Download Zeitschrift - Chiesa Evangelica Luterana in Italia

CHIESA CRISTIANA PROTESTANTE
in MILANO
Via Marco De Marchi, 9 - 20121 Milano
Mitglied der Evangelisch-Lutherischen Kirche in Italien und
des Schweizer Evangelischen Kirchenbunds
Membro della Chiesa Evangelica Luterana in Italia e
della Federazione delle Chiese Evangeliche della Svizzera
Adesione al campo giovanile della CCPM
in collaborazione con la Evangelische Jugend Dekanat Weilheim (Alta Baviera)
«Incontro giovanile internazionale in Baviera e in Liguria»
Campo giovanile interculturale
da sabato, 17 Agosto (arrivo) fino a sabato, 31 Agosto 2013 (ritorno)
a Waldkirchen nella Foresta Bavarese (Germania)
e al Convento San Domenico di Taggia (Liguria, Italia)
Nome, Cognome: ______________________________________________________________________
Indirizzo: _____________________________________________________________________________
Telefono: _________________ Cell.: ____________________ E-Mail: __________________________
Data di nascita: __________________________ Comunità di ______________________________
Telefono dei genitori durante il periodo del campo: __________________________________
Mia/o figlia/o sa/non sa nuotare
(per favore cancelli ciò che non giusto)
Mia/o figlia/o soffre delle seguenti allergie: __________________________________________
Mia/o figlia/o assume i seguenti farmaci: _____________________________________________
Altre osservazioni: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Mia/o figlia/o è coperto dal SSN ❏
L’adesione deve pervenire entro il 5 Maggio 2013 su questo modulo adeguatamente compilato e mandato a:
Chiesa Cristiana Protestante in Milano via Fax: 02-6552858 o posta:
Via Marco De Marchi 9, 20121 Milano o e-mail: milano@chiesaluterana.it
Si prega di versare la quota di partecipazione di 499,00 Euro sul seguente c/c della CCPM:
Credito Valtellinese, Milano IBAN IT 53 Z 05216 01621 000000091391
BIC SWIFT: BPCVIT2S
Causale: Campo Giovanile Interculturale CCPM 2013
Si prega di allegare la copia del versamento alla presente iscrizione!
Data_____________________
Firma del genitore o tutore _____________________________________
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