ביטאון במה גיליון 18 - סרטן ×”×¢×¨×ž×•× ×™×ª - האגודה למלחמה בסרטן

התמודדות עם סיבוכי המחלהחזרה ביוכימית לאחר קרינהדפיניטיביתבעוד שלאחר כריתה נרחבת של הערמוניתצפויה ירידה מוחלטת של ה-‏PSA אל מתחתלרמה הניתנת למדידה,‏ ה-‏PSA אחרי קרינהדפיניטיבית,‏ גם אם הושג ריפוי מלא שלהגידול הסרטני,‏ נותר על פי רוב בתחום הניתןלמדידה,‏ ואף עלול לעלות באופן זמני PSA(,)bounce מבלי שזה ייחשב כחזרה ביוכימית.‏כיוון שכך,‏ ההגדרה של חזרה ביוכימיתאחרי קרינה דפיניטיבית אינה מובנת מאליה,‏והיא אף השתנתה מספר פעמים בשניםהאחרונות.‏על פי ההגדרה של ASTRO משנת 1997,חזרה ביוכימית אחרי קרינה מאובחנת לאחרשלוש עליות רצופות ב-‏PSA מעל הרמההנמוכה ביותר שהושגה אחרי הקרינה ‏)ערךהנדיר(.‏ בשנת 2005 שונתה ההגדרה שלחזרה ביוכימית ונקבעה כעלייה של ≥ 2נ"ג/מ"ל מעל רמת הנדיר.‏ הגדרה זאת ידועהכיום כ"קריטריונים של פניקס".‏שיעורי החזרה הביוכימית אחרי קרינה תלוייםבהגדרת ‏"חזרה ביוכימית",‏ אך ככלל שיעוריהחזרה הביוכימית הם כ-‏‎40%‎‏.‏ כ-‏‎15%‎ מןהחולים עם חזרה ביוכימית אחרי קרינה ימותומסרטן הערמונית.‏אבחנה:‏הבירור האבחנתי שיוצע לחולים עם חזרהביוכימית לאחר קרינה תלוי בהתאמתםלטיפול מציל )salvage( מקומי,‏ שמשמעותוניסיון נוסף להשיג ריפוי מלא של הסרטן.‏לחולים שאינם מועמדים לטיפול מרפא נוסף,‏בגלל גילם,‏ מצבם הבריאותי או התקדמותהגידול הסרטני בערמונית,‏ יוצע לבצע מיפויעצמות ו-‏CT בטן-אגן,‏ בעיקר כדי לשלול קיוםמחלה גרורתית,‏ ובהתאם יוצע להם מעקבבלבד או טיפול הורמונלי.‏חולים המועמדים לטיפול מציל מקומי הםחולים עם גידול בשלב מוגבל לערמונית,‏ללא מעורבות של קשרי הלימפה,‏ < 10 PSAנ"ג/מ"ל ותוחלת חיים > 10 שנים.‏ חולים אלהייבדקו כדי לאמת חזרה מקומית של הגידולולשלול מחלה גרורתית.‏ כך שבנוסף עלמיפוי עצמות ו-‏CT‏,‏ חולים אלה יעברו TRUSוביופסיה של הערמונית,‏ ולעיתים גם MRIו-‏PETCT‏.‏בכל מקרה,‏ תנאי לטיפול מציל מקומיהוא הוכחה היסטולוגית של קיום סרטן‏"חי"‏ בערמונית המוקרנת,‏ שמשמעותוהימצאות של מוקדי גידול ללא שינויי קרינהמשמעותיים,‏ לפחות שנתיים לאחר הקרינה.‏טיפול:‏לחולים עם חזרה ביוכימית לאחר קרינה,‏המועמדים לטיפול מציל מקומי,‏ ניתן להציעניסיון נוסף לריפוי מחלתם על ידי כריתהנרחבת,‏ הקפאה ‏)קריותרפיה(,‏ ברכיתרפיהאו .HIFU באופן מעשי,‏ למרות קיום טיפוליםמצילים מקומיים,‏ רוב החולים אחרי כישלוןטיפול קרינתי מקבלים טיפול הורמונליפליאטיבי ולא טיפול מציל.‏כריתה נרחבת לאחר קרינה היא אפשרותממשית לריפוי לחולים שהטיפול הקרינתיבהם נכשל ונחשבת כטיפול המבוסס ביותרלכישלון ביוכימי לאחר קרינה.‏ התוצאותהאונקולוגיות של ניתוח אחרי קרינה טובותובאופן כוללני יותר משני-שלישים מן החוליםחיים לפחות 10 שנים.‏ השתייכות לקבוצתסיכון נמוכה והשגת גבול כירורגי שלילימגבירות את הסיכוי להצלחת הניתוח.‏ לעומתזאת,‏ שיעור הסיבוכים בניתוח כזה גדולבהרבה בהשוואה לאותו ניתוח שמבוצעראשונית ‏)שלא אחרי קרינה(.‏ כריתה נרחבתאחרי קרינה נחשבת ניתוח בדרגת קושיגבוהה ואינה מבוצעת באופן שגרתי אלאבידי קבוצה מצומצמת יחסית של אורולוגיםבמרכזים גדולים,‏ ולכן גם זמינותה מוגבלת.‏הקפאה ‏)קריותרפיה(‏ היא אופציה זעיר-‏פולשנית בעלת פוטנציאל מרפא,‏ המתאימהלטיפול בחולים עם חזרה ביוכימית לאחרקרינה מכל הסוגים,‏ כולל קרינה חיצונית,‏ברכיתרפיה ושילוב שלהם.‏ גם הקפאהנחשבת כיום כטיפול מבוסס לחוליםלאחר כישלון מקומי של קרינה.‏ הטיפולבהקפאה פשוט יותר מאשר כריתה נרחבתוההתקדמות הטכנולוגית הפכה אותו בטוחיותר.‏ חולה שמפתח חזרה ביוכימית לאחרקרינה לסוגיה מתאים לטיפול מציל בהקפאה,‏אם בביופסיה של הערמונית יש עדות לחזרהמקומית של הגידול,‏ אין מעורבות נרחבת שלשלפוחיות הזרע,‏ צוואר השלפוחית והרקטום,‏ובדיקות נוספות כמו מיפוי עצמות ו-‏CT בטן-‏אגן שוללות פיזור גרורתי מרוחק.‏ביופסיות של הערמונית לאחר הקפאההופכות שליליות ביותר מ-‏‎90%‎ מן החולים,‏ויותר מ-‏‎55%‎ מהם נותרים ללא עדות ביוכימיתלחזרת המחלה לאחר חמש שנים.‏ טיפולבהקפאה בערמונית המוקרנת עלול לגרוםלהפרעות במתן שתן,‏ לחוסר שליטה בשתןולסיבוכים קשים של התפתחות נצורים.‏ אולםההתקדמות הטכנולוגית הובילה לירידהמשמעותית בשיעור הסיבוכים הקשים והסכנהלהתפתחות נצורים קטנה כיום מ-‏‎2%‎‏.‏ברכיתרפיה — קבוצה נבחרת של חולים עםסרטן ערמונית ממוקם בדרגת סיכון נמוכה,‏לאחר כישלון ביוכימי אחרי קרינה חיצונית,‏עשויים ליהנות משיעור תגובה עד 50%בתוספת קרינה מקומית ‏)ברכיתרפיה(.‏ הניסיוןבשיטה זו אינו גדול,‏ אולם תוצאות הטיפולאינן נופלות מתוצאות ניתוח או הקפאה.‏ עםזאת,‏ יש לסייג ולומר כי תקופת המעקב לאחרטיפול מציל בברכיתרפיה קצרה יותר,‏ ורובהחולים קיבלו גם טיפול הורמונלי.‏ טיפול מצילבברכיתרפיה עלול לגרום סיבוכים מקומיים,‏רובם במישור האורוגניטלי,‏ כולל הפרעותהשתנה,‏ אצירת שתן,‏ אי נקיטת שתן,‏ דחיפותותכיפות,‏ אין אונות,‏ הפרעות במערכת העיכולונצורים.‏HIFU היא טכנולוגיית טיפול,‏ המנצלת אולטרהסאונד למיקוד אנרגיה גבוהה בערמונית,‏חימום יתר ונמק קרישתי של הרקמה.‏ בעודשטיפול ראשוני בטכנולוגיית HIFU בסרטןהערמונית נחקר בהרחבה,‏ יש מעט מאודמידע על שימוש ב-‏HIFU כטיפול מציל לאחרכישלון קרינה.‏ טיפול מציל ב-‏HIFU הוא בעלפוטנציאל מבטיח,‏ אולם לאור הניסיון המועטוהקצר וריבוי סיבוכים,‏ טיפול מציל בשיטה זונחשב כיום ניסיוני בלבד.‏79