Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Categorie<br />
Basisoorzaak<br />
Actieve fout<strong>en</strong><br />
X<br />
Overige factor<strong>en</strong><br />
Toelicht<strong>in</strong>g categorie <strong>Oorzak<strong>en</strong></strong> op <strong>in</strong>terne g<strong>en</strong>eeskunde<br />
Fout<strong>en</strong> of fal<strong>en</strong> als gevolg <strong>van</strong> m<strong>en</strong>selijk gedrag<br />
Fout<strong>en</strong> die niet geclassificeerd<br />
kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> <strong>in</strong> e<strong>en</strong> <strong>van</strong> de<br />
andere categorieën. Voorbeeld:<br />
omdat de arts pech had met zijn<br />
auto, kwam hij te laat om zijn<br />
dagelijkse patiënt<strong>en</strong>ronde te do<strong>en</strong>.<br />
- Fixatiemethode werkt niet<br />
- Ontbrek<strong>en</strong> <strong>van</strong> twee tilmatt<strong>en</strong>, onduidelijk waar<br />
deze zijn<br />
- Plotsel<strong>in</strong>ge ziekte <strong>van</strong> collega<br />
- Rode STOP stempel doorgedrukt op sticker<br />
voor Bur<strong>in</strong>ex<br />
114 <strong>Oorzak<strong>en</strong></strong> <strong>van</strong> <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>onbedoelde</strong> schade <strong>in</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>, 2008