ביטאון במה גיליון 18 - סרטן ×”×¢×¨×ž×•× ×™×ª - האגודה למלחמה בסרטן

הגישה שם הטיפולית הפרק בסרטן מניעת ערמונית מוגבל סיבוכיםתשובה לשאלות:‏ האם הגדלת מנת הקרינההשפיעה על ההישרדות הכללית וההישרדותהסגולית לסרטן,‏ ולא פחות חשוב — מה הייתהההשפעה על איכות חיי המטופלים?‏הנושא של הגדלת מנת הקרינה הינו נושא‏"חם"‏ באונקולוגיה הקרינתית ומתקיימיםסביבו דיונים רבים ]9[. עם זאת,‏ מתן טיפולקרינתי במנה גבוהה הפך להיות מקובל בחלקגדול ממכוני הקרינה בארץ ובעולם.‏הגדלה של מנת הקרינה לסרטן הערמוניתגורמת לעלייה בשכיחות תופעות הלוואי‏)טבלה 1(. הערמונית נמצאת באגן,‏ באזורגדוש בכלי דם ובעצבים ובסמיכות לשלפוחיתהשתן,‏ המעיים,‏ החלחולת ואיבר המין.‏הסבילות של אברים אלה לקרינה בדרךכלל נמוכה ממנת קרינה יעילה לסרטןהערמונית.‏ כך,‏ הקרנה של יותר מ-‏‎30%‎נפח של החלחולת במנה הגדולה מ-‏‎70‎ גרייגורמת בקרב 13% מהחולים לתופעות לוואימשמעותיות עד חמורות ‏)דרגות 2-3( ]5[.שיעור זה של תופעות לוואי אינו מתקבל עלהדעת בטיפול במחלה שעל פי רוב אינהמאיימת על חיי המטופל.‏מתן מנות קרינה גבוהות לערמונית לא היהמתאפשר ללא פיתוח טכנולוגיות חדשותלמתן טיפול קרינתי,‏ כגון IMRT, IGRTוטומותרפיה.‏ IMRT ו-‏IGRT הם הפיתוחים שלטכניקת הקרנה תלת-מימדית קונפורמית,‏שבה נעשה שימוש באמצעי דימות‏)טומוגרפיה ממוחשבת(‏ לקביעה של מטרות)targets( הטיפול,‏ ולבנייה של שדות קרינהבעלי צורה בלתי סדירה,‏ המתאימה למטרותהללו.‏טכניקת ה-‏IGRT image-guided()radiotherapy כוללת ביצוע דימות ‏)באמצעותגלי על-שמע,‏ צילומי רנטגן או טומוגרפיהממוחשבת(‏ לפני כל טיפול או במהלך הטיפול.‏השוואת תוצאות הדימות לתוכנית הטיפולהמקורית מאפשרת בקרה וכוונון של שדותהקרינה,‏ וכפועל יוצא מכך דיוק רב בכיסוימטרות הקרינה והפחתת נזקי קרינה לרקמותהבריאות.‏ ב-‏IMRT intensity modulated(תמונה 1: תכנון קרינה במנה גבוהה בשיטת ה-‏IMRTבשיטת IMRT ניתן להקרין ערמונית וקשרי לימפה באגן ו"לחסוך"‏ את מנת הקרינה הגבוהה לחלחולת)radiotherapy נעשה תכנון קרינה באמצעותאלגוריתם מורכב,‏ המחשב את הצורה ואתהמיקום של שדות הקרינה על סמך מטרותהקרינה הנתונות.‏ IMRT נעזר ביכולתו שלמכשיר הקרינה לייצר שדות קרינה בעליפיזור מנה לא הומוגני בעזרת צמצם רב-עליםcollimator( .)multileaf שילוב של שדותקרינה אלה,‏ הבאים מכיוונים שונים,‏ מאפשרלהקרין מטרות בעלות צורות גיאומטריותמורכבות,‏ תוך הימנעות מחשיפתן של רקמותהסמוכות למנות קרינה גבוהות ‏)תמונה 1(.טומותרפיה )tomotherapy( היא הקרנהבמכשיר ‏)"המאיץ"(‏ הבנוי בדומה למכשירשל טומוגרפיה ממוחשבת בשיטה סלילית‏)הליקאלית(,‏ שבה מקור הקרינה מסתובבסביב המטופל.‏ מכשיר הטומותרפיה מסוגללבצע הקרנה של מטרות בעלות צורהמורכבת וגם לבצע דימות במהלך הטיפול,‏שבאמצעותו ניתן להבטיח כי המטרה‏"מכוסה"‏ היטב על ידי הקרינה.‏מעת לעת מפרסמים ארגונים מקצועייםקווים מנחים לסימון המטרות להקרנת סרטןהערמונית.‏ בקריה הרפואית רמב"ם ובמוסדותקרינה נוספים בארץ נעשה שימוש בקוויםמנחים של הארגון האירופי לחקר ולטיפולבסרטן,‏ ה-‏EORTC ]10[.ככל ששדות הקרינה מצומצמים יותר,‏ פוחתהסיכוי לפגיעה באברים בריאים בסמיכותלמטרות הקרינה ועולה הסיכוי להחמצתמטרות הקרינה במידה והטיפול לא מבוקרכיאות,‏ או אם מטרת הקרנה משנה את צורתהואת מיקומה במהלך הטיפול.‏ הערמוניתמשנה את מיקומה ואת צורתה בתלותבמספר משתנים:‏ מנח השכיבה של החולהבזמן הטיפול,‏ תנועות הנשימה,‏ מצב מלאותהחלחולת ושלפוחית השתן.‏ הקפדה על תנאיהטיפול ושימוש באמצעי עזר ובשיטות טיפולחדשות מאפשרים הקטנה של תנועתיותהערמונית ]11,12[.תופעות הלוואי החריפות של הטיפול הקרינתיעלולות להופיע כשבועיים לאחר תחילתהטיפול.‏ תופעות אלה נובעות מנזקי קרינהלרקמות רגישות לקרינה מייננת עם תאיםהמתחלקים בתדירות גבוהה,‏ כגון ריריותמערכת העיכול ומערכת השתן.‏ תופעות אלהנמשכות מספר ימים גם לאחר גמר הטיפול,‏ניתנות לטיפול תרופתי יעיל ולרוב הפיכות.‏תופעות הלוואי החריפות כוללות אי נוחותבטנית,‏ ריבוי יציאות,‏ שלשול,‏ דלקת קרינתיתשל טחורים,‏ צריבה וכאבים בהטלת השתן.‏תופעות הלוואי המאוחרות נגרמות מפגיעהברקמות חיבור התומכות ברירית ובכלי דם.‏תופעות אלה עלולות להופיע כחצי שנהעד חמש שנים מסיום הטיפול הקרינתי,‏ הןהפיכות באופן חלקי והטיפול בהן ממושךובעל יעילות מוגבלת.‏ הופעת תופעות אלה43