ביטאון במה גיליון 18 - סרטן ×”×¢×¨×ž×•× ×™×ª - האגודה למלחמה בסרטן

במה ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיהמניעה כימית של סרטן הערמונית21 פרופ'‏ עופר נתיבד"ר גיא הידש1 המחלקה לאורולוגיה,‏ המרכז הרפואי הדסה,‏ ירושלים2 מנהל המחלקה האורולוגית,‏ המרכז הרפואי בני ציון,‏ חיפההתפתחות של גידולים ממאירים היא תהליךגנטי וביוכימי מסובך ורב-שלבי,‏ שניתןלפשט אותו לשני שלבים עיקריים.‏ השלבהראשון הוא השלב שבו מתרחשים שינוייםגנטיים,‏ שלאחריהם ניתן לזהות תא כבעלפוטנציאל ממאיר.‏ השלב השני מכונה ‏"שלבההתקדמות",‏ ובו מתרחשים שינויים גנטייםבלתי הפיכים המשחררים את התא מתהליךבקרת הגדילה המסודרת שלו.‏מניעה ראשונית יכולה לפעול על שני השלביםבתהליך התפתחות הגידול,‏ ומטרתה למנועמחולים ללא עדות קלינית למחלה,‏ כוללאלה עם נגעים קדם-ממאירים,‏ מלפתחסרטן פולשני ומאיים על חייהם.‏ כדי שמניעהראשונית תהיה אפקטיבית יש צורך בזיהויאוכלוסיית המטרה וגורמי הסיכון הגנטייםוהסביבתיים לסרטן.‏ מניעה שניונית מתרכזתבזיהוי המחלה בשלב מוקדם,‏ כאשר עדייןניתן לטפל באופן יעיל.‏מטרתה העיקרית של המניעה הכימית היאלהפחית את שכיחות מקרי סרטן נתון,‏ תוךשימוש בחומרים הנסבלים בטיפול ארוך-טווחובעלי מעט תופעות לוואי,‏ ובכך להקטין אתמקרי המוות והתחלואה מסרטן מסוים,‏ וכןאת תופעות הלוואי והעלות הגבוהה הקשורותבטיפול.‏סרטן הערמונית מהווה מודל אידיאלי לחקראסטרטגיות מניעתיות,‏ בשל אופי המחלההמתבטא בתקופת חביון ארוכה,‏ הגילהמתקדם בעת אבחון המחלה ושכיחותההגבוהה באוכלוסייה,‏ וכן בשל הפתוגנזההמולקולרית ונתונים אפידמיולוגיים המצביעיםעל מעורבות גורמים סביבתיים שמסוגליםלהפחית את הסיכון ללקות בסרטן הערמונית.‏תכשירים שונים הוצעו למניעת סרטןהערמונית ומחקרים רבים בוצעו לבדיקתיעילותם נגד הסיכונים הפוטנציאליים הכרוכיםבשימוש בהם.‏ מאמר זה נועד לבחון את הידעשהצטבר בנושא מניעה כימית של סרטןהערמונית,‏ הבטיחות והרעילות של התכשיריםהשונים שיכולים לסייע במניעת סרטן זהובדיקת ההשפעה של גורמים תזונתיים.‏מעכבי 5 אלפא רדוקטאזדיהידרוטסטוסטרון )DHT( הוא הורמוןאנדרוגני המעורב בצמיחת הערמוניתובהתפתחות סרטן הערמונית הרגישלאנדרוגנים.‏ האנזים 5 אלפא רדוקטאז )5-AR(מבצע את ההמרה של טסטוסטרון ל-‏DHTבתאי הבלוטה.‏ נמצא כי בגברים שבהם קיימתמוטציה גנטית הגורמת לחסר באנזים זה,‏לא יתפתח מצב של הגדלה שפירה או סרטןבערמונית.‏ תצפית זו מהווה את הרציונלמאחורי הניסיון למניעה כימית של סרטןהערמונית באמצעות מעכבי 5-AR ]1[.תרופות מעכבות 5-AR כוללות אתה-‏Finasteride‏,‏ המעכבת באופן סלקטיבי אתהקולטן מספר 2 של האנזים,‏ ו-‏Dutasteride‏,‏המעכבת הן את קולטן מספר 1 והן את קולטןמספר 2 של האנזים.‏ תרופות אלה רשומותלטיפול בהגדלה שפירה של הערמוניתויכולתן להפחית את הסיכון לחלות בסרטןהערמונית נבדקה במחקרים קליניים גדולים.‏במחקר Prostate Cancer Prevention( PCPT)Trail ]2[ השתתפו 18,882 מתנדבים,‏ הואנמשך שבע שנים והיה כפול סמיות ומבוקרפלצבו.‏ במחקר השתתפו גברים בריאים מעלגיל 55, עם ערכי PSA בסרום מתחת ל-‏‎3‎נ"ג/מ"ל ובדיקה רקטלית תקינה.‏ הם חולקובאקראי לטיפול פלצבו או ב-‏Finasteride‏.‏הגברים היו במעקב אורולוגי סדיר,‏ ואםנמצאה אצלם עלייה בערכי ה-‏PSA מעל4 נ"ג/מ"ל או שהבדיקה הרקטלית הייתהחשודה,‏ הומלץ לבצע ביופסיה מהערמונית.‏עם סיום המחקר עברו כל המשתתפיםביופסיה של הערמונית והחוקרים השוו אתשכיחות סרטן הערמונית בשתי הקבוצות.‏ממאירות נמצאה ב-‏‎18.4%‎ מהגברים שטופלוב-‏Finasteride וב-‏‎24.4%‎ מהגברים שקיבלוטיפול בפלצבו.‏נתונים אלה מראים שנטילת Finasterideבמשך שבע שנים הייתה קשורה לירידהמובהקת של 24.8% בשכיחות סרטןהערמונית )0.01>P(. נתון מעניין נוסף היהשמספר גידולי הערמונית בדרגת ממאירותגבוהה ‏)דירוג גליסון 7 עד 10( שאובחנו בזרועהמחקר היה גבוה יותר )6.4%( לעומת זרועהפלצבו )5.1%( .005( = .)pאף שהוכחה יעילות גבוהה במניעת סרטןהערמונית,‏ ניתוח נתוני ה-‏PCPT התמקדבעיקר בסיכון המוגבר לכאורה לחלותבמחלה בדרגת ממאירות גבוהה בקבוצתהחולים שטופלה ב-‏Finasteride‏,‏ מה שהוביללחשש בקרב רוב האורולוגים להמליץ עלטיפול זה.‏ בדיקות קפדניות שנערכו בהמשך,‏וכללו גם הערכה פתולוגית,‏ הדגישו כי העלייהבדירוג ממאירות הגידולים נובעת,‏ לפחותבחלקה,‏ מהשפעת הטיפול ההורמונלי עלתאי הגידול שבערמונית,‏ הגורמים לעיוותהתמונה המיקרוסקופית וקביעת דירוג גליסוןגבוה יותר]‏‎3‎‏[.‏ בנוסף על כך,‏ נמצא שבניגודלצפוי שכיחות אבחון הנגעים בעלי הממאירותהגבוהה לא עלתה עם הזמן כביטוי לחשיפה20