Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Bij de selectie <strong>van</strong> de afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> werd rek<strong>en</strong><strong>in</strong>g gehoud<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> aantal criteria:<br />
− Eerder onderzoek <strong>in</strong> de ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>: bij voorkeur werd<strong>en</strong> de 21 ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong><br />
b<strong>en</strong>aderd die deel hadd<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> aan de landelijke dossierstudie naar<br />
patiëntveiligheid (De Bruijne e.a., 2007) <strong>en</strong> de 10 <strong>VMS</strong>-ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong><br />
(Veiligheidsmanagem<strong>en</strong>t systeem; www.vmszorg.nl). Van deze ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> werd<br />
verondersteld dat zij <strong>in</strong>teresse <strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de op<strong>en</strong>heid zoud<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong><br />
onderzoek naar de oorzak<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>onbedoelde</strong> schade.<br />
− De plaats <strong>van</strong> de ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>: er werd geprobeerd e<strong>en</strong> goede spreid<strong>in</strong>g over<br />
Nederland te verkrijg<strong>en</strong>, maar <strong>van</strong>wege de <strong>in</strong>t<strong>en</strong>sieve aard <strong>van</strong> de dataverzamel<strong>in</strong>g<br />
werd tegelijkertijd rek<strong>en</strong><strong>in</strong>g gehoud<strong>en</strong> met de reistijd voor de onderzoekers.<br />
− E<strong>en</strong> goede verdel<strong>in</strong>g <strong>van</strong> typ<strong>en</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>: 1-2 academische ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>, 3-5<br />
topkl<strong>in</strong>ische ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> <strong>en</strong> 4-6 algem<strong>en</strong>e ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> per type afdel<strong>in</strong>g.<br />
2.2 Opzet dataverzamel<strong>in</strong>g<br />
De dataverzamel<strong>in</strong>g is volg<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> aantal vaste stapp<strong>en</strong> uitgevoerd. Eerst werd tijd<strong>en</strong>s e<strong>en</strong><br />
<strong>in</strong>takegesprek de <strong>in</strong>houd <strong>en</strong> werkwijze <strong>van</strong> het onderzoek besprok<strong>en</strong>. Hierna volgde e<strong>en</strong><br />
mondel<strong>in</strong>ge <strong>en</strong> schriftelijke <strong>in</strong>structie voor de medewerkers <strong>van</strong> de afdel<strong>in</strong>g over het doel<br />
<strong>en</strong> de aanpak <strong>van</strong> het onderzoek. Het onderzoek vond plaats <strong>in</strong> de periode tuss<strong>en</strong> oktober<br />
2006 <strong>en</strong> februari 2008. Afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> stroomd<strong>en</strong> gefaseerd <strong>in</strong>. De meld<strong>in</strong>gsperiode was 5 tot<br />
14 wek<strong>en</strong> per afdel<strong>in</strong>g. Per afdel<strong>in</strong>g bestond de dataverzamel<strong>in</strong>g uit het registrer<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
analyser<strong>en</strong> <strong>van</strong> meld<strong>in</strong>g<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>onbedoelde</strong> gebeurt<strong>en</strong>iss<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> dossieronderzoek, e<strong>en</strong><br />
cultuurmet<strong>in</strong>g <strong>en</strong> e<strong>en</strong> <strong>in</strong>v<strong>en</strong>tarisatie <strong>van</strong> bestaande kwaliteitsactiviteit<strong>en</strong>.<br />
Meld<strong>en</strong> <strong>van</strong> <strong>onbedoelde</strong> gebeurt<strong>en</strong>iss<strong>en</strong><br />
Gedur<strong>en</strong>de e<strong>en</strong> periode <strong>van</strong> circa 2 maand<strong>en</strong> per afdel<strong>in</strong>g werd<strong>en</strong> meld<strong>in</strong>g<strong>en</strong> <strong>van</strong><br />
<strong>onbedoelde</strong> gebeurt<strong>en</strong>iss<strong>en</strong> geregistreerd <strong>en</strong> geanalyseerd. Zorgverl<strong>en</strong>ers werd<strong>en</strong><br />
gevraagd ook m<strong>in</strong>der grote <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> near misses te meld<strong>en</strong> onder het motto ‘Meld<br />
alles wat niet de bedoel<strong>in</strong>g is, maar gerelateerd is aan de patiënt<strong>en</strong>zorg’. Voor het meld<strong>en</strong><br />
<strong>van</strong> <strong>onbedoelde</strong> gebeurt<strong>en</strong>iss<strong>en</strong> kond<strong>en</strong> zorgverl<strong>en</strong>ers op de deelnem<strong>en</strong>de afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong><br />
gebruik mak<strong>en</strong> <strong>van</strong> meld<strong>in</strong>gskaartjes <strong>in</strong> zakformaat of e<strong>en</strong> meld<strong>in</strong>gsformulier. Op de<br />
meld<strong>in</strong>gskaartjes kon de naam <strong>van</strong> de melder, het tijdstip <strong>en</strong> de gebeurt<strong>en</strong>is kort word<strong>en</strong><br />
beschrev<strong>en</strong>. Op het meld<strong>in</strong>gsformulier kon tev<strong>en</strong>s ook de plek <strong>van</strong> ontstaan, betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong>,<br />
ev<strong>en</strong>tuele patiëntk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> <strong>en</strong> gevolg<strong>en</strong> voor de patiënt word<strong>en</strong> vastgelegd. Kaartjes <strong>en</strong><br />
formulier<strong>en</strong> kond<strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s <strong>in</strong> e<strong>en</strong> geslot<strong>en</strong> briev<strong>en</strong>bus (veelal op de (koffie)kamer<br />
<strong>van</strong> de arts<strong>en</strong> <strong>en</strong> verpleegkundig<strong>en</strong>) word<strong>en</strong> gedeponeerd. In e<strong>en</strong> aantal ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong><br />
werd aangeslot<strong>en</strong> bij het bestaande (digitale) dec<strong>en</strong>trale meld<strong>in</strong>gssysteem op de afdel<strong>in</strong>g.<br />
Ook werd<strong>en</strong> afsprak<strong>en</strong> gemaakt over de afstemm<strong>in</strong>g met de MIP-commissie, zodat e<strong>en</strong><br />
melder niet tweemaal dezelfde meld<strong>in</strong>g hoefde te do<strong>en</strong>.<br />
Het strev<strong>en</strong> was om tuss<strong>en</strong> de 50 <strong>en</strong> de 100 meld<strong>in</strong>g<strong>en</strong> per afdel<strong>in</strong>g te verzamel<strong>en</strong>. Het<br />
aantal <strong>van</strong> 50 meld<strong>in</strong>g<strong>en</strong> werd door de ontwikkelaars <strong>van</strong> PRISMA nodig geacht om tot<br />
e<strong>en</strong> valide oorzak<strong>en</strong>profiel <strong>van</strong> e<strong>en</strong> afdel<strong>in</strong>g te kom<strong>en</strong>. De zorgverl<strong>en</strong>ers werd<strong>en</strong><br />
gestimuleerd om te meld<strong>en</strong> door middel <strong>van</strong> e<strong>en</strong> nieuwsbrief met de stand <strong>van</strong> zak<strong>en</strong>,<br />
rem<strong>in</strong>ders tijd<strong>en</strong>s het teamoverleg, ludieke acties om de aandacht op het meld<strong>en</strong> te richt<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> e<strong>en</strong> poster met daarop e<strong>en</strong> overzicht <strong>van</strong> voorbeeld<strong>en</strong> <strong>van</strong> meld<strong>in</strong>g<strong>en</strong>.<br />
24 <strong>Oorzak<strong>en</strong></strong> <strong>van</strong> <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>onbedoelde</strong> schade <strong>in</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>, 2008
Change language