Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

More documents

Recommendations

Info

Volgens de afdelingshoofden zijn de verpleegkundigen al verder op de cultuurladder dan de artsen. Maar ook onder groepen medisch specialisten zijn er verschillen. Er zijn afdelingen waar de medische beroepsgroep zich nog ontkennend opstelt. De meeste artsen zitten in de reactieve fase (57%), maar bij 29% van de afdelingen zijn de medisch specialisten proactief of hebben zij veiligheid zelfs helemaal geïntegreerd in hun handelen. 8.8 Algemene kwaliteitsontwikkeling In de voorgaande paragrafen is een groot aantal activiteiten de revue gepasseerd die afdelingen toepassen om de kwaliteit en veiligheid van zorg te waarborgen. Niet alle afdelingen passen dezelfde activiteiten toe, waardoor het moeilijk is in te schatten welke afdelingen het meest werken aan kwaliteitsbewaking. Om hier meer zicht op te krijgen is een tiental activiteiten uit de diverse gebieden geselecteerd die samen een maat vormen voor de algemene mate van kwaliteitsbewaking. Hiervoor zijn activiteiten gekozen die niet afdelingsspecifiek zijn, maar wel exemplarisch voor de systematische aanpak van kwaliteitsbewaking en aansluiten bij de domeinen van accreditatie- en certificatieschema’s. In tabel 8.5 wordt een overzicht gegeven van de tien activiteiten en het percentage afdelingen dat deze activiteiten uitvoert. Tabel 8.5 Overzicht exemplarische kwaliteitsactiviteiten (N=30) Kwaliteitsactiviteiten % ja Beleid - de aanwezigheid van een jaarplan met concrete verbeterdoelen - de RvB bewaakt de uitvoering van de afdelingsjaarplannen - binnen werktijd deel kunnen nemen aan verbeterprojecten Medewerkers - scholing van medewerkers in het toepassen van richtlijnen en protocollen - krijgen van feedback over bereikte kwaliteitsverbetering Samenwerkingsafspraken over .. - de communicatie tussen disciplines - de wijze van verslaglegging in het patiëntendossier Richtlijnen - voor kritische momenten in het zorgproces Systematisch verbeteren - incidentanalyse - risico-inventarisatie Vervolgens is per afdeling een optelsom van de activiteiten uit tabel 8.5 gemaakt. Een afdeling kan maximaal tien activiteiten uitvoeren. Van de deelnemende afdelingen voeren drie afdelingen één van de tien activiteiten uit, en aan de andere kant vier afdelingen zeven van de tien activiteiten. De overige afdelingen liggen er gelijk verspreid tussenin. Verdeeld over de drie typen afdelingen blijkt dat er geen significante verschillen zijn tussen afdelingen SEH, chirurgie en interne geneeskunde. Dit betekent dat binnen elk type afdeling er afdelingen zijn die veel en weinig kwaliteitsactiviteiten hebben ontwikkeld. 90 Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008 63 23 53 20 50 37 53 30 33 43
9 Samenvatting en conclusies In dit rapport zijn de basisoorzaken van een groot aantal (kleine) incidenten geanalyseerd met de PRISMA-methode. Dertig exemplarische afdelingen SEH, chirurgie en interne geneeskunde uit 21 ziekenhuizen waren bereid om aan het onderzoek deel te nemen en hebben zo volledig mogelijk alle incidenten tijdens een onderzoeksperiode van vijf tot veertien weken gemeld. Het streven was om per afdeling minimaal 50 meldingen te analyseren. De analyse van de incidenten is onafhankelijk gebeurd door getrainde onderzoekers. Bijna altijd heeft de onderzoeker een kort gesprek met de melder gevoerd om aanvullende informatie over het incident te verzamelen. De veronderstelling is dat kleine incidenten, als deze zich opstapelen, kunnen leiden tot grote incidenten met schade voor de patiënt of een calamiteit. De analyse met PRISMA laat zien dat keuzes van het management en bestaande organisatieprocessen van invloed zijn op het handelen van zorgverleners in de dagelijkse praktijk, en de veronderstelling derhalve aannemelijk maakt. Vanuit de psychologie is bekend dat sommige omgevingsfactoren de prestaties van mensen negatief beïnvloeden, zoals stress, vermoeidheid, informatieovervloed, frustraties, lawaai en interrupties. Deze factoren kunnen leiden tot verminderd werkgeheugen, selectieve aandacht of afleiding van relevante taken (Wickens en Hollands, 2000). Mede als gevolg daarvan kunnen fouten of procesafwijkingen ontstaan die soms nog op tijd worden ontdekt en gecorrigeerd. Onbedoelde schade treedt alleen op als er geen barrières zijn of als deze niet werken. Incidentenanalyse met PRISMA Bij het gebruik van de PRISMA methode wordt telkens nagegaan of er technische, organisatorische, menselijke of patiëntgerelateerde factoren kunnen worden aangewezen die bij hebben gedragen aan het incident. Als een incident zich voordoet wordt de gebeurtenis benoemd en telkens gevraagd: “Hoe komt het dat …” of “Waarom is ….”. Er wordt doorgevraagd totdat de melder geen feitelijke informatie meer kan geven. De gebeurtenis wordt vervolgens uitgewerkt in een oorzakenboom waarvan de uiteinden geclassificeerd worden in vaststaande basiscategorieën. Hierdoor is het mogelijk een uniforme database op te bouwen die bij een voldoende groot aantal incidenten (circa 50) een robuust oorzakenprofiel kan genereren. Dit oorzakenprofiel geeft de sterke en minder sterke kanten van een afdeling aan en laat de meest voorkomende oorzaken van incidenten zien. Daarnaast is aanvullende informatie over de deelnemende afdelingen verzameld om meer inzicht te verkrijgen in de aanwezige randvoorwaarden voor het leveren van verantwoorde zorg. Het gaat om de wijze waarop de kwaliteit en veiligheid reeds wordt bewaakt en de ontwikkelingsfase van de veiligheidscultuur op afdelingen. Hieronder worden kort de resultaten per onderzoeksvraag samengevat. Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008 91
Page 1:
P A T I Ë N T V E I L I G H E I D
Page 4 and 5:
Het onderzoek is geïnitieerd door
Page 6 and 7:
4 Oorzaken van incidenten en onbedo
Page 8 and 9:
5.5 Basisoorzaken van incidenten 56
Page 10 and 11:
8 Oorzaken van incidenten en onbedo
Page 12 and 13:
10 Oorzaken van incidenten en onbed
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
mensen hun aandacht maar op een bep
Page 20 and 21:
Actieve fouten zijn menselijke fout
Page 22 and 23:
maar gaat uiteindelijk over de waar
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Bij de selectie van de afdelingen w
Page 28 and 29:
Inventarisatie van kwaliteits- en v
Page 30 and 31:
vergeleken door een onafhankelijke
Page 32 and 33:
Menselijk Overige factoren Knowledg
Page 34 and 35:
Oorzakenboom: Verpleegkundige heeft
Page 36 and 37:
Oorzakenboom: Verpleegkundige heeft
Page 38 and 39:
Oorzakenboom: In het vakje lag een
Page 40 and 41:
Voorbeeld 5: Het bij de melding beh
Page 42 and 43: 4.2 Aard van de incidenten De gemel
Page 44 and 45: Verdeeld over de dag is 33% van de
Page 46 and 47: en de aard van de basisoorzaken. Dr
Page 48 and 49: Grafiek 4.2 Percentage menselijke b
Page 50 and 51: onbedoelde gebeurtenis of procesafw
Page 52 and 53: 50 Oorzaken van incidenten en onbed
Page 54 and 55: Tabel 5.1 Percentage incidenten per
Page 56 and 57: 5.3 Context van incidenten Een aant
Page 58 and 59: De leeftijd van de patiënten die t
Page 60 and 61: Grafiek 5.1 Percentage organisatori
Page 62 and 63: Figuur 5.3 Boxplot gebaseerd op het
Page 64 and 65: nieuwe ziekenhuisopname na index op
Page 66 and 67: 64 Oorzaken van incidenten en onbed
Page 68 and 69: Naar verhouding hebben de meeste in
Page 70 and 71: Het moment waarop het incident is o
Page 72 and 73: systeem wel bestaat, maar niet werk
Page 74 and 75: Tot nu toe zijn de verschillen tuss
Page 76 and 77: het tijdstip van toedienen van medi
Page 78 and 79: Grafiek 7.1 Aantal meldingen in 12
Page 80 and 81: Tabel 7.3 Resultaten op de dimensie
Page 82 and 83: voorkomen. Op de afdelingen interne
Page 84 and 85: 7.3 Oordeel van zorgverleners over
Page 86 and 87: Om de kwaliteit en veiligheid op de
Page 88 and 89: zich meebrengen vanuit het oogpunt
Page 90 and 91: informatie te geven en medewerking
Page 94 and 95: Welke incidenten worden gemeld op a
Page 96 and 97: doen dan verpleegkundigen. Eigenlij
Page 98 and 99: waarborgen kunnen worden ingebouwd
Page 100 and 101: Wagner C, Sluijs EM, Bakker DH de.
Page 102 and 103: 100 Oorzaken van incidenten en onbe
Page 104 and 105: Box 1 Richtlijnen voor de vergelijk
Page 106 and 107: Categorie basisoorzaak Latente teko
Page 108 and 109: Categorie basisoorzaak Toelichting
Page 110 and 111: Categorie basisoorzaak Latente teko
Page 112 and 113: Categorie basisoorzaak Toelichting
Page 114 and 115: Categorie Basisoorzaak Latente teko
Page 116 and 117: Categorie Basisoorzaak Actieve fout
Page 118 and 119: ONTSTAAN ONTDEKKEN 8 Plaats � Bad
Page 122 and 123: ONTSTAAN 8 Plaats � Badkamer �
show all

Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?