Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

Tabel 7.3 Resultaten op de dimensie ‘Goede wisseling van diensten’
SEH
(N=217)
Chirurgie
(N=173)
Interne geneeskunde
(N=152)
Stellingen uit de vragenlijst % (zeer) mee eens % (zeer) mee eens % (zeer) mee eens
Er gaat geen belangrijke informatie
over patiëntenzorg verloren tijdens
wisseling van diensten
Wisseling van diensten is niet
problematisch voor de patiënten in
dit ziekenhuis
41 60 60
48 65 64
De meldingsfrequentie voorafgaande aan het onderzoek is voor alle afdelingen relatief
laag (zie tabel 7.4). Een uitzondering vormen de afdelingen chirurgie en interne als het
gaat om het melden van een vergissing die de patiënt had kunnen schaden, maar niet
geschaad heeft. Op beide type afdelingen wordt dit door de helft van de zorgverleners
meestal tot altijd gemeld. Dit verschil in meldingsbereidheid is ook terug te zien in het
aantal incidentmeldingen tijdens de onderzoeksperiode (zie hoofdstuk 4-6).
Tabel 7.4 Resultaten op de dimensie ‘Meldingsfrequentie’
SEH
(N=217)
Chirurgie
(N=173)
Interne geneeskunde
(N=152)
Stellingen uit de vragenlijst % meestal/altijd % meestal/altijd % meestal/altijd
Als een vergissing wordt gemaakt,
maar wordt ontdekt en gecorrigeerd
voordat deze de patiënt heeft
bereikt, hoe vaak wordt dit
gerapporteerd?
Als een vergissing wordt gemaakt,
die niet tot schade aan de patiënt
kan leiden, hoe vaak wordt dit
gerapporteerd?
Als een vergissing wordt gemaakt,
die de patiënt had kunnen schaden,
maar niet geschaad heeft, hoe vaak
wordt dit gerapporteerd?
9 15 14
18 29 32
29 52 52
Het idee bij veilig incident melden is dat een zorgverlener incidenten die al dan niet tot
schade aan de patiënt hebben geleid moet kunnen melden zonder te hoeven vrezen dat dit
persoonlijk tegen hem/haar gebruikt wordt. Alleen als incidenten open gemeld worden,
kan een afdeling hiervan leren, omdat duidelijk wordt of een incident vaker voorkomt en
er structurele problemen aan ten grondslag liggen dan wel dat een incident inderdaad min
of meer éénmalig is. Eén van de drempels om te melden is het gevoel te falen bij
zorgverleners, gezichtsverlies of de vrees voor verwijten en sancties. Een of ander is
uiteraard afhankelijk van de ernst van het incident. Bij het streven naar een pro-actieve
veiligheidscultuur is het van belang dat er geen straffende reactie plaats vindt als
zorgverleners incidenten melden.
78 Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008