Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Naar verhoud<strong>in</strong>g hebb<strong>en</strong> de meeste <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> op de afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> <strong>in</strong>terne g<strong>en</strong>eeskunde<br />
betrekk<strong>in</strong>g op de medicatieverstrekk<strong>in</strong>g. Daarnaast kom<strong>en</strong> <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> gerelateerd aan de<br />
sam<strong>en</strong>werk<strong>in</strong>g tuss<strong>en</strong> afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong>, de diagnose <strong>en</strong> behandel<strong>in</strong>g <strong>en</strong> het omgaan met<br />
protocoll<strong>en</strong> relatief vaak voor.<br />
Tabel 6.1 Perc<strong>en</strong>tage <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> per categorie (N=625 <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong>)<br />
Categorieën <strong>van</strong> <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> Aantal Perc<strong>en</strong>tage<br />
Medicatie 262 41,9%<br />
Sam<strong>en</strong>werk<strong>in</strong>g tuss<strong>en</strong> afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> 76 12,2%<br />
Diagnose <strong>en</strong> behandel<strong>in</strong>g 70 11,2%<br />
Protocoll<strong>en</strong> <strong>en</strong> afsprak<strong>en</strong> 56 9,0%<br />
Material<strong>en</strong> <strong>en</strong> apparatuur 53 8,5%<br />
Sam<strong>en</strong>werk<strong>in</strong>g met medisch specialist<strong>en</strong> 31 5,0%<br />
Verwissel<strong>in</strong>g / onjuiste gegev<strong>en</strong>s 20 3,2%<br />
Anders 57 9,0%<br />
Totaal 625 100,0%<br />
Om de lezer meer <strong>in</strong>zicht te gev<strong>en</strong> <strong>in</strong> de aard <strong>van</strong> de <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> die gemeld zijn, is voor<br />
elke categorie <strong>in</strong> tabel 6.2 e<strong>en</strong> aantal voorbeeld<strong>en</strong> <strong>van</strong> gemelde <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> weergegev<strong>en</strong>.<br />
Uit dit overzicht blijkt dat het soms om heel kle<strong>in</strong>e d<strong>in</strong>g<strong>en</strong> gaat die patiënt<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> schade<br />
toegebracht hebb<strong>en</strong>. Aan de andere kant kost het niet al te veel fantasie om zich voor te<br />
stell<strong>en</strong> dat <strong>in</strong> bepaalde gevall<strong>en</strong> e<strong>en</strong> aantal <strong>van</strong> deze kle<strong>in</strong>e d<strong>in</strong>g<strong>en</strong> tegelijk kunn<strong>en</strong><br />
voorkom<strong>en</strong> <strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s wel schade toebr<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. In ieder geval roept het bij<br />
zorgverl<strong>en</strong>ers vaak irritatie op <strong>en</strong> zorgt het voor onnodig werk. Gezi<strong>en</strong> de tijdsdruk<br />
waaronder zorgverl<strong>en</strong>ers vaak moet<strong>en</strong> werk<strong>en</strong>, is het belangrijk onnodig werk zo veel<br />
mogelijk te voorkom<strong>en</strong>.<br />
Tabel 6.2 Voorbeeld<strong>en</strong> per meld<strong>in</strong>gscategorie op afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> <strong>in</strong>terne g<strong>en</strong>eeskunde<br />
Categorie meld<strong>in</strong>g Voorbeeld meld<strong>in</strong>g <strong>in</strong>terne g<strong>en</strong>eeskunde<br />
Sam<strong>en</strong>werk<strong>in</strong>g met andere afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> - Bloedafnames niet verwerkt<br />
- Ondanks herhaaldelijke verzoek<strong>en</strong> aan technische di<strong>en</strong>st is<br />
medicijnkamerdeur al maand<strong>en</strong> kapot<br />
- Patiënt te laat voor röntg<strong>en</strong>onderzoek door slecht transport<br />
- Verkeerde katheter <strong>in</strong>gebracht tijd<strong>en</strong>s OK<br />
- Dialyse te laat gestart na bek<strong>en</strong>dword<strong>in</strong>g hoog kalium<br />
Medicatie - Bloedtransfusie via zelfde <strong>in</strong>fuuslijn als medicatie<br />
- Medicatie afgetek<strong>en</strong>d maar niet gegev<strong>en</strong><br />
- Voorgeschrev<strong>en</strong> medicijn niet geleverd door apotheek<br />
- Infuuspomp op verkeerde stand <strong>in</strong>gesteld; ge<strong>en</strong> dubbele controle<br />
- Medicatie aan verkeerde patiënt gegev<strong>en</strong><br />
Diagnose <strong>en</strong> behandel<strong>in</strong>g<br />
- Bloedsuikers niet geprikt, ondanks schriftelijke opdracht<br />
- Dialysemonitor verkeerd <strong>in</strong>gesteld<br />
- Patiënt krijgt gedur<strong>en</strong>de drie uur teveel zuurstof<br />
- Patiënt opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> met <strong>in</strong>fuus maar ge<strong>en</strong> <strong>in</strong>fectieprev<strong>en</strong>tielijst<br />
gestart<br />
- Sonde dubbel <strong>in</strong> maag<br />
66 <strong>Oorzak<strong>en</strong></strong> <strong>van</strong> <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>onbedoelde</strong> schade <strong>in</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>, 2008
Change language