Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Tabel 5.1 Perc<strong>en</strong>tage <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> per categorie (N=881 <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong>)<br />
Categorieën <strong>van</strong> <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> Aantal Perc<strong>en</strong>tage<br />
Medicatie 291 33,0%<br />
Material<strong>en</strong> <strong>en</strong> apparatuur 137 15,6%<br />
Diagnose <strong>en</strong> behandel<strong>in</strong>g 98 11,1%<br />
Sam<strong>en</strong>werk<strong>in</strong>g tuss<strong>en</strong> afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> 90 10,2%<br />
Sam<strong>en</strong>werk<strong>in</strong>g met medisch specialist<strong>en</strong> 89 10,1%<br />
Verwissel<strong>in</strong>g / onjuiste gegev<strong>en</strong>s 52 5,9%<br />
Protocoll<strong>en</strong> <strong>en</strong> afsprak<strong>en</strong> 41 4,7%<br />
Anders 83 9,4%<br />
Totaal 881 100,0%<br />
Om de lezer meer <strong>in</strong>zicht te gev<strong>en</strong> <strong>in</strong> de aard <strong>van</strong> de <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> die gemeld zijn, is voor<br />
elke categorie <strong>in</strong> tabel 5.2 e<strong>en</strong> aantal voorbeeld<strong>en</strong> <strong>van</strong> gemelde <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> weergegev<strong>en</strong>.<br />
Uit dit overzicht blijkt dat het soms om og<strong>en</strong>schijnlijk heel kle<strong>in</strong>e d<strong>in</strong>g<strong>en</strong> gaat die<br />
patiënt<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> schade toegebracht hebb<strong>en</strong>. Aan de andere kant kost het niet al te veel<br />
fantasie om zich voor te stell<strong>en</strong> dat <strong>in</strong> bepaalde gevall<strong>en</strong> e<strong>en</strong> aantal <strong>van</strong> deze kle<strong>in</strong>e<br />
d<strong>in</strong>g<strong>en</strong> tegelijk kunn<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong> <strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s wel schade toebr<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. In ieder geval<br />
roept het bij zorgverl<strong>en</strong>ers vaak irritatie op <strong>en</strong> zorgt het voor onnodig werk.<br />
Tabel 5.2 Voorbeeld<strong>en</strong> per meld<strong>in</strong>gscategorie op afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> chirurgie<br />
Categorie meld<strong>in</strong>g Voorbeeld meld<strong>in</strong>g chirurgie<br />
Sam<strong>en</strong>werk<strong>in</strong>g met andere afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> - Ge<strong>en</strong> soepele transfer voor patiënt die thuiszorg nodig heeft.<br />
- Lab kwam INR <strong>van</strong> patiënt niet prikk<strong>en</strong>.<br />
- Röntg<strong>en</strong> is patiënt verget<strong>en</strong> die al driekwartier op de gang ligt<br />
te wacht<strong>en</strong> op vervoer naar de afdel<strong>in</strong>g.<br />
- Patiënt kwam op de afdel<strong>in</strong>g <strong>van</strong> ICU met e<strong>en</strong> (niet<br />
verwijderde) arterielijn.<br />
- Onvolledige overdracht <strong>van</strong> verkoever bij het br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> <strong>van</strong><br />
patiënt naar de afdel<strong>in</strong>g.<br />
Medicatie - Hepar<strong>in</strong>epomp heeft gedur<strong>en</strong>de ca 15 uur op e<strong>en</strong> te lage stand<br />
gestaan.<br />
- Ge<strong>en</strong> maagbeschermer voor geschrev<strong>en</strong>, waardoor patiënt e<strong>en</strong><br />
maagbloed<strong>in</strong>g opliep.<br />
- Infuus geflusht met morf<strong>in</strong>e <strong>in</strong> plaats <strong>van</strong> hepar<strong>in</strong>e: per<br />
ongeluk de verkeerde gepakt doordat 2 verpleegkundig<strong>en</strong> naast<br />
elkaar de medicatie aan het klaarmak<strong>en</strong> war<strong>en</strong>.<br />
- Medicatiebon voor verkeerde patiënt voorgeschrev<strong>en</strong>.<br />
- Apotheek heeft de medicatie niet goed uitgezet.<br />
Diagnose <strong>en</strong> behandel<strong>in</strong>g - Sondevoed<strong>in</strong>g verget<strong>en</strong> af te koppel<strong>en</strong>.<br />
- Amylase niet bepaald uit dra<strong>in</strong>vocht<br />
- In dossier stond dat patiënt beleid II (niet reanimer<strong>en</strong>) kreeg,<br />
maar dat was niet met patiënt afgestemd.<br />
- Infuus geprikt zonder slang of dopje: bloedverlies bij patiënt<br />
- Infuus niet opnieuw <strong>in</strong>gesteld n.a.v APTT uitslag<br />
- (Decubitus) wond<strong>en</strong> <strong>van</strong> e<strong>en</strong> patiënt zijn niet vermeld <strong>en</strong><br />
verzorgd.<br />
52 <strong>Oorzak<strong>en</strong></strong> <strong>van</strong> <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>onbedoelde</strong> schade <strong>in</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>, 2008
Change language