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166 Riassunto Così come accade per altre patologie neurodegenerative, fattori neurologici e fattori nutrizionali potrebbero interagire tra loro, influenzandosi a vicenda, anche nella malattia di Parkinson. Tuttavia, gli effetti a lungo termine di tali interazioni sulla prognosi e l’esito di malattia non sono stati particolarmente indagati e sono state svolte poche ricerche a riguardo. I fattori determinanti le condizioni cliniche dei pazienti con malattia di Parkinson non comprendono solo le caratteristiche proprie della malattia, la sua evoluzione e l’approccio terapeutico, ma anche l’assunzione di fibre e nutrienti (intesi come contenuto energetico e proteico), il bilancio idroelettrolitico e l’interazione farmaconutrienti (proteine e levodopa). Nel decorso di malattia, il fabbisogno nutrizionale cambia nel tempo: si possono, infatti, verificare sia un aumento sia una perdita di peso e sembra che ad ambedue le situazioni contribuiscano l’assunzione di cibo e la spesa energetica. Sintomi non motori hanno un ruolo rilevante e la disfagia sembra essere responsabile della compromissione dello stato nutrizionale e dello squilibrio idroelettrolitico. Stipsi, gastroparesi e reflusso gastro-esofageo influiscono significativamente sulla qualità di vita. In definitiva, bisognerebbe tener conto di qualunque carenza di micronutrienti e una valutazione nutrizionale andrebbe fatta di routine. È certamente essenziale l’ottimizzazione della terapia farmacologica per entrambi i sintomi motori e non motori e, al fine di consentire un adeguato bilancio nutrizionale volto a prevenire la perdita o l’aumento di peso, si dovrebbero mettere in atto interventi e fornire consigli nutrizionali. Tali interventi riguardano, inoltre: l’ottimizzazione della farmacocinetica della levodopa e l’elusione dell’interazione con le proteine; la terapia dei disturbi gastrointestinali, quali disfagia e stipsi; la prevenzione e il trattamento delle carenze nutrizionali (micronutrienti e vitamine). Una dieta simile a quella mediterranea dovrebbe essere raccomandata prima dell’introduzione della terapia con levodopa; in seguito, i pazienti con uno stadio avanzato di malattia, potrebbero trarre benefici da una dieta caratterizzata da ridistribuzione proteica e da una dieta ipoproteica. Abstract ADI MAGAZINE 3, 2011; 15 - www.adiitalia.com ASPETTI NUTRIZIONALI DELLA MALATTIA DI PARKINSON MAJOR NUTRITIONAL ISSUES IN THE MANAGEMENT OF PARKINSON’S DISEASE L. Iorio, E. Cassani, C. Madio, C. Pusani, C. Baldo, E. Cereda, G. Pezzoli, M. Barichella Centro Parkinson, Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano, Italia - Università degli Studi di Milano, Milano, Italia As with other neurodegenerative diseases, neurologic and nutritional elements may interact affecting each other in Parkinson’s disease (PD). However, the long-term effects of such interactions on prognosis and outcome have not been given much attention and are poorly addressed by current research. Factors contributing to the clinical conditions of patients with PD are not only the basic features of PD, progression of disease, and the therapeutic approach but also fiber and nutrient intakes (in terms of both energy and protein content), fluid and micronutrient balance, and pharmaconutrient interactions (protein and levodopa). During the course of PD nutritional requirements frequently change. Accordingly, both body weight gain and loss may occur and, despite controversy, it seems that both changes in energy expenditure and food intake contribute. Nonmotor symptoms play a significant role and dysphagia may be responsible for the impairment of nutritional status and fluid balance. Constipation, gastroparesis, and gastrooesophageal reflux significantly affect quality of life. Finally, any micronutrient deficiencies should be taken into account. Nutritional assessments should be performed routinely. Optimization of pharmacologic treatment for both motor and nonmotor symptoms is essential, but nutritional interventions and counseling could and should also be planned with regard to nutritional balance designed to prevent weight loss or gain; optimization of levodopa pharmacokinetics and avoidance of interaction with proteins; improvement in gastrointestinal dysfunction (e.g., dysphagia and constipation); prevention and treatment of nutritional deficiencies (micronutrients or vitamins). A balanced Mediterranean-like dietary regimen should be recommended before the introduction of levodopa; afterward, patients with advanced disease may benefit considerably from protein redistribution and low-protein regimens.
ADI MAGAZINE 3, 2011; 15 - www.adiitalia.com 167 Parole chiave: malattia di Parkinson; nutrizione; disturbi gastrointestinali; peso corporeo; dieta; levodopa. Key words: Parkinson’s disease; nutrition; gastrointestinal dysfunction; body weight; diet; levodopa Diversi studi hanno dimostrato l’esistenza di una stretta relazione tra lo stato nutrizionale e le malattie neurodegenerative, evidenza che è stata riscontrata anche per la malattia di Parkinson (PD) 1-9 . PD è una malattia cronica neurodegenerativa, dovuta principalmente alla progressiva degenerazione della via dopaminergica nigrostriatale 10 . Bradicinesia, tremori a riposo, rigidità, postura incurvata, impaccio dell’andatura e instabilità posturale ne rappresentano i sintomi e segni cardinali che, associati alle complicanze a lungo termine dovute alla terapia dopaminergica (principalmente blocchi motori e discinesie), conducono a una condizione di severa disabilità 11 . Attualmente, si ritiene che una valutazione nutrizionale debba essere inclusa nell’iter diagnostico del paziente con PD. I consigli nutrizionali potrebbero, infatti, contribuire al miglioramento dei sintomi e della qualità della vita correlata alla salute (per es., un regime dietetico proteico controllato nei pazienti con fluttuazioni motorie) 12,13 . Inoltre, le complicanze motorie e in particolar modo quelle non motorie, unitamente ad alcuni trattamenti, contribuiscono notevolmente alle modifiche dello stato nutrizionale nel decorso di PD 6,8,14-19 . Si rivela necessario, quindi, apportare degli aggiustamenti all’intake nutrizionale. L’obiettivo di questo studio consiste nel voler sottolineare i principali problemi nutrizionali di cui si dovrebbe tener conto nella gestione del paziente con PD e di descrivere le opzioni terapeutiche disponibili. I temi sono affrontati da un punto di vista clinico, piuttosto che da una prospettiva patofisiologica. Sono poco numerosi gli studi clinici che si sono interessati all’aspetto nutrizionale nei pazienti con PD e, per tale ragione, la maggior parte delle possibilità terapeutiche esistenti è stata formulata sulla base dell’esperienza diretta. Peso corporeo Studi longitudinali hanno suggerito che, come in altre patologie neurodegenerative, l’adiposità di tipo viscerale potrebbe essere un fattore di rischio per PD 1-3 Tabella 1. Ciononostante, i diversi studi che hanno indagato l’effetto indipendente delle complicanze dell’obesità, quali diabete e iperlipidemia, in qualità di fattori di rischio per PD, hanno fornito risultati piuttosto contrastanti (Tabella 2) 20-26 . Altri studi hanno riportato che l’aumento dell’indice di massa corporea (BMI), calcolato come il rapporto tra il peso espresso in chilogrammi e l’altezza espressa in metri quadrati, non presenta alcuna relazione con lo sviluppo di PD 3,27 . La mancanza di coerenza di questi studi potrebbe essere dovuta agli effetti confondenti dati da fattori dietetici o della perdita di peso precedente alla diagnosi 3 . Tuttavia, nel decorso di malattia, i pazienti possono sperimentare una perdita o un aumento di peso. Uno studio recente sulla popolazione Italiana ha rivelato che la prevalenza di obesità nei pazienti con PD è di circa il 50% più elevato rispetto alla popolazione generale di riferimento 5 . Calo ponderale La graduale perdita di peso dovuta a malnutrizione è di frequente riscontro, rappresentando uno dei principali problemi nella progressione della PD6,7,28,29 . Si ritiene che la perdita di peso, e più specificamente la perdita di massa grassa16,30 , sia un processo continuo che inizia diversi anni prima della diagnosi30 . Tale perdita peggiora col progredire della malattia, insieme a un sempre più limitato controllo motorio e a una debole risposta alla terapia4-6 . L’osservazione che la perdita di peso preceda frequentemente la diagnosi, nonostante la tendenza ad aumentare l’intake energetico, supporta l’ipotesi che essa sia principalmente dovuta all’aumento della spesa energetica14,30- 32 . Tuttavia, è ragionevole pensare che sia l’intake sia la spesa energetica contribuiscano al dimagrimento nell’evoluzione della malattia. Secondo gli studi sul consumo energetico effettuati con la calorimetria indiretta, è stato riportato che il consumo di calorie aumenta significativamente nei pazienti con PD, sia che stiano seguendo una terapia ottimale, sia che non ne seguano nessuna15,16,31 . La rigidità e la discinesia potrebbero essere responsabili dell’aumento della spesa energetica, ma non possono essere considerati l’unica causa di un bilancio energetico altamente negativo (circa 400 Kcal/die). I sintomi motori possono frequentemente limitare le attività quotidiane legate all’assunzione di cibo, quali cucinare e fare la spesa28 : ciò supporta l’ipotesi secondo cui anche la riduzione dell’intake energetico possa avere un ruolo nel calo ponderale. Un recente studio longitudinale della durata di 3 anni ha, infatti, dimostrato che la compromissione dello stato nutrizionale, valutato usando il
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