Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

More documents

Recommendations

Info

Categorie Basisoorzaak Latente tekortkomingen OP Organisatorisch, Protocollen OM Organisatorisch, Management OC Organisatorisch, Cultuur Toelichting categorie Oorzaken op interne geneeskunde Fouten die het gevolg zijn van onderliggend systeemfalen Fouten gerelateerd aan de kwaliteit en de beschikbaarheid van de protocollen (te gecompliceerd, onnauwkeurig, onjuist, onrealistisch, afwezig of ontoegankelijk). Interne management beslissingen waarbij veiligheid een lagere prioriteit heeft gekregen dan als gevolg van conflicterende vraag- of doelstellingen. Bijvoorbeeld beslissingen over de hoeveelheid personeel. Fouten als gevolg van een gezamenlijk gedachtegoed of gedragspatroon dat risico’s bagatelliseert, onderschat dan wel negeert. Actieve fouten Fouten of falen als gevolg van menselijk gedrag H-ex Menselijk, Extern Menselijk gedrag op kennisniveau HKK Kennisgerelateerd gedrag, Redeneren Menselijke fouten buiten de controle en verantwoordelijkheid van de onderzoekende organisatie. Dit kan van toepassing zijn op individuen van een andere afdeling. Fouten veroorzaakt door in nieuwe situatie beschikbare kennis niet of verkeerd toe te passen. Menselijk gedrag op regelniveau - HRQ Kwalificaties Er is een niet toegestaan verschil tussen de kwalificaties, training of opleiding van een individu en de uit te voeren taak. Voorbeeld: een verpleegkundige doet een handeling die een arts zou moeten doen. - Onduidelijk wie verantwoordelijk is voor controleren medicatie - Geen eenduidig beleid voor voorschrijven vochtbalansen - Naleven protocol botst met planning - Bestaan van twee protocollen voor maken van morfinepomp - Tijdens weekend slechts één arts-assistent aanwezig voor beide verpleegafdelingen en SEH - Extra lang wachten t.g.v. afschaffing MRSAsneltest door management - Arts-assistent geen beslissingbevoegdheid over behandeling - Onvoldoende pompen beschikbaar voor afdeling en ziekenhuis - Noodzaak van overdrachten aan bed van patiënt niet meer ingezien op afdeling - Controleren van lijnen heeft niet meer eerste prioriteit - Aanvullende informatie vaak met hand op medicatielijst geschreven - Afspraken voor verpleegkundigen staan op verschillende plekken - Gestopte dosering niet goed verwerkt door apotheek - Niet goed schoongemaakt door schoonmaakdienst - Patiënt overgebracht van andere afdeling zonder medicatielijst - Medicijn niet conform protocol verdund op SEH - Reanimatieteam denkt onterecht dat zuurstoftank leeg is - Secretaresse weet niet dat een niet ondertekend tromboseformulier niet verstuurd mag worden - Verpleegkundige weet niet dat het hetzelfde medicijn betreft - Uitzendkracht weet niet dat bloed niet samen met lasix mag - Verpleegkundige schrijft dosering door zonder overleg met arts - Verpleegkundige heeft geen ervaring met bekijken van uitslagen in computer - Onbekendheid met Excel - Ondanks onbevoegdheid bloedwaarden aan familie gecommuniceerd door verpleegkundige 112 Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008
Categorie Basisoorzaak Toelichting categorie Oorzaken op interne geneeskunde Actieve fouten Fouten of falen als gevolg van menselijk gedrag HRC Coördinatie HRV Verificatie HRI Interventie HRM Bewaken, Monitoring Fouten als gevolg van een gebrek aan afstemming en coördinatie tussen verschillende medewerkers bij het uitvoeren van een taak. Voorbeeld: een essentiële taak wordt niet uitgevoerd omdat iedereen dacht dat een ander de taak zou uitvoeren. Tekortkomingen in de uitvoering van een correcte en complete beoordeling van een situatie inclusief relevante condities van de patiënt en benodigde materialen voordat men met de uitvoering van de taak van start gaat. Voorbeeld: het niet goed identificeren van een patiënt door zijn polsbandje te controleren. Fouten als gevolg van een verkeerde planning of uitvoering van een taak. Voorbeeld: een taak wordt niet volgens protocol gedaan. Fouten tijdens het bewaken van de staat van het proces of de patiënt tijdens of na het uitvoeren van de taak. Voorbeeld: een getrainde technoloog die zich niet realiseert dat een pipet verstopt is. Menselijk gedrag op vaardigheden niveau HSS Fijne motoriek, onhandigheid HST Grove motoriek Andere factoren PRF Patiëntgerelateerd Fouten met betrekking tot de fijne motoriek. Voorbeeld: een typefout, verspreking Fouten met betrekking tot de grove motoriek. Voorbeeld: vallen of iets omstoten Fouten, gerelateerd aan eigenschappen of de conditie van de patiënt, welke buiten de controle van het personeel liggen en die de behandeling beïnvloeden. Voorbeeld: een patiënt vertelt niet dat hij een allergie heeft, terwijl daar wel specifiek naar is gevraagd. - Teveel betrokken partijen bij leenbedden, zodat niemand weet wie wat doet - Onduidelijkheid over verantwoordelijkheid prikkar - Afspraak alleen mondeling doorgegeven door arts en niet genoteerd - Geen afstemming over ontslag tussen arts en verpleegkundigen - Arts controleert niet of aanvraag compleet is - Arts-assistent negeert signaal in medicator dat aangeeft dat toestemming vereist is voor dit type antibioticum - Arts stuurt patiënt door voor PEG zonder bekijken van protocol - Verpleegkundige kijkt alleen op sintromlijst en niet op medicatiebon - Verpleegkundige berekent dagen en tijdstip van toediening medicijn verkeerd - Medicijn onterecht door nachtdienst afgetekend - Nachtdienst controleert onvoldoende op volledigheid anamnese - Arts noteert niet dat het continue medicatie betreft - Vele vochtverlies patiënt niet bijgehouden met intake - Dossiers niet gecontroleerd op compleetheid van opnamestatus - Geen controle vervangingsdatum ultrafiltraatkweek - Geen controle of pomp functioneert - Dopje van arteriële pool niet strak genoeg aangedraaid - Afdelingssecretaresse legt aantal ontslagpapieren in verkeerde bak - Pomp verkeerd ingesteld - Dialysemonitor verkeerd ingesteld - Patiënt is onrustig en probeert uit bed te klimmen - Patiënt heeft pomp opnieuw ingesteld zonder medeweten verpleegkundige - Patiënt heeft geen ID bij zich - Familie geeft verkeerde dosis aan arts door Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008 113
Page 1:
P A T I Ë N T V E I L I G H E I D
Page 4 and 5:
Het onderzoek is geïnitieerd door
Page 6 and 7:
4 Oorzaken van incidenten en onbedo
Page 8 and 9:
5.5 Basisoorzaken van incidenten 56
Page 10 and 11:
8 Oorzaken van incidenten en onbedo
Page 12 and 13:
10 Oorzaken van incidenten en onbed
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
mensen hun aandacht maar op een bep
Page 20 and 21:
Actieve fouten zijn menselijke fout
Page 22 and 23:
maar gaat uiteindelijk over de waar
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Bij de selectie van de afdelingen w
Page 28 and 29:
Inventarisatie van kwaliteits- en v
Page 30 and 31:
vergeleken door een onafhankelijke
Page 32 and 33:
Menselijk Overige factoren Knowledg
Page 34 and 35:
Oorzakenboom: Verpleegkundige heeft
Page 36 and 37:
Oorzakenboom: Verpleegkundige heeft
Page 38 and 39:
Oorzakenboom: In het vakje lag een
Page 40 and 41:
Voorbeeld 5: Het bij de melding beh
Page 42 and 43:
4.2 Aard van de incidenten De gemel
Page 44 and 45:
Verdeeld over de dag is 33% van de
Page 46 and 47:
en de aard van de basisoorzaken. Dr
Page 48 and 49:
Grafiek 4.2 Percentage menselijke b
Page 50 and 51:
onbedoelde gebeurtenis of procesafw
Page 52 and 53:
Page 54 and 55:
Tabel 5.1 Percentage incidenten per
Page 56 and 57:
5.3 Context van incidenten Een aant
Page 58 and 59:
De leeftijd van de patiënten die t
Page 60 and 61:
Grafiek 5.1 Percentage organisatori
Page 62 and 63:
Figuur 5.3 Boxplot gebaseerd op het
Page 64 and 65: nieuwe ziekenhuisopname na index op
Page 66 and 67: 64 Oorzaken van incidenten en onbed
Page 68 and 69: Naar verhouding hebben de meeste in
Page 70 and 71: Het moment waarop het incident is o
Page 72 and 73: systeem wel bestaat, maar niet werk
Page 74 and 75: Tot nu toe zijn de verschillen tuss
Page 76 and 77: het tijdstip van toedienen van medi
Page 78 and 79: Grafiek 7.1 Aantal meldingen in 12
Page 80 and 81: Tabel 7.3 Resultaten op de dimensie
Page 82 and 83: voorkomen. Op de afdelingen interne
Page 84 and 85: 7.3 Oordeel van zorgverleners over
Page 86 and 87: Om de kwaliteit en veiligheid op de
Page 88 and 89: zich meebrengen vanuit het oogpunt
Page 90 and 91: informatie te geven en medewerking
Page 92 and 93: Volgens de afdelingshoofden zijn de
Page 94 and 95: Welke incidenten worden gemeld op a
Page 96 and 97: doen dan verpleegkundigen. Eigenlij
Page 98 and 99: waarborgen kunnen worden ingebouwd
Page 100 and 101: Wagner C, Sluijs EM, Bakker DH de.
Page 102 and 103: 100 Oorzaken van incidenten en onbe
Page 104 and 105: Box 1 Richtlijnen voor de vergelijk
Page 106 and 107: Categorie basisoorzaak Latente teko
Page 108 and 109: Categorie basisoorzaak Toelichting
Page 110 and 111: Categorie basisoorzaak Latente teko
Page 112 and 113: Categorie basisoorzaak Toelichting
Page 116 and 117: Categorie Basisoorzaak Actieve fout
Page 118 and 119: ONTSTAAN ONTDEKKEN 8 Plaats � Bad
Page 122 and 123: ONTSTAAN 8 Plaats � Badkamer �
show all

Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?