ביטאון במה גיליון 18 - סרטן ×”×¢×¨×ž×•× ×™×ª - האגודה למלחמה בסרטן

במה ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיהרגישים לקרינה ו/או שנוכחות אנדרוגניםדרושה לתיקון נזקים בדנ"א המושרים על ידיקרינה מייננת.‏ השערה נוספת היא שמתקיימתהשפעה סינרגטית של קרינה והעדראנדרוגנים על זמינותם של גורמי גדילת סרטןהערמונית או של כלי דם התומכים בצמיחהשל הגידול ]21,22[.קיימות עדויות קליניות רבות ליעילות הטיפולההורמונלי בחולי סרטן המקבלים טיפולקרינתי ‏)טבלה 2(. קיימות שלוש דרכיםלשילוב הטיפול ההורמונלי בטיפול הקרינתי:‏הטיפול המקדים ,)neoadjuvant( הגורםלצמצום נפח הערמונית,‏ כולל מתן טיפולהורמונלי לפני הטיפול הקרינתי;‏ מטרתהטיפול ההורמונלי המקביל ,)concomitant(הניתן יחד עם הטיפול הקרינתי,‏ היא להגביראת רגישות תאי סרטן הערמונית לקרינהמייננת;‏ הטיפול המשלים )adjuvant( מקטיןאת מימדי המחלה המערכתית הקיימת מעברלאזור המוקרן.‏מחקרים רבים הוקדשו לנושא הטיפולההורמונלי המשולב בקרינה.‏ רוב העבודותהאיכותיות נעשו על ידי שתי קבוצות מחקרשיתופיות,‏ האמריקאית RTOG והאירופית.EORTC תוצאות המחקרים של ארגונים אלהמתעדכנות מעת לעת ומתפרסמות בעיתונירפואה מובילים.‏שני מחקרים מרכזיים חקרו את ההשפעהשל הטיפול ההורמונלי ארוך הטווח ‏)שנתייםעד שלוש שנים(‏ ]23-24[. מחקרים אלה גייסובעיקר חולים מקבוצת סיכון גבוה.‏ בכל מחקר— אוכלוסיות היעד,‏ הטיפול הקרינתי ותזמוןומשך מתן הטיפול ההורמונלי היו מעט שונים.‏עם זאת,‏ הסקת מסקנות ממחקרים אלהאינה מורכבת הודות למובהקות התוצאות:‏אוכלוסיית החולים שטופלה בטיפול לטווחארוך חייתה יותר זמן.‏ השפעת הטיפול הייתהגדולה יותר ככל שהמחלה הייתה מתקדמתיותר.‏שני מחקרים מרכזיים חקרו את הטיפולההורמונלי קצר הטווח ‏)טבלה 2( ]26,27[.בדומה לעבודות על הטיפול לטווח ארוך,‏ גםכאן בלטה השפעה מטיבה של הטיפול עלההישרדות הסגולית למחלה,‏ ובעבודה שלD'Amico וחב'‏ גם על ההישרדות הכללית]27[. רוב החולים בעבודה של D'Amico וחב'‏השתייכו לקבוצת סיכון בינוני,‏ ולכן המחקרהזה קבע את הסטנדרט הטיפולי בחוליםבקבוצת סיכון זו.‏לאחר עיון במחקרים המופיעים בטבלה 2עולה השאלה מה עדיף,‏ טיפול הורמונלי קצרטווח או ארוך טווח?‏ טיפול מקדים,‏ מקבילאו משלים?‏ תשובות לשאלות אלה ניתנובמחקרים נוספים של RTOG ו-‏EORTC‏.‏העבודה של Roach וחב',‏ פרט לבדיקה שלהשערות בנושא של משך ותזמון הטיפולההורמונלי,‏ בדקה השערה הנוגעת לפרטיהטיפול הקרינתי ‏)הקרנה של הערמוניתבלבד לעומת הקרנה של הערמונית וקשריהלימפה באגן(‏ ]28[. בעבודה זו גויסו חוליםבעלי סיכון הגבוה מ-‏‎15%‎ לנוכחות מחלהגרורתית בקשרי הלימפה באגן ‏)קביעתהסיכון נעשתה לפי הנוסחה שפותחה על ידימחבר המאמר על סמך הנתונים של .)Partinהתוצאה הטובה ביותר התקבלה בשילוב שלקרינה לאגן וטיפול הורמונלי מקדים ומקביל.‏בקבוצות סיכון נמוכות יותר לא היה הבדלבין סוגי הטיפול.‏מחקר חשוב נוסף העוסק בטיפול הורמונליבוצע על ידי ה-‏EORTC‏.‏ מחקר זה השווה ביןטיפול הורמונלי של שישה חודשים לטיפולשל שלוש שנים ב-‏‎970‎ חולים,‏ מרביתםבקבוצת סיכון גבוה ]29[. לאחר חציון מעקבשל 6.4 שנים,‏ התמותה הכללית כעבורחמש שנים בקבוצת הטיפול קצר הטווחהייתה 19% ובקבוצת הטיפול ארוך הטווח —15.2%. התמותה הסגולית לסרטן הערמוניתכעבור חמש שנים בקבוצת הטיפול קצרהטווח הייתה 4.7% ובקבוצת הטיפול ארוךהטווח — 3.2% ‏)כל התוצאות היו משמעותיותסטטיסטית(.‏ צורות עקומות התמותה הכלליתוהסגולית היו כאלה שניתן לצפות להגדלתהפערים בין קבוצות המחקר עם השנים.‏פרטים נוספים על הטיפול ההורמונלי בשילובעם הקרינה החיצונית מופיעים בפרק הדןבטיפול קרינתי בסרטן ערמונית מתקדם.‏טיפול קרינתי חיצוני משליםחולי סרטן הערמונית לאחר כריתת הערמוניתנהנים לרוב מתקופה ארוכה ללא עלייה בערכיה-‏PSA‏.‏ לא כך המצב בקבוצת החולים עםסרטן הפולש מעבר לקופסית הערמונית )pT3(ובחולים לאחר הניתוח שבו שולי הכריתההיו מעורבים בתאי הגידול.‏ בקבוצה זו שיעורהחולים ללא עדות לכישלון ביוכימי כעבור חמששנים עומד על כ-‏‎40%‎ בלבד.‏ שיעור השולייםהחיוביים לאחר כריתת ערמונית נע בין 10%ל-‏‎45%‎‏.‏ מטרת הטיפול הקרינתי המשלים היאלהשמיד את המוקדים המיקרוסקופיים שלסרטן הערמונית ברקמות סביב הערמונית.‏על אף ההיגיון הפשוט לכאורה בתועלתהטיפול הקרינתי המשלים למחלה בעלתסיכון גבוה להישנות,‏ שניים משלושתהמחקרים הרנדומליים שחקרו את הנושאלא הצליחו להצביע על עלייה משמעותיתבהישרדות הכללית של החולים ]30-32[.עם זאת,‏ כל המחקרים הראו הבדליםמשמעותיים סטטיסטית במדדי ההישרדותללא סימני המחלה.‏ עדכון אחרון של המחקרהוותיק של הקבוצה השיתופית האמריקאיתSWOG הראה הבדל משמעותי במדדיההישרדות הכללית.‏ כדי להגיע לתוצאהזו נדרש חציון מעקב של 13 שנים.‏ חוליםשקיבלו טיפול קרינתי מיידי חיו קרוב לשנתייםיותר מחולים בקבוצת הביקורת ]30[.מספר איגודים מקצועיים פרסמו קוויםמנחים ברמות פירוט שונות לטיפול קרינתימשלים של סרטן הערמונית ]33[. כמו כן,‏קבוצות שיתופיות גדולות התחילו בגיוס חוליםלמחקרים המוקדשים לטיפול קרינתי משליםולשילוב של טיפולים הורמונליים וכימיים.‏פרטים נוספים על הטיפול הקרינתי המשליםמופיעים בפרק הדן בטיפול קרינתי בסרטןערמונית מתקדם.‏46