Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

5.5 Basisoorzaken van incidenten 56
5.6 Dossieronderzoek 60
5.7 Conclusies 62
6 Oorzaken van incidenten op afdelingen interne geneeskunde 65
6.1 Meldingsbereidheid 65
6.2 Aard van de incidenten 65
6.3 Context van incidenten 67
6.4 Gevolgen van incidenten 68
6.5 Basisoorzaken van incidenten 69
6.6 Conclusies 73
7 De patiëntveiligheidscultuur op afdelingen SEH, chirurgie en
interne geneeskunde 75
7.1 Inleiding 75
7.2 Resultaten cultuurmeting 76
7.3 Oordeel van zorgverleners over patiëntveiligheid 82
8 Systematische kwaliteitsbewaking op afdelingsniveau 83
8.1 Beleid en strategie 83
8.2 Stimulering en scholing van personeel 84
8.3 Beschikbaarheid van protocollen en richtlijnen 85
8.4 Gebruik van indicatoren en leren van uitkomsten 86
8.5 Samenwerking tussen afdelingen 87
8.6 Informatieverstrekking aan de patiënt 87
8.7 Aandacht voor patiëntveiligheid 88
8.8 Algemene kwaliteitsontwikkeling 90
9 Samenvatting en conclusies 91
Literatuur 97
Bijlage A Begrippenkader patiëntveiligheid 99
Bijlage B Opzet betrouwbaarheidsstudie PRISMA-analyses 101
Bijlage C1 Voorbeelden van basisoorzaken van incidenten op afdelingen SEH 103
Bijlage C2 Voorbeelden van basisoorzaken van incidenten op afdelingen chirurgie 107
Bijlage C3 Voorbeelden van basisoorzaken van incidenten op afdelingen interne
geneeskunde 111
Bijlage D Registratieformulier behorende bij voorbeeld 3 uit Hoofdstuk 3 115
Bijlage E Registratieformulier behorende bij voorbeeld 5 uit Hoofdstuk 3 119
6 Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008