ביטאון במה גיליון 18 - סרטן ×”×¢×¨×ž×•× ×™×ª - האגודה למלחמה בסרטן

במה ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיההזמן מהניתוח ועד התחלת העלייה בריכוזה-‏PSA‏,‏ כמו גם זמן הכפלת ריכוז ה-‏PSAtime( ,)doubling יחד עם מדד הממאירותלפי גליסון,‏ יכולים לנבא אם מדובר בחזרהמקומית או במחלה גרורתית,‏ ואף את הסיכוןלמוות.‏ במחקר על 379 חולים נמצא כי עלייהברמת ה-‏PSA בטרם חלפו שלוש שניםמהניתוח,‏ אם מדד גליסון היה בין 8 ל-‏‎10‎ואם הזמן להכפלת ריכוז ה-‏PSA היה קצרמתשעה חודשים,‏ מעידה על מחלה גרורתיתועל 50% סיכוי למות מסרטן הערמונית בתוךחמש שנים.‏ עליית ריכוז ה-‏PSA לאחר שלוששנים או יותר,‏ זמן הכפלת ריכוז ה-‏PSA ארוךמתשעה חודשים ומדד גליסון 7 או פחות,‏ הםבדרך כלל עדות לחזרה מקומית של הגידולוכרוכים בפחות מ-‏‎1%‎ תמותה מסרטן בתוךחמש שנים ]12[.שילוב של מדדים שוניםלקביעת קבוצות סיכון,‏ טבלאותהסתברות ונורמוגרמותאף שכל אחד מן המדדים שהזכרנו קשורביחס ישיר לשלב המחלה,‏ לסיכויי ההצלחהשל הטיפולים השונים וגם לסכנת התמותהמסרטן הערמונית,‏ הדיוק של כל אחד מהםבנפרד נמוך.‏ לרופא המטפל קשה לייעץלחולה מהו הטיפול המיטבי במצבו על פי כלאחד מהנתונים הקליניים והפתולוגיים לחוד.‏חוקרים אחדים בדקו שיטות שונות,‏ המשלבותמספר נתונים,‏ לצורך קבלת מסקנות ממסדנתונים שהיה ברשותם:‏קבוצות סיכון:‏D’Amico וחב'‏ קבעו קבוצות סיכון תוך שימושבריכוז ה-‏PSA בסרום,‏ מדד הממאירות לפיגליסון ושלב המחלה הקליני:‏.1 סיכון נמוך — 10 < PSA נ"ג/מ"ל,‏ גליסון 6או פחות ושלב קליני c1T או .a2T בחוליםאלה הסיכון לכישלון טיפול מקומי בתוךחמש שנים נמוך מ-‏‎10%‎‏.‏2. סיכון בינוני — PSA בין 10 ל-‏‎20‎ נ"ג/מ"ל,‏גליסון 7 ושלב קליני b2T או .c2T בקבוצהזו הסיכון לכישלון טיפול מקומי נע בין 25%ל-‏‎35%‎‏.‏.3 סיכון גבוה — 20 > PSA נ"ג/מ"ל,‏ גליסון8-10 ושלב .a3T בקבוצה זו הסיכוןלכישלון טיפול מקומי עומד על 50% בתוךחמש שנים.‏לאחר שבדקו נתונים נוספים,‏ המשפיעיםעל קביעת שלב המחלה ועל סיכויי הצלחתהטיפולים השונים,‏ הוסיפו החוקרים:‏אם קצב עליית ה-‏PSA בשנה שקדמהלאבחנה היה גבוה מ-‏‎2‎ נ"ג/מ"ל — נקבעהדרגת סיכון גבוהה.‏אם יותר ממחצית גלילי הביופסיות היו נגועיםבגידול,‏ או אם הייתה עדות ב-‏MRI לפריצתהקופסית — נקבעה דרגת סיכון גבוהה.‏מאידך,‏ אם פחות משליש מהגליליםנגועים בגידול ואין עדות לפריצת הקופסיתב-‏MRI — בחולים בדרגת סיכון בינוניתשונתה דרגת הסיכון לנמוכה.‏טבלאות הסתברות:‏Partin וחב'‏ ]7[ השתמשו במסד הנתונים שלחולים,‏ שעברו כריתה רדיקלית של הערמוניתבמרכז הרפואי ג'ונס הופקינס.‏ הם בנו טבלאותהמנבאות את שלב הפתולוגי ‏)גידול ממוקם,‏חדירה של הקופסית,‏ חדירה לשלפוחיות הזרעוהתפשטות לקשריות הלימפה באגן(‏ לפי ריכוזה-‏PSA בסרום,‏ מדד גליסון והשלב הקליני שלהמחלה על פי הבדיקה הידנית דרך החלחולת.‏בעזרת טבלאות אלה ניתן לייעץ לחולים עלסיכויי ההצלחה של הניתוח לרפא את סרטןהערמונית.‏נומוגרמות:‏בשיטה זו מוצגים מספר משתנים רציפים עלגבי סרגלים,‏ ומשוקללים כדי לענות על שאלהאחת.‏ השיטה מדויקת יותר מטבלאות אומקבוצות סיכון מאחר שהיא מאפשרת הצגתרצף נתונים מבלי לאחדם לקבוצות באורחשרירותי.‏ כך ניתן להציג את הנתונים של כלנבדק ולקבל את התוצאה המתאימה לו.‏קיימות נומוגרמות לקביעת הסיכוי להישנותהמחלה לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית,‏על פי נתונים קליניים טרם הניתוח:‏ ריכוזה-‏PSA‏,‏ מדד גליסון בביופסיה והשלב הקליני]13[. נומוגרמות דומות מבוססות בנוסף גםעל תוצאות הבדיקה הפתולוגית של התכשירהניתוחי:‏ חדירת הגידול דרך הקופסית,‏ שולייםחיוביים,‏ חדירה לשלפוחיות הזרע והתפשטותלקשריות לימפה ]14[. Kattan וחב'‏ פרסמוגם נומוגרמה לניבוי הצלחת הטיפול הקרינתיהחיצוני ]15[ ונומוגרמה להערכת ההצלחהשל הקרנה פנימית ‏)ברכיתרפיה(‏ ]16[.עד כה פורסמו כ-‏‎109‎ נומוגרמות שונותשמטרתן לענות על שאלות הקשורות בסרטןהערמונית,‏ כמו סיכויי ההצלחה של טיפוליםשונים,‏ הסיכון להופעת גרורות והערכתתוחלת החיים של חולים בשלבי המחלההשונים ]17[.חלק מהנומוגרמות תורגמו לשפה הדיגיטליתופתוחות באתרי אינטרנט שונים לגישה ישירה שלהרופאים המטפלים והמטופלים.‏ על ידי הקלדתהנתונים של המטופל,‏ ניתן לקבל תשובה סגוליתלכל נבדק תוך שניות ספורות.‏ לדוגמה:‏ www.www.mskcc.org/ או prostatecalculator.org.applications/nomograms/prostateעם זאת,‏ לנומוגרמות יש חסרונות:‏ הןמבוססות על מאגרי נתונים של מרכזיםרפואיים שלישוניים אקדמיים.‏ התוצאותממרכזים אלה לא מייצגות תוצאות שיתקבלומבתי חולים קהילתיים.‏ הנתונים מבוססיםבחלקם על משתנים שיצאו מכלל שימוש,‏כמו ביופסיות בנות שישה גלילים,‏ ולאמתחשבים בקריטריונים החדשים לקביעתדרגת הממאירות או בשיפור הטכנולוגי שלהקרינה ושל הקפאת הערמונית.‏ הנתוניםלא כוללים משתנים שפותחו לאחרונה,‏ כמואמצעי הדמיה חדשים וסמנים חדשים בסרוםאו ברקמת הערמונית.‏סמנים חדשים:‏מדידת הריכוז של סמנים אחרים בנוזל הערמונית,‏בדגימות שתן או בדם יכולה לנבא אף היא אתשלב המחלה,‏ את הסיכון לכישלון טיפול מקומיואת תוחלת החיים של חולי סרטן הערמונית.‏סמנים אלה לא הוכנסו לשימוש קליני:‏סמנים בנוזל הערמונית:‏ לפני כעשורזוהה הגן 3DD אשר מתבטא בתאי סרטןהערמונית פי 66 מאשר בתאי ערמונית76