ביטאון במה גיליון 18 - סרטן ×”×¢×¨×ž×•× ×™×ª - האגודה למלחמה בסרטן

במה ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיהשנות ה-‏‎90‎ — הופיע הדור השני second()generation של מכשיר הקריו — המתמריםדקים יותר משמעותית,‏ אך עדיין גדוליםדיים.‏ ניתן היה להשתמש בשניים עד חמישהמתמרים סימולטנית ‏)תלוי בגודל הערמוניתובצורתה(.‏ החידושים בדור השני היו:‏ הנחייתUS במיקום המתמר;‏ שימוש במספר מתמריםסימולטנית;‏ שימוש במחממים שופכתייםשהורידו בהרבה את תופעות הלוואי.‏ כל אלהשיפרו משמעותית את הפרופיל הבטיחותי שלשיטת הטיפול בהקפאה.‏שנות האלפיים — פותח הדור השלישי שלמכשירי הקריו generation( .)third בדורהזה נעשה שימוש בגזים אצילים — ארגוןלקירור,‏ והליום לחימום.‏ המעבר לגזים אלה,‏בלחצים גבוהים מאוד,‏ איפשר להוריד אתמימדי המתמרים למימדי מחטים cryo( 17G)needles שניתן לפזרן בצורה הומוגניתברקמת הערמונית ‏)על פי שיקול דעתו וניסיונושל המנתח(,‏ כך שאפשר להגיע לפיזור הקרחבצורה הומוגנית ולהימנע מ"אזורים חמים"‏ —אזורים שבהם ההקפאה היא תת-אופטימלית.‏השימוש בגז מחמם מאפשר לנו לשלוטהיטב בכל שלבי ההקפאה ואף לעצור בזמן,‏בטרם כדור הקרח מתפשט לרקמות סמוכותשאנו מעוניינים לשמרן,‏ כמו למשל דופןהרקטום.‏ בנוסף על כך,‏ קוטר מחטי ההקפאהמאפשר לנו לנעוץ אותן בדופן הרקטום מתוךמגמה לחממו ולמנוע את קפיאתו,‏ כאשרכדור הקרח בעוצמת טמפרטורה של -40Cºואף פחות מקפיא את הדופן האחורית שלהערמונית הסמוכה מאוד.‏ כך שמכשירי הקריומהדור השלישי מציעים אפשרויות הקפאהאפקטיביות מאוד,‏ פרופיל בטיחותי גבוהמאוד,‏ אפשרות להקפאת בלוטות ערמוניתגדולות,‏ עד 120-140 סמ"ק,‏ וכל זאת בהנחייתTRUS ‏)אולטרה סאונד טרנס רקטלי(.‏עקרונות הקריו-ביולוגיה:‏הקפאה איטית rate( )low cooling —דהיינו ירידת הטמפרטורה עד 1-5Cº בדקה.‏ההקפאה האיטית יוצרת מצב של היפותרמיהשבו:‏ הנוזל האקסטרה-צלולרי מתקרחומתגבש;‏ הסביבה הופכת היפראוסמוטית —ריכוז האלקטרוליטים מאמיר;‏ התאים חוויםדה-הידרציה ומתכווצים;‏ הממברנות ומרכיביהתא ניזוקים בצורה רצינית.‏ מסקנה:‏ הקפאהאיטית איננה גורמת תמיד למות התאים.‏הקפאה מהירה rate( )high cooling —דהיינו ירידת הטמפרטורה עד 20-25Cºבדקה.‏ גורמת להיפותרמיה משמעותיתיותר כאשר:‏ ליזיס של התאים;‏ Coagolative;Necrosis הממברנות התאיות ומרכיבי התאנפגעים פיזית בתהליך התגבשות הקרח.‏מסקנה:‏ הקפאה מהירה מאיימת בצורהמשמעותית על חיות התאים וכמעט תמידגורמת למותם.‏ניתן , אם כך,‏ לסכם:‏הקפאה מהירה היא העדיפה ויש להשתמשבה ‏)מכשירי קריו מהדור השלישי(.‏הפשרה נחוצה.‏שני מחזורי הקפאה-הפשרה מניביםתוצאות טובות יותר בהרג התאים ברקמהמאשר מחזור בודד אחד.‏המכאניזם של הפגיעה ויצירתהנזק לתאים:‏א.‏ פגיעה ישירה בתאים:‏1. ההקפאה האקסטרה-צלולרית.‏2. ההקפאה האינטרה-צלולרית.‏3. אפקט ההפשרה.‏ב.‏ פגיעה וסקולרית ואיסכמיה.‏ג.‏ מסלול נוסף להרג התאים בעקבותההקפאה:‏ מזרז את מסלול האפופטוזיס;‏מאיץ תהליכים אימונולוגיים בגוף.‏בעשור האחרון חל שיפור ניכר ומשמעותיבטכנולוגית הקריו.‏ כיום קיימות מחטיםדקות בגדלים שונים ובעוצמת פעולה גבוהה,‏דבר שהוביל לשיפור הולכת הקרח ברקמהבצורה הומוגנית יותר.‏ היווצרות הקרחמהירה יותר,‏ מקצרת את משך הפעולהולרוב אין צורך ‏"במשיכה אחורה"‏ ,)pullback(וכל זאת כאשר החדירה לגוף מינימלית —סימני דקירה בלבד.‏השימוש באולטרה סאונד רקטלי הוא בעלחשיבות ראשונה במעלה.‏ מכשור ה-‏USהרקטלי שופר מאוד מבחינה טכנולוגית,‏ וכיוםרוב האורולוגים מיומנים בשימוש ב-‏TRUS‏.‏התוצאות המושגות מצוינות ותופעות הלוואיהמשמעותיות נדירות יותר.‏ כמו כן,‏ הפעולהקלה יחסית ללמידה.‏לאור האמור לעיל משתמע שיתרונות הטיפולבהקפאה הם:‏היותו פעולה זעיר פולשנית.‏מצריך אשפוז קצר ומאפשר חזרה מהירהלפעילות שגרה.‏מתאים ביותר במקרה של כישלון טיפולקרינתי failure( )radiationאלטרנטיבה מצוינת לטיפול קרינתי,‏ הןחיצוני והן ברכיתפיה.‏אלטרנטיבה טובה לטיפול הורמונלי ראשוני.‏מתאים מאוד לחולים בעלי סיכון ניתוחיגבוה patients( .)high-riskטיפול בשליטת האורולוג ובמעקבו.‏טיפול קריותרפיה כהצלה אחריכישלון טיפול קרינתי בסרטןהערמונית1. בחירת החולים – הישנות סרטן הערמוניתהוכחה בביופסיה בטרם ההקפאה.‏2. יש לשלול עדות למחלה extra capsular‏)אם כי מעורבת הקפסולה עצמה עדייןנחשבת בהוראות הטיפול ההקפאתי(.‏3. יש לשלול עדות לפגיעה בדופן החלחולתinjuries( ,)rectal כמו:‏ דימומים אקטיביים,‏כיבים,‏ נזק ידוע אחר.‏4. אין מגבלת גיל,‏ אלא אם קיימת הוראת נגדלהרדמה.‏5. אין מגבלה של גודל הערמונית,‏ למעטמימדים חריגים מאוד ‏)מעל 150 סמ"ק(.‏האינדיקציה הראשית לשימוש ב-‏ProstateCryosurgery היא כישלון בטיפול קרינתי,‏שלרוב בוצע מספר שנים קודם לכן,‏ ועלייתערכי ה-‏PSA בתקופת המעקב.‏ כן בוצעהביופסיה עדכנית והמחישה הישנות מקומיתשל סרטן הערמונית.‏ בשלב הזה יש לבצעstaging על מנת לאמת מחלה ממוקמת:‏ביצוע MRI/CT אגן קטן,‏ מיפוי עצמות ובדיקתTRUS לרוב מספיק כדי להגיע למסקנה52