MALATTIE CHIRURGICHE DELL'ESOFAGO

anche essere dovuto ad un’occasionale sovrapposizione, per cui non ci si dovrà mai
fidare di una sola proiezione.
Nelle grosse ernie, il mediastino è spostato. L’esame del digerente con mezzo di
contrasto darà la sicurezza della diagnosi.
Naturalmente, con un’occlusione in atto, occorrerà iniziare l’esame con un clisma
molto fluido, che spesso chiarirà le cose.
Qualora persistano dubbi, si potrà chiarire il caso somministrando mezzo di
contrasto idrosolubile per bocca.
Nell’inverosimile possibilità che neppure così si possa arrivare ad una sicura
diagnosi, si combinerà con i precedenti esami un pneumoperitoneo, per cui, quando
esiste un sacco erniario, questo verrà delineato dall’aria iniettata in cavo addominale,
mentre, nelle forme prive di sacco, come i prolassi, si avrà subito, rialzando il torace, un
patognomonico pneumotorace.
La metodica del pneumoperitoneo varrà anche a riconoscere una semplice relaxatio
del diaframma, affezione che presto descriveremo.
Nessuna terapia medica è in grado di correggere queste forme morbose.
Le incognite di un’ernia diaframmatica (segnatamente l’incarcerazione!) sono tali
che l’operazione va sempre caldamente raccomandata specialmente tenendo presenti i
limitati rischi chirurgici che il paziente corre in ambiente attrezzato e competente.
Certe volte, come nei neonati con pericolose e ingravescenti manifestazioni cardiorespiratorie,
l’operazione va eseguita con carattere d’urgenza, perché essa sola è in
grado di salvare la vita di questi piccoli pazienti.
Nell’adulto, l’indicazione d’urgenza è assoluta nel caso dello strozzamento.
L’operazione può essere eseguita per via toracotomia sul settimo od sull’ottavo
spazio intercostale oppure per via addominale. Al solito, ognuna di queste vie d’accesso
ha i suoi pro e i suoi contra. La via toracotomica dà indubbiamente un ottimo controllo
sul contenuto erniario, prezioso nei casi in cui risulta necessario eseguire complesse lisi
di aderenze fra i vari organi. La via toracotomia consente pure una più facile riparazione
della breccia erniaria diaframmatici. Questa via ha però due svantaggi: uno è che essa
costituisce, in pazienti enfisematosi e non preparati, un grosso stress e l’altro è che,
specie in ernie assai voluminose e con visceri che hanno perso il loro diritto di domicilio
nell’addome, dall’alto si può non riuscire a fare la riduzione.
Con la via laparotomia, invece si sottopone il paziente ad uno stress chirurgico
assai meno pesante. Inoltre, con questo accesso è sempre possibile ridurre i visceri
erniati in addome, anche se la sutura del diaframma riuscirà un po’ più difficile per
mancanza di spazio, ma, comunque, senza avere l’assillo delle anse che spingono i
margini da suturare contro l’ago. Questa via permette, inoltre, una completa e facile
revisione del cavo addominale. Un ulteriore vantaggio è dato dalla possibilità, in caso di
insufficiente capacità della cavità peritoneale a far spazio per il contenuto dell’ernia
ridotta, di chiudere solo peritoneo e cute per trattare il laparocele così causato dopo
qualche settimana, quando i visceri ridotti si saranno adattati alle nuove condizioni.
Brecce erniarie anteriori sono facili a chiudersi per via addominale, mentre la
chiusura di brecce posteriori risulterà tecnicamente più scomoda.
In conclusione, è possibile dire che questa chirurgia non vuole una mentalità
superspecialistica, cioè da chirurgo toracico puro o da chirurgo addominale, puro, ma ha
bisogno della sana filosofia ed esperienza di un buon chirurgo generale che si trova a
suo agio sia nell’addome che nel torace e che sappia sempre tenere presenti le due
diverse vie d’accesso, per scegliere, di volta in volta, dopo aver accuratamente valutato
vantaggi e svantaggi di ciascuna di esse, in rapporto al caso che ha per le mani.
Per quanto riguarda la tecnica di chiusura della breccia erniaria diaframmatici, si
può dire che piccole e medie brecce, una volta ridotto il contenuto dell’ernia e resecato o
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