MALATTIE CHIRURGICHE DELL'ESOFAGO

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DIVERTICOLI ESOFAGEI Pur potendosi trovare patologiche espansioni diverticoli a qualsiasi livello dell’esofago, tre sono le sedi preferite dai diverticoli esofagei: all’altezza dell’esofago cervicale, all’altezza dei bronchi, nella porzione terminale dell’esofago toracico. DIVERTICOLI DELL’ESOFAGO CERVICALE Vengono chiamati anche diverticoli di Zenker, dal nome del chirurgo tedesco che ne ha sistematizzato la trattazione, e sono, di gran lunga, i diverticoli esofagei più frequenti. FIG. 1 Più precisamente, si tratta di diverticoli faringo-esofagei da pulsione. Infatti, sulla superficie posteriore del canale faringo-esofageo, esiste un zona di minore resistenza fra il margine inferiore del muscolo costrittore inferiore della faringe ed il margine superiore del muscolo crico-faringeo, di forma all’incirca triangolare, detta triangolo di Killian, in cui la muscolatura è particolarmente sottile, talvolta addirittura assente, e attraverso cui la mucosa esofagea può erniarsi per pulsione (figura 1). Va detto che questa peculiarità anatomica, se può spiegare soddisfacentemente la sede del colletto diverticolare, non ne può certo spiegare l’eziopatogenesi! In altre parole, questa peculiarità anatomica non può, da sola, essere la causa del diverticolo faringo-esofageo, perché altrimenti tutti o quasi tutti gli individui dovrebbero diventare, ad un certo punto, portatori di questa affezione, mentre invece il diverticolo si forma solo in certi soggetti, come conseguenza di una pressione eccessivamente elevata vigente all’interno del lume del condotto faringo-esofageo, determinatasi, in assenza di ostacoli a valle, legata, quindi, ad una incoordinazione motoria faringo-esofagea e, cioè, ad una vera e propria acalasia faringo-esofagea, in cui l’aumento di pressione fino a livelli eccessivi si pone in essere quando l’apertura della bocca esofagea non avviene tempestivamente di fronte al progrediente bolo alimentare, spinto verso il basso dall’azione della muscolatura faringea. 10
In questo modo si comprende bene perchè la zona del triangolo di Killian, fisiologicamente meno resistente del resto dell’esofago per motivi anatomici, possa venire forzata dalla mucosa spinta dall’interno, che, così, può estroflettersi. Una volta formatosi, il diverticolo tenderà ad accrescersi progressivamente, sia per l’influenza dell’aumentata pressione endoluminale comunque provocata (per l’atto della deglutizione in se stesso o per altre cause come la tosse ed il vomito), sia per il peso degli alimenti accumulatisi nel diverticolo che non può non esercitare una certa influenza, specie in posizione eretta e sia per la scarsissima resistenza dell’atmosfera cellulare lassa peridiverticolare. Il sacco diverticolare comunica col lume esofageo attraverso un colletto di grandezza variabile, talvolta tanto largo quanto l’intero aspetto posteriore dell’esofago e il diverticolo si sviluppa nello spazio retrostante all’esofago in cui, come già detto, il tessuto cellulare lasso periesofageo non oppone alcuna resistenza all’ingrandimento della sacca diverticolare. Questa, ingrandendosi, sospinge l’esofago dal di dietro, lo appiattisce e ne riduce la pervietà. In diverticoli particolarmente grandi e ad ampio colletto, sembra addirittura che la faringe si immetta direttamente nel diverticolo, mentre l’esofago vero e proprio appare, paradossalmente, come se fosse un annesso impiantato sulla periferia della formazione diverticolare! Nel suo svilupparsi, il diverticolo si fa strada lateralmente, per lo più verso sinistra, sottendendo talvolta l’arteria tiroidea inferiore e il nervo ricorrente. Diverticoli particolarmente grandi possono raggiungere, col loro polo inferiore, anche il mediastino posteriore e, perfino, contrarre rapporti con l’arco aortico Visto il loro meccanismo di sviluppo (da pulsione attraverso un luogo di minore resistenza) e le caratteristiche dello spazio in cui si ingrandiscono (contenente tessuto cellulare lasso) è facile comprendere come queste sacche diverticolari, di solito, non contraggono aderenze con le strutture circostanti. Tuttavia, processi infiammatori occasionali intervenuti secondariamente possono, talvolta, fissare in varia misura e per estensioni variabili la parete diverticolare, rendendone la dissezione chirurgica indaginose e tecnicamente difficile. La sintomatologia dei piccoli diverticoli può essere muta o consistere in vaghe ed intermittenti sensazioni di corpo estraneo e fastidi alla deglutizione, sintomi spesso considerati dal paziente e dal medico come quelli dovuti ad una banale faringite. Tali disturbi, però, non si attenuano col tempo, come dovrebbe accadere in una vera faringite, ma tendono ad aggravarsigradualmente, man mano che il diverticolo si ingrandisce. La conseguente disfagia si fa netta ed inequivocabile in tutti i diverticoli di media grandezza, e, anche se variabile e, magari, intermittente, in funzione della corposità dei cibi ingeriti, essa tende a farsi sempre più fastidiosa, talvolta addirittura costante a costanza dei caratteri degli alimenti assunti, spesso elettiva per i cibi solidi, specie se presi a grossi bocconi, come quando si mangia avendo fretta e buon appetito. In seguito le sensazioni fastidiose diventano più gravi. Il malato non a spiegarsi bene e parla di alimenti che non passano (ma, allora, dove va quello che il malato mangia?), di un senso di tensione al collo, dovuta agli alimenti che si accumulano in gran parte nel diverticolo*. Ad un certo punto, i disturbi della deglutizione, con l’ulteriore accrescersi del diver- ___________ *Il medico che esercita in Somalia, se vuole interpretare e valutare correttamente il racconto anamnestico che gli viene fatto, deve sempre informarsi in dettaglio circa gli usi alimentari del suo paziente, ricordandosi che i nomadi, al minimo disturbo disfagico, passano sistematicamente ad una alimentazione esclusivamente liquida, a base di latte di cammello! 11
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