Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

Voorbeeld 3:
Bij dit voorbeeld heeft de melder een uitgebreid registratieformulier ingevuld. Dit is te
vinden in bijlage D.
Uitvragen incident:
Bij het stickeren van een
labformulier in eerste
instantie een verkeerde
patiënten-sticker gepakt. In
het vakje waar de
secretaresse de
patiëntenstickers neerlegt
lagen nog stickers van een
patiënt die de vorige dag
was opgenomen.
1) Hoe verloopt de administratieve
intake van de patiënt?
2) Wie draait de patiëntenstickers
uit?
3) Waar worden die stickers
bewaard?
4) Hoe is het ontdekt?
1) Bij binnenkomst wordt de patiënt om
een verzekeringspasje gevraagd. De
gegevens worden vervolgens in de
computer ingevoerd. Als het om een
patiënt gaat die eerder is behandeld in het
ziekenhuis worden reeds bekende
gegevens gepresenteerd. Wanneer de
patiënt een dossier heeft opgebouwd
wordt dat vanaf de polikliniek of uit het
archief opgehaald. Voor aanvragen voor
het laboratorium worden stickers
uitgedraaid met de gegevens van de
patiënt erop, zoals naam, geslacht,
geboortedatum, patiëntennummer.
2) Secretaresse
3) In het vakje van de patiënt op het
secretariaat. Per behandelplek is er een
vakje. De stickers van een patiënt die de
afdeling gisteren heeft verlaten, waren
blijven liggen achterin het vakje. De
secretaresse moet deze opruimen.
4) Ik (verpleegkundige) heb het zelf
ontdekt toen de labaanvraag al weg was.
Ik keek toevallig op de overige stickers
die in het vakje lagen. Ik had eigenlijk
moeten controleren voordat ik de sticker
op het formulier plakte.
Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008 35