MALATTIE CHIRURGICHE DELL'ESOFAGO

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<strong>MALATTIE</strong> ACQUISITE DELL’ESOFAGO Dati gli intimi rapporti della fisiopatologia, della clinica e degli scopi della terapia di queste affezioni, è bene che esse siano trattate insieme e subito dopo le malformazioni esofagee, per una migliore comprensione delle loro problematiche. SINDROME DA REFLUSSO ESOFAGEO. ERNIE IATALI La funzione sfinteriale o di continenza del cardias si esplica mediate l’interazione di tre elementi, che sono: 1) la stabilità del sistema di fissazione del complesso esofagocardio-fundale; 2) l’esistenza di una zona di “iperpressione relativa” o, meglio, di tonica contrazione dell’esofago terminale, che viene a comportarsi funzionalmente come uno sfintere (figura 4), tonificato dalla gastrina, sfintere, peraltro, non verificabile istologicamente e, quindi, da considerarsi, lo ripetiamo, come di natura esclusivamente funzionale); 3) un meccanismo valvolare meccanico rappresentato dalla plica di von Gubaroff, dall’angolo di His e dalla pressione vigente nel fondo gastrico. L’ultimo di questi tre elementi è il fattore di gran lunga più importante per garantire la continenza cardiale e un allargamento dell’angolo di His (come, appunto, avviene nella malformazione cardio-fundale e nell’ernia da scivolamento) può ridurre e neutralizzare questo effetto valvolare. Per capire l’enorme importanza fisiopatologica di questi fattori valvolari, basta pensare al fatto che, mentre la pressione nella cavità addominale, anche se variabile con i movimenti respiratori e con tutto ciò che mette in funzione il torchio addominale, è sempre positiva, nel torace vige sempre una pressione che può, sì, variare, ma che è 30
sempre negativa. Non solo, ma occorre pure tenere presente che nell’espirazione lo iato esofageo si allarga, per restringersi invece durante l’inspirazione. Per tutti questi motivi è facile rendersi conto che, se alla giunzione esofago-gastrica non fosse presente un efficiente e valido meccanismo valvolare, il contenuto gastrico sarebbe costantemente spinto verso l’alto e refluirebbe sistematicamente nel lume esofageo. FIG. 6: Meccanismo valvolare cardiale. In 1 la posizione eretta ed il peso del contento gastrico renderebbero superfluo un meccanismo della contenzione cardiale, se non esistessero differenze pressorie fra torace e addome. In 2, la pressione vigente nel fondo gastrico in un soggetto tenuto, a scopo di dimostrazione, a testa in giù, si esercita anche sull’esofago distale, premendo verso destra e contro l’esofago distale lo sperone gastro-esofageo formato dall’angolo di His e la plica di Gubaroff ed occludendo così il lume. Per ben capire quanto stiamo per dire ora conviene tenere costantemente d’occhio la serie di immagini schematiche che appaiono nella pagina seguente (figura 7). In condizioni di normalità, il cardias è situato al di sotto del diaframma e l’angolo di His è nettamente acuto (figura 7 a). Nella malposizione cardio-fundale, l’angolo di His è invece diventato ottuso (figura 7 b), per cui viene a cessare l’elemento meccanico automatico essenziale per chiudere il cardias e assicurare la continenza cardiale, perché lo sperone valvolare che termina con la plica di Gubaroff sopra descritto non può più agire come un sipario o porta mobile. La malposizione cardio-fundale è da considerarsi come la fase preparatoria dell’ernia iatale da scivolamento (figura 7 c), come l’osservazione della storia naturale di innumerevoli casi fatta da Rossetti a Basilea ha chiaramente dimostrato. L’ernia iatale da scivolamento si ha, appunto, proprio per “scivolamento” dell’intero complesso cardio-fundale* al di sopra del diaframma, attraverso lo iato esofageo. Caratteristica obbligatoria di quest’ernia è la presenza di un sacco erniario peritoneale che riveste e contiene la porzione di stomaco erniata e che, negli schemi della figura 7 è rappresentata a tratteggio sottile. ________________ * Diciamo “fundale” e non “fondale”, come sembrerebbe più logico parlando di fondo gastrico, perché in latino la parola fondo si dice fundus e l’italiano anche moderno preferisce conservare il carattere latino di certe parole derivate, specialmente in una prosa scientifica. Per questo stesso rispetto della tradizione latina, molti Autori scrivono “hiatale” anziché “iatale”. 31
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