Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

en de aard van de basisoorzaken. Drie punten zijn hierbij van belang. Ten eerste is er
alleen gekeken naar incidenten waar zorgverleners bij betrokken zijn en die een relatie
hadden met de patiëntenzorg. Dit betekent dat er bijna altijd een menselijke factor
meespeelt. De analyse was er wel op gericht om ook andere dan de menselijke factoren in
kaart te brengen. Ten tweede is de analyse gestopt op het moment dat er geen feitelijke
informatie meer voorhanden was. Dit betekent dat gevoelens en vermoedens van
oorzaken niet mee zijn genomen. Ten slotte is ervoor gekozen om een mogelijk gebrek
aan organisatorische barrières niet mee te tellen als organisatorische basisoorzaak. In de
toekomst zou een barrière mogelijk wenselijk zijn om nieuwe incidenten te voorkomen.
Om een voorbeeld te geven: indien een zorgverlener een labaanvraag doet, terwijl deze
eerder al is gedaan, wordt er bij de patiënt onnodig twee keer bloed afgenomen. Een
elektronisch signaleringssysteem zou waarschijnlijk in staat zijn om dergelijke dubbele
aanvragen meteen tijdens de aanvraag op naam van de patiënt al te signaleren. Een
dergelijk signaal had het incident kunnen voorkomen. Maar, zo lang dat systeem op de
afdeling niet bestaat, kan dit ook niet gerekend worden als oorzaak. Dat is anders als het
systeem wel bestaat, maar niet werkt of ‘weggeklikt’ wordt door de zorgverlener. De
conclusie op basis van meerdere van dat soort incidenten kan wel zijn dat het belangrijk is
om een signaleringssysteem in te stellen.
Op basis van de 522 gemelde incidenten konden 845 basisoorzaken worden vastgesteld.
De vraag is of er verschillen zijn tussen afdelingen in de aard en de omvang van de
gevonden basisoorzaken, of dat op alle afdelingen dezelfde oorzaken tot incidenten
leiden.
Het grootste aantal basisoorzaken is op alle afdelingen te vinden in de hoofdcategorie
‘menselijke basisoorzaken’. In tabel 4.5 wordt een overzicht gegeven van de verhouding
tussen het totaal aantal basisoorzaken en het aantal meldingen per deelnemende SEH. De
verhouding wordt per type basisoorzaak (technisch, organisatorisch, menselijk en overig)
weergegeven.
Tabel 4.5 Aantal meldingen per afdeling en de frequentie van de basisoorzaken per
afdeling SEH (N=10) (per incident kunnen meerdere basisoorzaken
aanwezig zijn)
Code
instelling
Aantal
meldingen
N
Frequentie
technische
oorzaken
%
Frequentie
organisatorische
oorzaken
%
Frequentie
menselijke
oorzaken
%
Frequentie
overige*
oorzaken
%
S1 48 18,8 37,5 75,0 2,1
S2 51 21,6 37,3 62,7 7,8
S3 51 17,6 23,5 82,4 7,8
S4 47 12,8 27,7 72,3 6,4
S5 46 26,1 43,5 60,9 8,7
S6 71 22,5 38,0 73,2 1,4
S7 50 14,0 20,0 74,0 4,0
S8 57 10,5 28,1 77,2 7,0
S9 46 15,2 56,5 58,7 8,7
S10 55 9,1 45,5 78,2 9,1
Totaal 522 16,9 35,6 71,8 6,1
*Dit zijn zowel patiëntgerelateerde factoren als ‘niet te classificeren’- basisoorzaken.
44 Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008