotipizzare è il dot blot (l’altro sarebbe il sequenziamento). 

Si prende un piccolo oligonucleotide complementare per la porzione di DNA di un genotipo. Questo si 

legherà alla sua sequenza complementare se il virus è di quel genotipo. Devo quindi dividere prima il 

campione in 10 parti ed in ogni provetta inserisco l’oligonucleotide per un diverso genotipo. I frammenti 

sono fissati ad un supporto solito. Prima di inserire il DNA si marca con fluoro cromi o con molecole 

radioattive. Nella provetta con l’oligonucleotide fisso inserisco il DNA virale. Faccio un lavaggio e osservo 

quanto DNA è rimasto fissando essendo stato precedentemente marcato. 

Ci possono essere campioni più o meno negativi. È dovuto a: 

‐ Aspetti tecnici La reazione può funzionare più o meno bene 

‐ Aspetti biologici Ci possono essere più genotipi nell’infezione. Non è comunque frequente. In 

questo caso comunque non possono dire quanto ce né per ogni genotipo ma posso dire solo il 

totale del virus. 

LIPOPROTEINE PLASMATICHE 

Il colesterolo è un componente strutturale delle membrane plasmatiche dove ne modula la fluidità. In oltre 

è il precursore degli acidi biliari, degli ormoni steroidei e della vitamina D. 

Il colesterolo è introdotto: 

‐ Dalla dieta 

‐ Sintetizzato da tessuti extraepatici 

‐ Sintetizzato ex novo dal fegato. 

È poi ridotto grazie a: 

‐ Secrezione di lipoproteine 

‐ Colesterolo libero nella bile 

‐ Trasformato in acidi e sali biliari. 

Le apolipoproteine hanno varie funzioni tra cui: 

• Fungere da siti di riconoscimento per recettori presenti sulle membrane cellulari 

• Fungere da attivatori o co‐enzimi per enzimi coinvolti nel metabolismo delle lipoproteine. 

Le apolipoproteine sono formate da: 

o Componente proteica Apoproteine Sono di 5 classi dalla A alla E. 

o Componente esterna formata da fosfolipidi e qualche molecola di colesterolo non esterificato 

o Componente interna lipidica formata da trigliceridi e colesterolo. 

CHILOMICRONI 

I grassi assunti con la dieta vengono assorbiti ed organizzati in chilomicroni che vengono messi in circolo. 

Sono per lo più formati da trigliceridi con una piccola porzione di colesterolo. In circolo acquisiscono dalle 

HDL le apoproteine APO‐C2, APO‐E e APO‐B48. La APO‐C2 serve ad attivare la lipoproteina lipasi che scinde 

i chilomicroni prendendo i trigliceridi che serviranno al tessuto (per creare energia se si tratta del muscolo). 

Si formano quindi delle rimanenze di chilomicroni che sono ricchi in colesterolo e poveri in trigliceridi. 

L’APO‐E è invece necessaria per l’uptake epatico. L’APO‐B48 è invece necessaria per l’assemblamento del 

chilomicrone. 

VLDL E LDL 

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Le VLDL sono sintetizzate dal fegato. In circolo prendono dalle HDL le apoproteine APO‐C2, APO‐E e APO‐ 

B100 (serve per l’assemblaggio). Le VLDL sono ricche in trigliceridi e povere in colesterolo ma con una 

differenza minore rispetto ai chilomicroni (le quantità di trigliceridi e colesterolo non sono così diverse). In 

periferia vengono trasformate in IDL (a densità intermedia) scambiando trigliceridi e colesterolo con le HDL. 

Le IDL vengono poi trasformate in LDL cedendo APO‐C2 e APO‐E alle HDL. A questo punto hanno un alto 

contenuto di colesterolo e un basso contenuto di trigliceridi. Possono quindi depositare colesterolo a livello 

dei vasi. Il valore delle LVL è direttamente proporzionale al rischio di malattie cardiovascolari. 

HDL 

Le HDL hanno le apoproteine APO‐E, APO‐C e APO‐A. Sono importanti perché prendono il colesterolo dalla 

periferia e lo portano al fegato. Questo meccanismo viene detto trasporto inverso del colesterolo. Il valore 

delle HDL è quindi inversamente proporzionale al rischio di malattie cardiovascolari. 

MECCANISMO DI FORMAZIONE DELLA PLACCA 

In presenza di fattori pro‐aterosclerotici i macrofagi migrano maggiormente dal lume all’interno della 

parete del vaso. Iniziano a togliere colesterolo alle LDL. A causa del troppo colesterolo non riescono a 

smaltirlo e diventano cellule schiumose. Iniziano ad accumularsi le une sulle altre. 

Riescono a prendere il colesterolo dalle LDL‐ossidate. Bisognerebbe cercare solo quelle ma non si fa e si 

cerca solo il valore di LDL totale. 

ESAMI DI LABORATORIO 

L’indagine più richiesta in laboratorio è la valutazione del colesterolo plasmatico (c’è però un errore 

dell’8%). Si consiglia un digiuno pre‐esame si 12 ore anche se non è strettamente necessario perché il 

colesterolo non varia in correlazione al cibo a breve termine. È importante invece il digiuno se l’esame si 

associa ad altri come la glicemia. I valori normali sono 40mg/dl. È utile anche il 

rapporto tra colesterolo‐HDL e il colesterolo totale che deve essere inferiore a 5. 

Disponendo dei valori di colesterolo totale e colesterolo‐HDL e trigliceridi si può calcolare il colesterolo LDL 

con la formula di Frieewald: 5 

. I valori di LDL devono essere 

inferiori a 160mg/dl. 

I trigliceridi plasmatici vengono misurati con metodi enzimatici‐colorimetrici. La variabilità biologica della 

trigliceremia impone un più attento rispetto delle condizioni pre‐analitiche: il campione va prelevato al 

mattino dopo 12‐14 ore di digiuno. La conservazione del campione non deve superare i 4 giorni al fine di 

evitare l’idrolisi spontanea. I valori desiderabili sono inferiori di 200mg/dl. L’ipertrigliceremia viene 

considerata un fattore di rischio per lo sviluppo di cardiopatia ischemica. 

24


DIABETE 

Il diabete è un complesso disordine del metabolismo dei carboidrati caratterizzato da: 

‐ Iperglicemia 

‐ Glicosuria 

‐ Complicazioni cliniche Aterosclerosi, nefropatia, neuropatia, retinopatia Si manifestano dopo 

alcuni anni di malattia. 

La causa è: 

• O un difetto di secrezioni insulinica Diabete di tipo I° o giovanile 

• O un difetto di azione insulinica Diabete di tipo II° (sono il 90‐95% dei diabetici). 

• O una combinazione delle due. 

Esiste inoltre un diabete detto gestazionale È un normale diabete che compare in gravidanza e che si 

normalizza dopo il parto. Può però attivare una situazione di pre‐diabete preesistente e quindi non 

scomparire. L’iperglicemia durante la gravidanza causa: 

‐ Un crisi ipoglicemica del bambino dopo il parto perché si era abituato a livelli elevati in utero. 

‐ Macrosomia. 

MISURAZIONE DELLA GLICEMIA 

Prelievo del campione Siero o plasma dovrebbero essere separati dai costituenti cellulari 

immediatamente, se possibile, e non più tardi di un’ora, prelevando il campione di sangue. Il sangue può 

essere conservato fino a 24 ore dopo aver aggiunto l’inibitore della glicolisi (NaF, KF). 

Si effettua poi il test dell’esochinasi in cui si misura la quantità di NADPH che viene prodotta dalle seguenti 

reazioni: 

 

6 

6 

6 La quantità di NADPH è direttamente proporzionale alla quantità di glucosio iniziale. 

I valori a digiuno (dopo una notte quindi 8 ore, meglio 12 [è quindi importante fare il test al mattino perché 

durante la notte il consumo è basale]) devono essere inferiori a 100mg/dl. Il valore soglia da noi è 

110mg/dl. Valori tra 100 e 125 mg/dl indicano una condizione di prediabete, mentre valori maggiori di 

126mg/dl indicano il diabete vero e proprio. 

Se i valori indicano uno stadio intermedio si può fare il test OGTT (Oral Glucose Tollerance Test). Si fa 

ingerire 75g di glucosio e si valuta la cinetica nel tempo. Normalmente si fa solo una misurazione dopo due 

ore. Un valore inferiore a 140mg/dl è normale, un valore tra 140 e 199mg/dl indica il pre‐diabete, mentre 

un valore maggiore o uguale a 200mg/dl indica il diabete. 

CRITERI PER LA DIAGNOSI DI DIABETE 

1. Glicemia a digiuno maggiore di 126mg/dl 

2. Sintomi di iperglicemia (poliuria, polidipsia,…) e valori casuali di glucosio maggiori di 200mg/dl. 

3. OGTT dopo due ore maggiore di 200mg/dl. 

Per la diagnosi di diabete gestazionale si utilizzano altri criteri. Si fa un OGTT con 50g e si fa la misurazione 

dopo 1 ora. Il valore deve essere inferiore a 140mg/dl. È una sorta di pretest. Se è positivo si fa il test 

dell’OGTT con 100g di glucosio e si valuta la glicemia dopo tempi più lunghi. 

GLICOSURIA 

Misura la quantità di glucosio nelle urine solitamente rapportata nelle 24 ore. Se il glucosio plasmatico 

supera 180mg/dl supera il valore soglia di riassorbimento tubulare e quindi ne ritroviamo nelle urine. Il test 

si effettua con strisce che devono essere imbevute nell’urina. Hanno una buona approssimazione e si fa 7 

volte al giorno in modo da creare una curva giornaliera. 

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INSULINEMIA 

È importante soprattutto nelle prime fasi per vedere di che tipo di diabete si tratta. Si effettua sia il 

dosaggio basale sia il valore dopo uno stimolo. 

Se l’insulinemia è ridotta si tratta di un diabete di tipo I°. 

Il diabete di tipo II° inizialmente presenta un’insulinemia elevata perché le cellule del pancreas tentano di 

compensare la mancata azione dell’insulina. Con il passare degli anni i livelli diminuiscono perché le cellule 

beta del pancreas si esauriscono. 

EMOGLOBINA GLICOSILATA 

È un test utile per il controllo dell’andamento della terapia. L’emoglobina nell’adulto è di due tipi: 

‐ HbA2 Presenta due subunità α e due δ È poco rappresentata 

‐ HbA1 Presenta due subunità α e due β È la più rappresentata. La catena β può legarsi con il 

gruppo aminico a diversi zuccheri. Si possono quindi distinguere vari sottotipi: 

o HbA1a1 

o HbA1a2 

o HbA1b 

o HbA1c Si lega al glucosio. 

La reazione è: . 

La quantità di intermedio instabile (6‐8% fisiologicamente) varia piuttosto rapidamente con variazioni della 

glicemia. La quantità dell’intermedio stabile si forma solo dopo esposizione ad alte concentrazioni di 

glucosio per lunghi periodi (settimane, mesi). 

La forma stabile rappresenta un indice dei livelli di glicemia nei tre mesi precedenti il test. Si può quindi 

valutare quanto la terapia funziona. 

I valori normali sono inferiori a 6% 6% della HbA1c è glicosilata. 

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ELEMENTI DI EMATOLOGIA DI LABORATORIO 

CONTA‐GLOBULI MULTI‐PARAMETRICI 

È uno strumento che permette di contare i globuli rossi e valutare anche altri parametri fisici. Utilizza: 

• Impedenziometria Misura il volume cellulare La doppia membrana lipidica delle cellule agisce 

da isolante del campo elettrico, opponendosi al passaggio di corrente a bassa frequenza che fluisce 

in modo continuo. L’aumento di resistenza che si verifica al passaggio di ogni cellula attraverso 

l’apertura del campo elettrico provoca una rispettiva diminuzione di voltaggio. La variazione di 

voltaggio viene registrata dal circuito elettrico sotto forma di impulso, la cui ampiezza è 

direttamente proporzionale al volume della cellula che lo ha prodotto. 

• Conduttività Misura l’opacità cellulare La conduttività è una misurazione ottenuta applicando 

sulle cellule una corrente ad alta frequenza (23MHz) che consente alla corrente elettrica di 

attraversare la cellula. Il segnale che attraversa e oltrepassa la cellula è legato alla resistenza 

opposta dal contenuto interno della cellula al passaggio della corrente. La quantità di corrente che 

oltrepassa la cellula viene trasformata matematicamente per depurarla dalla componente volume, 

ottenendo così la misura di opacità. La misura di opacità è ulteriormente convertita in conduttività 

che viene rappresentata sul citogramma. La conduttività consente di differenziare cellule di volume 

simile ma con diversa composizione e struttura interna (ci da un’idea della complessità cellulare). 

• Scatter di luce laser Misura la granularità cellulare Un raggio monocromatico di luce laser 

colpisce le cellule. Un rilevatore consente di valutare la luce diffratta dalle cellule, direttamente 

proporzionale alla loro granularità e alla struttura della membrana cellulare. Al segnale di luce laser 

diffratto viene sottratto matematicamente il volume totale della cellula calcolato con 

l’impedenziometria, in modo che la misura di luce laser sia esclusivamente legata alla sua 

granularità e alla struttura della membrana cellulare. 

Valutazione dei parametri dei globuli rossi: 

‐ Numero Uomo 4.5‐6 milioni/μl. Donna 4‐5 milioni/μl. 

‐ Ematocrito Si calcola dal prodotto del numero dei globuli rossi per il volume corpuscolare medio. 

I valori normali sono 40‐50% nell’uomo e 36‐46% nella donna. Aumenta fisiologicamente con la 

disidratazione e con l’ipossia da alta montagna. Per doparsi si usava iniettarsi EPO esogena. La 

nuova modo è invece quella di inserire DNA di EPO in modo che la proteina creata sia endogena e 

quindi irriconoscibile dal test anti‐doping. 

‐ Volume corpuscolare medio (MCV) Volume medio di un globulo rosso ed è espresso in 

femptolitri (fl). Valori normali sono considerati tra 80 e 94 fl. Si parla di “microcitosi” quando MCV è 

inferiore a 60fl, “macrocitosi” quando è superiore a 120fl. Si usano un po’ distanti dai valori noramli 

perché ci possono essere della variazione di volume di alcuni globuli rossi. 

‐ RDW (Red‐Cell Distribution Width o ampiezza della distribuzione eritrocitaria) misura il grado di 

anisocitosi Coefficiente di variazione Deviazione standard della distribuzione dei volumi 

eritrocitari / MCV. I valori normali sono compresi tra 11.5 e 14.5. 

I contaglobuli possono anche valutare, tramite le misure di scattering, la concentrazione di Hb (HCHM‐> 

Mean Hemoglobin Corpuscolar Concentration). Dal rapporto tra la deviazione standard della distribuzione 

ed il valore medio di HCHM si ottiene l’indice di anisocromia (HDW‐> Hemoglobin Distributione Width). Il 

metodo elettivo per la misurazione dell’Hb è basato sulla misurazione spettrofotometrica dell’assorbanza 

dell’emolisato di un volume noto di campione. I valori normali sono 13.7‐17g/dl nel maschio 12.5‐16g/dl 

nella donna. 

INDICI ERITROCITARI 

Sono detti indici eritrocitari perché vengono calcolati e non misurati e sono MCHC e MHC. 

27


• MCHC o concentrazione corpuscolare media di Hb Si ottiene dal rapporto tra la concentrazione 

di Hb/dl e l’ematocrito. I valori normali sono compresi tra 32 e 36%. Di fatto HCHM e MCHC sono 

uguali tranne per il motivo che il primo è misurato, il secondo è calcolato da altri parametri 

misurati. 

• MHC o Hb corpuscolare media Contenuto medio (massa) di emoglobina per globulo rosso, 

espresso in picogrammi e viene calcolato dal rapporto tra il valore della concentrazione di Hb e il 

numero di globuli rossi/mm 3 . I valori normali sono compresi tra 26 e 32 picogrammi. 

ANALISI POPOLAZIONI ERITROCITARIE 

Inserendo in un grafico in cui in ascissa c’è la densità (concentrazione di Hb) e in ordinata il volume i globuli 

rossi si individuano tre popolazioni: 

‐ Normociti Volume tra 60 e 120 fl. Densità tra 28 e 41 g/dl Hanno una vita media di 60 giorni. 

Sono incapaci di sintesi proteica e non avendo mitocondri non possono trarre energia 

dall’ossidazione degli acidi grassi e l’unica fonte di NADPH deriva dallo shunt dell’esoso monofofato 

poiché il ciclo di Krebs non può avere luogo. 

‐ Reticolociti o neociti Sono i precursori dei globuli rossi e rappresentano circa lo 0.5‐2% dei globuli 

rossi totali. Contengono ancora mitocondri o loro frammenti e residui di sostanza ribosomiale. Si 

riconoscono con al colorazione di blu di metilene che provoca la precipitazione del materiale 

ribosomiale sottoforma di un fine reticolo colorato da cui deriva il loro nome. Invecchiando danno 

origine ai normociti. 

‐ Gerociti o sferociti Sono i normociti invecchiati e hanno un volume inferiore. 

ERITROPOIETINA 

La produzione dei globuli rossi è continua ed è regolata dal livello di ossigenazione dei tessuti. L’ipossia a 

livello del rene induce la secrezione dell’eritropoietina (dalle cellule iuxtaglomerulari del rene). Il dosaggio 

dell’eritropoietina (Epo) può essere eseguito tramite RIA od ELISA. La concentrazione di Epo diminuisce in 

modo inversamente proporzionale all’ematocrito. Nell’insufficienza renale cronica si può osservare una 

diminuita produzione di Epo. 

METABOLISMO DEL FERRO 

Il ferro è un elemento indispensabile per formare l’Hb, la mioglobina, il citocromo c, ecc… Il ferro libero è 

tossico e per questo viene immagazzinato legato a proteine. Le miglior fonti alimentari di ferro sono il 

fegato, la carne e il pesce. Il duodeno è la sede principale di assorbimento del ferro. Nelle cellule della 

mucosa intestinale il ferro viene immagazzinato coniugato alla ferritina e poi trasportato verso il polo 

vascolare della cellula per essere legato alla proteina vettrice transferrina. 

Ferritina Proteina globulare che si trova principalmente nel fegato e che può contenere più di 2500 ioni 

di ferro in una struttura a nano gabbie composta da 24 identiche subunità composte da due subunità H e L. 

All’interno della struttura a pori della ferritina gli ioni ferro rimangono intrappolati e formano il minerale 

ferridrite insieme a fosfati e ioni idrossido. Si ritiene che la subunità H sia coinvolta nel caricamento del 

ferro mentre la subunità L sia coinvolta nella formazione e stabilizzazione del ferro interno al complesso. La 

ferritina circolante si trova in concentrazioni molto basse rispetto alla ferritina presente nei tessuti. In 

assenza di processi infiammatori, di tumori, di patologie epatiche (che possono innalzare i livelli sierici della 

ferritina) tale proteina è considerata un buon indicatore delle riserve di ferro dei tessuti. La concentrazione 

di ferritina nel siero è strettamente correlata con la quantità di ferritina intracellulare che è a sua volta 

prodotta in funzione dei livelli di ferro intracellulare. 

Transferrina Essendo insolubile nel plasma, il ferro può circolare a livello plasmatico solo legato alla 

proteina transferrina, la quale, una volta legato il ferro, può legarsi ai recettori per la transferrina (TfR) 

presenti sulle superfici cellulari. Una volta legati al TfR, la transferrina viene internalizzata, il ferro separato 

ed utilizzato dalla cellula mentre la transferrina viene riportata in superficie e rilasciata nel plasma. È 

sintetizzata dal fegato con una velocità che è inversamente proporzionale alle scorte di ferro. La 

transferrina può essere misurata come mass (mg/dl) ma anche come indice di saturazione della transferrina 

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(quantità di transferrina saturata con il ferro). Si calcola dal valore della sideremia (corrisponde alla quota di 

ferro legata alla transferrina) e dalla capacità di legare il ferro (TIBC‐> Total Iron Binding Capacity). 

ANEMIE 

Per anemia si intende una riduzione della quantità totale di emoglobina circolante nel sangue periferico 

all’interno degli eritrociti. La quantità di globuli rossi/μl può non riflettere il grado di anemia: infatti nelle 

anemie microciti che‐ipocromiche (deficit di ferro. Detta anche anemia mediterranea) il calo di Hb si associa 

ad un numero normale o aumentato di globuli rossi. 

Sono principalmente di due tipi: 

‐ Iporigenerative: 

o Produzione insufficiente di globuli rossi da cause midollari 

o Difetti qualitativi dell’eritropoiesi (difetti della sintesi del DNA) 

o Difetti della sintesi di emoglobina. 

‐ Anemie rigenerative: 

o Da emorragia acuta 

o Da emolisi. 

Tra le varie forme di anemie possibili, tratteremo brevemente alcune forme più comuni di anemia: 

• Microcitica‐ipocromica Presentano MCV minore di 79fl, MCHC minore di 32% e un discreto grado 

di anisocitosi. Le cause più comuni sono riconducibili ad una carenza di ferro (anemie 

sideropeniche) o da difetti delle catene globiniche (talassemie). 

o Anemia sideropenica Presenta la sideremia diminuita, la transferrina insatura aumentata 

e la ferritina diminuita. Il ferro è contenuto in due distretti: i depositi (fegato) e l’eritrone 

(deposito del midollo che utilizza per fare Hb). Sono separati ma comunicanti. Quando c’è 

la deplezione di ferro il primo a consumarsi è quello del deposito. Si abbassano solo i livelli 

di ferritinemia. Quando c’è un’ulteriore depauperamento del ferro inizia a diminuire anche 

il ferro dell’eritrone e diminuisce anche la sideremia e la saturazione della transferrina. Il 

globulo rosso diventa microcitico ipocromico. 

o Anemia talassemica La sideremia è normale o leggermente aumentata. Bisogna 

effettuare lo studio della Hb tramite elettroforesi e lo studio familiare (test genetici). C’è un 

alterato rapporto nelle catene. 

Alfa‐talassemia Si formano tetrameri β e i globuli rossi vengono detti corpi 

inclusi. Si un aumentata distruzione da parte del midollo e della milza. I geni che 

codificano per la catena α e ci sono vari gravi di talassemia a seconda di quanti geni 

sono ancora funzionali. Fino al 50% il paziente non presenta sintomi. Quando solo 1 

o 0 geni non sono alterati si ha la cosiddetta anemia grave. Le mutazioni sono 

grosse. 

Beta‐talassemia Si formano tetrameri α e i globuli rossi precipitano. Si un 

aumentata distruzione da parte del midollo e della milza. Le mutazioni sono piccole 

e possono essere diverse (più di 200). 

Nelle talassemie è opportuno studiare Hb con l’elettroforesi. Nel 60% dei casi si 

evidenziano delle variazioni strutturali dell’emoglobina. Nella β‐talassemia si ha inoltre un 

aumento della quantità di HbA2 e un possibile aumento della quantità di HbF (fetale, 

prodotta dal fegato). Nell’α‐talassemia si ha invece una riduzione della quantità di HbA2. 

Soprattutto per la β‐talassemia è opportuno fare un Dot Blot. Si fissano degli 

oligonucleotidi che sono complementari ad una sequenza mutata. Si inserisce il DNA 

colorato e si fanno dei lavaggi. Se si fissa presenta la mutazione. Si possono utilizzare 

oligonucleotidi complementari all’allele normale e oligonucleotidi complementare all’allele 

mutato. Se si legano entrambi vuol dire che il paziente è eterozigote, altrimenti omozigote. 

[Le alterazioni delle basi possono in alcuni casi creare sequenze di stop che quindi creano 

catene molto più corte e facilmente rilevabili]. 

• Macrocitica sia normo che ipo‐cromica Sono causate da un gruppo eterogeneo di malattie o 

dovute alla carenza di fattori alimentari tra cui i folati e la vitamina B12 (fattori che l’organismo non 

29


sa sintetizzare). Tutte le anemie di questo gruppo sono caratterizzate da un difetto della sintesi del 

DNA che si evidenzia nel midollo con una eritropoiesi megaloblastica. 

o Folati Intervengono nei processi metabolici coinvolti nella sintesi delle purine e della 

timidina, nonché nella sintesi degli amminoacidi quali la metionina. 

o Vitamina B12 Il suo deficit si ritiene conduca ad una riduzione dei livelli di acido 

tetraidrofolico e quindi ad una ridotta sintesi di purine e pirimidine. Si ha quindi una 

riduzione della sintesi del DNA e quindi blocco della divisione cellulare. 

La carenza di acido folico o vitamina B12 è assai diffusa, soprattutto nei paesi sottosviluppati. Le 

cause di ciò sono molteplici e vanno dalle malattie infettive, alle terapie farmacologiche, alla 

gravidanza, al malassorbimento (stati infiammatori intestinali, morbo celiaco), deficit nutrizionale. 

Il fattore intrinseco è una glicoproteina secreta dalla mucosa gastrica che, legando la vitamina B12 

introdotta con la dieta, ne consente l’assorbimento. Nello stomaco si viene a formare un legame tra 

il fattore intrinseco e la vitamina B12. Il complesso, resistendo all’azione digestiva dei numerosi 

enzimi proteolitici, prosegue inalterato lungo il tubo digerente, fino a raggiungere l’ileo dove la 

vitamina B12 viene assorbita. In assenza di fattore intrinseco, la vitamina B12 viene quasi 

completamente eliminata con le feci: la conseguente avitaminosi è responsabile di una tipica 

anemia, detta perniciosa (o megaloblastica). 

• Normocitica normocromica Tipica delle situazioni post‐emorragiche acute (interventi chirurgici, 

ferite, ecc…) o post‐emolitiche (infezioni, agenti tossici, autoimmunitarie, ecc…). L’aumento dei 

reticolo citi che raggiunge un picco 7‐10 ore dall’episodio emorragico, esclude un difetto 

dell’emoglobinogenesi o dell’eritropoiesi. La perdita acuta di sangue non determina variazioni dei 

parametri eritrocitari in fase acuta. Successivamente determina un calo dell’ematocrito e dell’Hb 

(anemia). 

Solo nelle forme post‐emolitiche si osserva, dopo un certo tempo dalla crisi, un aumento della 

bilirubina totale ed indiretta, segno di aumentato catabolismo dell’eme. Nell’emolisi intravascolare 

si libera inoltre LDH. 

30


APPARATO URINARIO 

CESSI DI FISIOLOGIA 

L’intera massa sanguigna, 5‐6 litri, passa attraverso i reni circa 20 volte in un’ora, vale a dire circa 100 litri di 

sangue all’ora. L’urina primitiva che esce da questi setacci (e che comprende, insieme agli scarti, molta 

acqua, sali, zuccheri e proteine) viene recuperata quasi al 90%: infatti nelle 24 ore i corpuscoli renali filtrano 

180 litri di liquido, ma solo un litro e mezzo, in media, verrà eliminato. 

L’escreto è formato da: 

‐ Filtrato glomerulare Liquido simile al plasma che però non contiene significative quantità di 

proteine. L’albumina (PM di 69KD) è filtrata solo per lo 0‐005%, quindi in condizioni fisiologiche solo 

una piccola parte delle proteine plasmatiche sono filtrate dal glomerulo. Ciononostante, se non 

avvenisse un riassorbimento tubulare (pinocitosi), si perderebbero circa 30g di proteine al giorno, 

una quantità eccessiva per il bilancio corporeo. 

‐ Più il secreto tubulare meno il riassorbito tubulare In particolare: 

o Tubulo contorto prossimale Elabora l’80% del filtrato glomerulare: 

Riassorbe: 

• I 2/3 del Na + del filtrato A questo segue il riassorbimento di Cl ‐ e H2O, 

HCO3 ‐ e urea. 

• Quasi tutti i K + , poi Ca 2+ e Mg 2+ . 

• Glucosio e amminoacidi (meccanismo attivo) 

• Vitamine e altri composti. 

Secreti H + e NH3 e varie sostanze di origine metabolica. 

o Ansa di Henle Il primo tratto si comporta come il tubulo prossima, nel secondo tratto si 

hanno i processi passivi di scambio di Na + , Cl ‐ e H2O, nel quarto tratto c’è infine un 

intensissimo riassorbimento attivo di Na + e di Cl ‐ , con le pareti quasi impermeabili al H2O e 

urea. 

o Tubulo contorto distale: 

Riassorbe attivamente Na + (aldosterone dipendente). 

Secerne H + e NH3. 

o Tubulo e dotto collettore Riassorbe: 

Na + (con Cl ‐ ) aldosterone dipendente 

H2O fortemente dipendente dall’ADH. 

ANALISI DELLE URINE 

Un’analisi completa delle urine consiste in punti distinti: 

• Esame fisico Rileva il colore, trasparenza e la densità 

• Esame chimico Testa chimicamente la presenza di diverse sostanza che forniscono informazioni 

sullo stato di salute e di malattia 

• Esame microscopico Identifica e conta il tipo di cellule, cilindri, cristalli e altre componenti 

(batteri, muco) che possono essere presenti nell’urina. 

• Esame microbiologico identifica la presenza di patogeni. 

RACCOLTA DEL CAMPIONE 

Le urine per l’esame chimico‐fisico possono essere raccolte in qualunque momento, ma è di gran lunga 

migliore il campione del primo mattino perché, essendo più concentrato, offre maggiori possibilità di 

rinvenire eventuali residui patologici. Nel caso di indagine microbiologica, l’urina del mattino permette più 

facilmente l’individuazione di micro‐organismi a causa della stasi urinaria (vescicale) notturna che ne 

permette la crescita e quindi l’incremento di numero. Nel caso di una valutazione microbiologica dell’urina, 

a causa del pericolo di contaminare le urine con batteri della cute circostante, nella fase di raccolta 

(soprattutto nelle donne) è importante pulire i genitali. Appena inizia la minzione, il primo getto va 

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eliminato, quindi si raccoglie l’urina (10‐20ml) in un adatto contenitore (sterile se richiesta indagine 

microbiologica) stando attenti ad evitare il contatto tra i genitali e il contenitore. 

ESAME CHIMICO‐FISICO 

Aspetto In condizioni normali l’urina deve essere limpida e di colore giallo paglierino: tale 

caratteristica colorazione è dovuta principalmente alla presenza di urocromo, urobilinogeno e uro 

eritrina, pigmenti presenti nella bile ed eliminati con i reni. 

o Torbidità Potrebbe essere dovuta a precipitazione di fosfati a pH alcalino, presenza di 

pus, di muco o di batteri, generalmente indici di infezione delle vie urinarie. 

o Sfumatura rossa Può segnalare una anomale presenza di sangue che può essere 

confermata dall’esame per la ricerca dell’emoglobina. Un’urina di questo colore può 

semplicemente essere dovuta a una contaminazione del flusso mestruale o all’assunzione 

di particolare alimenti o farmaci. Tra le cause patologiche invece si possono manifestare le 

infiammazione della vescica, la perdita di sangue dai reni. 

o Colorazione arancione (simile al tuorlo d’uovo) Può far pensare ad un’eccessiva quantità 

di urobilina, un prodotto della trasformazione della bilirubina, normalmente presente 

nell’urina solo in tracce. L’aumento dell’urobilina può essere il segnale di alcune malattie a 

carico del fegato o del sangue. 

o Colorazione marrone Sono dovute ad un’elevata presenza di bilirubina, indice 

generalmente di alterata funzionalità epatica. 

Densità (peso specifico in rapporto a quello dell’acqua distillata) Varia in relazione alla capacità 

dei tubuli renali di concentrare il filtrato glomerulare. In condizioni normali il peso specifico varia da 

1005 a 1025 (normostenuria). In condizioni di astensione prolungata di liquidi può superare i 1025, 

mentre in condizioni di carico idrico può essere inferiore a 1005. L’incapacità del rene di 

concentrare o diluire l’urina è indice di disfunzione renale. 

pH Valori normali sono considerati tra 4‐8 e 7. Fattori che possono rendere le urine acide sono 

una dieta iperproteica o ricca di frutti (mirtilli) e l’assunzione di farmaci. Le urine possono essere 

alcaline a causa di farmaci a base di bicarbonato di sodio o citrato di potassio, infezioni alle vie 

urinarie, ecc… 

Proteine La proteinuria fisiologica è 40‐200mg/24h. Quantità minime e non patologiche di 

albumina e globuline potrebbe essere dovuta a diverse situazioni come sforzi fisici, malattie 

febbrili, colpi di calore. Una loro presenza significativa potrebbe essere invece determinata da 

glomerulo nefrite, pielonefrite, sindrome nefrosi, ecc… 

o Nella proteinuria da danno glomerulare si ritrovano nelle urine proteine con peso 

molecolare superiore a 67KD a causa dell’alterato permeabilità dei capillari glomerulari. 

Proteinuria selettiva Se compare prevalentemente l’albumina 

Proteinuria non selettiva Se compaiono anche proteine con più alto peso 

molecolare quali IgG. 

o Nella proteinuria da danno tubulare si riscontrano proteine con peso molecolare inferiore 

(α1‐microglobulina, ecc…) a causa del mancato riassorbimento tubulare. 

o Esistono forme miste in cui un danno primitivamente glomerulare determina un 

sovraccarico di proteine da riassorbire a livello tubulare che col tempo induce un danno a 

carico dei meccanismi di riassorbimento dei tubuli stessi. 

Bilirubina Proviene dalla distribuzione dei globuli rossi a livello del fegato ed è quindi 

sostanzialmente assente in condizioni normali. Una sua eccessiva presenza (bilirubinemia diretta 

maggiore di 2‐2.5mg/100ml) conferisce alle urine un colore marrone scuro e la presenza di 

schiuma. Un aumento rispetto ai valori normali può essere dovuto a patologie epatiche. 

Pigmenti biliari Urobilinogeno, prodotto di trasformazione della bilirubina è presente in minime 

quantità nelle urine. L’urobilina non è presente in condizioni normali. Entrambi possono aumentare 

in corso di epatopatie (virali, acute e croniche, tossiche, cirrosi, neoplasie), anemia emolitica o 

un’ostruzione delle vie biliari. 

32


Glucosio Normalmente nelle urine deve essere assente, perché i reni provvedono al suo 

completo riassorbimento. Quando la quantità di glucosio filtrato supera la soglia di riassorbimento 

tubulare, corrispondente a circa una glicemia di 180mg/dl, il glucosio passa nelle urine e si può 

dosare (glicosuria). La glicosuria è indice di svariate patologie tra cui il diabete mellito. 

Urea Rappresenta la principale forma di eliminazione delle scorie azotate. I valori normali variano 

tra 25‐35g/24h. Valori aumentati si possono avere in seguito a diete iperproteiche, stati febbrili, 

ecc… Una riduzione dell’eliminazione di urea (insufficienza renale) causa aumenti dall’azotemia 

(azoto non proteico derivato da aminoacidi, acido urico, ecc…). 

Corpi chetonici Sono composti chimici che derivano dalla degradazione degli acidi grassi. 

Normalmente non sono presenti nell’urina. Una loro presenza può essere determinata da 

alterazione del metabolismo dei lipidi, da digiuno prolungato, da stress (sforzi fisici prolungati, 

prolungata esposizione al freddo, stati febbrili) da diabete mellito di tipo I scompensato, da epatiti 

croniche, ecc… 

Emoglobina In condizioni normali deve essere assente. La sua presenza può essere causata da 

anemie emolitiche, farmaci, infezioni alle vie urinarie, ecc… Ha significato diverso dall’ematuria 

macro e micro‐scopica in quanto indice di rottura dei globuli rossi. 

ESAME MICROSCOPICO 

Viene eseguito sul sedimento urinario, ottenuto per centrifugazione delle urine. 

Eritrociti Normalmente nelle urine dovrebbero esser assenti o presenti in quantità modeste (0‐2 per 

campo). La loro presenza nell’urina viene definita ematuria. Le cause sono molteplici (calcoli renali, 

glomerulo nefrite, neoplasie benigne e maligne dell’apparato urogenitale, farmaci come aspirina, 

sulfamidici, anticoagulanti). 

‐ L’ematuria è definita macroematuria quando è visibile ad occhio nudo e microematuria quando 

evidenziabile solo con il microscopio ottico. 

‐ L’ematuria è definita glomerulare quando i globuli rossi presentano deformazioni morfologiche 

(globuli rossi dismorfici più dell’80% dei globuli rossi). In caso contrario si parla di ematuria non 

glomerulare. 

Per una più precisa valutazione dell’origine dei globuli rossi si può ricercare la presenza di α2‐microglobulina 

nell’urina. Dato il suo alto PM questa proteina non passa mai attraverso il glomerulo anche in caso di grave 

danno glomerulare. Quindi la sua presenza abbinata ad ematuria indica un’origine postglomerulare del 

globulo rosso. 

Leucociti La presenza di leucociti nelle urine è segno aspecifico di infezione delle vie urinarie. Il valore 

normale dei leucociti è di 1‐2 per campo microscopico (40X). Un aumento massivo dei leucociti è 

generalmente indice di infezione acuta. Un aumento moderato può essere indice di glomerulo nefrite, 

cistite acuta o cronica, neoplasie della vescica, prostatite, uretrite o traumi. 

Cellule epiteliali La presenza delle cellule epiteliali nelle urine rappresenta il normale ricambio cellulare 

dell’epitelio delle vie urinarie. In condizioni normali, l’esame evidenzia poche cellule per campo 

microscopico. Un eventuale aumento può essere conseguenza di infezione. 

Batteri e miceti in condizioni normali l’urina è sterile. La presenza di batteri o funghi, associata alla 

presenza dei leucociti, è indice di infezione. È necessaria un’urinocoltura. 

Cilindri Si tratta di agglomerati di proteine e di altri elementi che si formano nei tubuli renali. 

Normalmente, nel sedimento urinario, non sono presenti e la loro esistenza indica una sofferenza renale. A 

seconda della loro composizione, i cilindri sono sintomi di diverse disfunzioni dei reni: 

‐ Cilindri cerei Nefropatie avanzate 

‐ Cilindri ialini Dopo anestesie, sforzo fisico, nelle nefriti 

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‐ Cilindri eritrocitari e cilindri leucocitari Permettono di accertare l’origine renale di una ematuria e 

leucocituria, rispettivamente. 

‐ Cilindri pigmentati Negli itteri e nelle emolisi acute. 

‐ Cilindri epiteliali Formati da cellule di sfaldamento dell’epitelio e che si riscontrano nelle 

glomerulo nefriti acute. 

Cristalli Sono spesso presenti nelle urine, anche in assenza di particolari patologie. I più comuni sono i 

fosfati amorfi, il fosfato di calcio, il bicarbonato di calcio, i cristalli di acido urico e l’ossalato di calcio. Tra i 

cristalli rilevabili in corso di stati patologici vi sono: 

• Leucina Può segnalare insufficienza epatica 

• Cistina Può segnalare patologie a livello renale 

• Tiroxina Tipicamente aumentata nell’insufficienza epatica 

• Cristalli di sulfadiazina Presenza in relazione all’assunzione di sulfamidici. 

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ GLOMERULARE 

L’inulina è un polimero glucidico utilizzato per valutare la funzionalità glomerulare. L’escrezione urinaria di 

inulina, precedentemente somministrata per via endovenosa, è uno dei metodi utilizzabili per determinare 

la velocità di filtrazione (VFG). Correntemente di parla di clearance dell’inulina. Per clearance si intende la 

capacità che hanno i reni di depurare il plasma da varie sostanze. Poiché l’inulina filtrata al glomerulo non 

viene né riassorbita né secreta dal tubulo, il volume di plasma da cui essa deriva corrisponde a tutto quello 

filtrato in un minuto e quindi alla velocità di filtrazione glomerulare. 

Ciononostante, in ambito di laboratorio clinico è più utilizzata la stima della clearance della creatinina, in 

quanto l’analisi con l’inulina è invasivo, di lunga durata e richiede ospedalizzazione. Una piccola parte della 

creatinina è secreta nelle urine, quindi la sua clearance non è precisa per la valutazione della funzionalità 

renale come quella dell’inulina. Tuttavia avendo notevoli vantaggi pratici viene comunemente utilizzata. A 

creatinina è il prodotto catabolico della fosfocreatina, un composto deputato all’accumulo di energia. È 

principalmente presente nei muscoli. Durante le reazioni energetiche che coinvolgono la creatina, una 

piccola quota di questo amminoacido viene spontaneamente ed irreversibilmente convertita in creatinina. 

In ogni individuo, il ritmo di produzione delle creatinina è pressoché costante. La quota prodotta è 

direttamente proporzionale alla massa muscolare dell’individuo e può perciò variare in relazione all’età, al 

sesso, alla razza e allo sport praticato. I livelli di creatinina possono essere rilevati sia nel sangue che nelle 

urine. Nel primo caso si tratta di un esame di routine, per cui è sufficiente il prelievo di un campione di 

sangue dalla vena di un braccio (a digiuno e a riposo da almeno 8 ore). Sono considerati valori normali tra 

0.6 e 1.2mg/dl. Va sottolineato che i livelli di creatinina (creatininemia) si alzano quando una parte 

considerevole (>40%) del parenchima renale è mal funzionante. La misurazione dei livelli urinari 

(creatininuria) viene effettuato su un campione di urine raccolto nelle 24 ore. Quest’ultimo esame viene 

spesso abbinato alla creatinine mia per ottenere una valutazione più affidabile della funzionalità renale 

(clearance della creatinina). 

Per clearance (depurazione) di una sostanza si intende la quantità di sangue che viene depurata da tale 

sostanza nell’unità di tempo (1 minuto), per opera del rene. I valori di creatinine mia e cratininuria vanno 

poi inseriti nella formula: · / dove 

C = clearance 

U = concentrazione urinaria della sostanza 

V = volume di urine raccolto nelle 24 ore 

P = concentrazione plasmatica della sostanza (creatinine mia). 

Se si vuol tenere conto della superficie corporea del soggetto, la formula viene così leggermente 

modificata: · / · . 

dove 1.73 è uguale alla superficie corporea standard in m2 di una 

persona di 70Kg e S è la superficie corporea del soggetto preso in esame, sempre espressa in m 2 e ricavabile 

dal peso e dall’altezza del paziente mediante apposite tabelle. 

Poiché la raccolta delle urine delle 24 ore non sempre è agevole, soprattutto nel paziente ambulatoriale e si 

presta a facili errori, molti laboratori preferiscono calcolare la clearance della creatinina utilizzando formule 

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matematiche che tengono conto della creatinine mia, del peso, dell’età e del sesso: si parla di clearance 

stimata della creatinina. 

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ DEL RIASSORBIMENTO TUBULARE 

Si può diagnosticare il danno tubulare dal confronto tra concentrazione plasmatica e concentrazione 

urinaria di elettroliti, glucosio, H + , HCO3 ‐ . Un indicatore importante della funzionalità renale tubulare è la 

capacità di concentrare l’urina (osmolarità delle urine, peso specifico). L’osmolarità è il numero di particelle 

osmoticamente attive presenti in un Kg di solvente. L’osmolarità è indipendente dalla massa delle particelle 

in soluzione. Un altro modo per valutare il riassorbimento tubulare si ha misurando la capacità di 

riassorbire proteine a basso peso molecolare come la β2‐microglobulina. 

URINOCOLTURA 

L’urinocoltura è l’esame volto a individuare la quantità ed il tipo di germi patogeni nelle urine. In base 

all’esito dell’urinocoltura gli operatori compilano l’antibiogramma, ossi indicano, i tipi di antibiotici che si 

rivelano più efficaci per inibire la crescita del patogeno individuato. 

A differenza della ricerca di batteri nel sedimento urinario, che talora dà esiti negativi anche se di fatto i 

batteri patogeni sono presenti, l’urinocoltura fornisce sempre risultati attendibili. 

Una batteri uria superiore a 50000 batteri/ml di urina è considerata clinicamente significativa e va trattata. 

Vanno anche trattate batteri urie inferiori in presenza di sintomatologia. 

I patogeni più frequenti sono rappresentati da: 

‐ Escherichia Coli (80% delle cistiti) 

‐ Proteus 

‐ Stafilococco 

‐ Enterococco 

‐ Klebsiella 

‐ Condida albicans (miceto). 

Metodo classico di individuazione Colture su terreni selettivi. La maggior parte dei batteri sono coltivabili 

rapidamente e caratterizzabili fenotipicamente e biochimicamente. I test molecolari utilizzati in questi casi: 

• Identificazione di organismi lenti a cresce in coltura o difficili da coltivare 

• Tipizzazione molecolare del microrganismo per la determinazione della resistenza agli antibiotici. 

I principali batteri patogeni identificabili tramite test molecolari nelle infezioni genito‐urinarie sono: 

Clamydia trachomatis Batterio intracellulare obbligato. Causa infezioni comuni del tratto genitale 

maschile e femminile. Rilevato con PCR. 

Neisseria gonorreae Agente eziologico della gonorrea. Causa infezioni del tratto genitale. 

Rilevato con test o PCR. 

Micoplasmi Batteri intracellulari. Principale causa di polmonite non sostenute da batteri classici. 

Coinvolto anche in infezioni genito‐urinarie (ureaplasma urealiyticum). Rilevato con PCR. 

Sono stati identificati numerosi geni plasmi dici o cromosomico responsabili della resistenza verso gli 

antibiotici. 

Sistema per identificarle Antibiogramma diretto (MIB = minima concentrazione inibente) o da ceppo 

isolato. Si può ricorrere alla PCR. 

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MARKERS TUMORALI 

Sono sostanze espresse sia dai tessuti neoplastici che dai tessuti normali. Vengono prodotti in maggior 

quantità dai tessuti tumorali (indicatori quantitativi e non qualitativi del tumore). Sono presenti nel sangue 

in quantità proporzionale alla massa del tumore. Sono misurabili nel sangue anche nei soggetti senza 

tumore. 

CLASSIFICAZIONE BIOLOGICA 

• Molecole a struttura chimica nota: 

o Enzimi/isoenzimi: 

PAP (fosfolipasi acida prostatica) 

NSE (enolasi neuro specifica) 

Fosfatasi alcalina 

PSA (antigene prostatico specifico). 

o Ormoni/subunità: 

HCG (gonadotropina corionica) 

Calcitonina 

Tiroglobulina. 

o Molecole di adesione: 

CEA (antigene carcinoembrionario). 

o Molecole di trasporto: 

AFP (alfa feto proteina). 

o Citocheratine: 

TPA (antigene polipeptidico tessutale) 

Cyfra21.1 

TPS 

TPAcyk. 

• Glicoproteine di cui si sono identificati gli epitopi che caratterizzano il marker CA19.9, CA15.3, 

MCRC, CA50, MCA, CA242, CA195, CA549, CA72.4, M26, M29. 

• Autoanticorpi circolanti generati contro molecole caratteristiche del fenotipo tumorale per il quale 

è proposto un possibile ruolo come marker Anti‐p53, Anti‐p185/neu 

• Cellule tumorali in materiali biologici Prime esperienze di impiego come markers tumorali: 

o PSA espressione RNA 

o Citocheratina20 Espressione RNA 

o K‐ras, p53 Mutazioni DNA 

o Ca. prostatico Sangue 

o Ca. mammario Sangue 

o Ca. del colon Feci. 

CLASSIFICAZIONI IN BASE ALL’UTILIZZO CLINICO 

In pressoché tutte le più comuni neoplasie sono stati studiati numerosi markers tumorali; è pertanto 

necessario scegliere per ciascun tipo di neoplasia il o i markers da utilizzare. Fra i markers da utilizzare, da 

un punto di vista pratico si può distinguere fra markers sicuramente utili e markers probabilmente utili. 

• Markers di prima scelta Sono markers sicuramente utili per i quali esiste una solida letteratura 

biologica e clinica, tale da garantire nell’utilizzo routinario costo/risultato favorevole. 

• Markers di seconda scelta markers probabilmente utili per i quali ad una letteratura biologica 

consolidata non fa riscontro una verifica clinica definitiva del rapporto costo/risultato. Inseriti in 

protocolli di valutazione clinica possono dare informazioni addizionali. 

• Markers affini Diversi biomarcatori appartengono a famiglie chimiche nell’ambito delle quali 

esistono più markers dai quali ci si dovrebbero attendere prestazioni simili in una data patologia 

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(markers mucini, markers citocheratinici): si possono usare in alternativa ma non ha senso in 

combinazione. 

USO CLINICO DEI MARKERS TUMORALI 

Screening I markers tumorali hanno sensibilità e specificità limitate. Non devono quindi essere 

usati in programmi di screening su popolazione generale. In alcuni casi i markers possono essere 

utilizzati per screening di popolazioni selezionate con maggior rischio di tumore. 

o AFP Nell’epatopatia cronica evolutiva. 

o PSA Nei maschi adulti dopo i 60 anni (rapporto costo/efficacia ancora in valutazione). 

Diagnosi tumore primitivo Generalmente, i markers tumorali non possono essere di aiuto 

diagnostico per la limitata specificità e sensibilità. Fanno eccezione alcuni markers dotati di alta 

specificità tissutale che possono essere utilizzati in alcune patologie: 

o Cancro a piccole cellule del polmone NSE 

o Cancro midollare della tiroide CT 

o Cancro del testicolo AFP, HCG 

o Cancro dell’ovaio AFP, HCG 

o Coriocarcinoma HCG 

o Neoplasie endocrine secernenti specifici ormoni. 

Ricerca della sede di origine di metastasi a partenza ignota L’uso di markers può essere utile solo 

nel caso di tumori secernenti marker tessuto specifici. 

Tumore primitivo già diagnosticato In questo caso il dosaggio dei markers deve essere fatto per: 

o Avere un valore basale prima della terapia 

o Avere indicazioni indirette sulla estensione della malattia (i livelli ematici dei markers sono 

proporzionali alla massa del tumore) 

o Avere indicazioni aggiuntive circa l’istotipo per i tumori nei quali diversi isotipi producono 

markers diversi 

o Avere indicazioni prognostiche aggiuntive. 

Monitoraggio a breve termine dopo la terapia primaria Livelli elevati persistenti dopo una terapia 

ritenuta radicale suggeriscono la possibile presenza di malattia occulta, residua o disseminata. Il 

marker può incidere sulle decisioni cliniche in modo critico (restaging, terapia adiuvante, periodicità 

del follow‐up). 

Monitoraggio a lungo termine dopo la terapia L’incremento del livello di un marker tumorale può 

suggerire la ripresa della malattia. L’incremento del livello del marker può precedere di parecchi 

mesi (3‐12) l’evidenza clinico/strumentale della ripresa della malattia. Nel caso di neoplasie curabili 

in fase avanzata il marker può incidere in modo critico sulle decisioni cliniche (trattamento precoce 

della ripresa della malattia). 

ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA) 

L’antigene prostatico specifico (PSA) è un enzima appartenente alla classe delle idrolasi, che viene prodotto 

dalla prostata. La sua funzione fisiologica è quella di mantenere fluido il seme dopo l’eiaculazione, 

permettendo agli spermatozoi di “nuotare” più facilmente attraverso la cervice uterina. 

‐ Livelli ematici di PSA sotto 4ng/mL sono generalmente considerati normali. 

‐ Livelli di PSA tra 4 e 10ng/mL indicano un rischio di tumore più alto del normale ma il rischio stesso 

non sembra direttamente proporzionato al livello. 

‐ Quando il PSA è sopra i 10ng/mL, l’associazione col tumore diventa più forte, anche se la specificità 

del PSA non è ottimale: alcuni uomini con tumore prostatico in atto non hanno livelli elevati di PSA, 

e la maggioranza di uomini con un elevato PSA non hanno un tumore. 

I livelli ematici di PSA possono variare per molteplici ragioni diverse dal tumore; due cause comuni di 

incremento dei livelli di PSA sono l’ipertrofia prostatica benigna (in genere valori


È una glicoproteina che si trova sulle cellule alveolari e sulle cellule dei dotti ghiandolari normali e 

neoplastici della mammella. Il dosaggio di questa proteina (mediante Ig) viene utilizzato per il monitoraggio 

di pazienti con carcinoma mammaria in corso di trattamento, per i controlli post‐terapeutici e per la 

valutazione dell’estensione della malattia. Valori elevati di questo marcatore tumorale sono proporzionali 

alla massa del tumore e allo stadio della neoplasia. 

I valori di questo marcatore possono anche aumentare nel caso di alcune patologie benigne come malattie 

epatiche croniche e alcune infezioni dell’apparato respiratorio. 

MUCIN‐LIKE CARCINOMA‐ASSOCIATED ANTIGEN (MCA) 

Il Mucin‐like Carcinoma‐associates Antigen (MCA) è una glicoproteina la cui individuazione è utilizzata nel 

contesto del carcinoma mammaria. Gli impieghi sono simili al CA‐15.3. 

ANTIGENE POLIPEPTIDICO TESSUTALE (TPA) 

L’antigene polipeptidico tessutale è una proteina della famiglia delle citocheratine. Il TPA più che 

rappresentare un marcatore specifico di una patologia tumorale è un indice di proliferazione cellulare. Il 

suo aumento è correlato alla velocità di accrescimento tumorale più che alla massa tumorale. Pertanto il 

TPA è utile nel follow‐up di pazienti con tumori già accertati più che nella fase diagnostica. È dosabile nel 

siero così come nelle urine. 

Diversi tipi di tumore possono indurre il TPA: cancro della mammella, ovaio, polmone, tumori dell’apparato 

digerente, vie urinarie. 

Un aumento del TPA può essere presente anche in malattie non neoplastiche quali la cirrosi epatica, le 

infezioni del tratto biliare, epatiti in genere, infezione del tratto respiratorio. 

CYFRA 21‐1 

La determinazione del CYFRA 21‐1 è utile per l’individuazione di frammenti di citocheratina 19 nel siero. Le 

citocheratine sono un gruppo di circo 20 proteine che formano il citoscheletro cellulare, la struttura 

portante delle cellule. La citocheratina 19 è presente nelle cellule i tumori epiteliali e dell’albero bronchiale. 

Il CYFRA 21‐1 è quindi un marcatore tumorale che mostra una discreta specificità per i tumori polmonari del 

tipo NSCLC (Non Small Cell Lung Carcinoma). 

ENOLASI NEURO SPECIFICA (NSE) 

L’enolasi p un enzima gli colitico citoplasmatico prodotto da cellule nervose e neuroendocrine. È un marker 

tumorale utilizzato nella stadi azione, l’individuazione di recidive e monitoraggio di terapie dei pazienti con 

carcinoma polmonare a piccole cellule e neuroblastoma. Può essere presente anche nei tumori midollari 

della tiroide. 

Piccoli aumenti non stabili nel tempo possono essere presenti anche in malattie polmonari non 

neoplastiche. 

CA125 

Il Cancer Antigen 125 è una glicoproteina prodotta dall’utero, cervice uterina, tube di falloppio, ovaio e 

dalle cellule che rivestono gli organi delle vie respiratorie e dell’addome. Livelli elevati di CA125 possono 

essere indotti anche da eventi come l’insorgenza di una patologia tumorale, una gravidanza, il ciclo 

mestruale, una patologia epatica, o un’endometriosi. 

Meno della metà dei casi di cancro ovario in stadio precoce inducono un diretto aumento del livello di 

CA125 nel sangue. L’analisi del CA125 si è dimostrata molto utile per tracciare lo stato di progressione della 

patologia in donne in fase terapeutica per cancro delle ovaie già diagnosticato. Diminuzioni successive dei 

livelli di CA125 durante un trattamento chemioterapico possono essere un indice del successo della terapia 

e un’analisi continuativa dei livelli di CA125 può indicare se la patologia sta regredendo. 

ANTIGENE CARCINO‐EMBRIONARIO (CEA) 

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È una glicoproteina coinvolta nell’adesione cellulare. Viene normalmente prodotta durante lo sviluppo 

fetale, ma la produzione si ferma prima della nascita. Il CEA può aumentare a livello plasmatico in soggetti 

affetti da carcinoma colon‐rettale, gastrico, pancreatico, polmone e della mammella. 

La misurazione del CEA viene utilizzata per identificare la recrudescenza del tumore dopo la sua resezione 

chirurgica. L’aumento del CEA durante il follow‐up è un probabile indicatore della recidiva del tumore. Si 

possono riscontrare livelli elevati del CEA in alcune condizioni non‐neoplastiche come la colite ulcerosa, la 

pancreatite e la cirrosi epatica. 

ALFA1‐FETOPROTEINA (AFP) 

È una glicoproteina prodotta nell’embrione e nel feto durante la loro fase di sviluppo. Il ruolo biologico è 

quello di proteina di trasporto (soprattutto di acidi grassi). Valori aumentati si riscontrano in corso di: 

‐ Carcinoma epatocellulare 

‐ Neoplasie germinali (testicoli, ovaio, mediastino, retro peritoneo) 

‐ Cancro del pancreas. 

Poiché l’emivita è di 5 giorni, se dopo l’asportazione del tumore i livelli non calano, si può pensare ad 

residuo neoplastico non asportato. 

Tra le cause non neoplastiche si aumento vanno ricordate le epatopatie acute e croniche, la gravidanza e la 

morte fetale. 

RT‐PCR 

A partire dal primo studio di Smith del 1991, l’applicazione della tecnica di RT‐PCR alla rivelazione delle 

cellule tumorali nel sangue periferico o in altre sedi mediante ricerca dell’mRNA, ha aperto la strada a 

nuove possibili applicazione dei MT nella diagnostica molecolare. Si tratta di una metodica estremamente 

sensibile, perché almeno teoricamente basterebbe una sola cellula a dare il segnale sufficiente. È quindi 

capace di individuare già poche cellule tumorali circolanti nel sangue o situate come micro metastasi a 

livello linfonodale, di midollo osseo, ecc… 

MICROARRAY 

Il settore di microarray per analisi multiple di DNA, RNA o proteine su chips, saranno in grado di 

rivoluzionare le performance delle tecniche precedenti. Quello dell’oncologia è il campo principale di 

ricerca, in vista di possibili applicazioni per diverse neoplasie: mammella, prostata, ovaio, colon‐retto, 

leucemie e linfomi. 

[…] 


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INTRODUZIONE ALLA SEMEIOTICA - AppuntiMed

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