MALATTIE CHIRURGICHE DELL'ESOFAGO

normale. La base anatomica della debolezza del diaframma è legata o dalla mancata
formazione delle fibre muscolari (cosicché, in queste sedi, la continuità della cupola
diaframmatici è assicurata soltanto da un poco resistente tessuto fibroso) oppure da
un’insufficienza del contingente muscolo-aponeurotico, con conseguente incapacità di
sostenere le pressioni che si esercitano dal basso sul diaframma.
Queste ernie possono essere già presenti alla nascita o formarsi più tardi. Esse
hanno quasi sempre un sacco peritoneale, mentre, altre volte, sono dei veri e propri
prolassi in quanto prive di sacco erniario.
Vediamone, brevemente, le varie forme.
Attraverso la fessura o trigono lombo-costale (figura 14) e cioè, fra pars costalis e
pars lumbalis del diaframma, per lo più a sinistra, può insinuarsi la cosiddetta ernia di
Bochdalek. La relativa rarità di questa affezione è dovuta al fatto che, di norma, il
peritoneo non arriva tanto indietro. Quando però l’ernia si forma, essa ha sempre un
sacco, attraverso cui respinge verso il basso e l’indietro la capsula adiposa del rene.
Attraverso il trigono sterno-costale, situato fra pars sternalis e pars costalis del
diaframma (figura 14, 2 e figura 15, 1) può aprirsi un varco la cosiddetta ernia di
Morgagni, che, come già detto, si sviluppa per lo più a destra. Probabilmente per un
disturbo di sviluppo del septum trasversum, talvolta viene a mancare totalmente la
muscolatura della pars sternalis del diaframma (figura 14, 3). In questi casi si avrà
un’ampia porta perfettamente mediana e retrosternale.
Queste ernie si formano e si sviluppano lentamente, nel corso di anni, e possono
rendersi manifeste anche in pazienti assai avanti negli anni, perchè facilitate proprio
dalla degenerazione da invecchiamento dei connettivi e dall’aumento della pressione
endoaddominale.
Le ernie parasternali o di Morgagni, in contrasto con le regole generali che le ernie
diaframmatiche sembrano seguire, sono più frequenti a destra che a sinistra, ma ne sono
state osservate di bilaterali.
Attraverso altri forami fisiologici del diaframma possono, eccezionalmente, farsi
strada ernie del tutto rare e inaspettate. Sono state infatti descritte ernie lungo il nervo
splancnico, lungo la vena azygos e ernie attraverso il forame per la vena cava, ma si
tratta di vere e proprie curiosità cliniche, che no abbiamo mai osservato nel nostro
reparto.
La sintomatologia delle ernie e dei prolassi del diaframma è, per lo più, abbastanza
uniforme.
Nei neonati e nei bambini, i segni circolatori e, particolarmente, respiratori sono i
più evidenti, perché i visceri erniati in torace comprimono i il polmone sovrastante,
riducendone la funzione ventilatoria. Mediastino e cuore vengono respinti verso il lato
opposto, con ripercussioni anche sulla resa respiratoria dell’altro polmone e ostacolo al
ritorno venoso, con conseguente cianosi, dispnea, tachipnea, tachicardia ed eventuale
morte del neonato anche solo poche ore dopo la nascita, per una severa insufficienza
cardio-respiratoria. Questa potrà avere manifestazioni tipicamente incostanti, irregolari e
di intensità variabile sia in funzione della posizione del corpo, sia con lo stato di
ripienezza o no degli organi erniati in torace. La messa in funzione del torchio
addominale può provocare un aggravamento dei sintomi o, se questi manchino, può
scatenarli. Tutto questo si traduce, in clinica pediatrica, per esempio, con l’aggravarsi
della cianosi e della dispnea quando i bambini piangono o defecano e, viceversa, con
l’alleviarsi dei sintomi mettendo i bambini in posizione eretta e svuotando il loro
stomaco con una sonda.
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