ביטאון במה גיליון 18 - סרטן ×”×¢×¨×ž×•× ×™×ª - האגודה למלחמה בסרטן

הגישה הטיפולית בסרטן שם הפרק ערמונית מניעת מתקדם סיבוכים וגרורתישקיבלו טיפול שבועי ו-‏‎32%‎ בחולים שקיבלומיטוקסנטרון.‏ כן נצפה שיפור מובהק באיכותהחיים בחולים שקיבלו טקסוטר,‏ עם הפחתתכאבים,‏ ירידה בצורך בשימוש במשככי כאביםוהארכת הזמן להישנות פעילות המחלהבשלושה חודשים.‏ כל הנתונים הללו היומובהקים מבחינה סטטיסטית.‏מבחינת תופעות הלוואי,‏ חולים שקיבלוטקסוטר כל שלושה שבועות סבלומנויטרופניה דרגה 3 או 4 ב-‏‎32%‎ מהמקרים,‏יותר מהחולים שקיבלו טיפול פעם בשבוע)2%( ומהחולים בקבוצת המיטוקסנטרון)18%(, אך הדבר לא התבטא בעלייה במקריהחום הנויטרוני,‏ שהיה פחות מ-‏‎3%‎ בכלקבוצות הניסוי.‏ חולים שקיבלו טקסוטר סבלויותר משלשולים.‏ לא היה הבדל בין הקבוצותבשיעור החולים שסבלו מבחילות והקאות.‏מחקר SWOG 9916)Petrylak et al., 2004(מחקר זה בדק את השימוש בטקסוטר הניתןאחת לשלושה שבועות בשילוב עם התרופהאסטרמוסטין )Estramustin( הניתנת בכדורים,‏לעומת הטיפול המקובל של מיטוקסנטרוןוסטרואידים בדומה למחקר הקודם.‏ למחקרזה גויסו 770 חולים מתוכם 69 נמצאו בלתימתאימים.‏גם כאן הודגמה הארכה משמעותית בתוחלתהחיים של החולים המטופלים בטקסוטר:‏17.5 חודשים לעומת 15.6 חודשים בחוליםשטופלו במיטוקסנטרון.‏ הארכת החייםלוותה בשיעור תגובה ביוכימית גבוה יותר —50% בחולים שקיבלו טקסוטר ואסטרמוסטיןלעומת 27% בקבוצת הביקורת,‏ והארכתהזמן לחודשיים עד לחזרת המחלה.‏ בניגודלמחקר הראשון,‏ לא נצפה כאן שיפורבאיכות החיים בקרב החולים שקיבלוטקסוטר ואסטרמוסטין לעומת החוליםשקיבלו מיטוקסנטרון ולא הודגמה ירידהבעוצמת הכאבים.‏ הסבר אפשרי לכךיכול להיות קשור לבעיה טכנית באיסוףהנתונים ולרעילות המוגברת שנגרמה על ידיהאסטרמוסטין שהתווסף לטיפול בטקסוטר.‏השילוב של טקסוטר ואסטרמוסטין גרםלעלייה מובהקת בבחילות והקאות ובאירועיםקרדיו-וסקולריים )15%(, בעיקר קרישידם ותסחיפים ריאתיים שמיוחסים לאפקטהאסטרוגני של האסטרמוסטין.‏תוצאות שני המחקרים היוו פריצת דרךחשובה בטיפול בחולים עם סרטן ערמוניתעמיד לטיפול הורמונלי:‏ לראשונה נמצא טיפולתרופתי עם יכולת להאריך את חיי החולים.‏בנוסף על הארכת החיים,‏ נמצא גם שיפורבאיכות החיים,‏ במיוחד במאפיינים הקשים שלהמחלה — כאבים בשל גרורות בעצמות.‏כיום הטיפול בטקסוטר ופרדניזון הוא הטיפולהסטנדרטי בחולים בסרטן ערמונית גרורתיהעמיד לטיפול הורמונלי.‏ שני המחקרים לאהוכיחו את יעילות התוספת של אסטרמוסטיןלטקסוטר,‏ ולמעשה רמזו על עלייה ברעילותופגיעה באיכות החיים של המטופלים.‏ מחקרנוסף,‏ שהשווה באופן אקראי בין טקסוטר כלשלושה שבועות לבין טקסוטר ואסטרמוסטין,‏לא הראה יתרון לתוספת של אסטרמוסטיןוהשאיר את הטיפול בטקסוטר ופרדניזון בלבדכטיפול הסטנדרטי בחולים אלה.‏משך מתן הכימותרפיהמשך הזמן האופטימלי למתן טקסוטר אינוידוע.‏ במחקר TAX-327 ניתן טיפול במשך10 קורסים,‏ וזו ההמלצה המקובלת.‏ במחקרהשני ניתן טיפול במשך 12 קורסים.‏ מתןטיפול אינטרמיטנטי לא נחקר בצורה אקראיתמול המתן המקובל,‏ אך מהווה אופציהאפשרית וגישה מקובלת בקרב אונקולוגיםרבים,‏ מתוך כוונה לשמר את איכות חייהמטופל ככל האפשר.‏מתי להתחיל בטיפול כימיבחולים גרורתיים עם סרטןערמונית עמיד לטיפול הורמונלי?‏השימוש הנרחב בבדיקת PSA הביא במקריםרבים להקדמה באבחון התפשטות סרטןערמונית עמיד לטיפול הורמונלי במצב שאצלרוב החולים אינו סימפטומטי.‏ שאלה חשובהבנוגע לחולים אלה היא האם להתחיל טיפולכימותרפי מוקדם ולהמתין לשלב הסימפטומטישל המחלה.‏ למרות שכימותרפיה יכולה לגרוםלעצירה או לנסיגה של המחלה,‏ הטיפול יכוללגרום תופעות לוואי ולפגיעה משמעותיתבאיכות החיים של החולה.‏ אין כיום נתוניםממחקר אקראי המשווה יעילות בין התחלתטיפול מוקדם לבין התחלת טיפול בשלבהסימפטומטי של המחלה.‏כפי שצוין לעיל,‏ יעילות הטיפול בטקסוטר שווהבין תת-קבוצות שונות של החולים,‏ ולמרותזאת קיים הבדל משמעותי בתוחלת החייםבחולים עם ובלי כאב )14.4 חודשים בחוליםעם כאב לעומת 21.3 חודשים בחולים ללאכאב(.‏ נתון זה עדיין לא מחייב התחלת טיפולמוקדם,‏ בעיקר בגלל הפגיעה באיכות החיים.‏דחייה של טיפול כימי יכולה להתאים בחוליםעם מחלה שקטה,‏ עלייה איטית של ה-‏PSA‏,‏ללא עדות דימותית להתקדמות מחלה ורמתפוספטזה אלקלית ורמת המוגלובין קרובותלנורמה.‏ בחולים עם עלייה מהירה של רמתה-‏PSA ורמות המוגלובין נמוכות אין לדחותאת התחלת הטיפול הכימי.‏ חולים אלה,‏אף שאינם סימפטומטיים,‏ צפויים לפתחסימפטומים תוך מספר קטן של חודשיםועלולים להגיע לטיפול כימי במצב כללי ירוד.‏טיפול כימי קו שניאין כיום טיפולים או תרופות בקו שני שהראושיפור בתוחלת החיים או באיכות החיים בחוליסרטן ערמונית גרורתי,‏ שמחלתם מתקדמתתוך כדי טיפול בטקסוטר.‏ מיטוקסנטרון,‏ששימש כטיפול הסטנדרטי קודם לכניסתהטקסוטר כטיפול הכימי המקובל לקו ראשוןבחולים גרורתיים,‏ מנוצל כיום במקרים רביםכטיפול קו שני.‏כ-‏‎23%‎ מהחולים שהשתתפו במחקר TAX-327בזרוע של הטקסוטר קיבלו מיטוקסנטרוןכקו שני.‏ חציון ההישרדות בחולים אלה היה10 חודשים מתחילת הטיפול במיטוקסנטרון,‏כאשר ירידת PSA ביותר מחצי נצפתה ב-‏‎15%‎מהחולים.‏ זמן התקדמות המחלה היה 3.4חודשים מרגע תחילת הטיפול,‏ ולא נצפה שיפורמובהק באיכות חיי המטופלים.‏71