ביטאון במה גיליון 18 - סרטן ×”×¢×¨×ž×•× ×™×ª - האגודה למלחמה בסרטן

במה ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיהמתוך ידיעה שרבים מהם לא ימותו מסרטןהערמונית גם אם לא יטופלו.‏השאלות שיש לשאול לפני קביעת הוראהלניתוח ערמונית הן:‏1. האם תוחלת החיים הצפויה של החולה היא10 שנים לפחות?‏ לחולה עם סרטן ערמוניתמקומי יש סיכון של 20%-13% בלבד למותמסרטן הערמונית בתוך 10 שנים.‏2. האם סרטן הערמונית מוגבל לערמונית?‏ברוב החולים ניתן להשיב לשאלה זו על ידישימוש בשלושה פרמטרים קליניים:‏ רמתה-‏PSA בדם,‏ דרגת הממאירות של הגידולכפי שנמצא בביופסיה ובדיקה ידניתשל הערמונית דרך החלחולת.‏ במקריםגבוליים ניתן להיעזר בבדיקת ,MRI כדילבדוק את מידת ההתפשטות המקומיתשל הגידול ופיזורו לבלוטות הלימפה,‏ובמיפוי עצמות,‏ כדי לאבחן גרורות גרמיות.‏3. שיפור בהבנת האנטומיהשל האגןחלק ניכר מהידע ומההבנה באנטומיה שלהאגן יש לזקוף לזכותו של .P. .C Walsh ]7,8[.ספרי האנטומיה הקלאסיים מדמים את היחסשבין הערמונית לסוגר השתן ליחס שבין תפוחומדף שעליו הוא מונח.‏ המנתח מבצע כריתהרדיקלית של הערמונית על פי מודל זה ו"מנתקאת התפוח מהמדף",‏ גורם לדמם ניכר וקשהלשליטה ולהשחתת סוגר השופכה.‏ההבנה שמנגנון הסוגר של השופכה אינומדף אלא איבר צינורי,‏ המתבלט מעל לרצפתהאגן,‏ וזיהוי הסוגר ושימורו בניתוח,‏ מונעיםאת אי נקיטת השתן ברוב החולים.‏ עיקרהדמם בניתוח נובע מהמקלעת הוורידית ע"שסנטוריני,‏ המקיפה את חלקה הקדמי העליוןשל הערמונית.‏ ניתוק ‏"התפוח מהמדף"‏ גורםלחיתוך ורידים אלה ולנסיגתם אל מתחתלעצם החיק — למיקום המקשה על השליטהבהם.‏ קשירה מוקדמת של המקלעת מפחיתהבאופן משמעותי את אובדן הדם בניתוח ]7[.מחקריו של Walsh הובילו להבנה שהגורםהעיקרי לאין אונות הנגרמת על ידי הניתוחהוא נזק לעצבי המחילה nerves( )cavernosalולסעיפים אוטונומיים פארא-סימפטטייםשל השורשים S2 ו-‏S3‎ במהלכם,‏ בצמודלשלפוחיות הזרע ולחותלת הערמונית.‏ שימורעצבים אלה במהלך הניתוח מפחית במידהרבה את הסיכון לאין אונות לאחריו ]8[.4. התקדמות טכנולוגיתניתוח פתוח לכריתת הערמונית מבוצע כיוםבהצלחה תוך יישום העקרונות האנטומייםשפורטו בסעיף הקודם.‏ על פי המדווחמהמרכז הרפואי ג'ונס הופקינס בארה"ב,‏שיעור החולים השומרים על רמת PSAקטנה מ-‏‎0.2‎ נ"ג/מ"ל,‏ רמה המוגדרת כריפויהמחלה,‏ 10 שנים לאחר הניתוח,‏ הוא 72%.רק 4% מהחולים המנותחים נפטרו מסרטןהערמונית בתוך 10 שנים מהניתוח ]9[.גם בארץ מבוצע במוסדות רבים ניתוח פתוחלכריתת ערמונית.‏ סדרות חולים שנותחובישראל פורסמו בעבר במרכזים בתלהשומר,‏ בהדסה,‏ ולאחרונה על ידי סתיו וחב'‏בבית החולים אסף הרופא ]10-12[. סתיו וחב'‏תיארו את ניסיונם בניתוח 401 חולים בגיל63 שנים בממוצע,‏ עם רמת PSA ממוצעתבדם של 8.5 נ"ג/מ"ל וגליסון חציוני 5. משךהאשפוז הממוצע לאחר הניתוח היה 5.2ימים והסיבוכים הבתר ניתוחיים השכיחים היוחום ב 11.4% מהמקרים,‏ דליפת שתן ב-‏‎8%‎וזיהום בפצע הניתוח ב-‏‎4%‎‏.‏ ב-‏‎20%‎ מהחוליםנמצאו שוליים חיוביים בניתוח,‏ ולאחר מעקבחציוני של 84 חודשים ב-‏‎18%‎ נמצאה עלייהבערכי ה-‏PSA בדם.‏ סתיו וחב'‏ דיווחו כי 72%מהחולים השיגו שליטה מלאה במתן שתןשנה לאחר הניתוח ו-‏‎46.5%‎ מהחולים שעברוניתוח משמר עצבים שמרו על אונם.‏השימוש בלפרוסקופיה לכריתת ערמוניתפותח בסוף שנות ה-‏‎90‎ ]13[ והפך לניתוחשבשגרה הודות לפועלם של ,Abbou CCGuillonneau B ואחרים .]14,15[ יתרונותהלפרוסקופיה על פני הניתוח הפתוח מרובים:‏המנתח זוכה באפשרות לבחון את האיברבהגדלה,‏ שאותה לא ניתן להשיג בניתוח פתוחלמרות שימוש במשקפיים מגדילות,‏ ובזוויותשונות המאפשרות בתירה מדויקת שלהרקמות.‏ כך ניתן להבחין בין שלושה מישוריםשונים לבתירת חלקה האחורי של הערמונית:‏המישור התוך-חותלתי )intrafascial( —בתירה בתוך חותלת הערמונית;‏ המישורהבין-חותלתי )interfascial( — בתירה מחוץלחותלת הערמונית;‏ והמישור החוץ-חותלתי)extrafascial( — בתירה מחוץ לחותלת ע"שדהנוביליה Fascia[ )Denovilliers' .]16[היחס שבין שימור עצבי המחילה לבין הסיכוןלשולי ניתוח נגועים בסרטן הוא יחס חליפין:‏ככל שהמישור צמוד יותר לערמונית,‏ הסיכוילשמר את עצבי המחילה טוב יותר,‏ אךהסיכון לשוליים נגועים בסרטן גבוה יותר.‏ עלידי התאמה של סוג הבתירה לנתוני החולההידועים לפני הניתוח ‏)רמת ה-‏PSA בדם,‏דרגת הממאירות ושלב המחלה הקליני לפיבדיקה ידנית של החולה(‏ ניתן להגיע לתוצאותאונקולוגית ותפקודיות מיטביות ]16[.בניגוד לניתוח הפתוח,‏ השקת שלפוחיתהשתן לגדם השופכה והידוק התפריםמתבצעת בתפר ממושך ותחת בקרת ראייה,‏ולכן היא מדויקת יותר ומאפשרת הוצאתהצנתר משלפוחית השתן כעבור זמן קצריותר בהשוואה לניתוח הפתוח.‏ לחץ הפחמןהדו-חמצני המוחדר לחלל הצפק מקטיןאת מידת הדמם הוורידי,‏ ועל כן אובדן הדםבניתוח לפרוסקופי מועט.‏ מידת הנזק שנגרםלרקמות הבריאות של החולה ‏)עור,‏ שרירים,‏חותלות(‏ קטנה,‏ ולפיכך צריכת משככי כאבלאחר הניתוח נמוכה.‏ גם משך האשפוז קצרוקצב החזרה לעבודה מהיר יותר בהשוואהלניתוח הפתוח ]17[.תוצאות ראשוניות של הניתוח הלפרוסקופימדווחות בספרות:‏ שולי ניתוח נגועים בסרטןנמצאו ב-‏‎11%‎ עד 26% מהחולים;‏ שיעורהחולים השומרים על רמת PSA נמוכה מ-‏‎0.2‎נ"ג/מ"ל שלוש שנים לאחר הניתוח הוא 83%-90.5%; נקיטת שתן מלאה מדווחת ב-‏‎66.7%‎עד 90.1% מהחולים שנה לאחר הניתוח;‏ 65.3%-78.9% מהחולים בעלי האון לפני הניתוח,‏ שעברוניתוח משמר עצבי זקפה דו-צדדי,‏ ישמרו עלאונם גם לאחר הניתוח ]17[.38