Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
In tabel 7.5 is te zi<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> meerderheid <strong>van</strong> de respond<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>in</strong>derdaad niet het gevoel<br />
heeft dat fout<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> h<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gebruikt. Bij de afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> chirurgie <strong>en</strong> <strong>in</strong>terne<br />
g<strong>en</strong>eeskunde gaat de aandacht op de meeste afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> naar het probleem <strong>en</strong> niet naar de<br />
melder. Bij afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> SEH ligt dit perc<strong>en</strong>tage duidelijk lager <strong>en</strong> vormt dit onderwerp<br />
tev<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> verbeterpunt.<br />
Tabel 7.5 Resultat<strong>en</strong> op de dim<strong>en</strong>sie ‘Niet straff<strong>en</strong>de reactie’<br />
SEH<br />
(N=217)<br />
Chirurgie<br />
(N=173)<br />
Interne g<strong>en</strong>eeskunde<br />
(N=152)<br />
Stell<strong>in</strong>g<strong>en</strong> uit de vrag<strong>en</strong>lijst % (zeer) mee e<strong>en</strong>s % (zeer) mee e<strong>en</strong>s % (zeer) mee e<strong>en</strong>s<br />
Het personeel heeft niet het gevoel,<br />
dat fout<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> h<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
gebruikt<br />
Wanneer e<strong>en</strong> <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t wordt<br />
gemeld, voelt het niet alsof de<br />
aandacht naar de melder gaat, maar<br />
gaat de aandacht naar het probleem<br />
Het personeel vreest niet dat de<br />
fout<strong>en</strong> die zij mak<strong>en</strong> <strong>in</strong> hun<br />
personeelsdossier word<strong>en</strong><br />
bijgehoud<strong>en</strong><br />
65 75 70<br />
38 64 60<br />
64 76 69<br />
Uit tabel 7.6 blijkt dat de meeste zorgverl<strong>en</strong>ers zich vrij voel<strong>en</strong> om iets te zegg<strong>en</strong> als zij<br />
iets zi<strong>en</strong> dat de patiënt<strong>en</strong>zorg schaadt (79%-82%). M<strong>en</strong> voelt zich m<strong>in</strong>der vrij om<br />
besliss<strong>in</strong>g<strong>en</strong> of acties <strong>van</strong> person<strong>en</strong> met meer bevoegdhed<strong>en</strong> ter discussie te stell<strong>en</strong>, maar<br />
dit punt kan gemiddeld nog niet al zwak word<strong>en</strong> beoordeeld.<br />
Tabel 7.6 Resultat<strong>en</strong> op de dim<strong>en</strong>sie ‘Op<strong>en</strong> communicatie’<br />
SEH<br />
(N=217)<br />
Chirurgie<br />
(N=173)<br />
Interne g<strong>en</strong>eeskunde<br />
(N=152)<br />
Stell<strong>in</strong>g<strong>en</strong> uit de vrag<strong>en</strong>lijst<br />
Het personeel …..<br />
% meestal/altijd % meestal/altijd % meestal/altijd<br />
…..voelt zich vrij om te sprek<strong>en</strong> als<br />
zij iets ziet dat mogelijk e<strong>en</strong><br />
negatief effect heeft op de<br />
patiënt<strong>en</strong>zorg<br />
82 80 79<br />
…..voelt zich vrij om besliss<strong>in</strong>g<strong>en</strong><br />
of acties <strong>van</strong> person<strong>en</strong> met meer<br />
bevoegdhed<strong>en</strong> ter discussie te<br />
stell<strong>en</strong><br />
60 51 54<br />
…..is niet bang om iets wat niet<br />
juist lijkt aan de orde te stell<strong>en</strong><br />
71 63 67<br />
Uit tabel 7.7 blijkt dat onvoldo<strong>en</strong>de feedback gegev<strong>en</strong> wordt naar medewerkers zodat er<br />
geleerd kan word<strong>en</strong> <strong>van</strong> vergiss<strong>in</strong>g<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. M<strong>in</strong>der dan de helft <strong>van</strong> de<br />
medewerkers geeft aan dat m<strong>en</strong> feedback ont<strong>van</strong>gt over verander<strong>in</strong>g<strong>en</strong> die doorgevoerd<br />
zijn op grond <strong>van</strong> gemelde <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Meer dan de helft <strong>van</strong> de respond<strong>en</strong>t<strong>en</strong> geeft wel<br />
aan dat m<strong>en</strong> op de afdel<strong>in</strong>g mogelijkhed<strong>en</strong> bespreekt om vergiss<strong>in</strong>g<strong>en</strong> <strong>in</strong> de toekomst te<br />
<strong>Oorzak<strong>en</strong></strong> <strong>van</strong> <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>onbedoelde</strong> schade <strong>in</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>, 2008 79