ביטאון במה גיליון 18 - סרטן ×”×¢×¨×ž×•× ×™×ª - האגודה למלחמה בסרטן

במה ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיהטסטוסטרון בעת החמרת המחלה תחת טיפולהורמונלי.‏ במידה שרמות הטסטוסטרון אינםמדוכאות,‏ עליית ה-‏PSA אינה מסמלת עמידותלטיפול.‏במצב זה קיימות אופציות הורמונליותנוספות שבאות בחשבון,‏ בנוסף על הטיפולהראשוני ‏)בשלב זה מקובל שלא להפסיקאת הטיפול ההורמונלי הראשוני(.‏ אופציהכזו היא הטיפול הכימותרפי ‏)פירוט בפרק עלכימותרפיה(.‏ ההחלטה על סדר הטיפול ביןהכימותרפיה לבין הטיפולים ההורמונלייםהשניוניים מאוד אישית ומתקבלת על סמךפרמטרים רבים,‏ כמו מצב כללי של החולה,‏סימפטומים,‏ משך הזמן בו הייתה תגובהלטיפול הראשוני ועוד.‏הטיפולים ההורמונליים הנוספים ניתנים בדרךכלל בנפרד,‏ וכל אופציה טיפולית נמשכת עדהתקדמות המחלה.‏ לזריקות ניתן להוסיף:‏1. אנטי אנדרוגן — תרופה שחוסמת אתהקולטנים לטסטוסטרון על פני התא.‏ התרופהבשימוש הנרחב ביותר היא bicalutamide‏)ובשמה המסחרי .)cosodex תופעות הלוואיהעיקריות הן הפרעה בתפקודי כבד ורגישותוהגדלה באזור הפטמות.‏2. אם החולה כבר מקבל אנטי אנדרוגן,‏ ניתןלנסות להפסיקו.‏ במקרה כזה כ-‏‎15%‎יגיבו לעצם הפסקת התרופה.‏ אפקט זהנובע מכך שבקבוצה זו,‏ עם המשך הטיפולההורמונלי,‏ הקולטן לטסטוסטרון/אנדרוגןעובר שינוי ‏)כמנגנון עמידות(‏ ומגיב לאנטיאנדרוגן כאל אנדרוגן ‏)אופציה זו מכונה.]1[ Antiandrogen withdrawal(3. טיפול להפחתת ייצור האנדרוגן באשך,‏ אךבנוסף גם בבלוטות יותרת הכליה ‏)כ-‏‎10%‎מכמות האנדרוגן בדם(.‏ מנגנון אפשרי הואשעם המשך הטיפול ההורמונלי הקולטןלאנדרוגן הופך רגיש יותר גם לרמותנמוכות של טסטוסטרון,‏ ולכן חשוב לחסוםגם את מיעוט הייצור בבלוטות אלה ]2[.התרופה בשימוש הנרחב ביותר היא,)nizoral המסחרי ‏)ובשמה ketoconazoleשבמקור היא משמשת לטיפול אנטיפטרייתי.‏ כיוון שהטיפול חוסם באדרנלגם את ייצור הסטרואידים,‏ מקובל להוסיףלניזורל טיפול במינון נמוך של סטרואידים.‏חשוב לציין כי טיפול זה יכול להוות אופציהלדיכוי טסטוסטרון מהיר,‏ כאשר לא ניתן אומתנגדים לבצע כריתת אשכים.‏תופעות הלוואי השכיחות הן השפעה עלמערכת העיכול והפרעה בתפקודי כבד.‏לניזורל השפעות בין תרופתיות רבותוחשוב להתייעץ עם הרופא המטפל לגביכל תרופה קבועה או חדשה שצריך לקבלבתקופה זו.‏4. טיפול באסטרוגן:‏ מנגנון הפעולה הואבעיקרו מרכזי ‏)השפעה מוחית(.‏ התרופהבשימוש היא ,)diethylstilbestrol( DESאו בשמה המסחרי ,distilbene ובארה"בנעשה שימוש גם במדבקות אסטרוגן.‏ טיפולזה מפחית גם את רמת הטסטוסטרון,‏ותופעות הלוואי שלו דומות — אך האסטרוגןדווקא עוזר לצפיפות העצם ]3[.לטיפול זה תופעות לוואי נוספות,‏ הנובעותמהסיכון המוגבר להיווצרות קרישי דם‏)עלול להתבטא בקריש בווריד ברגל,‏התקף לב,‏ אירוע מוחי ועוד(,‏ ועקב כךמומלץ על דילול דם קל קבוע ‏)כמואספירין 100 מ"ג ליום(.‏ בנוסף לכך,‏ עקבסיכון מוגבר להגדלה ורגישות בפטמותמומלץ לקבל טיפול קרינתי קצר לאזורהפטמות למניעת התופעה.‏ לאחרשההגדלה/רגישות מופיעים,‏ ההקרנהפחות יעילה.‏5. טיפולים נוספים פחות יעילים הם:‏ תכשירפרוגסטרוני ‏)כגון ,)megace סטרואידיםואנטי אנדרוגן נוסף אחר.‏6. יש תכשירים הורמונליים שנמצאיםבשלבי מחקר מתקדמים,‏ וממחקריםראשוניים נראים כיעילים מאוד.‏ התרופותבשלבי המחקר המתקדמים ביותר הן:‏. ו-‏MDV3100‎ abirateroneלכל אחד מטיפולים אלה תופעות לוואיייחודיות,‏ שיידונו עם הרופא המטפל לפנינטילת התרופה.‏ מידע נוסף על תרופות אלהניתן למצוא בפרק ‏"גישות חדישות בטיפולבסרטן הערמונית".‏אינדיקציות נוספות לטיפולהורמונלי1. לחולים עם עליית PSA בלבד ללא גרורות,‏לאחר טיפול מקומי ‏)כריתה רדיקלית,‏הקרנה חיצונית,‏ ברכיתרפיה(‏ וכאשר איןאופציה לטיפול מקומי נוסף.‏ הזמן בו רצוילהתחיל בטיפול הורמונלי נקבע על פיפרמטרים שונים של אגרסיביות המחלהושיקולו של הרופא המטפל.‏ בדרך כלל איןאינדיקציה להתחיל את הטיפול מיד עםעליית ה-‏PSA‏.‏ אין הוכחות שהתחלת טיפולמוקדם יותר משפרת את התוצאות לטווחארוך,‏ ושימוש מוקדם מדי בטיפול היעילביותר בזמן שאין סימפטומים הוא מיותרוכרוך בתופעות לוואי כנ"ל.‏2. בשילוב עם טיפול קרינתי בחולים עםסרטן ערמונית ממוקם ‏)מידע המפורטבפרקים בנושא טיפול קרינתי לערמונית(.‏במטופלים אלה קיימות אופציות טיפוליותשונות:‏הטיפול הטוב ביותר לחלק משמעותימהחולים עם סרטן הערמונית ברמתסיכון בינונית וגבוהה ‏)נקבע על פי רמת,PSA שלב המחלה לפי בדיקה רקטליתו/או בדיקות הדמיה ודירוג גליסון(‏ הואשילוב של טיפול הורמונלי וקרינתי.‏ הוספתהטיפול ההורמונלי לטיפול הקרינתיבשלבים אלה משפרת את תוצאות הטיפוללטווח הארוך ומגדילה באופן משמעותיאת הסיכוי להתרפא.‏ דבר זה נבדק ואושרבמספר רב של מחקרים.‏במטופלים עם סיכון בינוני מקובל טיפולקצר טווח של כחצי שנה ]4[ ובמטופליםעם סיכון גבוה מקובל טיפול ארוך טווחשל כשנתיים ורבע עד שלוש שנים ‏)הגישההאמריקנית מול השיטה האירופית(‏ ]5,6[.חשוב לציין כי ההחלטה על תוספת הטיפולההורמונלי ומשך הטיפול מתקבלת בסופושל דבר על בסיס אישי על ידי הרופא68