MALATTIE CHIRURGICHE DELL'ESOFAGO

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altrimenti, considerata la notevole differenza di pressione vigente nei due distretti, la quale, come sappiamo è positiva in cavità addominale e negativa all’interno del torace. L’erniazione di visceri addominali nel torace attraverso il diaframma può avvenire, oltre che attraverso lo iato esofageo, anche 1) per prolasso attraverso difetti congeniti del diaframma; 2) per dislocamento attraverso porte venutesi ad aprire in sedi anatomicamente più deboli della cupola diaframmatici in cui, quindi c’è una predisposizione di tipo congenito; 3) attraverso soluzioni di continuo acquisite (ernie diaframmatiche traumatiche ed ernie diaframmatiche postoperatorie). FORME SU BASE CONGENITA Difetti congeniti del diaframma capaci di diventare col tempo come porte erniarie sono dovuti ad errori di saldatura delle varie parti diaframmatiche. Non conosciamo le cause che provocano, nell’embrione, questi arresti localizzati di sviluppo, ma sappiamo solo che a questi si associano spesso malformazioni di altri organi, come, per esempio, il FIG. 14 1. vena cava inferiore 2. trigono o fessura sterno-costale di destra 3. pars sternalis 4. centro tendineo 5. trigono o fessura sterno-costale di sinistra 6. esofago 7. pars costalis 8. aorta 9. pars lumbalis 10. trigono o fessura lombo-costale di sinistra. 40
mesenterium commune, l’acrania, l’anencefalia, difetti di saldatura del volto e del rachide, diverticoli di Meckel, disformie congenite delle estremità. Un’altra osservazione fatta è che i difetti del diaframma prediligono, chissà perchè, il sesso maschile. In linea di massima, queste lesioni sono poco frequenti e, per la loro precoce manifestazione, vengono, per lo più, osservate nei reparti di pediatria. Vicino ai difetti di limitata entità e localizzazione, sono note forme di aplasia diaframmatica. È stato descritto in letteratura un caso, che fu rapidamente mortale, di aplasia totale del diaframma e pochi casi di emiaplasia, pure questi, per lo più rapidamente mortali. Va però detto che, in determinati casi, quest’ultima condizione può essere compatibile con la sopravvivenza del neonato, perché sono stati osservati casi di emiaplasia del diaframma in adulti, in cui buona parte del tubo digerente era situata nel torace, con conseguente dislocazione del mediastino. Si tratta però di lesioni rarissime, di vere e proprie curiosità anatomiche e cliniche, che abbiamo riportato per averne letto, più per amore di completezza che per una vera necessità formativa. Di notevole importanza, specialmente in pediatria chirurgica, sono invece i difetti localizzati del diaframma, le cui ernie prediligono il lato sinistro (non dimentichiamo che a destra c’è il fegato, organo piuttosto esteso e massivo, in qualche modo capace di contenere i visceri sottostanti), L’immagine schematica riportata in figura 15 mostra le caratteristiche zone deboli del diaframma. Come si vede nello schema, in sede centrale (figura 15, 3) troviamo le ernie dello iato che abbiamo già studiate ed, eventualmente le ernie del difetto aortoesofageo. La grande maggioranza delle ernie diaframmatiche sono, come sappiamo, ernie da debolezza anatomica del diaframma o ernie che forzano forami fisiologici dell’anatomia FIG. 15 1. ernia di Morgagni; 2. difetto dorso-laterale o iato pleuroperitoneale pervio; 3. ernia iatale ed eventuale difetto esofagoaortico, quando iato esofageo e canale aortico-diaframmatico sono fusi in un unico canale; 4. ernia di Bochdalek. 41
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